第22章-抗心律失常药课件

2第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药本章目录第二节 心肌电生理基础第三节 心律失常发生机制第四节 抗心律失常药的基本电生理作用和药物分类第五节 常用抗心律失常药第一节 概述4第一节第一节 概述概述 心律失常分类（按发生原理分）冲动起源异常冲动起源异常v窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏v异位心律异位心律v被动性异位心律被动性异位心律逸搏、逸博心律逸搏、逸博心律v主动性异位心律主动性异位心律早搏、心动过速早搏、心动过速扑动、颤动扑动、颤动冲动传导异常冲动传导异常v 生理性生理性干扰性房室分离干扰性房室分离v心脏传导阻滞心脏传导阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞心房内传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞心室内传导阻滞v房室间传导途径异常房室间传导途径异常 预激综合征预激综合征第一节 概述 心律失常分类缓慢型心律失常缓慢型心律失常v窦性心动过缓窦性心动过缓v传导阻滞传导阻滞 快速型心律失常快速型心律失常v 房性期前收缩房性期前收缩 房性心动过速房性心动过速 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动 v室性期前收缩室性期前收缩 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动第一节 概述7第二节第二节 心肌电生理基础心肌电生理基础心肌细胞分类按细胞功能分：u 工作细胞（非自律细胞）：心房肌和心室肌兴奋性、传导性，收缩性，无自律性u 自律细胞：起搏细胞(窦房结和房室结细胞)和浦肯野细胞兴奋性、传导性、自律性，无收缩性按动作电位（AP）0期去极化速度及产生的机制分类：u 快反应细胞：心房肌、心室肌、浦肯野细胞u 慢反应细胞：窦房结及房室结细胞第二节 心肌电生理基础第二节 心肌电生理基础0123INaICaIKIKIKIKINa4快反应细胞4相（静息期）：有两种情况u非自律细胞：心房肌、心室肌膜电位维持在内负外正极化状态（静息水平：-80-90mV），一旦受刺激，重新引起去极和复极过程。Na+-K+-ATP酶及Na+-Ca2+交换u自律细胞：浦肯野细胞4期可自发性舒张期去极化，自发除极达到阈电位时就重新激发动作电位。渐强的钠离子内流及渐弱的钾离子外流。快反应细胞0ICaIK3渐减的渐减的K+外流外流渐强的渐强的Na+内流内流Ca2+内流内流4慢反应细胞自律性u 在无外来刺激的条件下,心肌细胞自动产生节律 性兴奋的特性（窦房结自律性最高）。u 影响自律性的因素n阈电位与静息电位之间的差距n4期自动除极的速度正常心肌电生理自律性自律性自律性u在无外来刺激的条件下,心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性（窦房结自律性最高）。u影响自律性的因素 阈电位与静息电位之间的差距 4期自动除极的速度正常心肌电生理传导性：心肌细胞将冲动传布到邻近细胞的性能u 膜反应性决定传导速度。u 膜反应性指心肌细胞膜电位水平与其所激发的0相 上升最大速率（Vmax）之间的关系n 二者关系呈S状曲线，又称膜反应曲线 n Vmax与膜电位水平有关：静息电位负值越大，0相 上升速度快，振幅愈大，冲动传导速度也快正常心肌电生理奎奎尼尼丁丁V/s600300-100-75-50mV正正常常静息电位静息电位膜反应性和传导速度的关系膜反应性和传导速度的关系膜反应性和传导速度的关系膜反应性和传导速度的关系膜反应性膜电位0相上升幅度速度高高大大高高快快低低小小低低慢慢心肌病变时，缺血缺氧，Na+通道关闭，Ca2+活动增加可使快反应细胞变为慢反应细胞。快反应性和慢反应电活动比较快反应性和慢反应电活动比较快反应性和慢反应电活动比较快反应性和慢反应电活动比较膜反应性膜反应性细胞细胞膜电位膜电位除极除极传导传导参与去极参与去极化离子化离子快反应活快反应活动动心肌传导心肌传导组织细胞组织细胞大大快快快快Na+内流内流慢反应电慢反应电活动活动窦房结窦房结房室结房室结缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌小小慢慢慢慢Ca2+内流内流兴奋性 心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。u绝对不应期（absolute refrectory period,ARP）：在复极化的初始阶段(静息电位低于-55mV)，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。u有效不应期（effective refractory period,ERP）：膜电位复极至-55mV-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的动作电位。(包括ARP即从除极化开始到复极至-60mV)u相对不应期（relative refractory period，RRP）：过了有效不应期(-60mV-80mV)，强刺激可产生动作电位。但与正常相比，位相0除极慢、振幅低，动作电位时限短。此期内，期前激动所引起的收缩称早搏。