甲状腺基础及常见甲状腺病的治疗--课件

糖尿病及其并发症糖尿病及其并发症 诊治进展学习班诊治进展学习班 甲状腺基础甲状腺基础及常见甲状腺病的治疗及常见甲状腺病的治疗概概述述甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症甲状腺机能减退症甲状腺机能减退症甲状腺炎甲状腺炎甲状腺肿甲状腺肿甲状腺结节甲状腺结节甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤甲状腺基础知识甲状腺基础知识为人体为人体最大的内分泌腺最大的内分泌腺形形态态部部位位：呈呈碟碟状状，重重20202525克克，分分左左右右两两侧侧叶叶和峡部，位于喉及气管前下方。和峡部，位于喉及气管前下方。血血供供：极极为为丰丰富富，每每克克每每分分钟钟血血流流量量5 57ml,7ml,为为一一般般组组织织的的5050倍倍，全全身身血血液液每每小小时时可可通通过过甲甲状状腺腺1 1次。次。腺腺体体：它它由由单单层层滤滤泡泡上上皮皮细细胞胞围围成成的的滤滤泡泡组组成成。滤滤泡泡上上皮皮细细胞胞是是合合成成甲甲状状腺腺激激素素的的部部分分，滤滤泡泡腔内充满腔内充满胶质胶质。主要作用：主要作用：分泌甲状腺激素分泌甲状腺激素甲状腺基础知识毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管滤泡上滤泡上滤泡上滤泡上皮细胞皮细胞皮细胞皮细胞滤泡旁滤泡旁滤泡旁滤泡旁细胞细胞细胞细胞胶质胶质胶质胶质甲状腺组织结构模式图甲状腺组织结构模式图甲状腺激素合成，分泌，转运甲状腺激素合成，分泌，转运甲状腺激素：甲状腺激素：T T4 4：3,5,33,5,3，5 5四四碘碘甲甲腺腺原原氨氨酸酸（即即甲甲状状腺腺素素）。分分泌量最多泌量最多 T T3 3：3,53,5，3 3 三三碘碘甲甲腺腺原原氨氨酸酸。量量较较少少，但但活活性性比比T T4 4大大5 5倍倍激素合成基本要素：激素合成基本要素：原原料料：碘碘、甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白（TG TG）、甲甲状状腺腺过过氧氧化化物物酶酶（TPOTPO）。成成人人每每日日需需摄摄碘碘约约150g,150g,TGTG为为甲甲状状腺腺上皮细胞分泌。上皮细胞分泌。生成部位：生成部位：甲状腺滤泡；甲状腺滤泡；贮存：贮存：腺泡腔胶质腺泡腔胶质甲状腺激素合成，分泌，转运甲状腺激素合成，分泌，转运(一一)合成过程合成过程 1 1、腺泡聚碘：、腺泡聚碘：血血中中II-为为2-3g/L,2-3g/L,甲甲状状腺腺内内II-浓浓度度比比血血中中高高20-5020-50倍倍。由由NaNa+-I-I-转转运运体体（碘碘泵泵）转转运运至至胞胞内内，继继发发性性耗耗能能，其其能能量量是是由由NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶活活动动提提供供。（甲状腺吸（甲状腺吸131131I I率）率）2 2、I I-的活化：的活化：活活化化部部位位：滤滤泡泡细细胞胞顶顶端端微微绒绒毛毛与与滤滤泡泡腔腔交交界界处处，I I-在过氧化酶（在过氧化酶（TPOTPO）的催化下，活化成）的催化下，活化成I I0 0、I I2 2 3 3、酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成、酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成(耦联耦联)：活活化化的的碘碘取取代代TGTG上上的的酪酪氨氨酸酸残残基基上上的的氢氢，生生成成MITMIT（一一碘碘络络氨氨酸酸）和和DITDIT。是是在在TGTG分分子子上上进进行行的的。MIT+DIT=TMIT+DIT=T3 3，2DIT=T2DIT=T4 4。甲状腺激素合成，分泌，转运甲状腺激素合成，分泌，转运TGTG：甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白。上上述述作作用用都都是是在在TGTG分分子子上上进进行行，被被认认为为是是甲甲状状腺腺激激素素的的前前体体，TGTG分分子子上上含含有有酪酪氨氨酸酸、MITMIT、DITDIT、T T3 3、T T4 4。TGTG是是由由甲甲状状腺腺滤滤泡泡上上皮皮细细胞胞合合成成并并分分泌入滤泡腔的。