甲亢护理查房课件

七月护理查房甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进定定义 有有多多种种病病因因引引起起的的甲甲状状腺腺激激素素（TH)分分泌泌过多多，引引起起的的神神经、精精神神、循循环、消消化化等等系系统兴奋性性增增高高和和代代谢亢亢进为主主要要表表现得得一一类临床床综合合征征甲状腺功能亢进定义 有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过甲状腺功能亢进定义 有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过甲亢的病因分类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢伴瘤伴瘤综合征和合征和/或或HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢卵巢甲状腺卵巢甲状腺肿伴甲亢伴甲亢医源性甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：性甲亢：亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎慢性淋巴慢性淋巴细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎甲亢的病因分类甲亢的病因分类甲亢的病因分类临床表现甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌过多症候群多症候群甲状腺甲状腺肿大大眼征眼征 临床表现甲状腺激素分泌过多症候群临床表现甲状腺激素分泌过多症候群临床表现甲状腺激素分泌过多症高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热高怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇负氮平衡蛋白分解脂高怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇负氮平衡蛋白分解脂精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌震颤手、舌震颤心悸、心律失常心悸、心律失常脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肌群无力肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏甲状腺肿大特特点点：弥弥漫漫性性、对对称称性性肿肿大大，质质软软、无无压压痛痛、随随吞吞咽咽上上下下移移动动、可可触触及及震震颤颤、闻闻及血管杂音。及血管杂音。甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下眼征分分为单纯性性（良良性性）突突眼眼和和浸浸润性性（恶性性）突突眼眼。单纯性突眼：多性突眼：多为双双侧对称性称性眼球前突（眼球前突（18mm）眼裂增眼裂增宽，少瞬和凝，少瞬和凝视眼球内聚欠佳眼球内聚欠佳下看下看时上眼上眼睑不能随眼球下落不能随眼球下落上看上看时前前额皮不能皮不能皱起起眼 征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼 眼 征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼浸润性突眼眼球高度突出，活眼球高度突出，活动受限，不受限，不对称称眼眼睑肿胀不能不能闭合，合，严重者眼球固定，重者眼球固定，畏光流泪、复畏光流泪、复视、斜、斜视、眼部、眼部胀痛刺痛痛刺痛视力下降，力下降，视野野缩小小角膜外露、角膜外露、溃疡或全眼球炎或全眼球炎失明失明浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称浸润性突眼眼球高度突浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼特殊临床表现甲状腺危象：甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱因因：感感染染、手手术、精精神神创伤、过度度劳累累等等应激状激状态 表表现：原原有有症症状状加加剧的的基基础上上，伴伴高高热、恶心心呕呕吐吐、腹腹泻泻、心心率率快快、严重重心心律律失失常常、心心衰衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷 特殊临床表现甲状腺危象：特殊临床表现甲状腺危象：特殊临床表现甲状腺危象：甲亢的辅助检查1、血血清清游游离离甲甲状状腺腺素素（FT4)和和游游离离三三碘碘甲甲状状腺腺原原氨氨酸酸（FT3)增高，是增高，是临床床诊断甲亢的首断甲亢的首选指指标2、血血清清总甲甲状状腺腺激激素素（TT4)增增高高：判判断断甲甲状状腺腺功功能能最最主主要要的的筛查指指标3、血清、血清总三碘原氨酸（三碘原氨酸（TT3)增高：增高：疗效和停效和停药指指标4、促促甲甲状状腺腺激激素素释放放激激素素（TRH）兴奋试验：降降低低才才支支持持甲亢的甲亢的诊断断甲亢的辅助检查1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状甲亢的辅助检查1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