社区急救及转诊课件

社区急救及转诊社区急救及转诊 安亭镇社区卫生服务中心安亭镇社区卫生服务中心 陈德剑陈德剑 2016.22016.2常见的社区急症常见的社区急症(一)创伤(trauma)因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤1 1单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等等 伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式 2.2.两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤,且至少一个部位威胁生命且至少一个部位威胁生命,称为多发性创伤。可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。称为多发性创伤。可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。头头面面部部创创伤伤常常有有意意识识及及瞳瞳孔孔的的变变化化，往往往往伴伴有有昏昏迷迷。胸胸部部创创伤伤常常有有肋肋骨骨骨骨折折和和血血气气胸胸，如如果果发发生生心心脏脏及及大大血血管管的的破破损损，伤伤者者可可当当场场死死亡亡。腹腹部部创创伤伤常常伴伴有有肝肝、脾脾、肾肾等等实实质质性性脏脏器器的的损损伤伤或或破破裂裂，可因大量内出血而休克可因大量内出血而休克(二)意外伤害 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。伤害的高发年龄为1559岁，其中男性占2/3，发生率和死亡率均高于女性 n n1.溺水2.烧伤 3电击伤 4急性中毒（一氧化碳中毒）5异物吸入6.自杀 7.跌伤(三)急性疾病 1 1高热高热（high feverhigh fever）：（以口温为例）：（以口温为例）超过超过3939以上称为高热，以上称为高热，4141以上称为超高热以上称为超高热 急性感染急性感染：由细菌由细菌、病毒、支原体、真菌等引起病毒、支原体、真菌等引起（多见）（多见）非感染性非感染性：风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和和热射病等热射病等2 2急性腹痛急性腹痛 （acute bellyacheacute bellyache）常常见见病病因因为为：急急性性胃胃肠肠炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎、胆胆囊囊炎炎、急急性性阑阑尾尾炎炎、肾肾、输输尿尿管管结结石石和和宫外孕等宫外孕等3 3.上消化道出血上消化道出血 出出血血部部位位在在十十二二指指肠肠treitztreitz韧韧带带以以上上，胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后的的空空肠肠病病变变引引起起的的出血亦属出血亦属上消化道出血。出血量在上消化道出血。出血量在500ml500ml以上者，称为大量出血以上者，称为大量出血4 4晕厥晕厥(syncope)(syncope)各各种种原原因因造造成成大大脑脑暂暂时时性性供供血血障障碍碍而而出出现现的的一一过过性性意意识识丧丧失失，伴伴有有肢肢体体肌肌张张力力消消失失，以以致致不不能能维维持持正正常常直直立立体体位位。此此时时各各种种反反射射仍仍然然存存在在，意意识识丧丧失失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复 眩晕眩晕(vertigo)(vertigo)：意识始终清楚：意识始终清楚昏迷昏迷(coma)(coma)：历时较长的意识丧失：历时较长的意识丧失 5 5中暑中暑(四)其他 1药物过敏反应（过敏性休克）2低血糖症 3毒性咬伤和蜇伤二、社区急症的处理原则二、社区急症的处理原则 1 1.当当地地发发生生地地震震、火火灾灾等等自自然然灾灾害害时时，全全科科医医师师应应协同专业救护人员进行现场急救协同专业救护人员进行现场急救 2 2.对对轻轻度度外外伤伤者者，全全科科医医师师判判断断伤伤情情自自行行处处理理后后，让患者返家随访。随访期间伤情变化，让患者返家随访。随访期间伤情变化，立即立即转诊转诊 3 3.