泌入滤泡腔的。TPOTPO：甲甲状状腺腺过过氧氧化化酶酶。碘碘的的活活化化、碘碘化化及及合合成成（耦耦联联）均均由由TPOTPO催催化化完完成成，在在甲甲状状腺腺激激素素合合成成中中起起关关键键作作用用（硫硫氧氧嘧嘧啶啶与与硫硫脲脲类类药药可可抑抑制制其其活活性），受性），受TSHTSH调控。调控。甲状腺激素合成，分泌，转运甲状腺激素合成，分泌，转运(二二)贮存、释放、运输和代谢贮存、释放、运输和代谢 1 1贮贮存存：在在TGTG上上形形成成的的甲甲状状腺腺激激素素，贮贮存存于于腺腺泡泡腔腔的的胶质中，量大胶质中，量大(可用可用50-12050-120天天)。TGTG上上T T4 4/T/T3 3=20/1=20/1 2 2释释放放：需需要要TPOTPO，使使甲甲状状腺腺上上皮皮细细胞胞的的微微绒绒毛毛伸伸出出伪伪足足吞吞饮饮含含T T4 4、T T3 3的的TGTG，TGTG与与溶溶酶酶体体融融合合，水水解解。MITMIT、DITDIT脱碘，而脱碘，而T T4 4、T T3 3入血入血,T,T4 4占占90%,T90%,T3 3活性大活性大 3 3运运输输：99%99%与与甲甲状状腺腺结结合合球球蛋蛋白白（TBGTBG）结结合合，游游离离型型T T3 30.4%,T0.4%,T4 40.04%0.04%。4 4代代谢谢：半半衰衰期期：T T4 47 7天天，T T3 31.51.5天天；脱脱碘碘是是T T4 4、T T3 3降降解解的的主主要要方方式式，80%T80%T4 4脱脱碘碘后后成成为为T T3 3的的来来源源。硒硒对对脱脱碘酶的活性有重要影响碘酶的活性有重要影响甲状腺激素的调节甲状腺激素的调节 下丘脑下丘脑 TRHTRH 垂体垂体 TSHTSH 甲状腺甲状腺 T3+T4T3+T4 T T4 4.TBGFree T.TBGFree T44T T3 3+I+I-T T3.3.TBG TBG FreeTFreeT3 3 TT3 3+I+I-受受体体甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用对代谢的影响对代谢的影响(能量、物质能量、物质)产热效应产热效应产热效应产热效应(能量代谢能量代谢能量代谢能量代谢)：产热：产热：产热：产热,BMR,BMR,BMR,BMR，耗氧耗氧耗氧耗氧 甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：产热产热产热产热,BMR,BMR,BMR,BMR,喜凉怕喜凉怕喜凉怕喜凉怕热热热热 甲低：甲低：甲低：甲低：产热产热产热产热,BMR,BMR,BMR,BMR,喜热喜热喜热喜热畏寒畏寒畏寒畏寒 甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用 物质代谢：分解代谢物质代谢：分解代谢物质代谢：分解代谢物质代谢：分解代谢 蛋白质：蛋白质：蛋白质：蛋白质：合成合成合成合成;但过多但过多但过多但过多,则分解则分解则分解则分解 甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：肌乏力肌乏力肌乏力肌乏力,消瘦消瘦消瘦消瘦;甲低：甲低：甲低：甲低：粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿 葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：吸收吸收吸收吸收,糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解血糖血糖血糖血糖;外周组织对糖利用外周组织对糖利用外周组织对糖利用外周组织对糖利用血糖血糖血糖血糖 甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：血糖常血糖常血糖常血糖常,有时出现糖尿有时出现糖尿有时出现糖尿有时出现糖尿 脂肪：脂肪：脂肪：脂肪：脂肪酸氧化分解脂肪酸氧化分解脂肪酸氧化分解脂肪酸氧化分解胆固醇合成胆固醇合成胆固醇合成胆固醇合成;肝清除肝清除肝清除肝清除胆固醇降解胆固醇降解胆固醇降解胆固醇降解；甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：血胆固醇含量常血胆固醇含量常血胆固醇含量常血胆固醇含量常，甲低：甲低：甲低：甲低：胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇；水水水水、电电电电 解解解解 质质质质：甲甲甲甲 低低低低：水水,钠钠 和和 粘粘 蛋蛋 白白 沉沉 积积 在在 组组 织织 间间 隙隙 中中，粘液性水肿。