素、促甲状腺激素测定：反定：反应甲状腺功能最敏感指甲状腺功能最敏感指标6、甲状腺碘、甲状腺碘131摄取率：取率：7、基基础代代谢率率：BMR=脉脉率率+脉脉压-111，正正常常范范围是是-10+15，轻度度增增高高为+15+30，中中度度增增高高为+30+60，重度，重度为+60以上以上8、影影像像学学检查B超超、CT、MRI等等有有助助于于眼眼部部、甲甲状状腺腺、异异位甲状腺位甲状腺肿大的大的诊断断甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指甲亢的治疗1、抗抗甲甲状状腺腺激激素素药物物（ATD）：ATD的的主主要要作作用用后后抑抑制制甲甲状状腺腺激激素素的的合合成成，临床床上上主主要要应用用的的是是丙丙基硫氧基硫氧嘧啶和甲和甲巯咪咪唑。2、碘碘131的的治治疗：利利用用甲甲状状腺腺高高度度摄碘碘能能力力和和碘碘131对甲甲状状腺腺组织的的破破坏坏作作用用已已达达到到减减少少甲甲状状腺腺组织的目的，从而使甲状腺激素减少达到治的目的，从而使甲状腺激素减少达到治疗的目的。的目的。3、手、手术治治疗：甲状腺次全切除：甲状腺次全切除术4、其其他他治治疗：受受体体阻阻滞滞剂（普普萘洛洛尔）、复复方方碘碘口服液、甲亢危象的治口服液、甲亢危象的治疗、妊娠甲亢的治、妊娠甲亢的治疗甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后病情介绍5床床 章海宁章海宁 女女 29岁IDID：201716033主主诉：体：体检发现颈部增粗半月余，乏力一天部增粗半月余，乏力一天于于2017年年7月月1日日17：35入院。入院。入入院院时,神神志志清清,精精神神可可,步步入入病病房房,双双侧眼眼球球轻度度突突出出,眼眼睑无无水水肿,甲甲状状腺腺肿大大,手手颤阳阳性性。既既往往无无特特殊病史。殊病史。患患者者于于半半月月前前单位位体体检时发现颈部部增增粗粗，伴伴心心率率增增快快，起起病病以以来来患患者者睡睡眠眠正正常常，大大小小便便正正常常，饮食食正正常常，体重体重较前无明前无明显变化化T:36.8 P:140次次/分分 R:18次次/分分 BP:140/80mmHg 跌倒跌倒评分分:1分分 巴氏巴氏评分分:100分分 压疮评分分23分分病情介绍5床 章海宁 女 29岁 ID：201716033病情介绍5床 章海宁 女 29岁 ID：201716033病阳性体征TSH：0.01uIU/ml/mlFTFT3：31.91pmol/lmol/lFT4FT4；100.00pmol/lpmol/l肝肝功功能能:谷谷丙丙转氨氨酶：45U/L,白白蛋蛋白白，胆胆红素素正常。正常。随机血糖：随机血糖：4.6mmol/LECGECG：窦性心性心动过速速阳性体征TSH：0.01uIU/ml阳性体征TSH：0.01uIU/ml阳性体征TSH：0入院治疗医医嘱嘱：忌忌碘碘饮食食 一一级护理理抗抗甲甲状状腺腺激激素素：赛治治减减慢慢心心率率：心心得得安安凯维补充充维生生素素入院治疗医嘱：忌碘饮食 一级护理入院治疗医嘱：忌碘饮食 一级护理入院治疗医嘱：忌碘饮食 一级含碘高的食物排行榜TOP1.干裙干裙带菜：平均每千克干裙菜：平均每千克干裙带菜含碘元素菜含碘元素158780微克。微克。TOP2.紫菜：平均每千克干紫菜中含碘元素紫菜：平均每千克干紫菜中含碘元素43230微克。微克。TOP3.海海带：平均每千克干海：平均每千克干海带中含碘元素中含碘元素9230微克。微克。TOP4.海参：平均每千克海参中含碘元素海参：平均每千克海参中含碘元素6000微克。微克。TOP5.虾皮：平均每千克皮：平均每千克虾皮中含碘元素皮中含碘元素2645微克。微克。TOP6.芹菜：平均每千克芹菜中含碘元素芹菜：平均每千克芹菜中含碘元素1600微克。微克。TOP7.海蜇：平均每千克海蜇中含碘元素海蜇：平均每千克海蜇中含碘元素1320微克。微克。TOP8.龙虾：平均每千克：平均每千克龙虾中含碘元素中含碘元素600微克。微克。TOP9.开心果：平均每千克开心果中含碘元素开心果：平均每千克开心果中含碘元素379微克。微克。TOP10.鹌鹑蛋：平均每千克蛋：平均每千克鹌鹑蛋中含碘元素蛋中含碘元素376微克。微克。含碘高的食物排行榜含碘高的食物排行榜含碘高的食物排行榜护理诊断营养养失失调低低于于机机体体需需要要量量：与与甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌过多多导致致基基础代代谢率率增增加加、蛋蛋白白质分分解解加加速速有有关关活活动无无耐耐力力：与与甲甲亢亢引引起起的的肌肌无无力力、心心悸悸有有关关知知识缺缺乏乏:缺缺乏乏有有关关甲甲状状腺腺疾疾病病的的防防治治知知识焦焦虑：与与病病情情有有关关潜潜在在并并发症症：甲甲亢亢危危象象 护理诊断 营养失调低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导 护理诊断 营养失调低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食预期目标：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重护理措施：护理措施：1 1、监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量2 2、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲加食欲3 3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境环境4 4、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。