对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊 4 4对对意意外外受受伤伤者者，除除现现场场处处理理后后转转诊诊外外，需需通通报报当地公安部门当地公安部门 5 5对对有有自自杀杀倾倾向向的的抑抑郁郁症症者者，除除请请心心理理医医师师治治疗疗外外，还还要要叮叮嘱嘱家家属属严严密密看看护护，安安抚抚病病人人，避避免免意意外外事件发生事件发生 6 6对对一一般般的的急急病病类类或或慢慢性性病病急急性性发发作作者者，全全科科医医师师可可先先作作一一些些简简单单的的检检查查及及对对症症处处理理。如如症症状状不不缓解或病情反复者，立即转诊缓解或病情反复者，立即转诊现场急救现场急救一、现场急救的原则一、现场急救的原则 院前急救也称初步急救院前急救也称初步急救（first aidfirst aid），包括现场急救和途中运送包括现场急救和途中运送 (一一)时间就是生命时间就是生命 (二二)判断伤情判断伤情 首首先先检检查查伤伤员员的的意意识识、体体温温、脉脉搏搏、心心率率及及血血压压、呼呼吸吸等等情情况况，瞳瞳孔孔的的大大小与对光反应，肺部有无罗音等，按此将伤情分类小与对光反应，肺部有无罗音等，按此将伤情分类 (三三)脱离现场脱离现场 帮帮助助伤伤员员迅迅速速离离开开现现场场，如如火火灾灾的的受受伤伤者者，可可以以就就地地打打滚滚，隔隔绝绝空空气气灭灭火火；救救助助电电击击伤伤者者，用用现现场场不不导导电电的的物物件件，挑挑开开引引起起触触电电的的线线路路，或或拉拉下下电电器器设设备备插插头头，使使伤伤员员脱脱离离电电源源；遇遇COCO中中毒毒者者，尽尽快快使使患患者者脱脱离离现现场场，保保持持呼呼吸吸道道通畅，呼吸新鲜空气通畅，呼吸新鲜空气(四四)紧急处理紧急处理 现现场场急急救救的的关关键键是是心心、肺肺、脑脑复复苏苏，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，包包扎扎止止血血，骨折固定等骨折固定等 1 1简要、重点询问病史简要、重点询问病史 2 2迅速判断有无威胁生命的征象迅速判断有无威胁生命的征象 呼吸道是否畅通呼吸道是否畅通 有无循环功能不足及大出血有无循环功能不足及大出血 有无休克有无休克n n为为了了不不至至遗遗漏漏重重要要伤伤情情，检检查查时时可可以以“CRASH CRASH PLAN”PLAN”作作为为指指导导，数数分分钟钟内内根根据据伤伤情情，对对呼呼吸吸、循循环环、消消化化、泌泌尿尿、脑脑、脊脊髓髓以以及及四四肢肢骨骨骼骼各各系系统统进进行行必必要要的的检检查查，然然后后按按各各部部位位伤伤情情的的轻轻、重重、缓缓、急急，安安排排先后抢救顺序先后抢救顺序 C=cardiac(C=cardiac(心脏心脏心脏心脏)R=respiratory(R=respiratory(呼吸呼吸呼吸呼吸)A=abdomen(A=abdomen(腹部腹部腹部腹部)S=spinal(S=spinal(脊髓脊髓脊髓脊髓)H=head(H=head(头颅头颅头颅头颅)P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆骨盆骨盆)L=limb(L=limb(四肢四肢四肢四肢)A=arteries(A=arteries(动脉动脉动脉动脉)N=nerves(N=nerves(神经神经神经神经3 3防防止止窒窒息息，保保持持气气道道通通畅畅：清清除除口口咽咽异异物物，昏昏迷迷病病人人可可用用口口咽咽通通气气管管，必要时可气管插管必要时可气管插管4 4外外出出血血：立立即即予予以以包包扎扎、止止血血。有有低低血血容容量量性性休休克克表表现现时时，应应迅迅速速建建立静脉通路，快速输入生理盐水或乳酸林格氏液立静脉通路，快速输入生理盐水或乳酸林格氏液10002000ml10002000ml 5 5骨折的处理骨折的处理n n四四肢肢长长骨骨骨骨折折可可用用小小夹夹板板、树树枝枝及及木木棍棍、板板等等固固定定。固固定定的的范范围围要要超超过骨折的上、下关节过骨折的上、下关节n n社社区区条条件件许许可可，开开放放性性骨骨折折应应尽尽早早清清创创，以以免免伤伤口口再再污污染染，增增加加继继发发急性骨髓炎的机会急性骨髓炎的机会 二、常用急救方法二、常用急救方法 (一一)心心 肺肺 复复 苏苏(cardiopulmonary(cardiopulmonary resuscitationresuscitation，CPR)CPR)指对心脏指对心脏、呼吸骤停所采取的救治措施呼吸骤停所采取的救治措施何时开始何时开始CPRCPR？