β内酰胺类药物简介课件

抗生素抗生素-内酰胺类内酰胺类孙晓春孙晓春抗生素-内酰胺类孙晓春抗生素和抗菌药抗生素（抗生素（antibiotics）由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生，能杀灭或抑制其它微生物的代谢产物。抗菌药（抗菌药（antibacterialdrugs）对细菌有抑制和杀灭作用的药物，包括各种抗生素和人工合成药物（磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类和喹诺酮类等）抗生素和抗菌药抗生素（antibiotics）抗生素概述抗生素概述作用机制：作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（抑制细菌细胞壁的合成（-内酰胺类内酰胺类、磷霉素、磷霉素、万古霉素。）万古霉素。）抑制细菌蛋白质合成（四环素、大环内酯类、氨抑制细菌蛋白质合成（四环素、大环内酯类、氨基糖苷类、氯霉素类。）基糖苷类、氯霉素类。）抑制细菌抑制细菌DNA合成（利福平。）合成（利福平。）抑制细菌抑制细菌RNA合成（放线菌素。）合成（放线菌素。）损伤细菌细胞膜（两性霉素损伤细菌细胞膜（两性霉素B、粘菌素、氨基糖苷、粘菌素、氨基糖苷类。）类。）抗生素概述作用机制：-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 (-lactam antibiotics)-lactam antibiotics)-内酰胺类内酰胺类是一类结构中是一类结构中是一类结构中是一类结构中含有含有含有含有 -内酰胺环的抗内酰胺环的抗内酰胺环的抗内酰胺环的抗生素。生素。生素。生素。临床常用的包括临床常用的包括:青霉素青霉素类类 头孢菌素头孢菌素类类 其他其他-内酰胺内酰胺类类 -内酰胺类抗生素内酰胺类药物简介课件青霉素类药物青霉素类药物青霉素类药物青霉素类药物半合成青霉素半合成青霉素半合成青霉素半合成青霉素耐酸耐酸耐酸耐酸青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类广广广广谱青霉素类谱青霉素类谱青霉素类谱青霉素类抗抗抗抗绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌广谱青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类天然青霉素天然青霉素天然青霉素天然青霉素抗抗G菌青霉素类菌青霉素类青霉素类药物半合成青霉素耐酸青霉素类耐酶青霉素类广谱青霉素类作用机理作用机理抑制细菌细胞壁的粘肽合成酶（抑制细菌细胞壁的粘肽合成酶（又叫青又叫青霉素结合蛋白，霉素结合蛋白，PBPs），从而阻碍细胞），从而阻碍细胞壁粘肽的合成。壁粘肽的合成。作用机理抑制细菌细胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素结合蛋白，P青霉素的背景青霉素的背景19531953年，我国第一批青霉素的诞生揭开了年，我国第一批青霉素的诞生揭开了我国生产抗生素的历史我国生产抗生素的历史;到到20012001年，我国青年，我国青霉素的产量已经占据了全球的霉素的产量已经占据了全球的60%60%的市场份的市场份额，目前我国是全球最大的青霉素生产国额，目前我国是全球最大的青霉素生产国家。家。青霉素的背景1953年，我国第一批青霉素的诞生揭开了我国生产一、青霉素类一、青霉素类基本结构是基本结构是由母核由母核6-氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6-APA）和）和侧链组成侧链组成。6-APA是由一个饱和是由一个饱和的噻唑环（的噻唑环（A）和）和-内内酰胺环（酰胺环（B）组成。）组成。母核中的母核中的-内酰胺环内酰胺环是关键结构，是关键结构，此环裂此环裂解则失去抗菌活性。解则失去抗菌活性。一、青霉素类 基本结构是由母核6-氨基青霉烷酸（6-AP青霉素理化性质青霉素理化性质酸性酸性一般的羧酸一般的羧酸 Pka 4-6PG Pka 2.7临床用其钠盐、钾盐或普鲁卡因盐，增强水溶性。临床用其钠盐、钾盐或普鲁卡因盐，增强水溶性。粉针剂，有效期粉针剂，有效期2年年 临床用粉针剂，现用现配，不宜口服，肌注或静脉注射。临床用粉针剂，现用现配，不宜口服，肌注或静脉注射。青霉素理化性质酸性一般的羧酸 Pka 4-6临床用其钠盐、抗菌作用机制抗菌作用机制（1 1）通过竞争性抑制细菌的）通过竞争性抑制细菌的青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白 （PBPsPBPs）细胞壁的粘肽合成受阻细胞壁的粘肽合成受阻细菌细菌细胞壁缺损细胞壁缺损大量的水分涌进细菌体内大量的水分涌进细菌体内细菌肿胀、破裂、死亡细菌肿胀、破裂、死亡 （2 2）触发自溶酶活性，使细菌溶解）触发自溶酶活性，使细菌溶解抗菌作用机制（2）触发自溶酶活性，使细菌溶解（一）青霉素（一）青霉素G抗菌谱抗菌谱主主要要作作用用于于G+菌菌和和G-球球菌菌，此此外外对对螺螺旋旋体体、放放线线菌菌也也有有很强的作用。很强的作用。G+球菌：球菌：溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不不产酶的金葡菌产酶的金葡菌等。G G+杆菌杆菌:白喉杆菌、炭疽杆菌等。G-球菌：球菌：脑膜炎球菌、淋球菌。G G+厌氧杆菌：厌氧杆菌：产气荚膜杆菌、破伤风杆菌破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。其它：梅毒螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、放线菌（一）青霉素G抗菌谱内酰胺类药物简介课件青霉素的适应症青霉素的适应症1.链链球球菌菌感感染染：咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓性关节炎、产褥热、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和败血症等。2.螺螺旋旋体体引引起起的的感感染染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。3.G杆杆菌菌引引起起的的感感染染：如破伤风、白喉、炭疽病，应与相应的抗毒素合用。青霉素的适应症1.链球菌感染：咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓不良反应不良反应过敏反应过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。青霉素脑病青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。赫氏反应赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象。