粘液性水肿。粘液性水肿。粘液性水肿。甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：利尿利尿利尿利尿，尿钾、钠、钙、磷排出，尿钾、钠、钙、磷排出，尿钾、钠、钙、磷排出，尿钾、钠、钙、磷排出 分解分解合成合成甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用对生长与发育的影响：对生长与发育的影响：对生长与发育的影响：对生长与发育的影响：促进作用促进作用促进作用促进作用 尤其是：骨尤其是：骨尤其是：骨尤其是：骨骨化中心发育骨化中心发育骨化中心发育骨化中心发育,软骨骨化软骨骨化软骨骨化软骨骨化 脑脑脑脑神经元发育神经元发育神经元发育神经元发育 甲低：呆小症甲低：呆小症甲低：呆小症甲低：呆小症(cretinism)(cretinism)(cretinism)(cretinism)对神经系统等的影响：对神经系统等的影响：对神经系统等的影响：对神经系统等的影响：提高神经兴奋性提高神经兴奋性提高神经兴奋性提高神经兴奋性 甲亢：烦躁不安甲亢：烦躁不安甲亢：烦躁不安甲亢：烦躁不安,易激动易激动易激动易激动,注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中 甲低：反应迟钝甲低：反应迟钝甲低：反应迟钝甲低：反应迟钝,情感淡漠情感淡漠情感淡漠情感淡漠,思睡思睡思睡思睡,记忆力记忆力记忆力记忆力对心血管活动的影响：对心血管活动的影响：对心血管活动的影响：对心血管活动的影响：心率心率心率心率,心力心力心力心力,心输出量心输出量心输出量心输出量,心脏做功心脏做功心脏做功心脏做功 甲亢：可出现心动过速甲亢：可出现心动过速甲亢：可出现心动过速甲亢：可出现心动过速,甚至心衰甚至心衰甚至心衰甚至心衰 产热产热产热产热，外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张,血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力，脉压增大；，脉压增大；，脉压增大；，脉压增大；甲低：心脏肿胀，心率甲低：心脏肿胀，心率甲低：心脏肿胀，心率甲低：心脏肿胀，心率,心力心力心力心力 影响生殖功能：影响生殖功能：影响生殖功能：影响生殖功能：促进作用促进作用促进作用促进作用 甲亢：月经稀少甲亢：月经稀少甲亢：月经稀少甲亢：月经稀少,甚至闭经甚至闭经甚至闭经甚至闭经 甲甲甲甲低低低低：早早早早期期期期月月月月经经经经增增增增多多多多，晚晚晚晚期期期期月月月月经经经经减减减减少少少少、不不不不规规规规则则则则,甚甚甚甚至至至至闭闭闭闭经经经经、不不不不孕孕孕孕、易易易易流产，血泌乳素流产，血泌乳素流产，血泌乳素流产，血泌乳素。睾丸发育不全，精子减少等睾丸发育不全，精子减少等睾丸发育不全，精子减少等睾丸发育不全，精子减少等心电图QRS低电压甲状腺激素测定甲状腺激素测定T4T4：全全部部由由甲甲状状腺腺分分泌泌；T3T3：20%20%来来自自甲甲状状腺腺，80%80%外外周周组织的组织的T4 T4 脱碘；脱碘；T4T4：99.98%99.98%与特异血浆蛋白结合，与特异血浆蛋白结合，包括：甲状腺结合球蛋白（包括：甲状腺结合球蛋白（TBGTBG）占）占60%-75%,60%-75%,甲状腺素结合前白蛋白（甲状腺素结合前白蛋白（TBPATBPA）占）占15%-30%15%-30%，白蛋白（白蛋白（ALBALB）占）占10%10%；0.02%0.02%游离（游离（FT4FT4）。）。T3T3：99.7%99.7%与特异血浆蛋白结合；与特异血浆蛋白结合；0.3%0.3%游离（游离（FT3FT3）。）。结结合合型型甲甲状状腺腺素素是是激激素素的的储储存存和和运运输输形形式式；游游离离型型甲甲状状腺素是甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能。腺素是甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能。