n n首首先先判判断断患患者者是是否否为为心心跳跳骤骤停停SCASCA （无无意意识识、无无运动、无呼吸，不包括偶而的叹息）运动、无呼吸，不包括偶而的叹息）n n对无反应者吹气对无反应者吹气2 2次，无呼吸，立即按压次，无呼吸，立即按压CPRCPR的顺序的顺序的顺序的顺序病人无反应病人无反应 开放气道开放气道 5 5组组CPR CPR 30 30：2 2 (约约2min)2min)直至电击或监护直至电击或监护 需除颤时电击一次需除颤时电击一次 除颤后立即再连续除颤后立即再连续5 5组组3030：2 2 CPR CPRACLS药物复苏肾上腺素肾上腺素n n-受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）平均动脉压平均动脉压心肌和脑血流心肌和脑血流 n n1mg1mg静注，静注，35min35min重复重复n n1mg+GS250ml1mg+GS250ml静滴，静滴，1g1gmin34g/minmin34g/minn n较大剂量：较大剂量：0.10.2mg/kg0.10.2mg/kg，5min 5min 重复重复n n大剂量：大于大剂量：大于0.2mg/kg0.2mg/kgn n气管内：气管内：22.5mg22.5mg用用NS 10mlNS 10ml稀释注入稀释注入注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率和神经系统恢复和神经系统恢复和神经系统恢复和神经系统恢复血管升压素血管升压素n n直接作用于平滑肌直接作用于平滑肌V1V1受体，收缩血管受体，收缩血管n n强力外周血管收缩作用大于强力外周血管收缩作用大于ENEN，副作用小，副作用小n n半衰期长半衰期长1020min1020minn n40IU40IU静注或重复静注或重复n n对提高舒张压比对提高舒张压比ENEN更有效更有效n n治疗无脉性治疗无脉性SCASCA，无论第一次或以后，都可以用，无论第一次或以后，都可以用40IU40IU的血管升压素代替等效的肾上腺素的血管升压素代替等效的肾上腺素ACS（急性冠状动脉综合症）n nACSACS通常是心源性猝死最直接的原因通常是心源性猝死最直接的原因n n常常见见症症状状：胸胸部部不不适适，可可能能包包括括上上半半身身其其他他区区域域的的不不适适、气气短短、出出汗汗、恶恶心心和和头头晕晕。不不典典型型症症状状常常在在老老年年人人、妇妇女女和糖尿病患者中出现和糖尿病患者中出现n n急急救救车车到到来来前前，稳稳定定患患者者情情绪绪，吸吸氧氧，1212导导联联心心电电图图检检查查，应用阿司匹林和硝酸甘油应用阿司匹林和硝酸甘油 如如果果患患者者没没有有服服用用过过阿阿司司匹匹林林，也也没没有有阿阿司司匹匹林林过过敏敏史史或或近近期期急急性性消消化化道道出出血血征征象象，则则予予160160325mg325mg阿阿司司匹匹林林嚼服，并准备必要的嚼服，并准备必要的CPRCPR和除颤和除颤(二)休克的现场急救 在抢救过程中要强化“黄金1h”和“白金10min”时间窗观念，黄金1h是指开始抢救的1h，而白金10min又是1h内的前10min1.1.平卧位，伴有心力衰竭不能平卧者可采用半卧位平卧位，伴有心力衰竭不能平卧者可采用半卧位2.2.保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧3.3.保持安静，避免过多搬动，注意保暖保持安静，避免过多搬动，注意保暖4.4.补充血容量，常用的有：生理盐水或复方氯化钠；补充血容量，常用的有：生理盐水或复方氯化钠；右旋醣酐；全血、血浆及白蛋白右旋醣酐；全血、血浆及白蛋白5.5.纠正酸碱紊乱，平衡电解质纠正酸碱紊乱，平衡电解质6.6.经上述处理血压仍不回升，则应用血管活性药物经上述处理血压仍不回升，则应用血管活性药物(三三)外伤出血的初步处理外伤出血的初步处理 控制严重出血控制严重出血的的方法方法 1 1.加加压压包包扎扎法法：适适用用于于小小动动、静静脉脉出出血血，将将厚厚的的无无菌菌敷敷料料压压在在伤伤口口上上，再再用用绷绷带带或或三三角角巾巾以以适适当当压压力包扎力包扎 2 2.