5、定期测体重，评估体重变化效果评价：病人能接受所规定的饮食病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重。营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食活动无耐力:预预期期期期目目目目标标：患患患患者者者者活活活活动动耐耐耐耐力力力力增增增增强强护护理理理理措措措措施施施施：休休息息：卧卧床床休休息息，给予予生生活活护理理，加加强巡巡视；可可下下床床活活动，以以不不疲疲劳为宜宜 病病室室环境境：安安静静、整整洁、通通风，保保持持室室温温凉凉爽爽、恒恒定定 做做好好生生活活护理理：做做好好晨晨、晚晚间护理理，洗洗漱漱、进餐餐，入入厕，减减少少患患者者活活动量量，增增加加休休息息时间，缓解解疲疲乏乏 病病病病情情情情稳稳定定定定时时，可可可可以以以以为为患患患患者者者者制制制制定定定定日日日日常常常常活活活活动动计计划划划划和和和和休休休休息息息息时时刻刻刻刻表表表表，活活活活动动量量量量以以以以不不不不感感感感到到到到疲疲疲疲劳劳、不不不不加加加加重重重重病病病病情情情情为为度度度度，一一一一旦旦旦旦出出出出现现不不不不适适适适，如如如如头头晕晕、乏乏乏乏力力力力等等等等，立立立立即即即即停停停停止止止止活活活活动动，妥妥妥妥善善善善安安安安排排排排各各各各种种种种护护理理理理及及及及治治治治疗疗，使使使使患患患患者者者者有有有有充充充充分分分分时时间间休休休休息息息息。效效效效果果果果评评价价价价：患患患患者者者者活活活活动动耐耐耐耐力力力力增增增增强强活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强活动无耐力:预期目知识缺乏:预期目期目标：患者掌握疾病的：患者掌握疾病的药物知物知识及疾病防治及疾病防治护理措施：理措施：1）指指导病病人人按按医医嘱嘱服服药，不不能能自自行行减减量量或或停停服服，定定期期监测药物物副副作作用用：粒粒细胞胞，在在初初期期用用药2-3月月内内多多见，白白细3109/L或或粒粒细胞胞39)严重重乏乏力力.烦躁躁.多多汗汗.心心悸悸，心心率率达达140次次/分分等等应警警惕惕甲甲亢亢危危象象的的发生生，并并及及时报告医生，并告医生，并紧急配合医生急配合医生处理理 3呼呼吸吸困困难：采采取取半半卧卧位位，吸吸氧氧，体体温温过高高者者物物理理降降温温；躁躁动不不安安者者使使用用安安全全带、保保护栏防防止止摔摔伤；昏昏迷迷患患者者加加强皮皮肤、口腔、会阴部肤、口腔、会阴部护理，定理，定时翻身，翻身，预防褥防褥疮。效果效果评价：价：患者在住院期患者在住院期间未未发生甲状腺危象生甲状腺危象 潜在并发症：甲状腺危象 预期目标：患者在住院期间未发生甲状 潜在并发症：甲状腺危象 预期目标：患者在住院期间未发生甲状治疗抗抗甲甲状状腺腺药物物：抑抑制制甲甲状状腺腺合合成成甲甲状状腺激素腺激素放放射射性性碘碘：破破坏坏甲甲状状腺腺组织减减少少甲甲状状腺激素的腺激素的产生生手手术：破破坏坏甲甲状状腺腺组织减减少少甲甲状状腺腺激激素素产生生治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素治疗抗甲状腺药物：治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗抗甲状腺药物适适应症：症：病情病情轻、中度患者；、中度患者；甲状腺甲状腺轻、中度、中度肿大；大；年年龄20岁；妊妊妇、高高龄或或由由于于其其他他严重重疾疾病病不不适适宜宜手手术者；者；手手术前准前准备；131131I I治治疗前后前后辅助治助治疗；手手术后复后复发且不适宜且不适宜放射性碘治放射性碘治疗者。者。抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶抑制抑制TH合成合成他巴唑他巴唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗复方碘溶液复方碘溶液抑制抑制TH释放释放过敏过敏粘膜刺激粘膜刺激腹泻、皮疹腹泻、皮疹乏力、头晕乏力、头晕抗甲状腺药物受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶抑制TH合成他巴唑抑制T 抗甲状腺药物受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶抑制TH合成他巴唑抑制T放射性碘禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期；妊娠、哺乳期；年年龄25岁；严重心、肝、重心、肝、肾衰竭；衰竭；活活动性肺性肺结核；核；血血 白白 细 胞胞 3109/L或或 粒粒 细 胞胞1.5109/L；重症浸重症浸润性突眼；性突眼；甲状腺危象。甲状腺危象。