不良反应过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧预防措施预防措施1.询问过敏史；2.皮试3.注射后观察30 min；4.准备抢救药品及器材。预防措施1.询问过敏史；低毒价廉，可以安全地应用于儿童孕妇。低毒价廉，可以安全地应用于儿童孕妇。不耐酸，故不能口服。不耐酸，故不能口服。不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍。不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍。抗菌谱窄，对大多数抗菌谱窄，对大多数G杆菌无效。杆菌无效。天然青霉素的特点天然青霉素的特点天然青霉素的特点【药物相互作用】1氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺类可干扰本品的活性，故本品不宜与这些药物合用。2丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺药减少青霉素的肾小管分泌而延长本品的血清半衰期。青霉素可增强华法林的抗凝作用。3本品与重金属，特别是铜、锌、汞呈配伍禁忌。【药物相互作用】1氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺类可干扰本【药物相互作用】4青霉素静脉输液中加入林可霉素、四环素、万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素B、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪、维生素B族、维生素C族等后将出现浑浊。5本品与氨基糖苷类抗生素同瓶滴注可导致两者抗菌活性降低,因此不能置同一容器内给药。【药物相互作用】4青霉素静脉输液中加入林可霉素、四环素、万（二）半合成青霉素（二）半合成青霉素 将将青青霉霉素素G的的主主核核6APA分分离离出出来来，用用化化学学方法加上不同侧链，获得一系列半合成青霉素方法加上不同侧链，获得一系列半合成青霉素 分分别别具具有有耐耐酸酸、耐耐酶酶、广广谱谱等等优优点点，从从而而扩扩大了青霉素的应用范围大了青霉素的应用范围 但但与与青青霉霉素素G有有交交叉叉过过敏敏反反应应，对对青青霉霉素素过过敏敏者禁用者禁用（二）半合成青霉素 将青霉素G的主核6APA分离出来，用1.1.耐酸青霉素类：耐酸青霉素类：药物：药物：青霉素青霉素V、非萘西林等。非萘西林等。特特点点：耐耐酸酸，可可口口服服。抗抗菌菌谱谱与与青青霉霉素素G相相同同，抗抗菌菌活性较青霉素活性较青霉素G弱弱。约约60%在在十十二二指指肠肠吸吸收收，约约50%在在肝肝代代谢谢，主主要要经肾排出，其中原型药占经肾排出，其中原型药占2035%。用途：用途：G球菌引起的轻度感染及风湿热的预防球菌引起的轻度感染及风湿热的预防。1.耐酸青霉素类：2.2.耐酶青霉素类：耐酶青霉素类：药药物物：苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林林、氟氟氯氯西西林林及及双双氯西林等氯西林等异噁唑异噁唑青霉素。青霉素。特点：特点：耐耐-内酰胺酶、耐酸、可口服。内酰胺酶、耐酸、可口服。用途：用途：用于耐药金葡菌感染及需长期用用于耐药金葡菌感染及需长期用 药的感染。药的感染。2.耐酶青霉素类：苯唑西林苯唑西林抗菌特点抗菌特点抗菌谱窄抗菌谱窄对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比青霉素用比青霉素弱弱（相差（相差10倍以上）。倍以上）。对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见酶的金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作的厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。用。苯唑西林抗菌特点临床应用临床应用主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染染。临床应用总结抗菌活性抗菌活性为：双氯西林为：双氯西林氟氯西林氟氯西林氯唑西林氯唑西林苯苯唑西林。唑西林。耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染。萄球菌的感染。食物影响吸收，宜空腹口服。食物影响吸收，宜空腹口服。不易透过血脑屏障，因此不用于不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统中枢神经系统的的感染。感染。总结3、广谱青霉素、广谱青霉素代表药物：代表药物：阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林、匹匹氨西林、美坦西林、巴坎西林氨西林、美坦西林、巴坎西林3、广谱青霉素 抗菌谱广，对大多数致病的抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球菌和杆菌球菌和杆菌都有作用。都有作用。对绿脓杆菌无用。对绿脓杆菌无用。耐酸但不耐酶，可口服。耐酸但不耐酶，可口服。对肠球菌的作用良好对肠球菌的作用良好易透过胎盘屏障和血脑屏障易透过胎盘屏障和血脑屏障。胆汁、尿中浓度高。胆汁、尿中浓度高。3、广谱青霉素的特点、广谱青霉素的特点抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球菌和杆菌都有作用。3、广阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。血药浓度是氨苄西林的一倍。阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约为多见（约3.1%3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达）；氨苄西林常见皮疹（可达10%10%以上）。以上）。阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。林宜空腹口服。阿莫西林对幽门螺旋杆菌有抗菌活性，用于慢阿莫西林对幽门螺旋杆菌有抗菌活性，用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡的治疗。性活动性胃炎和消化性溃疡的治疗。“胃三联胃三联”：阿莫西林：阿莫西林+铋剂铋剂/PPI+/PPI+克拉霉素克拉霉素阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林 4 4、抗绿脓杆菌广谱青霉素类、抗绿脓杆菌广谱青霉素类代表药物：代表药物：替卡西林、哌拉西林替卡西林、哌拉西林、阿洛西阿洛西林、美洛西林林、美洛西林、磺苄西林、呋苄西林 4、抗绿脓杆菌广谱青霉素类抗菌谱与氨苄西林相似。抗菌谱与氨苄西林相似。