生理学课件——-凝血和抗凝血平衡紊乱

二章凝血与抗凝血平衡二章凝血与抗凝血平衡紊乱紊乱凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶止血的过程止血的过程止血的过程止血的过程 Waterhouse-Friderichsensyndrome 第一节第一节 凝血系统功能异常凝血系统功能异常一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质种物质种物质种物质FFFF：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原FFFF：凝血酶原：凝血酶原：凝血酶原：凝血酶原：组织因子：组织因子：组织因子：组织因子,TF,TF,TF,TF：Ca2Ca2Ca2Ca2 内源性凝血系统内源性凝血系统a a胶原胶原胶原胶原a aa aa aPL+Ca2+PL+Ca2+a aPL+Ca2+PL+Ca2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块Ca2+Ca2+1.1.2.2.3.3.因子激活物因子激活物因子激活物因子激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIXIIIaXIIIaCa2+Ca2+外源性凝血系统外源性凝血系统a aPL+Ca2+PL+Ca2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块TFTFCaCa2+2+a aa,a,a aTF-TF-a a复合物复合物复合物复合物 凝血系统凝血系统1.1.因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：二、凝血因子的异常二、凝血因子的异常 1 1、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病 2 2、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少 Vit K Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少 与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常 与血栓倾向有关的凝血因子异常与血栓倾向有关的凝血因子异常 凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。凝血因子浓度增加均能引起血栓。凝血因子浓度增加均能引起血栓。凝血因子浓度增加均能引起血栓。与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病1 1、血友病、血友病、血友病、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。成的出血性疾病。包括包括:血友病血友病A A（缺乏症）缺乏症）血友病血友病B B（缺乏症）缺乏症）血友病血友病C C（缺乏症）缺乏症）血友病血友病A A是典型的性染色体（是典型的性染色体（X X染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止表现：内出血，创伤后出血不止 第二节第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶 一、抗凝系统功能异常一、抗凝系统功能异常v细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统v 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。噬、清除作用。噬、清除作用。噬、清除作用。v体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统v 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类v 蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类v 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝系统的组成抗凝系统的组成抗凝系统的组成抗凝系统的组成 1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶为代表为代表为代表为代表可灭活可灭活可灭活可灭活F Fa a，F Fa a，F Fa a，a a，a a等等等等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被而被而被而被AT-AT-灭活灭活灭活灭活 2 2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白C C C C（APCAPCAPCAPC）凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶灭活灭活灭活灭活FaFaFaFa，FaFaFaFa蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白TMTMTMTM凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物肝素肝素肝素肝素TFPITFPITFPITFPI+F Fa-TFPIa-TFPI复合物复合物复合物复合物F Fa-TFPI-a-TFPI-F Fa-TFa-TF四合体四合体四合体四合体(tissuefactorpathway(tissuefactorpathwayinhibitor)inhibitor)抗凝系统功能异常相关疾病抗凝系统功能异常相关疾病 抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶-减少或缺乏与血栓形成减少或缺乏与血栓形成减少或缺乏与血栓形成减少或缺乏与血栓形成倾倾向向向向 获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏 合成减少合成减少合成减少合成减少丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多E E E E肠道吸收肠道吸收肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍肝脏功肝脏功肝脏功肝脏功能障碍能障碍能障碍能障碍外服外服外服外服雌激素雌激素雌激素雌激素肾病患者肾病患者肾病患者肾病患者丢失丢失丢失丢失AT-AT-AT-AT-(一一)AT-)AT-缺乏与血栓倾向缺乏与血栓倾向遗传性缺乏遗传性缺乏遗传性缺乏遗传性缺乏AT-AT-缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常症通常可产生反复性、症通常可产生反复性、症通常可产生反复性、症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。家族性深部静脉血栓症。家族性深部静脉血栓症。家族性深部静脉血栓症。AT-AT-基因位于基因位于基因位于基因位于1 1号染色体，约号染色体，约号染色体，约号染色体，约19Kb19Kb。由于遗传因素引。由于遗传因素引。由于遗传因素引。由于遗传因素引起的起的起的起的AT-AT-基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致AT-AT-缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。(二二)蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏与血栓形成倾向缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏VitKVitK缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用VitKVitK拮抗剂等拮抗剂等拮抗剂等拮抗剂等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况 PCPCPCPC和和和和PSPSPSPS缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物纤溶抑制物纤溶抑制物纤溶抑制物(PAI-1(PAI-1(PAI-1(PAI-1等等等等)-内源性凝血时内源性凝血时内源性凝血时内源性凝血时PKPKPKPK被被被被FaFaFaFa分解产生分解产生分解产生分解产生K K K K外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的tPAtPAtPAtPA和和和和uPAuPAuPAuPA 纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制 纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。