结合型与游离型之和：结合型与游离型之和：TT4TT4、TT3TT3甲状腺激素影响因素甲状腺激素影响因素不同的实验方法不同的实验方法测定结果略测定结果略有差异有差异。TT3TT3、TT4TT4是是反反映映甲甲状状腺腺功功能能状状态态最最佳佳指指标标。但但受受TBGTBG影影响响（妊妊娠娠、服服雌雌激激素素、避避孕孕药药、肝肝病病等等使使TBGTBG；肾肾病病、低低蛋蛋白白血血症症、服服糖糖皮皮质质激激素素、雄雄激激素素、生生长长激激素素等等使使TBGTBG）；）；FT3FT3、FT4FT4不不受受TBGTBG影影响响，较较TT3TT3、TT4TT4有有更更好好的的敏敏感感性性，但但因因含含量量甚甚微微，测测定定结结果果差差异异较较大大，稳稳定定性性不不如如TT3TT3、TT4TT4，故故在在不不存存在在TBGTBG影影响响时时，仍仍推推荐荐TT3TT3、TT4TT4作作为为判判断断甲甲状状腺功能主要指标；腺功能主要指标；我院实验室检查值我院实验室检查值TT3:81TT3:81178ng/dl178ng/dlTT4:4.5TT4:4.512.5ng/dl12.5ng/dlFT3:2.3 FT3:2.3 9.8pmol/L9.8pmol/LFT4:10.3 FT4:10.3 24.4pmol/L24.4pmol/LTSH:0.2 TSH:0.2 7uIU/mL7uIU/mLTPOAbTPOAb:0:0 35IU/mL35IU/mLTGAbTGAb:0:0 40IU/mL40IU/mL化验结果的解读化验结果的解读甲亢：甲亢：诊断价值诊断价值 TSHFT3FT4 TT3 TT4 TSHFT3FT4 TT3 TT4 甲减：甲减：诊断价值诊断价值 TSH TT4FT4 TT3FT3TSH TT4FT4 TT3FT3自身免疫性甲状腺病：自身免疫性甲状腺病：TPOAbTPOAb TGAbTGAb 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 -中西医诊治中西医诊治进展进展定义定义甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念v甲甲状状腺腺毒毒症症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）指指（甲甲状状腺腺内内、外外）各各种种原原因因造造成成的的血血中中FTFT4 4或或FTFT3 3升升高高导导致致组组织织暴暴露露于于过过量量甲甲状状腺腺激激素素条条件件下下而而发发生生的的一一组组临临床床综综合征；合征；v甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简简称称甲甲亢亢）是是甲甲状状腺腺毒毒症症的的原原因因之之一一，即即指指甲甲状状腺腺本本身身功功能能亢亢进进，持持续续性性合合成成和和分分泌泌THTH增增多多而而引引起起的的甲甲状状腺腺毒症。毒症。发病率发病率可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于20-4020-40岁女性岁女性 国外的研究国外的研究 ：0.4-0.9/0.4-0.9/年年 我国的研究我国的研究 ：女性的发病率约为：女性的发病率约为2-3/2-3/年年 甲状腺毒症的病因甲状腺毒症的病因v甲状腺性：甲状腺性：vGravesGraves病（毒性弥漫性甲状腺肿）：病（毒性弥漫性甲状腺肿）：最常见，占甲亢总数的最常见，占甲亢总数的80%80%，中青年女性多见。，中青年女性多见。v毒性结节性甲状腺肿：毒性结节性甲状腺肿：占甲亢总数的占甲亢总数的20%20%30%30%，症状不典型，中老年女性多见。，症状不典型，中老年女性多见。v甲状腺自主高功能腺瘤：甲状腺自主高功能腺瘤：扫描可确诊。扫描可确诊。v碘致甲亢：碘致甲亢：人为补碘所致。人为补碘所致。v甲甲状状腺腺炎炎：亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎、亚亚急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎（无无痛痛性性甲甲状状腺腺炎炎）、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎等，由各种原因导致甲状腺损伤引起。桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎等，由各种原因导致甲状腺损伤引起。