早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识课件

早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见1专家委员会投票意见的推荐等级(表1)专家委员会投票意见的推荐等级(表1)2专家委员会投票意见的证据等级(表2)专家委员会投票意见的证据等级(表2)3一、定义与术语l1早期胃癌(early gastric cancer):仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移的胃癌。l2整块切除(en bloc resection):病灶在内镜下整块切除，并获得单块标本。l3完全切除(complete resection/0 resection):水平和垂直切缘均为阴性的整块切除。l4治愈性切除(curative resection):病灶整块切除，大小2 cm、垂直切缘与水平切缘阴性、无合并溃疡且无脉管浸润的分化型黏膜内癌。l5相对治愈性切除(curative resection forexpanded indications):病灶整块切除、垂直切缘与水平切缘阴性且无脉管浸润的且满足以下条件的早期胃癌:(1)直径 2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌;(2)直径3 cm，可伴溃疡的分化型黏膜内癌;(3)直径2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌;(4)直径3 cm，分化型浅层黏膜下癌。l6非治愈性切除:指除治愈性切除和相对治愈性切除以外的早期胃癌的内镜下切除。一、定义与术语1早期胃癌(early gastric c4一、定义与术语l7急性术中出血:指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和(或)需输血治疗。l8迟发性出血:指内镜治疗术后出血且需要再次行内镜下止血的情况。一般具备以下至少2 项者，即可诊断:(1)症状:呕血、黑便、头晕等症状;(2)内镜治疗前后血红蛋白下降 20 g/L;(3)内镜下治疗前后血压下降 20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或心率增加 20 次/min;(4)胃镜检查提示ESD术后溃疡出血。l9局部复发(local recurrence):指术后6个月以上原切除部位以及周围1 cm 内发现肿瘤病灶。l10残留(residual):指术后6个月内原切除部位以及周围1 cm 内病理发现肿瘤病灶。l11同时性癌:指早期胃癌内镜治疗后12个月内内镜下发现新的病灶。l12异时性癌:指早期胃癌治疗后,超过12个月后发现新的病灶。大部分病灶多出现在胃原发病灶的邻近部位，且组织病理类型相同。一、定义与术语7急性术中出血:指术中活动性渗血或喷射性出5二、规范化的术前评估早期胃癌内镜切除术前均应进行规范化的术前评估，以准确判断病变范围、浸润深度和淋巴结转移情况，明确有无双/多原发癌发生，是选择合理的治疗方式的关键。(推荐级别:A+占64.5%，A 占29.0%;证据等级:中等质量)二、规范化的术前评估早期胃癌内镜切除术前均应进行规范化的术前6(一)内镜评估内镜检查前服用祛泡剂和祛黏液剂有助于提高内镜检查的质量。(推荐级别:A+占71.0%，A占29.0%;证据等级:中等质量)满意的咽部麻醉或静脉麻醉有助于减轻受检者对内镜检查的不适反应，提高内镜检查的质量。(推荐级别:A+占40.0%，A 占36.7%，A-占9.7%;证据等级:低质量)(一)内镜评估内镜检查前服用祛泡剂和祛黏液剂有助于提高内镜7术前内镜评估的内容主要包括:病变形态、范围、性质以及浸润深度等。(推荐级别:A+占41.9%，A 占54.8%，A-占3.3%;证据等级:低质量)早期胃癌的内镜下评估应以白光内镜为基础，充分结合图像增强内镜检查技术，必要时可行超声内镜检查。