放射性碘禁忌症：妊娠、哺乳期；放射性碘禁忌症：妊娠、哺乳期；放射性碘禁忌症：妊娠、哺乳放射性放射性131I治疗治疗治疗机理治疗机理禁忌症禁忌症并发症并发症甲状腺高度甲状腺高度摄取浓集碘摄取浓集碘131I释放释放射线射线破坏滤泡上皮破坏滤泡上皮抑制甲状腺内抑制甲状腺内抗体生成抗体生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳25岁以下岁以下白细胞减少白细胞减少活动性肺结核活动性肺结核重要脏器衰竭重要脏器衰竭重症恶性突眼重症恶性突眼甲亢危象甲亢危象甲状腺不摄碘甲状腺不摄碘甲减甲减放射性放射性甲状腺炎甲状腺炎放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度131I释放放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度131I释放手术治疗禁忌症：禁忌症：伴伴严重浸重浸润性突眼；性突眼；合合并并较重重心心、肝肝、肾疾疾病病，不不能能耐耐受受 手手术；妊娠前妊娠前3个月和第个月和第6个月以后。个月以后。手术治疗禁忌症：手术治疗禁忌症：手术治疗禁忌症：手术治疗手术治疗禁忌症禁忌症术前准备术前准备并发症并发症重症恶性突眼重症恶性突眼妊娠早、晚期妊娠早、晚期不耐受手术者不耐受手术者病情较轻者病情较轻者抗甲亢药物抗甲亢药物复方碘溶液复方碘溶液心率心率80次次/分分T3、T4正常正常呼吸道梗阻呼吸道梗阻甲状腺危象甲状腺危象甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲减甲减手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手出院健康教育注意休息，注意注意休息，注意补充足充足够的的热量和量和营养。养。注意避免感染、精神刺激等注意避免感染、精神刺激等应激因素。激因素。注注意意饮水水，每每日日2500ml2500ml左左右右，避避免免喝喝咖咖啡啡、浓茶茶等等兴奋性性饮料。料。遵医嘱遵医嘱规律用律用药，不能随意加减，不能随意加减药物或停物或停药。开开始始服服药前前3 3月月，每每周周查血血常常规，每每半半月月-1-1月月查肝肝功能，每月功能，每月查甲状腺功能。甲状腺功能。如甲亢症状加重、高如甲亢症状加重、高热、呕吐、腹泻及、呕吐、腹泻及时纠正。正。出院健康教育注意休息，注意补充足够的热量和营养。出院健康教育注意休息，注意补充足够的热量和营养。出院健康教育规范教学查房细则规范教学查房细则 规范教学查房细则 规范教学查房细则 规范教学查房细则 3.3.23.3.2住住培培相相关关教教学情况学情况1010专专业业基基地地应应开开展展以以下下教教学学活活动动，内内容容、形形式式完完全全符符合合培培训训要要求求，并并有有实实施施记记录录，且且记记录录内内容容详详实实：（1 1）教教学学查查房房（至至少少每每2 2周周1 1次次）（2 2）小小讲讲课课（至至少少每每2 2周周1 1次次）（3 3）疑疑难难病病例例讨讨论论（4 4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随随机机抽抽查查2-32-3个个专专业业基基地地，查查看看相相关关资资料料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教教学学查查房房不不符符合合要要求求，扣扣3 3分分；小小 讲讲 课课 不不 符符 合合 要要 求求，扣扣 3 3分分；无无 疑疑 难难 病病 例例 讨讨 论论，扣扣 2 2分分；病病 历历 与与 操操 作作 未未 完完 成成，扣扣 2 2分分；有一个专业出现上述情况即扣分有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.13.4.1教学查房教学查房2020能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随随机机抽抽查查2-32-3个个专专业业基基地地，现现场场考考核核1-21-2名名带教师资带教师资使使用用统统一一评评分分表表9090分分：2020分分8585分分：1515分分8080分分：1010分分8080分分：0 0分分其其中中一一名名带带教教师师资资的的考考核核成成绩绩8080分分：不得分不得分3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识对对临临床床已已诊诊断断明明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性性回回顾顾，通通过过查查房房让让下下级级医医师师对对该该病病理理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例例进进行行查查房房，让让下下级级医医师师能能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。常见病，多发病典型病例疑难病例罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼查房病例1-2例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备主持者查房前准备主持者查房前准备主持者查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。补充材料：主主治治医医师补充充住住院院医医师汇报中中的的不不足足，提提出出该病病例的例的难点、疑点及需解决的点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程规范查房：教学查房流程规范查房：教学查房流程规范查房：教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：教学查房流程 讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：教学查房流程讨主持医师小结：2-5分分钟总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程主持医师小结：2-5分钟教学查房流程主持医师小结：2-5分钟教学查房流程主持医师小结：2-5分钟注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。