v垂体性：垂体性：垂体垂体TSHTSH腺瘤，甲状腺激素抵抗综合症。腺瘤，甲状腺激素抵抗综合症。v亚临床甲亢：亚临床甲亢：TSHTSH低，低，T3T3、T4T4正常（正常（TSHTSH灵敏度比灵敏度比T3T3、T4T4高高10-2010-20倍）倍）v妇产科情况：妇产科情况：葡萄胎及绒癌。葡萄胎及绒癌。v小儿甲亢：小儿甲亢：多源于母亲患甲亢。多源于母亲患甲亢。v医源性：医源性：v其他：其他：纤维性异样骨炎、特纳综合症。纤维性异样骨炎、特纳综合症。Graves病概概 述述GravesGraves病病（简称（简称GD GD），也称毒性弥漫性甲状腺肿），也称毒性弥漫性甲状腺肿v是是自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺病病（AITDAITD，autoimmune autoimmune thyroid thyroid diseasedisease）的一种）的一种v临床表现临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；少少数数病病例例表表现现为为甲甲状状腺腺功功能能正正常常的的眼眼病病（EGO,EGO,euthyroideuthyroid Graves Graves ophthalmopathyophthalmopathy）GDGD的病因、危险因素和发病机制的病因、危险因素和发病机制遗传因素遗传因素 vGDGD的的易易感感基基因因主主要要包包括括人人类类白白细细胞胞抗抗原原（如如HLA-B8HLA-B8、DR3DR3等等）、CTLA-4CTLA-4基基因因和和其其他他一一些些与与GDGD特特征征性性相相关关的的基基因（如因（如GD-1,-2GD-1,-2）环境因素环境因素（危险因素）（危险因素）v感感染染（肠肠耶耶森森杆杆菌菌）、精精神神刺刺激激、应应激激、雌雌激激素素、妊妊娠娠与分娩等；与分娩等；GDGD的病因、危险因素和发病机制的病因、危险因素和发病机制自身免疫自身免疫 vTSHTSH受受体体抗抗体体（TRAbTRAb）与与TSHTSH受受体体结结合合而而产产生生类类似似于于TSHTSH的生物学效应的生物学效应 vTPOAbTPOAb和和TGAbTGAb ，使使GDGD有有时时表表现现出出自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺功功能能减退症的特点减退症的特点 GDGD的病因、危险因素和发病机制的病因、危险因素和发病机制GDGD时免疫系统功能异常的发生机制时免疫系统功能异常的发生机制 v甲甲状状腺腺细细胞胞表表面面HLAHLA分分子子及及其其他他免免疫疫相相关关性性抗抗原原的的异异常常表表达达使使其其成成为为抗抗原原递递呈呈细细胞胞，在在树树突突状状细细胞胞和和B B细细胞的协同作用下，激发和加重胞的协同作用下，激发和加重T T细胞介导的免疫反应。细胞介导的免疫反应。v机机体体存存在在免免疫疫耐耐受受障障碍碍即即胸胸腺腺或或外外周周环环节节清清除除能能对对自自身身抗抗原原起起反反应应的的T T细细胞胞功功能能丧丧失失，可可以以导导致致这这类类T T细细胞胞攻击甲状腺组织。攻击甲状腺组织。v抑抑制制性性T T细细胞胞功功能能减减弱弱导导致致辅辅助助性性T T细细胞胞和和B B细细胞胞功功能能增强。增强。GDGD的诊断程序的诊断程序检测甲功确定有无甲状腺毒症检测甲功确定有无甲状腺毒症有有高高代代谢谢症症状状、甲甲状状腺腺肿肿等等临临床床表表现现者者，常常规规进进行行TSHTSH、FT4 FT4 和和FT3FT3检查。检查。如果血中如果血中TSHTSH，FT4FT4和和/或或FT3FT3，可诊断为甲状腺毒症。，可诊断为甲状腺毒症。当当FT4 FT4 而而TSHTSH正正常常或或时时，应应注注意意垂垂体体TSHTSH腺腺瘤瘤或或甲甲状状腺激素不敏感综合症的可能。腺激素不敏感综合症的可能。GDGD的诊断程序的诊断程序甲状腺毒症诊断确立后甲状腺毒症诊断确立后应应结结合合甲甲状状腺腺自自身身抗抗体体、甲甲状状腺腺摄摄131131I I率率、甲甲状状腺腺超超声声、甲甲状状腺腺核核素素扫扫描描等等检检查查具具体体分分析析其其是是否否由由甲甲亢亢引起及甲亢的原因。引起及甲亢的原因。