(推荐级别:A+占32.3%，A占45.2%，A-占16.1%;证据等级:低质量)术前内镜评估的内容主要包括:病变形态、范围、性质以及浸润深8早期胃癌内镜切除术前，建议行增强CT 等影像学检查，明确有无区域淋巴结转移及远处转移。(推荐级别:A+占29.0%，A 占41.9%，A-占22.6%;证据等级:中等质量)早期胃癌内镜切除术前，建议行增强CT 等影像学检查，明确有无9三、适应证早期胃癌内镜下切除要严格遵循适应证。(推荐级别:A+占64.5%，A 占22.6%，A-占6.5%;证据等级:高质量)1绝对适应证:(1)无合并溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a)，(2)病灶大小3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a)，(3)胃黏膜高级别上皮内瘤变(HGIN)。2扩大适应证:病灶大小2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌(cT1a)。三、适应证早期胃癌内镜下切除要严格遵循适应证。(推荐级别:10四、内镜下诊断性切除合并以下因素的早期胃癌或癌前病变的患者，可尝试内镜下诊断性切除:(1)伴有高危因素的低级别上皮内瘤变患者;(2)病变可疑黏膜下浅层浸润，但内镜下评估困难，内镜切除或外科手术难以决策的患者;(3)适应证以外的早期胃癌，但一般状况差，存在外科手术禁忌或拒绝外科手术的患者。(推荐级别:A+占29.0%，A 占38.7%，A-占16.1%;证据等级:低质量)高危因素：(1)病变大小2cm;(2)表面发红的凹陷型病变;(3)伴有结节样改变的病变。四、内镜下诊断性切除合并以下因素的早期胃癌或癌前病变的患者，11五、规范化的内镜下切除方法规范化的早期胃癌内镜下切除方法，有助于提高内镜下早期胃癌治愈性切除率，降低并发症发生率。(推荐级别:A+占32.3%，A 占38.7%，A-占12.9%;证据等级:低质量)1EMR:主要适用于无溃疡性改变，且拟切除黏膜直径2 cm 的病变。EMR 治疗早期胃癌的整块切除率42.1%77.7%，完全切除率41.0%75.7%。2.ESD：同EMR相比，ESD不受病变大小和溃疡的限制，实现了病变的整块切除，提供了准确的病理评估，有利于肿瘤的治愈性切除。ESD在整块切除率和完全切除率明显高于EMR(92.4%vs 51.7%，82.1%vs 42.2%)，局部复发率也明显降低(0.6%vs 6%)。在治愈性切除率方面，ESD 具有明显优势(79.5%vs 59.0%)。五、规范化的内镜下切除方法规范化的早期胃癌内镜下切除方法，有12六、六、并发症及处理早期胃癌内镜下切除并发急性术中出血或迟发性出血，建议首选内镜下止血治疗。(推荐级别:A+占35.5%，A 占45.2%，A-占9.7%;证据等级:低质量)1出血:六、并发症及处理早期胃癌内镜下切除并发急性术中出血或迟发性出13六、六、并发症及处理早期胃癌内镜下切除并发穿孔，内镜下多可成功处理，如内镜下治疗困难或失败，应及时转送外科手术。(推荐级别:A+占25.8%，A 占22.6%，A-占41.9%;证据等级:低质量)穿孔发生率约为0.5%4.1%。2穿孔:六、并发症及处理早期胃癌内镜下切除并发穿孔，内镜下多可成功处14建议采用固有肌层损伤分级(muscularis propria injury，MPI)更为精确地进行固有肌层损伤程度评估，有助于术后患者围手术期的管理和监测。建议采用固有肌层损伤分级(muscularis propr15七、七、规范化的术后管理术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵抑制剂(PPIs)。(推荐级别:A+占45.2%，A 占45.2%，A-占9.6%;证据等级:中等质量)目前国内大多推荐持续应用标准剂量PPIs 4 8周。1.