指指压压法法：适适用用于于中中等等动动脉脉出出血血，手手指指用用力力按按压压出出血部位近心端的动脉血部位近心端的动脉3 3.止血带止血法止血带止血法：适用于四肢较大的动脉止血：适用于四肢较大的动脉止血 止止血血带带的的压压力力应应适适宜宜，以以出出血血停停止止远远端端不不能能摸摸到到动脉搏动、伤口出血刚停止为好动脉搏动、伤口出血刚停止为好 使使用用止止血血带带一一般般不不宜宜超超过过3 3h h，每每3030minmin放放松松1 1次次，每次每次1313minmin 在在患患者者胸胸前前应应有有明明显显标标记记，注注明明上上止止血血带带的的时时间间和部位和部位 (四)清创 社区条件许可，开放性软组织损伤或开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染。清创应包括整个肢体的清洗，用大量等渗盐水冲洗伤口、皮肤灭菌、清除异物 简单步骤简单步骤n n用消毒纱布盖好伤口，以乙醚或汽油清洗周围皮肤的污垢用消毒纱布盖好伤口，以乙醚或汽油清洗周围皮肤的污垢n n戴戴上上无无菌菌手手套套，用用消消毒毒肥肥皂皂水水刷刷洗洗伤伤口口周周围围，并并用用生生理理盐盐水冲洗，可重复水冲洗，可重复2323次次n n刷刷洗洗时时不不要要让让肥肥皂皂水水流流人人伤伤口口内内，每每次次重重复复刷刷洗洗应应更更换换手手套套n n刷洗完毕以消毒纱布、无菌布单盖好伤口，及时转运刷洗完毕以消毒纱布、无菌布单盖好伤口，及时转运注意注意n n如如现现场场无无法法进进行行清清创创，可可用用无无菌菌敷敷料料或或干干净净的的布布单包扎外露的骨端，不可复位及缝合伤口单包扎外露的骨端，不可复位及缝合伤口n n开开放放性性软软组组织织的的损损伤伤，可可用用消消毒毒纱纱布布或或干干净净敷敷料料加压包扎，不可用未经消毒的水冲洗或敷药物加压包扎，不可用未经消毒的水冲洗或敷药物n n挫挫裂裂伤伤和和刺刺伤伤除除彻彻底底的的清清创创，经经皮皮试试后后给给予予 TAT1500UTAT1500U肌内注射肌内注射 烧烫伤烧烫伤n n即刻用大量冷水冲洗，持续半小时以上即刻用大量冷水冲洗，持续半小时以上n n不不要要在在创创面面上上涂涂红红汞汞、紫紫药药水水等等有有颜颜色色的的药药物物，以以免免影影响响对烧伤深度的观察对烧伤深度的观察n n不要将牙膏等油性物质涂于烧伤创面，以免污染创面不要将牙膏等油性物质涂于烧伤创面，以免污染创面n n不要撕去水疱的疱皮不要撕去水疱的疱皮n n用用消消毒毒的的纱纱布布或或干干净净的的毛毛巾巾、被被单单包包裹裹，保保护护创创面面，然然后后转诊转诊(五五)洗胃洗胃 1.1.超过超过6 6h h仍有洗胃的必要仍有洗胃的必要 2.2.每每次次灌灌注注的的洗洗胃胃液液或或温温清清水水300ml300ml左左右右，吸吸出出的的量应基本相等量应基本相等 3.3.灌入洗胃液总量约灌入洗胃液总量约510L510L 4.4.吞服腐蚀性毒物禁止洗胃吞服腐蚀性毒物禁止洗胃 5.5.神志不清或昏迷的中毒患者应先气管插管再洗胃神志不清或昏迷的中毒患者应先气管插管再洗胃(六六)异物的处理异物的处理1 1.结结膜膜异异物物 ：用用NSNS冲冲洗洗上上、下下眼眼睑睑，或或用用蘸蘸NSNS的的湿湿棉签拭去异物；滴抗生素眼药水棉签拭去异物；滴抗生素眼药水 2.2.鼻腔异物鼻腔异物n n堵住健侧鼻孔用力呼气，可将较小的异物喷出堵住健侧鼻孔用力呼气，可将较小的异物喷出n n用钳子夹取纸卷、沙条等质地柔软的异物用钳子夹取纸卷、沙条等质地柔软的异物n n没有把握取出的异物，立即转诊没有把握取出的异物，立即转诊七七)重危过敏反应的急救重危过敏反应的急救n n平卧位，注意保暖平卧位，注意保暖 n n吸氧吸氧n n0.1%0.1%肾肾上上腺腺素素0.3ml0.3ml，iHiH；重重症症者者0.5ml0.5ml加加入入10mlNS10mlNS中中，缓缓慢慢ivivn n地塞米松地塞米松5l0mg5l0mg，ivivn n琥珀酰氢化可的松琥珀酰氢化可的松200mg200mg加入加入5%10%GS100ml5%10%GS100ml，ivgttivgttn n临床怀疑有中毒的可能性，全科医师应在现场收集中毒者的呕吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空气等，送交药物检测中心作进一步的毒物分析，有助于明确中毒的途径、毒物的种类及中毒的性质 转诊转诊转诊指征转诊指征转诊指征转诊指征 1 1.