对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强。对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强。不耐酸、不耐酶。不耐酸、不耐酶。肾脏毒性较小。肾脏毒性较小。抗绿脓杆菌广谱青霉素的特点抗绿脓杆菌广谱青霉素的特点抗菌谱与氨苄西林相似。抗绿脓杆菌广谱青霉素的特点哌拉西林哌拉西林适应症适应症可用于烧伤继发铜绿假单胞菌感染的治可用于烧伤继发铜绿假单胞菌感染的治疗，也可用于大肠杆菌、变形杆菌引起的疗，也可用于大肠杆菌、变形杆菌引起的各种感染。各种感染。哌拉西林适应症5、作用于、作用于G-的青霉素的青霉素本类药物为抑菌药。抗菌谱窄，仅对肠杆菌科本类药物为抑菌药。抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。国内主要选用美西林（国内主要选用美西林（mecillinam）,用于肠杆用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位），与其他青霉素作用靶位不同，因此，不同，因此，治疗严重感染时可与其他青霉素治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。联合用药。5、作用于G-的青霉素本类药物为抑菌药。抗菌谱窄，仅对肠杆菌二、青霉素使用现状就我们医院门诊药房看来，青霉素的使用已是大大减少了，普通感冒发烧动不动就是头孢二、三代，而且青霉素在我们医院门诊药房的种类和数量也是少之又少二、青霉素使用现状就我们医院门诊药房看来，青霉素的使用已是大原因分析抗生素的滥用，使大部分细菌都有青霉素耐药性，临床应用抗生素效果大不如从前病人都希望病情快点好转，认为越是新的、贵的抗生素疗效越好。青霉素很便宜，没什么利润，在以药养医的背景下,它给医院及医生带不来经济利润,无法服务于养医的经营方向。青霉素容易过敏原因分析抗生素的滥用，使大部分细菌都有青霉素耐药性，临床应用给青霉素活路,就是给我们生路 如果再无休止地滥用抗生素，人类将面临无药可治的地步，青霉素就是一个活生生的例子，抗生素滥用会使机体的病菌产生耐药性，慢慢对这种药物不再敏感；另一方面，病菌不断发生变异，催生越来越多的“超级细菌”，最终面临“无药可医”。2010 印度 NDM-1 超级细菌 给青霉素活路,就是给我们生路 如果再无休止地滥用抗生素，人类二、头孢菌素类二、头孢菌素类n n是以母核是以母核是以母核是以母核7 7氨基头孢氨基头孢氨基头孢氨基头孢烷酸（烷酸（烷酸（烷酸（7 7ACAACA）加上加上加上加上不同侧链而合成的半合不同侧链而合成的半合不同侧链而合成的半合不同侧链而合成的半合成抗生素，与青霉素一成抗生素，与青霉素一成抗生素，与青霉素一成抗生素，与青霉素一样具有样具有样具有样具有-内酰胺环。内酰胺环。内酰胺环。内酰胺环。n n除具有青霉素高效、低除具有青霉素高效、低除具有青霉素高效、低除具有青霉素高效、低毒的特点外，还具有广毒的特点外，还具有广毒的特点外，还具有广毒的特点外，还具有广谱、耐酶、过敏反应发谱、耐酶、过敏反应发谱、耐酶、过敏反应发谱、耐酶、过敏反应发生率比青霉素低等优点。生率比青霉素低等优点。生率比青霉素低等优点。生率比青霉素低等优点。二、头孢菌素类是以母核7氨基头孢烷酸（7ACA）加上不同头孢菌素类的共同特点头孢菌素类的共同特点头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂期杀菌剂组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染。统器官感染。毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。大多数头孢菌素对大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定内酰胺酶比青霉素类稳定过敏反应发生率低，过敏性休克较少。过敏反应发生率低，过敏性休克较少。头孢菌素类的共同特点头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦1、第一代第一代头孢菌素类头孢菌素类常用品种：常用品种：注射：头孢噻吩（先锋注射：头孢噻吩（先锋）、头孢拉定（先锋）、头孢拉定（先锋）、头孢唑啉头孢唑啉（先锋（先锋）、）、头孢硫脒头孢硫脒（先锋（先锋）口服：口服：头孢氨苄头孢氨苄（先锋（先锋）、）、头孢拉定头孢拉定（先锋（先锋）1、第一代头孢菌素类常用品种：头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）作用强度作用强度抗菌谱抗菌谱+肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌+大肠埃希菌，奇异变形杆菌，厌氧菌大肠埃希菌，奇异变形杆菌，厌氧菌（脆弱拟杆菌除外），克雷伯杆菌（脆弱拟杆菌除外），克雷伯杆菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌-绿脓杆菌、沙雷菌属、脆弱拟杆菌、肠绿脓杆菌、沙雷菌属、脆弱拟杆菌、肠杆菌属、支原体、衣原体、产酶淋球菌、杆菌属、支原体、衣原体、产酶淋球菌、肠球菌肠球菌头孢唑啉（先锋）作用强度抗菌谱 +一代头孢间的比较一代头孢间的比较抗菌谱相似，抗菌谱相似，主要作用于大部分主要作用于大部分G+G+菌，对大肠杆菌、奇异菌，对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门菌、志贺菌等变形杆菌、肺炎杆菌、沙门菌、志贺菌等G-G-菌也有作用，菌也有作用，只有头孢硫脒对肠球菌有效。只有头孢硫脒对肠球菌有效。半衰期短，半衰期短，脑脊液中浓度低脑脊液中浓度低，不宜治疗，不宜治疗CNSCNS的感染。的感染。都有一定肾毒性都有一定肾毒性，其中头孢噻啶虽然透过脑脊液的浓度较，其中头孢噻啶虽然透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。高，但其肾毒性明显已不应用。几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），主要以原型几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），主要以原型经肾排泄。经肾排泄。一代头孢间的比较抗菌谱相似，主要作用于大部分G+菌，对大肠杆内酰胺类药物简介课件2、第二代头孢菌素第二代头孢菌素常用品种：注射：注射：头孢呋辛头孢呋辛（西力欣）（西力欣）、头孢孟多、头孢孟多、头孢替头孢替安安口服：口服：头孢克洛头孢克洛（希刻劳）、（希刻劳）、头孢呋辛酯头孢呋辛酯（西力（西力欣）、头孢丙烯（施复捷）欣）、头孢丙烯（施复捷）2、第二代头孢菌素常用品种：第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广，肾毒第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广，肾毒性降低。