注意事项注意事项注意事项注意事项注意保护病人隐私注意事项注意保护病人隐私注意事项注意保护病人隐私注意事项七月护理查房甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进定定义 有有多多种种病病因因引引起起的的甲甲状状腺腺激激素素（TH)分分泌泌过多多，引引起起的的神神经、精精神神、循循环、消消化化等等系系统兴奋性性增增高高和和代代谢亢亢进为主主要要表表现得得一一类临床床综合合征征甲状腺功能亢进定义 有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过甲状腺功能亢进定义 有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过甲亢的病因分类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢伴瘤伴瘤综合征和合征和/或或HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢卵巢甲状腺卵巢甲状腺肿伴甲亢伴甲亢医源性甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：性甲亢：亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎慢性淋巴慢性淋巴细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎甲亢的病因分类甲亢的病因分类甲亢的病因分类临床表现甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌过多症候群多症候群甲状腺甲状腺肿大大眼征眼征 临床表现甲状腺激素分泌过多症候群临床表现甲状腺激素分泌过多症候群临床表现甲状腺激素分泌过多症高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热高怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇负氮平衡蛋白分解脂高怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇负氮平衡蛋白分解脂精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌震颤手、舌震颤心悸、心律失常心悸、心律失常脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肌群无力肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏甲状腺肿大特特点点：弥弥漫漫性性、对对称称性性肿肿大大，质质软软、无无压压痛痛、随随吞吞咽咽上上下下移移动动、可可触触及及震震颤颤、闻闻及血管杂音。及血管杂音。甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下眼征分分为单纯性性（良良性性）突突眼眼和和浸浸润性性（恶性性）突突眼眼。单纯性突眼：多性突眼：多为双双侧对称性称性眼球前突（眼球前突（18mm）眼裂增眼裂增宽，少瞬和凝，少瞬和凝视眼球内聚欠佳眼球内聚欠佳下看下看时上眼上眼睑不能随眼球下落不能随眼球下落上看上看时前前额皮不能皮不能皱起起眼 征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼 眼 征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼浸润性突眼眼球高度突出，活眼球高度突出，活动受限，不受限，不对称称眼眼睑肿胀不能不能闭合，合，严重者眼球固定，重者眼球固定，畏光流泪、复畏光流泪、复视、斜、斜视、眼部、眼部胀痛刺痛痛刺痛视力下降，力下降，视野野缩小小角膜外露、角膜外露、溃疡或全眼球炎或全眼球炎失明失明浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称浸润性突眼眼球高度突浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼特殊临床表现甲状腺危象：甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱因因：感感染染、手手术、精精神神创伤、过度度劳累累等等应激状激状态 表表现：原原有有症症状状加加剧的的基基础上上，伴伴高高热、恶心心呕呕吐吐、腹腹泻泻、心心率率快快、严重重心心律律失失常常、心心衰衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷 特殊临床表现甲状腺危象：特殊临床表现甲状腺危象：特殊临床表现甲状腺危象：甲亢的辅助检查1、血血清清游游离离甲甲状状腺腺素素（FT4)和和游游离离三三碘碘甲甲状状腺腺原原氨氨酸酸（FT3)增高，是增高，是临床床诊断甲亢的首断甲亢的首选指指标2、血血清清总甲甲状状腺腺激激素素（TT4)增增高高：判判断断甲甲状状腺腺功功能能最最主主要要的的筛查指指标3、血清、血清总三碘原氨酸（三碘原氨酸（TT3)增高：增高：疗效和停效和停药指指标4、促促甲甲状状腺腺激激素素释放放激激素素（TRH）兴奋试验：降降低低才才支支持持甲亢的甲亢的诊断断甲亢的辅助检查1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状甲亢的辅助检查1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素、促甲状腺激素测定：反定：反应甲状腺功能最敏感指甲状腺功能最敏感指标6、甲状腺碘、甲状腺碘131摄取率：取率：7、基基础代代谢率率：BMR=脉脉率率+脉脉压-111，正正常常范范围是是-10+15，轻度度增增高高为+15+30，中中度度增增高高为+30+60，重度，重度为+60以上以上8、影影像像学学检查B超超、CT、MRI等等有有助助于于眼眼部部、甲甲状状腺腺、异异位甲状腺位甲状腺肿大的大的诊断断甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指甲亢的治疗1、抗抗甲甲状状腺腺激激素素药物物（ATD）：ATD的的主主要要作作用用后后抑抑制制甲甲状状腺腺激激素素的的合合成成，临床床上上主主要要应用用的的是是丙丙基硫氧基硫氧嘧啶和甲和甲巯咪咪唑。2、碘碘131的的治治疗：利利用用甲甲状状腺腺高高度度摄碘碘能能力力和和碘碘131对甲甲状状腺腺组织的的破破坏坏作作用用已已达达到到减减少少甲甲状状腺腺组织的目的，从而使甲状腺激素减少达到治的目的，从而使甲状腺激素减少达到治疗的目的。的目的。3、手、手术治治疗：甲状腺次全切除：甲状腺次全切除术4、其其他他治治疗：受受体体阻阻滞滞剂（普普萘洛洛尔）、复复方方碘碘口服液、甲亢危象的治口服液、甲亢危象的治疗、妊娠甲亢的治、妊娠甲亢的治疗甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后病情介绍5床床 章海宁章海宁 女女 29岁IDID：201716033主主诉：体：体检发现颈部增粗半月余，乏力一天部增粗半月余，乏力一天于于2017年年7月月1日日17：35入院。入院。入入院院时,神神志志清清,精精神神可可,步步入入病病房房,双双侧眼眼球球轻度度突突出出,眼眼睑无无水水肿,甲甲状状腺腺肿大大,手手颤阳阳性性。既既往往无无特特殊病史。殊病史。患患者者于于半半月月前前单位位体体检时发现颈部部增增粗粗，伴伴心心率率增增快快，起起病病以以来来患患者者睡睡眠眠正正常常，大大小小便便正正常常，饮食食正正常常，体重体重较前无明前无明显变化化T:36.8 P:140次次/分分 R:18次次/分分 BP:140/80mmHg 跌倒跌倒评分分:1分分 巴氏巴氏评分分:100分分 压疮评分分23分分病情介绍5床 章海宁 女 29岁 ID：201716033病情介绍5床 章海宁 女 29岁 ID：201716033病阳性体征TSH：0.01uIU/ml/mlFTFT3：31.91pmol/lmol/lFT4FT4；100.00pmol/lpmol/l肝肝功功能能:谷谷丙丙转氨氨酶：45U/L,白白蛋蛋白白，胆胆红素素正常。正常。随机血糖：随机血糖：4.6mmol/LECGECG：窦性心性心动过速速阳性体征TSH：0.01uIU/ml阳性体征TSH：0.01uIU/ml阳性体征TSH：0入院治疗医医嘱嘱：忌忌碘碘饮食食 一一级护理理抗抗甲甲状状腺腺激激素素：赛治治减减慢慢心心率率：心心得得安安凯维补充充维生生素素入院治疗医嘱：忌碘饮食 一级护理入院治疗医嘱：忌碘饮食 一级护理入院治疗医嘱：忌碘饮食 一级含碘高的食物排行榜TOP1.干裙干裙带菜：平均每千克干裙菜：平均每千克干裙带菜含碘元素菜含碘元素158780微克。微克。TOP2.紫菜：平均每千克干紫菜中含碘元素紫菜：平均每千克干紫菜中含碘元素43230微克。微克。TOP3.海海带：平均每千克干海：平均每千克干海带中含碘元素中含碘元素9230微克。微克。TOP4.海参：平均每千克海参中含碘元素海参：平均每千克海参中含碘元素6000微克。微克。TOP5.虾皮：平均每千克皮：平均每千克虾皮中含碘元素皮中含碘元素2645微克。微克。TOP6.芹菜：平均每千克芹菜中含碘元素芹菜：平均每千克芹菜中含碘元素1600微克。微克。TOP7.海蜇：平均每千克海蜇中含碘元素海蜇：平均每千克海蜇中含碘元素1320微克。微克。TOP8.龙虾：平均每千克：平均每千克龙虾中含碘元素中含碘元素600微克。微克。TOP9.开心果：平均每千克开心果中含碘元素开心果：平均每千克开心果中含碘元素379微克。微克。TOP10.鹌鹑蛋：平均每千克蛋：平均每千克鹌鹑蛋中含碘元素蛋中含碘元素376微克。微克。含碘高的食物排行榜含碘高的食物排行榜含碘高的食物排行榜护理诊断营养养失失调低低于于机机体体需需要要量量：与与甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌过多多导致致基基础代代谢率率增增加加、蛋蛋白白质分分解解加加速速有有关关活活动无无耐耐力力：与与甲甲亢亢引引起起的的肌肌无无力力、心心悸悸有有关关知知识缺缺乏乏:缺缺乏乏有有关关甲甲状状腺腺疾疾病病的的防防治治知知识焦焦虑：与与病病情情有有关关潜潜在在并并发症症：甲甲亢亢危危象象 护理诊断 营养失调低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导 护理诊断 营养失调低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食预期目标：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重护理措施：护理措施：1 1、监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量2 2、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲加食欲3 3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境环境4 4、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。