GDGD的诊断程序的诊断程序GDGD的诊断标准的诊断标准v甲亢诊断成立甲亢诊断成立 v甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 vTRAbTRAb阳性阳性(TSH(TSH受体抗体受体抗体)v甲状腺自身抗体如甲状腺自身抗体如TPOAbTPOAb、TgAbTgAb阳性亦有提示作用阳性亦有提示作用 v浸润性突眼浸润性突眼 v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具具备备前前两两项项者者诊诊断断即即可可成成立立，其其他他4 4项项进进一一步步支支持持诊诊断断确确立立GDGD的治疗的治疗 甲状腺药物治疗（甲状腺药物治疗（ATDATD）放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 外科手术治疗外科手术治疗 介入栓塞介入栓塞 中医治疗中医治疗药物治疗药物治疗一般治疗：一般治疗：高蛋白、高维生素、高蛋白、高维生素、高热量、低碘膳食；高热量、低碘膳食；ATDATD治疗：治疗：辅助治疗辅助治疗:药物治疗药物治疗ATDATD治疗治疗特点：特点：优点：优点：病人易于接受，不引起不可逆损害；病人易于接受，不引起不可逆损害；缺缺点点：疗疗程程长长（18182424月月），需需定定期期随随查查（初初1 12 2月月，以后延长），复发率高（以后延长），复发率高（50%-60%50%-60%）相相对对适适应应症症：病病情情轻轻、病病程程短短、甲甲状状腺腺小小、儿儿童童和老人、伴妊娠、严重突眼等；和老人、伴妊娠、严重突眼等；药物治疗药物治疗ATDATD治疗治疗药物：药物：甲巯咪唑甲巯咪唑（MMIMMI，他巴唑），他巴唑）丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PTUPTU）卡比马唑（卡比马唑（CMZCMZ，甲亢平），甲亢平）药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗作用机制：作用机制：作作用用于于甲甲状状腺腺过过氧氧化化物物酶酶（TPOTPO）而而抑抑制制碘碘的的活活化化，干扰碘化酪氨酸的偶联；干扰碘化酪氨酸的偶联；PTUPTU可可以以通通过过抑抑制制外外周周I I型型脱脱碘碘酶酶的的活活性性而而抑抑制制外外周周T4T4转化为转化为T3T3；可可抑抑制制甲甲状状腺腺内内细细胞胞因因子子的的产产生生，目目前前认认为为这这是是一一种种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长MMIMMI与与PTUPTU比较比较 MMI MMI PTUPTU 半半衰衰期期 3-6h 3-6h 1h1h24h24h抑抑 制制 H2O2H2O2酶酶 72.5%72.5%28.6%28.6%初初始始剂剂量量 15-30mg 15-30mg 150-300mg 150-300mg 甲甲功功正正常常需需时时 短短 约长约长3 3倍倍通通过过胎胎盘盘 较较多多 较少较少引引起起血血管管炎炎 较较少少 相对多相对多发发 生生 副副 反反 应应 剂剂 量量 依依 赖赖 关关 系系 有有 无无肝肝损损害害 个个别别胆胆红红素素 个别肝酶个别肝酶诱诱 发发 狼狼 疮疮 样样 综综 合合 征征 少少 有有 药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗ATDATD的服药方法和药物选择：的服药方法和药物选择：他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-40mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗ATDATD的剂量和疗程的剂量和疗程国内多采用减量法：国内多采用减量法：症症状状控控制制阶阶段段：他他巴巴唑唑30-45 30-45 mg/mg/日日（PTU300-450mg/PTU300-450mg/日日），1-31-3月；月；临床症状缓解阶段：每临床症状缓解阶段：每1-2W1-2W减量减量5-10mg,1-25-10mg,1-2月；月；维持阶段：维持阶段：5-15mg,12-185-15mg,12-18月。月。总总疗疗程程应应在在18-2418-24个个月月，短短于于1212个个月月复复发发率率增增加加，长长于于2424个个月亦不能显著增加缓解率。月亦不能显著增加缓解率。