u用ERP/APD来表示产生快速性心律失常的可能性大小。正常心肌电生理局部去极化局部去极化 （局部性兴奋）（局部性兴奋）全面去极化全面去极化 （扩布性兴奋）（扩布性兴奋）动作电位时间动作电位时间(APD)绝对不应期绝对不应期(ARP)有效不应期有效不应期(ERP)+40+200-20-40-60-80-1000不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间22第三节第三节 心律失常发生机制心律失常发生机制心律失常发生的电生理学机制u冲动传导障碍 单纯性传导障碍 折返u冲动形成障碍 自律性升高 后除极和触发活动第三节 心律失常发生机制u定义：指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌，反复运行。u 形成折返的条件：存在解剖学环路 环路中各部位有效不应期（ERP）不一致 环路中存在传导性下降的部位（单向阻滞）折返(reentry)A.A.正常冲动传导正常冲动传导ABCB.B.折返激动的形成机制折返激动的形成机制ABC一次冲动下传后，顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。一次冲动下传后，顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。u定义：指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。u 形成折返的条件：存在解剖学环路 环路中各部位有效不应期（ERP）不一致 环路中存在传导性下降的部位（单向阻滞）折返(reentry)u 消除阻滞 改善传导，促K+外流，如用苯妥英钠；u 抑制传导 变成单向阻滞为双向传导阻滞，如用奎尼丁 抑Na+内流；u 延长ERP 绝对或相对延长ERP，使邻近细胞ERP趋向一致。解决对策：消除折返u 阈电位与静息电位之间的差距变小 最大舒张膜电位上升（绝对值变小）阈电位水平下移u 4相自发除极速度加快自律性升高自律细胞频率变化的机制4 4期除极化速率变快期除极化速率变快最大舒张膜电位绝对值变小最大舒张膜电位绝对值变小阈电位下降阈电位下降膜膜膜膜电电电电位位位位(m m m mV V V V)u 阈电位与静息电位之间的差距变小 最大舒张膜电位上升（绝对值变小）阈电位水平下移u 4相自发缓慢除极速度加快自律性升高解决对策：降低自律性自律性升高u 定义一个动作电位中继0相除极化所发生的除极化。u 特点 频率快、振幅小、震颤性波动，不稳定，易引起异常节律，由后除极化引起的异常节律称为“触发活”。u 类型早后除极:发生在完全复极之前的后除极，常发生在2或3相，Ca2+内流增多引起 滞后除极：发生在完全复极或接近完全复极时的后除极，常发生在4相，胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起后除极和触发活动mVt(s)01234正常动作电位正常动作电位mVt(s)23早后除极（早后除极（early afterdepolarization,EAD)与触发活动与触发活动Ca2+内流增加内流增加APD过长时易发生过长时易发生mVt(s)44迟后除极迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）触发活动触发活动Ca2+内内流流过过多多引引发发的的短短暂暂Na+内流内流u 早后除极 缩短APD Ca2+通道阻滞药u 滞后除极 Ca2+通道阻滞药 Na+通道阻滞药解决对策：减少后除极38第四节第四节 抗心律失常药的基本抗心律失常药的基本 电生理作用和药物分类电生理作用和药物分类抗心律失常药的基本作用机制u 降低自律性 降低电位4期斜率：受体阻滞剂 提高动作电位发生阈值（阈值相对较恒对）增大静息膜电位负值：促进K+外流如腺苷 延长APD：钾通道阻滞剂 抗心律失常药的基本电生理作用和药物分类u 减少后除极 早后除极：缩短APD的药物迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药u 消除折返 改变传导性n消除阻滞：促进钾流子外流n抑制传导：钠通道阻滞剂 延长ERP：钠通道、钾通道、钙通道阻滞剂抗心律失常药的基本作用机制u I类：Na+通道阻滞药 Ia类：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib类：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥英 Ic类：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟卡尼 u II类：-肾上腺素受体阻断药：普奈洛尔等 u III类：延长动作电位时程药：胺碘酮 u IV类：Ca2+通道阻滞药：维拉帕米等 抗心律失常药分类Vaughan WilliamsVaughan Williams分类分类42第五节第五节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药Ia类（适度阻滞钠通道)奎尼丁u中度阻断钠内流u轻度抑制钾、钙外流u金鸡纳树皮所含的生物碱。