再生等。再生等。再生等。二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：（1 1 1 1）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进 器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物,如子宫等如子宫等如子宫等如子宫等 某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量tPAtPAtPAtPA入血入血入血入血 肝功障碍时合成肝功障碍时合成肝功障碍时合成肝功障碍时合成PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1减少及减少及减少及减少及tPAtPAtPAtPA灭活减少灭活减少灭活减少灭活减少 DIC DIC DIC DIC时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进 溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进（2 2 2 2）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1 1 1 1）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下 PAI-1 PAI-1 PAI-1 PAI-1基因多态性改变基因多态性改变基因多态性改变基因多态性改变（2 2 2 2）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPAtPAtPAtPA降低降低降低降低及及及及PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。第三节第三节 血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。一、血管的异常一、血管的异常 血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用 VEC VEC正常时不表达正常时不表达TFTF 生成生成PGI2PGI2，NONO，及，及ADPADP酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制PLTPLT聚集聚集 产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物,促进纤溶促进纤溶 抗凝作用抗凝作用 产生产生TFPITFPI 表达表达TMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质 一、血管的异常一、血管的异常 血管的异常血管的异常血管的异常血管的异常 血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮细细胞的胞的胞的胞的损伤损伤 血液中的各种血液中的各种血液中的各种血液中的各种变变化可直接刺激内皮化可直接刺激内皮化可直接刺激内皮化可直接刺激内皮细细胞引起反胞引起反胞引起反胞引起反应应，TFTF和和和和TFPITFPI、tPAtPA、PAI-1PAI-1、ADPADP酶酶酶酶和和和和PGI2PGI2等物等物等物等物质质。血管壁血管壁血管壁血管壁结结构的构的构的构的损伤损伤 （1 1）获获得性血管得性血管得性血管得性血管损伤损伤 型、型、型、型、型超敏反型超敏反型超敏反型超敏反应导应导致血管致血管致血管致血管损伤损伤（2 2）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常 遗传遗传性出血性毛性出血性毛性出血性毛性出血性毛细细血管血管血管血管扩张扩张症、症、症、症、单纯单纯性紫癜性紫癜性紫癜性紫癜 二、血细胞的异常二、血细胞的异常血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 血小板在凝血中的作用及其异常血小板在凝血中的作用及其异常血小板在凝血中的作用及其异常血小板在凝血中的作用及其异常 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少血小板增多血小板增多血小板增多血小板增多血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常 1 1、血小板在凝血中的作用、血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附（粘附（adhesionadhesion）血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原被胶原被胶原,凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶ADP,TXA2,PAFADP,TXA2,PAFADP,TXA2,PAFADP,TXA2,PAF激活激活激活激活 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregationaggregationaggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒 血小板参与凝血过程 释放（释放（releaserelease）致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADP，5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶C C，TXA2TXA2等等 收缩（收缩（constrictconstrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（吸附（adsorptionadsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面其表面 2 2、血小板数量异常、血小板数量异常 （1 1 1 1）血小板减少）血小板减少）血小板减少）血小板减少 少于少于少于少于100109/L 100109/L 100109/L 100109/L 生成障碍，再生成障碍，再生成障碍，再生成障碍，再障障障障 破坏或消耗增破坏或消耗增破坏或消耗增破坏或消耗增多，紫癜等多，紫癜等多，紫癜等多，紫癜等 分布异常分布异常分布异常分布异常 ，脾，脾，脾，脾功能异常等功能异常等功能异常等功能异常等 2 2、血小板数量异常、血小板数量异常 多于多于多于多于400109/L 400109/L 400109/L 400109/L 原发性增多原发性增多原发性增多原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等 继发性增多继发性增多继发性增多继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人 （2 2 2 2）血小板增多）血小板增多）血小板增多）血小板增多 （二）白细胞异常（二）白细胞异常激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质底膜和基质底膜和基质底膜和基质急性白血病早期急性白血病早期急性白血病早期急性白血病早期40%40%40%40%患者可有出患者可有出患者可有出患者可有出血倾向血倾向血倾向血倾向 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 （三）红细胞异常（三）红细胞异常红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞释放红细胞释放红细胞释放红细胞释放ADPADPADPADP增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生DIC DIC DIC DIC 第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.