欧欧洲洲多多中中心心研研究究发发现现高高剂剂量量他他巴巴唑唑（40mg/40mg/日日）使使起起效效更更快快，但但是是将将剂剂量量维维持持在在最最低低需需要要剂剂量量（10mg/10mg/日日）是是安安全全的的，此此时时缓缓解解率率不不亚亚于于高高剂剂量量，而而且且能能达达疗疗效效与与不不良良反反应应之之间间的的平衡。平衡。药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗不良反应不良反应过过敏敏（1-5%1-5%）：皮皮疹疹、荨荨麻麻疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节痛痛、发发热热等等 ，他他巴巴唑唑和和PTUPTU均均可可引引起起，低低剂剂量量他他巴巴唑唑几几乎乎不不引引起起不不良良反反应应，而而PTUPTU在在任任何何剂剂量量都都可引起。可引起。骨骨髓髓影影响响（1%1%）：白白细细胞胞，年年龄龄大大发发生生率率增增多多，用用药药3-6W3-6W内内多多见见；血血小小板板，贫贫血血，骨骨髓形成不全等髓形成不全等药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗不良反应不良反应其他反应（罕见）：其他反应（罕见）：抗甲状腺抗甲状腺-关节炎综合征（皮疹、发热、关节痛、关节炎、肌痛）；关节炎综合征（皮疹、发热、关节痛、关节炎、肌痛）；胰岛素自身免疫综合症（低血糖）胰岛素自身免疫综合症（低血糖）-MMI-MMI；多发肌炎；多发肌炎；肝坏死肝坏死-PTU-PTU多见；多见；血管炎血管炎鼻炎、结膜炎、淋巴结炎、鼻炎、结膜炎、淋巴结炎、水肿、脱发、水肿、脱发、腹泻、味觉丧失。腹泻、味觉丧失。药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗ATDATD的严重不良反应的严重不良反应粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症：发发生生率率为为0.2%-0.5%0.2%-0.5%，是是最最严严重重的的不不良良反反应应，PTUPTU和和MMIMMI均均能能引引发发，但但MMIMMI用用量量低低于于10mg/10mg/日日时时很少发生。很少发生。药药物物性性肝肝损损害害：发发生生率率低低于于0.5%0.5%，机机制制不不清清，多多由由PTUPTU引引起起，包包括括药药物物性性肝肝炎炎、肝肝坏坏死死、肝肝功功能能衰衰竭竭等等，他他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。ANCAANCA阳阳性性小小血血管管炎炎：为为ANCAANCA（抗抗中中性性粒粒细细胞胞胞胞质质抗抗体体）阳阳性性的的自自身身免免疫疫性性小小血血管管炎炎，多多见见于于应应用用PTUPTU的的患患者者。可可累累及及皮皮肤肤或或全全身身，表表现现为为紫紫癜癜、风风疹疹、发发热热、肌肌肉肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见。关节疼痛等症状，肾脏损害常见。药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗辅助治疗：辅助治疗：心心得得安安：心心率率100100次次/分分，神神经经兴兴奋奋性性高高，可可给给10mg 10mg TIDTID甲状腺素片：甲状腺素片：一般不用；下列情况可酌情选用一般不用；下列情况可酌情选用 用用ATD1-2ATD1-2月即出现甲低；月即出现甲低；突眼明显或甲状腺肿大，服突眼明显或甲状腺肿大，服ATDATD后加剧；后加剧；疗程不够，疗程不够，ATDATD维持量给予最低，仍出现甲低；维持量给予最低，仍出现甲低；用量：用量：12.5-50ug/12.5-50ug/日日药物治疗药物治疗-ATD-ATD治疗治疗甲甲巯巯咪咪唑唑软软膏膏（佳佳琪琪亚亚）：我我国国自自主主研研发发，避避免免了了口口服服药药的的不不良良反反应应，解解决决了了MMIMMI疗疗效效和和安安全全性性之之间间的的矛矛盾盾，但其长期疗效和安全性有待观察。但其长期疗效和安全性有待观察。放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗特点：特点：治愈率高（治愈率高（90%90%）；约）；约10%10%发生永久性甲减；发生永久性甲减；适适应应症症：2525岁岁以以上上，甲甲状状腺腺中中等等大大小小，特特别别对对ATDATD过过敏敏者；者；禁忌症：禁忌症：儿童、孕妇；儿童、孕妇；治治疗疗原原理理：放放射射性性131131I I被被甲甲状状腺腺摄摄取取后后释释放放出出射射线线而而破破坏坏甲甲状状腺腺组组织织。