性降低。对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广，肾毒性降低。头孢呋辛头孢呋辛作用强度抗菌谱 +肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌，沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌，卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌等 +厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）-不动杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、支原体、衣原体头孢呋辛作用强度抗菌谱 +肺炎链球菌，药动学特点：药动学特点：头孢呋辛酯脂溶性强，口服吸收良好，餐头孢呋辛酯脂溶性强，口服吸收良好，餐后口服生物利用度高于空腹服用，牛奶可后口服生物利用度高于空腹服用，牛奶可促进其吸收。促进其吸收。口服经胃肠道吸收后，在酯酶作用下迅速口服经胃肠道吸收后，在酯酶作用下迅速水解为头孢呋辛而发挥作用。水解为头孢呋辛而发挥作用。药动学特点：二代头孢主要以原型经肾排泄，其中头孢呋辛二代头孢主要以原型经肾排泄，其中头孢呋辛和头孢孟多可透过血脑屏障。和头孢孟多可透过血脑屏障。头孢克洛宜饭前口服；头孢呋辛酯宜饭后口服头孢克洛宜饭前口服；头孢呋辛酯宜饭后口服内酰胺类药物简介课件3、第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类常用品种常用品种注射：注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟曲松、头孢噻肟、头孢唑肟口服：口服：头孢地尼、头孢他美酯头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯头孢泊肟匹酯第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。肾毒性降低。肾毒性降低。3、第三代头孢菌素类常用品种头孢他定对绿脓杆菌的作用最强，头孢他定对绿脓杆菌的作用最强，其次其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高，头，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。头孢他定对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的拟杆菌在内的G+G-需氧厌氧菌都有作用，特别需氧厌氧菌都有作用，特别对绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜对绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时有炎症时可透可透过血脑屏障。过血脑屏障。头孢曲松的消除半减期长达头孢曲松的消除半减期长达8h8h，故每日只需给，故每日只需给药药1 12 2次。次。头孢曲松和头孢哌酮约头孢曲松和头孢哌酮约40%40%的原型药物自胆汁排的原型药物自胆汁排泄泄头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的G+G-时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物（-内酰胺类内酰胺类）抗菌作用抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。浓度关系并不密切。当血药浓度当血药浓度致病菌致病菌4-5MIC时，其杀菌效时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。杀菌效应也不再增加。时间依赖性抗菌药物（-内酰胺类）抗菌作用与药物在体内大头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的且有明确的凝血凝血功能障碍，功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种在大剂量长时间使用时易引起各种出出血反应血反应,应测定凝血酶原时间。应测定凝血酶原时间。原因原因 杀灭肠道菌群，合成维生素杀灭肠道菌群，合成维生素K K减少减少 抑制维生素抑制维生素K K依赖凝血因子的合成依赖凝血因子的合成此外少数病人出现此外少数病人出现双硫仑样双硫仑样反应。反应。头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状双硫仑样反应双硫仑样反应双硫仑能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积双硫仑能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的产生难受反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫仑的功能。头孢菌素有类双硫仑的功能。头孢类的基本母核头孢类的基本母核硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑双硫仑样反应头孢类的基本母核硫甲基四氮唑主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。觉等。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有：头孢替安、头孢孟多、头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢甲肟、头孢哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。头孢米诺。头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的报头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的报道。道。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。内应避免饮酒。主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、4、第四代头孢菌素类第四代头孢菌素类对对G+G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对似；对G-G-菌的作用优于第三代头孢菌的作用优于第三代头孢主要品种有主要品种有头孢吡肟（头孢吡肟（cefepimecefepime，马斯平）和头，马斯平）和头孢匹罗（孢匹罗（cefpiromecefpirome）。）。