在地震、火灾、车祸等事故中，按伤情分批转运在地震、火灾、车祸等事故中，按伤情分批转运 2 2.因因溺溺水水、重重度度电电击击伤伤及及因因其其他他原原因因引引起起心心脏脏骤骤停停者者，在在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，及时转诊现场经心肺复苏，生命体征平稳后，及时转诊 3 3.休休克克、意意识识障障碍碍、呼呼吸吸困困难难、心心脑脑血血管管病病、大大出出血血和和重重度烧、烫伤者度烧、烫伤者4 4.多发性创伤及骨折者多发性创伤及骨折者 5 5.各各种种中中毒毒者者，经经处处理理后后症症状状好好转转，仍仍需需转转院院明明确确毒毒物物的的性性质质；中中、重重度度一一氧氧化化碳碳中中毒毒者者，应应送送往往专专科科医医院院进进行行高高压氧治疗压氧治疗 6 6.被被毒毒蛇蛇、毒毒虫虫、动动物物咬咬伤伤者者，现现场场伤伤口口处处理理后后，应应紧紧急急转送至综合性医院进一步治疗转送至综合性医院进一步治疗 7 7.对对眼眼、气气管管、支支气气管管异异物物，全全科科医医师师处处理理困困难难者者需需立立即即转专科医院治疗转专科医院治疗8 8.原原因因不不明明的的晕晕厥厥、癫癫痫痫、咯咯血血、呕呕血血等等经经全全科科医医师治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊师治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊 9 9.高高热热疑疑为为重重症症感感染染、烈烈性性传传染染病病者者，予予降降温温的的同同时，积极组织转院时，积极组织转院 1010.腹腹痛痛原原因因不不明明、症症状状未未缓缓解解者者；随随访访过过程程中中腹腹痛痛程度发生变化程度发生变化，病情有反复者病情有反复者重危病人的运送方法重危病人的运送方法重危病人的运送方法重危病人的运送方法1.1.途途中中快快速速、平平稳稳、安安全全，避避免免颠颠簸簸。一一般般伤伤者者的的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供2 2 伤伤病病员员的的体体位位和和担担架架应应很很好好固固定定，以以免免紧紧急急刹刹车时加重病情车时加重病情3 3 伤伤病病员员在在车车内内的的体体位位要要根根据据病病情情放放置置，如如平平卧卧位、坐位等位、坐位等 4 4.腹腹腔腔内内脏脏脱脱出出的的伤伤员员，应应保保持持仰仰卧卧位位，屈屈曲曲下下肢肢，腹部保温腹部保温 5 5.骨骨盆盆损损伤伤的的伤伤员员，应应仰仰卧卧于于硬硬板板担担架架上上，双双膝膝略弯曲略弯曲，其下加垫其下加垫 6 6.疑疑有有脊脊柱柱骨骨折折的的伤伤员员，应应由由4 4人人同同侧侧托托住住伤伤员员的的头、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上头、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上 7 7.疑疑有有颈颈椎椎骨骨折折及及脱脱位位，搬搬运运病病人人时时，由由一一人人扶扶持持、固固定定头头颈颈部部，保保持持颈颈椎椎和和胸胸椎椎线线一一致致，切切勿勿过过屈屈、过过伸伸或或旋旋转转。伤伤者者应应躺躺在在硬硬板板担担架架上上，颈颈部部两两侧侧各各放放置置一一沙沙袋袋，使使颈颈椎椎在运送过程中位于较固定的状态在运送过程中位于较固定的状态 8 8.昏迷、呕吐病人应取头低位且偏向一侧，防止窒息昏迷、呕吐病人应取头低位且偏向一侧，防止窒息 9 9.鼻腔异物者，保持低头姿势，以免异物掉入气管中鼻腔异物者，保持低头姿势，以免异物掉入气管中注意注意注意注意 重危病人，全科医师最好护送患者到医院重危病人，全科医师最好护送患者到医院重危病人，全科医师最好护送患者到医院重危病人，全科医师最好护送患者到医院 转转转转运运运运前前前前，应应应应向向向向家家家家属属属属说说说说明明明明转转转转诊诊诊诊目目目目的的的的及及及及途途途途中中中中可可可可能能能能发发发发生生生生的的的的情情情情况况况况；与与与与转转转转诊诊诊诊医医医医院院院院急急急急诊诊诊诊室室室室电电电电话话话话联联联联系系系系，使使使使患患患患者者者者到达后能得到及时的诊治到达后能得到及时的诊治到达后能得到及时的诊治到达后能得到及时的诊治