5、定期测体重，评估体重变化效果评价：病人能接受所规定的饮食病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重。营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食活动无耐力:预预期期期期目目目目标标：患患患患者者者者活活活活动动耐耐耐耐力力力力增增增增强强护护理理理理措措措措施施施施：休休息息：卧卧床床休休息息，给予予生生活活护理理，加加强巡巡视；可可下下床床活活动，以以不不疲疲劳为宜宜 病病室室环境境：安安静静、整整洁、通通风，保保持持室室温温凉凉爽爽、恒恒定定 做做好好生生活活护理理：做做好好晨晨、晚晚间护理理，洗洗漱漱、进餐餐，入入厕，减减少少患患者者活活动量量，增增加加休休息息时间，缓解解疲疲乏乏 病病病病情情情情稳稳定定定定时时，可可可可以以以以为为患患患患者者者者制制制制定定定定日日日日常常常常活活活活动动计计划划划划和和和和休休休休息息息息时时刻刻刻刻表表表表，活活活活动动量量量量以以以以不不不不感感感感到到到到疲疲疲疲劳劳、不不不不加加加加重重重重病病病病情情情情为为度度度度，一一一一旦旦旦旦出出出出现现不不不不适适适适，如如如如头头晕晕、乏乏乏乏力力力力等等等等，立立立立即即即即停停停停止止止止活活活活动动，妥妥妥妥善善善善安安安安排排排排各各各各种种种种护护理理理理及及及及治治治治疗疗，使使使使患患患患者者者者有有有有充充充充分分分分时时间间休休休休息息息息。效效效效果果果果评评价价价价：患患患患者者者者活活活活动动耐耐耐耐力力力力增增增增强强活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强活动无耐力:预期目知识缺乏:预期目期目标：患者掌握疾病的：患者掌握疾病的药物知物知识及疾病防治及疾病防治护理措施：理措施：1）指指导病病人人按按医医嘱嘱服服药，不不能能自自行行减减量量或或停停服服，定定期期监测药物物副副作作用用：粒粒细胞胞，在在初初期期用用药2-3月月内内多多见，白白细3109/L或或粒粒细胞胞39)严重重乏乏力力.烦躁躁.多多汗汗.心心悸悸，心心率率达达140次次/分分等等应警警惕惕甲甲亢亢危危象象的的发生生，并并及及时报告医生，并告医生，并紧急配合医生急配合医生处理理 3呼呼吸吸困困难：采采取取半半卧卧位位，吸吸氧氧，体体温温过高高者者物物理理降降温温；躁躁动不不安安者者使使用用安安全全带、保保护栏防防止止摔摔伤；昏昏迷迷患患者者加加强皮皮肤、口腔、会阴部肤、口腔、会阴部护理，定理，定时翻身，翻身，预防褥防褥疮。效果效果评价：价：患者在住院期患者在住院期间未未发生甲状腺危象生甲状腺危象 潜在并发症：甲状腺危象 预期目标：患者在住院期间未发生甲状 潜在并发症：甲状腺危象 预期目标：患者在住院期间未发生甲状治疗抗抗甲甲状状腺腺药物物：抑抑制制甲甲状状腺腺合合成成甲甲状状腺激素腺激素放放射射性性碘碘：破破坏坏甲甲状状腺腺组织减减少少甲甲状状腺激素的腺激素的产生生手手术：破破坏坏甲甲状状腺腺组织减减少少甲甲状状腺腺激激素素产生生治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素治疗抗甲状腺药物：治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗抗甲状腺药物适适应症：症：病情病情轻、中度患者；、中度患者；甲状腺甲状腺轻、中度、中度肿大；大；年年龄20岁；妊妊妇、高高龄或或由由于于其其他他严重重疾疾病病不不适适宜宜手手术者；者；手手术前准前准备；131131I I治治疗前后前后辅助治助治疗；手手术后复后复发且不适宜且不适宜放射性碘治放射性碘治疗者。者。抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶抑制抑制TH合成合成他巴唑他巴唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗复方碘溶液复方碘溶液抑制抑制TH释放释放过敏过敏粘膜刺激粘膜刺激腹泻、皮疹腹泻、皮疹乏力、头晕乏力、头晕抗甲状腺药物受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶抑制TH合成他巴唑抑制T 抗甲状腺药物受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶抑制TH合成他巴唑抑制T放射性碘禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期；妊娠、哺乳期；年年龄25岁；严重心、肝、重心、肝、肾衰竭；衰竭；活活动性肺性肺结核；核；血血 白白 细 胞胞 3109/L或或 粒粒 细 胞胞1.5109/L；重症浸重症浸润性突眼；性突眼；甲状腺危象。