主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。对产高产头孢菌素酶（对产高产头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）的细菌也有作用。酶）的细菌也有作用。4、第四代头孢菌素类对G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代头一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性肾毒性肾毒性一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效三、其它三、其它内酰胺类内酰胺类 头霉素类：头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美罗培南、西司他丁、美罗培南、帕尼培南帕尼培南-倍他米隆倍他米隆单环类单环类：氨曲南：氨曲南内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦巴坦三、其它内酰胺类 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头霉素和氧头孢烯类头霉素和氧头孢烯类头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、拉氧头孢和氟氧头孢孢相似，头孢米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。的抗菌作用与三代头孢类似。对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对抗菌活性；对内酰胺酶非常稳定；内酰胺酶非常稳定；头霉素对头霉素对ESBLsESBLs也较稳定。也较稳定。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染。兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染。头霉素和氧头孢烯类头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作用稍强，头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作用稍强，血药浓度稍高，但难以透入脑脊液，不用于血药浓度稍高，但难以透入脑脊液，不用于中枢神经系统感染。中枢神经系统感染。头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作用稍强，血药浓度稍高，但难以透单单环环类类的的主主要要品品种种为为氨氨曲曲南南，其其抗抗菌菌谱谱窄窄，对对G-菌菌（包包括括绿绿脓脓杆杆菌菌）有有良良好好抗抗菌菌作作用用，对对G+菌菌和和各各种种厌厌氧氧菌菌敏敏感性差。感性差。对对酶酶稳稳定定，可可透透过过血血脑脑屏屏障障，毒毒性性低低。对对青青霉霉素素无无交交叉叉过过敏敏性性，对对青青霉霉素素或或头孢菌素过敏者可慎用该品头孢菌素过敏者可慎用该品。单环类单环类单环类的主要品种为氨曲南，其抗菌谱窄，对G-菌（包括绿脓杆菌内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护合用时，可保护内酰胺类抗生素不被内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。的作用。对对ESBLs有一定作用，但对有一定作用，但对AmpC无用。无用。常用品种有：常用品种有：阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸、氨苄氨苄西林舒巴坦西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉哌拉西林他唑巴坦等西林他唑巴坦等内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂特点内酰胺酶抑制剂特点 它高度特异性，只攻击它高度特异性，只攻击-内酰胺酶内酰胺酶对人体细胞无毒性对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与分子酶抑制剂与1分子酶组成分子酶组成1蛋白复合蛋白复合物物-内酰胺酶抑制剂特点 它高度特异性，只攻击-内酰胺酶克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有一定的增效作用一定的增效作用哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-42-4倍倍头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮提高舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2 0-2 倍左倍左右右不动杆菌对舒巴坦敏感不动杆菌对舒巴坦敏感克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有一定的增效作用-内酰胺酶抑制剂弱点内酰胺酶抑制剂弱点但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床在临床3050的肠杆菌属、弗劳地的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。枸橼酸杆菌属此类。-内酰胺酶抑制剂弱点但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗生素。抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗生素。1985年原研公司默克在全球首次上市年原研公司默克在全球首次上市,1994年国内上市：年国内上市：亚亚胺培南胺培南,单独应用在体内易受肾脱氢肽酶单独应用在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)的降解的降解,尚尚需与需与DHP-1抑制剂西司他丁联合应用。抑制剂西司他丁联合应用。1994年年,帕尼培南在日本上世帕尼培南在日本上世,对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定,加入倍他加入倍他米隆可抑制帕尼培南向肾小管分泌米隆可抑制帕尼培南向肾小管分泌,减弱肾毒性减弱肾毒性碳青霉烯类抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗生素。美罗培南上市时美罗培南上市时,是第是第1个可单独应用的碳青个可单独应用的碳青霉烯类抗生素霉烯类抗生素,对对DHP-1稳定稳定,并有一定的抗并有一定的抗生素后效应生素后效应2002年年比阿培南、厄他培南在日本上市比阿培南、厄他培南在日本上市2007年年多利培南在日本上市多利培南在日本上市美罗培南上市时,是第1个可单独应用的碳青霉烯类抗生素,对D碳青霉烯类碳青霉烯类共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用。