概念：概念：致病致病致病致病因子因子因子因子激活凝血系统激活凝血系统激活凝血系统激活凝血系统血液凝固性血液凝固性血液凝固性血液凝固性 微血栓微血栓微血栓微血栓形成形成形成形成凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子 血小板血小板血小板血小板 激活激活激活激活纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统血液血液血液血液凝固性凝固性凝固性凝固性 出出血血微循环微循环微循环微循环障碍障碍障碍障碍休克休克休克休克器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍 微血管病性微血管病性微血管病性微血管病性溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程 DICDIC的本质是什么？的本质是什么？凝血功能异常！凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现表现为微血栓形成；为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为出血。表现为出血。一、一、DICDIC的原因和发病机制的原因和发病机制 （二）（二）DICDIC的发病机制的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 组织组织 组织因子活性组织因子活性（/mg/mg）肝脏肝脏 10 10 肌肉肌肉 20 20 脑脑 50 50 肺脏肺脏 50 50 胎盘胎盘 2000 2000 问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？常见于：常见于：1.1.产科意外：约占产科意外：约占DICDIC病例的病例的8.620%8.620%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等 其中羊水栓塞最为常见。其中羊水栓塞最为常见。2.2.外科手术及外伤：约占外科手术及外伤：约占12.715%12.715%见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤 挤压综合征挤压综合征3.3.肿瘤组织大量破坏：约占肿瘤组织大量破坏：约占2028.3%2028.3%多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可 见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发以广泛转移者诱发DICDIC。4.4.感染性疾病感染性疾病DICDIC的发病机制的发病机制损伤的损伤的损伤的损伤的VECVEC释放释放释放释放TFTF，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活F F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统VECVEC的抗凝降低的抗凝降低的抗凝降低的抗凝降低，TMPCTMPC和和和和HSAT-HSAT-TFPITFPI产生产生产生产生tPAtPA减少，减少，减少，减少，PAI-1PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低NONO、PGI2PGI2、ADPADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLTPLT粘附，粘附，粘附，粘附，聚集的功能降低聚集的功能降低聚集的功能降低聚集的功能降低 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调凝血、抗凝调控失调 DICDIC的发病机制的发病机制 RBC RBC RBC RBC破坏，释放大量破坏，释放大量破坏，释放大量破坏，释放大量ADPADPADPADP，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集 WBC WBC WBC WBC破坏释放破坏释放破坏释放破坏释放TFTFTFTF样物质，样物质，样物质，样物质，WBCWBCWBCWBC受刺激表达受刺激表达受刺激表达受刺激表达TFTFTFTF PLT PLT PLT PLT激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血 血细胞的大量破坏，血小板被激活 DICDIC的发病机制的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒、蜂毒激活蛇毒、蜂毒激活蛇毒、蜂毒激活蛇毒、蜂毒激活FFFF，FFFF等，促进等，促进等，促进等，促进DICDICDICDIC发生发生发生发生肿瘤细胞分泌促凝物质，激活肿瘤细胞分泌促凝物质，激活肿瘤细胞分泌促凝物质，激活肿瘤细胞分泌促凝物质，激活FFFF羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激VECVECVECVEC表达表达表达表达TFTFTFTF，损伤，损伤，损伤，损伤VECVECVECVEC 促凝物质释放入血 严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TFTFTFTF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TMTMTMTM、HSHSHSHS（抗凝血）的表达明显减少（抗凝血）的表达明显减少（抗凝血）的表达明显减少（抗凝血）的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞胞胞胞,抗凝作用减弱。抗凝作用减弱。抗凝作用减弱。抗凝作用减弱。细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生tPAtPAtPAtPA减少，而减少，而减少，而减少，而PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1产生增多，血栓无法溶解。产生增多，血栓无法溶解。产生增多，血栓无法溶解。产生增多，血栓无法溶解。二、影响二、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原等促凝物清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，FDPFDPFDPFDP，内毒素等，内毒素等，内毒素等，内毒素等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等“封闭封闭封闭封闭”其功能其功能其功能其功能全身性全身性全身性全身性SchwartzmanSchwartzmanSchwartzmanSchwartzman反应反应反应反应 单核巨噬细胞系统功能受损 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C、AT-AT-AT-AT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍病毒等引起肝细胞坏死，病毒等引起肝细胞坏死，病毒等引起肝细胞坏死，病毒等引起肝细胞坏死，释放释放释放释放TFTFTFTF 肝功能严重障碍 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 孕妇孕妇孕妇孕妇3 3 3 3周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低 ，妊娠末期，妊娠末期，妊娠末期，妊娠末期最明显最明显最明显最明显 酸中毒时酸中毒时酸中毒时酸中毒时1 1 1 1、VECVECVECVEC受损，启动凝血途径受损，启动凝血途径受损，启动凝血途径受损，启动凝血途径2 2 2 2、VECVECVECVEC受损，肝素抗凝减弱，凝血受损，肝素抗凝减弱，凝血受损，肝素抗凝减弱，凝血受损，肝素抗凝减弱，凝血活性和血小板聚集活性增高活性和血小板聚集活性增高活性和血小板聚集活性增高活性和血小板聚集活性增高 血液的高凝状态 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，巨大血管瘤时微血管血流缓慢，巨大血管瘤时微血管血流缓慢，巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流出现涡流出现涡流出现涡流 低血容量时，肝肾无法清除凝低血容量时，肝肾无法清除凝低血容量时，肝肾无法清除凝低血容量时，肝肾无法清除凝血因子和纤溶产物血因子和纤溶产物血因子和纤溶产物血因子和纤溶产物 6-6-6-6-氨基乙酸（纤溶抑制剂）氨基乙酸（纤溶抑制剂）氨基乙酸（纤溶抑制剂）氨基乙酸（纤溶抑制剂）微循环障碍 