射射线线在在组组织织内内的的射射程程只只有有2mm2mm，不会累及毗邻组织。，不会累及毗邻组织。放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗RAIRAI的治疗方法的治疗方法v应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0MBq(80Ci)。v对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周。放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗RAIRAI治疗的并发症治疗的并发症vRAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗。v接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。v少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗。手术治疗手术治疗适应症适应症v中、重度甲亢长期药物治疗无效者，甲状腺显著肿大和结节性甲状腺肿患者，妊娠第3-6个月时药物治疗失败者，对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。禁忌症禁忌症v严重突眼患者，妊娠第3个月之前和第6个月之后以及全身状态差不能耐受手术者。手术治疗手术治疗术前准备术前准备v术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常。v术前1周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现。手术治疗手术治疗手术并发症手术并发症v甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1-2%。v永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。中医中医公元前公元前7 7世纪：世纪：古籍古籍山海经山海经就有了关于就有了关于“瘿瘿”的记载；的记载；公元公元300300年前后：年前后：晋朝葛洪晋朝葛洪肘后方肘后方提出海藻酒治瘿；提出海藻酒治瘿；12-1412-14世纪欧洲：世纪欧洲：有甲状腺肿的记载；有甲状腺肿的记载；中医中医病名：病名：瘿病、瘿气、瘿瘤；瘿病、瘿气、瘿瘤；病因病机：病因病机：情志内伤，气机郁滞，凝而化为痰浊情志内伤，气机郁滞，凝而化为痰浊 或郁而化火，生热伤阴，炼液为痰；或郁而化火，生热伤阴，炼液为痰；体质因素：素体阴虚，虚火妄动；体质因素：素体阴虚，虚火妄动；中医中医辨证治疗辨证治疗肝气郁滞：肝气郁滞：疏肝解郁，逍遥散加减；疏肝解郁，逍遥散加减；肝肝胃胃火火盛盛：清清泻泻肝肝胃胃火火热热，栀栀子子清清肝肝汤汤合合玉玉女女煎煎加加减；减；肝肝郁郁脾脾虚虚：益益气气健健脾脾、疏疏肝肝解解郁郁、化化痰痰散散结结，四四君君子汤合四七汤加减；子汤合四七汤加减；阴阴虚虚火火旺旺：滋滋阴阴降降火火、涤涤痰痰散散结结，知知柏柏地地黄黄汤汤合合消消累丸加减；累丸加减；气气阴阴两两虚虚：益益气气养养阴阴、软软坚坚散散结结，生生脉脉饮饮合合一一贯贯煎煎加减；加减；心肝阴虚：心肝阴虚：滋阴益精、宁心柔肝，天王补心丹加减；滋阴益精、宁心柔肝，天王补心丹加减；中医中医难点和对策难点和对策甲甲状状腺腺肿肿大大：与与气气郁郁、痰痰凝凝、血血瘀瘀有有关关。加加入入：夏夏枯草、山慈菇、穿山甲、三棱、莪术等；枯草、山慈菇、穿山甲、三棱、莪术等；甲亢突眼：甲亢突眼：治疗离不开肝肾。治疗离不开肝肾。加加入入：谷谷精精草草、玄玄参参、生生地地、茺茺蔚蔚子子、决决明子、菊花、白蒺藜、枸杞。明子、菊花、白蒺藜、枸杞。视物不清加蒺藜、木贼、谷精、密蒙花。视物不清加蒺藜、木贼、谷精、密蒙花。眼睛胀红加夏枯草、龙胆草、丹皮。眼睛胀红加夏枯草、龙胆草、丹皮。减减少少复复发发率率：选选改改善善免免疫疫功功能能中中药药，如如黄黄芪芪、党党参参、麦冬、生地、肉苁蓉、山萸肉等麦冬、生地、肉苁蓉、山萸肉等