用。为适用于多重耐药或产为适用于多重耐药或产内酰胺酶的菌株引内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染菌感染和免疫缺陷者感染是产是产ESBLsESBLs菌株和产菌株和产AmpCAmpC菌株感染疗效最佳的菌株感染疗效最佳的品种。品种。碳青霉烯类内酰胺类药物简介课件27RCTs：美罗培南临床应答略好于亚胺培南：美罗培南临床应答略好于亚胺培南(RR1.04,95%CI:1.01,1.06)22RCTs：细菌学应答美罗培南略好于亚胺培南：细菌学应答美罗培南略好于亚胺培南(RR1.05,95%CI:1.01,1.08)对死亡率的影响没有统计学差异对死亡率的影响没有统计学差异18RCTs：美罗培南不良反应少于亚胺培南（：美罗培南不良反应少于亚胺培南（RR0.87,95%CI:0.77,0.97)Systematicreviewcomparingmeropenemwithimipenempluscilastatininthetreatmentofsevereinfections27 RCTs were included in the review.The total number of participants was not reported,but was more than 3,802.27 RCTs：美罗培南临床应答略好于亚胺培南(RR 1.0使用碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫发作的原因是由使用碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫发作的原因是由于此类抗生素能够与于此类抗生素能够与 氨基丁酸氨基丁酸(GAGB)受体相互作用。受体相互作用。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。超过推荐剂量；超过推荐剂量；相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大病人在接受泰能治疗前已经存在病人在接受泰能治疗前已经存在CNS疾病疾病使用碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫发作的原因是由于此类抗生素内酰胺类药物简介课件内酰胺类药物简介课件内酰胺类药物简介课件大学生就业现状据教育部统计，2008年，全国普通高校毕业生达559万人，比2007年增加64万人，增幅为12.9%。而2008年毕业大学生实际就业率不到70%，也就是说，超过150万高校毕业生不能顺利就业。2009年，我国高校毕业生总量达到610万。大学生就业现状据教育部统计，2008年，全国普通高校毕业生达2013年 699万“史上最难就业年”2014年 727万2013年 699万“史上最难就业年”大学生就业为什么难？大学生就业为什么难？难道中国的大学生数量已经供大于求了吗难道中国的大学生数量已经供大于求了吗？难道中国社会中大学生这样的人力资源已难道中国社会中大学生这样的人力资源已经成为经成为劣质资源劣质资源了吗？了吗？难道中国大学的教育收益和社会效用已经难道中国大学的教育收益和社会效用已经降到了降到了“白菜白菜”的地步吗？的地步吗？究竟是什么使大学生成为究竟是什么使大学生成为“鸡肋鸡肋”的呢？的呢？大学生就业为什么难？原因分析高校扩招带来巨大的就业压力。高校扩招带来巨大的就业压力。从从1999年开始，我国高等院校连年扩招，致使高年开始，我国高等院校连年扩招，致使高校毕业生规模持续大幅度增长。高校毕业生从校毕业生规模持续大幅度增长。高校毕业生从1998年的年的66万，到万，到2009年的年的610万，万，10年间增幅近年间增幅近10倍。倍。原因分析高校扩招带来巨大的就业压力。高校专业设置与市场需求变化的错位带来高校专业设置与市场需求变化的错位带来的就业压力。的就业压力。我国目前的就业矛盾既存在我国目前的就业矛盾既存在总量总量问题，也存在问题，也存在结结构构问题。在计划经济体制下，高校专业设置与市问题。在计划经济体制下，高校专业设置与市场完全脱钩，因为场完全脱钩，因为“皇帝的女儿不愁嫁皇帝的女儿不愁嫁”，高高校毕业生统由国家分配，根本不用考虑就业问题。校毕业生统由国家分配，根本不用考虑就业问题。随着计划经济向市场经济的转轨，市场需求对大随着计划经济向市场经济的转轨，市场需求对大学生就业产生了决定性的影响。而高校专业设置学生就业产生了决定性的影响。而高校专业设置并不能适应市场的需要，重理论轻技能的现象非并不能适应市场的需要，重理论轻技能的现象非常突出，从而造成供与需之间的矛盾。常突出，从而造成供与需之间的矛盾。原因分析高校专业设置与市场需求变化的错位带来的就业压力。原因分析什么是三大产业？世界各国把各种产业划分为三大类：第一产业、世界各国把各种产业划分为三大类：第一产业、第二产业和第三产业。第二产业和第三产业。第一产业是指提供生产资料的产业，包括种植业、第一产业是指提供生产资料的产业，包括种植业、林业、畜牧业、水产养殖业等直接以自然物为对林业、畜牧业、水产养殖业等直接以自然物为对象的生产部门。象的生产部门。第二产业是指加工产业，利用基本的生产资料进第二产业是指加工产业，利用基本的生产资料进行加工并出售。行加工并出售。第三产业又称服务业，它是指第一、第二产业以第三产业又称服务业，它是指第一、第二产业以外的其他行业。第三产业行业广泛。包括交通运外的其他行业。第三产业行业广泛。包括交通运输业、通讯业、商业、餐饮业、金融保险业、行输业、通讯业、商业、餐饮业、金融保险业、行政、家庭服务等非物质生产部门。政、家庭服务等非物质生产部门。什么是三大产业？世界各国把各种产业划分为三大类：第一产业、第经济发展不平衡对大学生就业带来的压力。经济发展不平衡对大学生就业带来的压力。改革开放以来，我国经济保持高速发展态势，但改革开放以来，我国经济保持高速发展态势，但也出现了结构不平衡等问题，以致带来经济高增也出现了结构不平衡等问题，以致带来经济高增长与就业增长脱节的矛盾。比如持续上涨的房价，长与就业增长脱节的矛盾。比如持续上涨的房价，使城市第三产业的培育、转型、增长缓慢，而第使城市第三产业的培育、转型、增长缓慢，而第三产业的就业弹性指数高达三产业的就业弹性指数高达0.57，远高于第二产，远高于第二产业的业的0.3。因此，当固定资产投资、房地产经济、。因此，当固定资产投资、房地产经济、进出口、部分工业行业（汽车、钢铁）成为城市进出口、部分工业行业（汽车、钢铁）成为城市经济，乃至全国经济，乃至全国GDP增长的增长的“核心引擎核心引擎”时，关联时，关联性、内生性工作岗位却很难被经济增长带动，以性、内生性工作岗位却很难被经济增长带动，以致出现经济高速增长而就业岗位却增长缓慢的现致出现经济高速增长而就业岗位却增长缓慢的现象。象。原因分析经济发展不平衡对大学生就业带来的压力。