三、三、DICDIC的分期的分期分期分期分期分期凝血状态凝血状态凝血状态凝血状态表现表现表现表现高凝期高凝期高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态消耗型低凝消耗型低凝消耗型低凝消耗型低凝期期期期凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活血液低凝血液低凝血液低凝血液低凝出血出血出血出血继发性纤溶继发性纤溶继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期亢进期亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP,FDP,FDP形成形成形成形成出血明显出血明显出血明显出血明显 四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血 出出出出 血血血血 出血出血DICDICDICDIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 1 1、凝血物质被消耗而减少、凝血物质被消耗而减少 2 2、纤溶系统激活、纤溶系统激活 3 3、FDPFDP形成形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（纤溶酶水解纤维蛋白原（FbgFbg）和纤维蛋白（）和纤维蛋白（FbnFbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。出血的机制出血的机制出血的机制出血的机制 四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 “3P”“3P”“3P”“3P”试验试验试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDPFDPFDP结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与FDPFDPFDPFDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。DICDICDICDIC患者患者患者患者“3P”“3P”“3P”“3P”试验阳性。试验阳性。试验阳性。试验阳性。D-D-D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶FbgFbgFbgFbgFbnFbnFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体 FDP在DIC诊断中的意义 （二）器官功能障碍（二）器官功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍 DIC DIC时，器官功能时，器官功能障碍主要由于局部微障碍主要由于局部微血栓大量形成！血栓大量形成！肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质出血坏死肾上腺皮质出血坏死 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓（三）休克（三）休克 DIC DIC是通过启动休克的是通过启动休克的3 3个始动环节引起休克的！个始动环节引起休克的！致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周阻外周阻力力，通透性通透性（四）贫（四）贫 血血 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片 裂体裂体细胞胞裂体裂体细胞胞裂体裂体细胞胞RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）五、五、DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础1 1 1 1、防治原发病、防治原发病、防治原发病、防治原发病2 2 2 2、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）3 3 3 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡、建立新的凝血纤溶间的动态平衡、建立新的凝血纤溶间的动态平衡、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子 抗纤溶治疗抗纤溶治疗抗纤溶治疗抗纤溶治疗 课后练习抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶 课后练习a a胶原胶原胶原胶原a aa aa aPL+Ca2+PL+Ca2+PL+Ca2+PL+Ca2+a aa a凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块Ca2+Ca2+1.1.2.2.3.3.因子激活物因子激活物因子激活物因子激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIXIIIaXIIIaCa2+Ca2+填空题 影响DIC发生发展的因素有：DIC DIC的发展过程可以分为：的发展过程可以分为：等三期。等三期。单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能受损受损受损受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态高凝期高凝期高凝期高凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期消耗性消耗性消耗性消耗性低凝期低凝期低凝期低凝期微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍 。单选题严重组织损伤引起严重组织损伤引起DICDIC的主要机制是的主要机制是 A A A A、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子入血入血入血入血D D D D、血小板受损、血小板受损、血小板受损、血小板受损C C C C、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活B B B B、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活引起引起DICDIC最常见原因是最常见原因是 A A A A、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术D D D D、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病C C C C、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病B B B B、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病 D-D-二聚体检查阳性表明患者处于二聚体检查阳性表明患者处于A A A A、高凝期、高凝期、高凝期、高凝期D D D D、有潜在发生、有潜在发生、有潜在发生、有潜在发生DICDICDICDIC的可能的可能的可能的可能C C C C、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期B B B B、消耗性低凝期、消耗性低凝期、消耗性低凝期、消耗性低凝期 典型病例v 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。v 妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压：出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压：80/50mmHg、脉搏、脉搏95次次/分、细数；尿少。分、细数；尿少。v 实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），），外周血见外周血见裂体细胞裂体细胞；血小；血小板板85 109/L（100300 109/L），），纤维蛋白原纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间；凝血酶原时间20.9秒秒（1214秒），秒），鱼精鱼精蛋白副凝试验（蛋白副凝试验（3P试验）阳性试验）阳性（阴性）（阴性）。尿蛋白。尿蛋白+，RBC+。v 4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。v 诊断：胎盘早期剥离诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 休克休克 http:/