甲状腺危象。放射性碘禁忌症：妊娠、哺乳期；放射性碘禁忌症：妊娠、哺乳期；放射性碘禁忌症：妊娠、哺乳放射性放射性131I治疗治疗治疗机理治疗机理禁忌症禁忌症并发症并发症甲状腺高度甲状腺高度摄取浓集碘摄取浓集碘131I释放释放射线射线破坏滤泡上皮破坏滤泡上皮抑制甲状腺内抑制甲状腺内抗体生成抗体生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳25岁以下岁以下白细胞减少白细胞减少活动性肺结核活动性肺结核重要脏器衰竭重要脏器衰竭重症恶性突眼重症恶性突眼甲亢危象甲亢危象甲状腺不摄碘甲状腺不摄碘甲减甲减放射性放射性甲状腺炎甲状腺炎放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度131I释放放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度131I释放手术治疗禁忌症：禁忌症：伴伴严重浸重浸润性突眼；性突眼；合合并并较重重心心、肝肝、肾疾疾病病，不不能能耐耐受受 手手术；妊娠前妊娠前3个月和第个月和第6个月以后。个月以后。手术治疗禁忌症：手术治疗禁忌症：手术治疗禁忌症：手术治疗手术治疗禁忌症禁忌症术前准备术前准备并发症并发症重症恶性突眼重症恶性突眼妊娠早、晚期妊娠早、晚期不耐受手术者不耐受手术者病情较轻者病情较轻者抗甲亢药物抗甲亢药物复方碘溶液复方碘溶液心率心率80次次/分分T3、T4正常正常呼吸道梗阻呼吸道梗阻甲状腺危象甲状腺危象甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲减甲减手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手出院健康教育注意休息，注意注意休息，注意补充足充足够的的热量和量和营养。养。注意避免感染、精神刺激等注意避免感染、精神刺激等应激因素。激因素。注注意意饮水水，每每日日2500ml2500ml左左右右，避避免免喝喝咖咖啡啡、浓茶茶等等兴奋性性饮料。料。遵医嘱遵医嘱规律用律用药，不能随意加减，不能随意加减药物或停物或停药。开开始始服服药前前3 3月月，每每周周查血血常常规，每每半半月月-1-1月月查肝肝功能，每月功能，每月查甲状腺功能。甲状腺功能。如甲亢症状加重、高如甲亢症状加重、高热、呕吐、腹泻及、呕吐、腹泻及时纠正。正。出院健康教育注意休息，注意补充足够的热量和营养。出院健康教育注意休息，注意补充足够的热量和营养。出院健康教育规范教学查房细则规范教学查房细则 规范教学查房细则 规范教学查房细则 规范教学查房细则 3.3.23.3.2住住培培相相关关教教学情况学情况1010专专业业基基地地应应开开展展以以下下教教学学活活动动，内内容容、形形式式完完全全符符合合培培训训要要求求，并并有有实实施施记记录录，且且记记录录内内容容详详实实：（1 1）教教学学查查房房（至至少少每每2 2周周1 1次次）（2 2）小小讲讲课课（至至少少每每2 2周周1 1次次）（3 3）疑疑难难病病例例讨讨论论（4 4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随随机机抽抽查查2-32-3个个专专业业基基地地，查查看看相相关关资资料料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教教学学查查房房不不符符合合要要求求，扣扣3 3分分；小小 讲讲 课课 不不 符符 合合 要要 求求，扣扣 3 3分分；无无 疑疑 难难 病病 例例 讨讨 论论，扣扣 2 2分分；病病 历历 与与 操操 作作 未未 完完 成成，扣扣 2 2分分；有一个专业出现上述情况即扣分有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.13.4.1教学查房教学查房2020能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随随机机抽抽查查2-32-3个个专专业业基基地地，现现场场考考核核1-21-2名名带教师资带教师资使使用用统统一一评评分分表表9090分分：2020分分8585分分：1515分分8080分分：1010分分8080分分：0 0分分其其中中一一名名带带教教师师资资的的考考核核成成绩绩8080分分：不得分不得分3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识对对临临床床已已诊诊断断明明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性性回回顾顾，通通过过查查房房让让下下级级医医师师对对该该病病理理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例例进进行行查查房房，让让下下级级医医师师能能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。常见病，多发病典型病例疑难病例罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼查房病例1-2例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备主持者查房前准备主持者查房前准备主持者查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：