原因分析国际金融危机带来的就业压力。国际金融危机带来的就业压力。由美国次贷危机引发的金融风暴直接影响到我国由美国次贷危机引发的金融风暴直接影响到我国实体经济，从沿海波及内地。企业倒闭，农民工实体经济，从沿海波及内地。企业倒闭，农民工返乡。外资企业和国有大中型企业开始裁员，至返乡。外资企业和国有大中型企业开始裁员，至少开始调整和大幅压缩招聘进人计划。这使得本少开始调整和大幅压缩招聘进人计划。这使得本来严峻的就业问题来严峻的就业问题“雪上加霜雪上加霜”，面临近年来最冷，面临近年来最冷的寒冬。的寒冬。原因分析国际金融危机带来的就业压力。原因分析内酰胺类药物简介课件用人单位的不合理要求带来的就业压力。劳动力市场供大于求的现实加大了毕业生之间的竞争，就业空间的狭窄为用人单位人为地提高就业门槛提供了条件。有的用人单位设置的招聘岗位，本科大学生甚至大专生已经足够胜任，但其往往一味地给自己树“金字招牌”，体现领导在形式上对知识的尊重，纷纷打出“招研究生”、“招名校生”等招牌。有的人为地设置性别、身高、年龄等限制条件，门槛越来越高，致使不少大学生遭遇就业歧视和就业难。原因分析用人单位的不合理要求带来的就业压力。原因分析大学毕业生的过高期望带来的就业压力。大学毕业生的过高期望带来的就业压力。现在我们所说的就业难，很大程度上不是找不到工作，而是找不到“理想”的工作。相当多的大学毕业生存在明显高于社会现实的期望值，主要体现在薪酬、工作单位和工作区域等方面：一是毕业生期望的薪酬明显高于用人单位的薪酬定位；二是毕业生在工作单位的选择上，一般要求在国家机关、事业单位、国有大企业和“三资”企业，对民营和中小企业不屑一顾；三是在工作区域上普遍要求到东部发达地区以及大中城市，而不愿到西部欠发达地区就业。由于大学生就业的期望值过高，既给个人、学校和用人单位带来不必要的麻烦，同时也进一步加剧了大学毕业生的就业压力。现在我们所说的就业难，很大程度上不是找不到工作，而是找不到“内酰胺类药物简介课件统计数据显示：大学生由于没有工作经验，欠缺与社会打交道的能力，所以直接创业成功的比例相当低。在大学生创业的企业中，大约只有5%能够生存下来，真正做成大器的连1%都不到。统计数据显示：大学生由于没有工作经验，欠缺与社会打交道的能力内酰胺类药物简介课件建议一、为大学四年划定阶段和目标二、增加通用技能的准备三、积累实践经验四、学会与人打交道五、良好的心态建议一、为大学四年划定阶段和目标一个人要找到好工作需要具备两个要素一、过硬的专业知识二、综合素质：1、诚恳和诚信；2、踏实；3、沟通能力；4、创新能力；5、无私。5、无私：每个人都有私心，关键是要把私心限制在大家可以接受的范围之内，同时最好通过利他的方式表现出来。一个人要找到好工作需要具备两个要素一、过硬的专业知识底蕴的厚度底蕴的厚度决定了你未来生活的高度决定了你未来生活的高度底蕴的厚度细菌的耐药与治疗细菌的耐药与治疗细菌的耐药与治疗抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变灭活酶产生灭活酶产生细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜 耐青霉素的肺炎链球菌（耐青霉素的肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林的葡萄球菌（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSAMRSA）ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶酶多重耐药菌多重耐药菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）1997年在澳大利亚第年在澳大利亚第20届国际化疗会议届国际化疗会议PRSP感染占肺炎链球菌分离比例感染占肺炎链球菌分离比例美国为美国为40%,西班牙为西班牙为50%,智利为智利为25%,南非为南非为55%,日本为日本为37%,中国香港为中国香港为45%,韩国高达韩国高达77%。耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）1997年在澳大利亚第20届华西医院华西医院MRSA的临床分布的临床分布（2006年，分离菌株+百分率）104（57.46%）90（93.75%）39（30.7%）13（34.21%）72（44.72%）华西医院MRSA的临床分布104（57.46%）90（93.MRSAMRSA是金黄色葡萄球菌获得甲氧西林性决是金黄色葡萄球菌获得甲氧西林性决定子（定子（mecA基因）后，产生的一种高耐药基因）后，产生的一种高耐药性菌株。是医院感染和社区获得性感染的性菌株。是医院感染和社区获得性感染的重要病原菌。重要病原菌。MRSA对对所有所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药。包括加酶抑包括加酶抑制剂的复合抗生素和碳青酶烯类制剂的复合抗生素和碳青酶烯类MRSAMRSA是金黄色葡萄球菌获得甲氧西林性决定子（mecMRSAMRSA的耐药机制：的耐药机制：产青霉素酶产青霉素酶mecA基因基因PBP2a的产生的产生辅助基因辅助基因耐药程度的表达耐药程度的表达MRSA的耐药机制：MRSA治疗药物治疗药物糖肽类药物糖肽类药物万古霉素（稳可信）万古霉素（稳可信）500mg/支支157.6去甲万古霉素（万迅）去甲万古霉素（万迅）400mg/支支65.3替考拉宁（他格适）替考拉宁（他格适）200mg/支支353.0MRSA治疗药物糖肽类药物万古霉素耐药万古霉素耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌VRSA恶唑烷酮类（利奈唑胺）恶唑烷酮类（利奈唑胺）链阳菌素链阳菌素（达福普丁奎奴普丁）（达福普丁奎奴普丁）脂肽类（达托霉素）脂肽类（达托霉素）新一代糖肽类抗生素新一代糖肽类抗生素 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA恶唑烷酮类（利奈唑胺）超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases,ESBLs)是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的-内酰内酰胺类抗生素胺类抗生素,并可被并可被-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(如克如克拉维酸拉维酸)抑制的一类抑制的一类-内酰胺酶。内酰胺酶。氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺类抗生素包括氨曲南、三内酰胺类抗生素包括氨曲南、三代头孢、四代头孢。代头孢、四代头孢。