u奎宁的右旋体第五章 常用抗心律失常药u降低自律性抑制4相钠/钙内流，使4相自动除极斜率降低u减慢传导速度抑制0相钠内流 u绝对延长ERP和APD（即降低兴奋性）抑制0相钠内流、抑制3相钾外流 u对自主神经的影响 受体阻断：血管扩张、血压下降 抗胆碱奎尼丁药理作用奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD 比比值值APD 广谱。房颤、房扑，尤其是其转律后防止复发。奎尼丁临床应用u 电复律（电除颤）：对心脏通过直流电击使快速 异位心律失常转复为窦性心律的方法。u 电复律装置叫做心脏复律器或除颤器。奎尼丁临床应用u 胃肠道反应u 金鸡纳反应 长期服用奎尼丁，可出现：胃肠道反应（腹泻、恶心）+CNS症状（头痛、头晕、耳鸣、视力模糊等）。u 过敏反应u 心脏毒性反应 较严重，如房室及室内传导阻滞、心动过速、奎尼丁晕厥。先用强心苷、维拉帕米、普萘洛尔等，抑制房室传导，降 低心室率，再用奎尼丁恢复窦性节律奎尼丁不良反应u 药理作用与奎尼丁相似，即降低传导性、自律 性，延长APD和ERP，但无受体阻滞作用。u 不良反应 胃肠道反应、心脏抑制等。过敏反应：药热、粒细胞减少等。红斑狼疮综合征。Ia类（适度阻滞钠通道)普鲁卡因胺u轻度阻滞钠通道（尤其是失活态），减少4期除极速率，降低浦肯野纤维自律性，对窦房结无影响。u心房肌细胞APD短，钠通道处于失活状态的时间短，故利多卡因的阻滞作用也弱，对房性心律失常疗效差。u传导速度：心梗时减慢传导。u促钾外流：缩短APD和ERP，相对延长ERP。u首过消除明显，需注射给药。Ib类（轻度阻滞钠通道)利多卡因利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD ERP/APD 比值比值APDu 窄谱抗心律失常药：抗室性心律失常。u 急性心梗诱发室性心律失常的首选药。u 心脏手术、强心苷中毒等致室性心律失常。利多卡因临床应用1、降低浦肯野纤维4期除极速率，降低自律性。2、与强心苷竞争Na+，K+-ATP酶，为强心苷中毒所致 室性心动过速的首选药。3、心肌梗死、心脏手术等引起的室性心律失常。苯妥英钠1、化学结构及电生理与利多卡因类似，但可口服。2、不良反应较多，如消化系统、神经系统反应。美西律u 明显阻滞钠通道u 对传导的抑制（0期）作用较强u 抑制 4 相钠内流（降低浦肯野纤维的自律性）u 延长APD和ERPu 结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用IC 类药（重度阻滞钠通道)普罗帕酮u 用途：室性及室上性心律失常均有较好的疗效。u 不良反应：消化道症状：如恶心、呕吐、舌麻、味觉改 变等。心血管系统：加重充血性心衰、低血压、致 心律失常（如房室传导阻滞）。u 注意：本药一般不宜与其他抗心律失常药合用，以避免产生心脏抑制。IC 类药（重度阻滞钠通道)普罗帕酮普萘洛尔u 抑制窦房结、心房和普肯野纤维自律性，运动及 情绪激动时尤为明显u 降低儿茶酚胺所致的迟后除极及触发活动u 明显减慢房室结传导u 延长ERP类药：肾上腺素受体阻滞药u 室上性心律失常:情绪激动、甲亢等引发的窦性 心动过速首选，房颤、房扑、阵发性室上性心 动过速。u 室性心律失常:由运动和情绪激动所诱发的室 性心律失常。u 心肌梗死患者早期应用，可减少心律失常的发 生。普萘洛尔的临床应用u 窦性心动过缓u 房室传导阻滞u 诱发哮喘普萘洛尔的不良反应胺碘酮 u 阻滞K+、Na+、Ca 2+通道，阻断和受体作用。u 降低自律性u 减慢传导速度u 明显延长APD和ERP类药：延长动作电位时程药胺碘酮 u 广谱抗心律失常药。u 半衰期长达数周（40天），停药后作用持续4-6周。u 不良反应发生率高，需密切监护心脏毒性甲状腺功能紊乱角膜褐色微粒沉着间质性肺炎或肺纤维化类药：延长动作电位时程药维拉帕米 u 降低窦房结自律性：4相u 减慢房室结传导性，终止折返：0相。u 延长ERP。u 治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好。u 阵发性室上性心动过速首选。u 不宜与受体阻断药合用。类药：钙通道阻滞药u I类：钠通道阻滞药 Ia类：适度阻滞钠通道奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib类：轻度阻滞钠通道利多卡因、苯妥英钠 Ic类：重度阻滞钠通道普罗帕酮u II 类：肾上腺素受体阻滞药普奈洛尔u III类：延长动作电位时程药胺腆酮u IV类：钙通道阻滞药维拉帕米类药：钙通道阻滞药分类u 窦速 对因治疗，受体阻断药或维拉帕米 u 房颤或房扑 先用强心苷、维拉帕米、普萘洛尔等，再用奎尼 丁恢复窦性节律u 房早 可使用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮 次选奎尼丁、普鲁卡因胺各种快速型心律失常的选药u阵发性室上性心动过速速 首选维拉帕米，也可使用普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮 u室早 可使用普鲁卡因胺，美西律，胺腆酮等 u阵发性室性心动过速首选利多卡因（苯妥英钠），也可选普鲁卡因胺，美西律u室颤 电复律效果最好可选用利多卡因，普鲁卡因胺各种快速型心律失常的选药n心律失常的发生机制是什么？心律失常的发生机制是什么？n常用抗心律失常药有哪些种类？其主要的药理作常用抗心律失常药有哪些种类？其主要的药理作用、临床应用分别是什么？用、临床应用分别是什么？n 如何理解抗心律失常药的致心律失常作用？如何理解抗心律失常药的致心律失常作用？思考题67