质子泵抑制剂的应用七、规范化的术后管理术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵16七、七、规范化的术后管理早期胃癌内镜下切除围手术期，不推荐常规预防性使用抗生素。(推荐级别:A+占25.8%，A 占41.9%，A-占25.8%;证据等级:低质量)l胃ESD围手术期菌血症的发生率较低，约为2.5%4.3%，且极少引起败血症、脓毒血症等严重感染情况。l可考虑酌情使用抗生素:切除范围大、操作时间长、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良的者等。2.围手术期抗生素的应用七、规范化的术后管理早期胃癌内镜下切除围手术期，不推荐常规预17七、七、规范化的术后管理早期胃癌患者合并H polyri感染，术后应及时行H polyri 根除治疗。(推荐级别:A+占12.9%，A 占54.8%，A-占29,0%;证据等级:中等质量)l根除治疗应在术后及时进行，推荐铋剂四联方案。3.Hpolyri 的根除七、规范化的术后管理早期胃癌患者合并H polyri感染，18八、八、规范化的标本处理与病理评估规范化处理术后标本有助于精确的组织病理学评估。(推荐级别:A+占61.3%，A 占25.8%，A-占9.7%;证据等级:低质量)八、规范化的标本处理与病理评估规范化处理术后标本有助于精确的19八、八、规范化的标本处理与病理评估规范化处理术后标本有助于精确的组织病理学评估。(推荐级别:A+占61.3%，A 占25.8%，A-占9.7%;证据等级:低质量)l标本周围标记该标本在体内的相对位置，例如口侧、肛侧、前壁、后壁等。l尽量于30min内浸没于4%中性甲醛溶液或10%中性缓冲福尔马林中。1 标本处理八、规范化的标本处理与病理评估规范化处理术后标本有助于精确的20八、八、规范化的标本处理与病理评估规范的病理报告应详细包括:肿瘤大体特征、组织学类型、浸润深度、脉管浸润和水平/垂直切缘等。(推荐级别:A+占51.6%，A 占32.3%，A-占9.7%;证据等级:低质量)2 病理评估:八、规范化的标本处理与病理评估规范的病理报告应详细包括:肿21九、九、规范化的术后监测和随访 早期胃癌内镜切除术后应根据病理结果，对切除的治愈性进行评估，并制定规范化的治疗和随访策略，保证患者的良好预后。目前国内早期胃癌内镜切除的治愈性评估，主要参考日本消化内镜学会制定的早期胃癌内镜下切除指南，包括治愈性切除、相对治愈性切除和非治愈性切除。九、规范化的术后监测和随访 早期胃癌内镜切除术后应根据22九、九、规范化的术后监测和随访治愈性切除和相对治愈性切除患者，建议分别于术后第3、6、12个月进行内镜随访，此后每年复查一次胃镜，并进行肿瘤标记物和CT 等相关影像学检查。(推荐级别:A+占22.6%，A占54.8%，A-占19.4%;证据等级:低质量)1.治愈性切除的监测与随访:治愈性切除和相对治愈性切除患者，仍存在潜在的复发风险。其局部复发率为0.13%1.3%，同时性癌和异时性癌的发生率分别为4.0%12.9%和2.5%5.1%，5年、7年、10年累积风险率高达9.5%、13.1%和22.7%。九、规范化的术后监测和随访治愈性切除和相对治愈性切除患者，建23九、九、规范化的术后监测和随访非治愈性切除，由于大多情况下存在较高的复发或淋巴结转移风险，建议追加外科手术治疗。(推荐级别:A+占22.6%，A 占45.2%，A-占25.8%;证据等级:低质量)2.非治愈性切除的治疗策略:非治愈性切除患者，局部复发或远处转移的发生率约7%10%，其中超过1/3 患者死于胃癌复发。九、规范化的术后监测和随访非治愈性切除，由于大多情况下存在较24对于随访过程中出现复发的患者，可经内镜评估后，再次行ESD 或外科手术治疗。而对于原位复发的患者，原切除创面瘢痕形成，粘连明显，黏膜下注射效果多不理想，再次ESD 相对困难，且具有一定的出血和固有肌层损伤风险。建议由具有丰富ESD 治疗经验的内镜专家再次尝ESD切除，必要时行外科治疗。九、九、规范化的术后监测和随访3.复发及处理:对于随访过程中出现复发的患者，可经内镜评估后，再次行ESD 25