产产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一细菌是院内感染的主要致病菌之一超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum be在我国在我国,产产ESBLs细菌主要为细菌主要为肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌和大肠埃希菌，在阴沟肠杆菌、铜绿假单，在阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌等菌种中也有胞菌、不动杆菌、变形杆菌等菌种中也有报道。报道。在我国,产ESBLs细菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，在阴华西医院华西医院ESBLs分离率（分离率（2006年年）华西医院ESBLs分离率（2006年）细菌一旦确认为产细菌一旦确认为产ESBLs，应报告对所有青，应报告对所有青霉素类、头孢类（霉素类、头孢类（14代）和氨曲南耐药代）和氨曲南耐药对对碳青霉烯类和头霉烯类碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感，体外较为敏感，体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效。不一定有效。细菌一旦确认为产ESBLs，应报告对所有青霉素类、头孢类（1氟喹诺酮类和氨基糖苷类对产氟喹诺酮类和氨基糖苷类对产ESBL菌感染菌感染疗效不佳。疗效不佳。Lautenbach等一项回顾性研究发现等一项回顾性研究发现,产产ESBL菌对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率均低菌对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率均低于于50%。产产ESBL菌对氨基糖苷类药物的敏感率也低菌对氨基糖苷类药物的敏感率也低于于50%。氟喹诺酮类和氨基糖苷类对产ESBL菌感染疗效不佳。高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)染色体介导的染色体介导的AmpC酶：酶：阴沟肠杆菌、绿脓阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌、摩根菌属、沙雷氏菌杆菌、枸橼酸杆菌、摩根菌属、沙雷氏菌质粒介导的质粒介导的AmpC酶：酶：肺炎克雷伯、大肠埃肺炎克雷伯、大肠埃希菌、产气肠杆菌希菌、产气肠杆菌高产头孢菌素酶(AmpC酶)染色体介导的AmpC酶：阴沟肠产产AmpCAmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重酶耐药菌引发的临床后果更严重产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高死亡率死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌非耐药菌产产AmpCAmpC酶耐药菌酶耐药菌Joseph WC,et al.Ann Intern Med.1991;115:585-590产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重产AmpC酶细菌感染的突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对-内酰胺类抗生素/酶ESBLsAmpC 耐药谱耐药谱 多重多重 多重多重对三代头孢对三代头孢 多耐药多耐药 耐药耐药头孢吡肟头孢吡肟 多敏感多敏感 敏感敏感哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 大多敏感大多敏感 耐药耐药哌拉哌拉/他唑他唑 大多敏感大多敏感 耐药耐药头霉菌素头霉菌素 敏感敏感 耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类 敏感敏感 敏感敏感 AmpC治疗药物治疗药物碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）500mg198.0美罗培南（美平）美罗培南（美平）500mg209.0（倍能）（倍能）500mg162.0AmpC治疗药物多重耐药菌多重耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌多重耐药菌铜绿假单胞菌多重耐药株（多重耐药株（MDRMDR）泛耐药株（泛耐药株（PDRPDR）头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制复方剂、头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制复方剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类：不止一类耐药氟喹诺酮类、氨基糖苷类：不止一类耐药MDR推荐用于细菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆推荐用于细菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染治疗的药物全部耐药菌感染治疗的药物全部耐药PDR多重耐药株（MDR）泛耐药株（PDR）头孢菌素类、碳青霉烯华西医院大内科耐药情况华西医院大内科耐药情况（2007年年)华西医院大内科耐药情况（2007年)治疗：铜绿假单胞菌治疗：铜绿假单胞菌联合用药联合用药1 1、头孢他啶、头孢吡肟、头孢他啶、头孢吡肟2 2、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3 3、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南4 4、氨曲南、氨曲南5 5、环丙沙星（左氧）、环丙沙星（左氧）6 6、阿米卡星（妥布）、阿米卡星（妥布）治疗：铜绿假单胞菌联合用药药物相互作用药物相互作用（体外实验）（体外实验）-内酰胺内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素与氨基糖苷类药物混合后，两者的抗菌活性明显减弱，类药物混合后，两者的抗菌活性明显减弱，因此两者不能置于同一容器内给药。（间因此两者不能置于同一容器内给药。（间隔给药）隔给药）派拉西林+妥布霉素药物相互作用 治疗：鲍曼不动杆菌治疗：鲍曼不动杆菌哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦、亚亚胺胺培培南南耐耐药药率率低低于于30%30%（我院）（我院）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦治疗：鲍曼不动杆菌哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南耐药率低于30LASTCHOOSE多粘菌素类多粘菌素类（多粘菌素（多粘菌素B