生理学第三章-血液课件

掌握内容：掌握内容：红细胞的生成和调节；红细胞的生理特征；红细胞的生成和调节；红细胞的生理特征；生理止血的基本过程；输血的基本原则。生理止血的基本过程；输血的基本原则。熟悉内容：熟悉内容：血小板的生理特性；内、外源性凝血途径；血小板的生理特性；内、外源性凝血途径；体内生理性凝血机制；体内生理性凝血机制；ABOABO血型系统的分型；血型系统的分型；RhRh血型及其临血型及其临床意义。床意义。了解内容：了解内容：体液分布；血液的组成、理化特性；血细胞生体液分布；血液的组成、理化特性；血细胞生成的部位和一般过程；血液凝固与纤维蛋白溶解的生理意义。成的部位和一般过程；血液凝固与纤维蛋白溶解的生理意义。重点与难点：重点与难点：红细胞的生成和调节；血液凝固与纤维蛋白红细胞的生成和调节；血液凝固与纤维蛋白溶解的概念、意义和过程；血液凝固的过程。溶解的概念、意义和过程；血液凝固的过程。1一、血液的组成一、血液的组成 （一）（一）血浆血浆 电解质：电解质：血浆中电解血浆中电解质的质的含含量量（表（表3-1）血浆蛋白：血浆蛋白：是血浆中多种蛋是血浆中多种蛋白的总称白的总称（14mmol/L）。血液有血浆和血细胞组成。血液有血浆和血细胞组成。2血浆蛋白的分类血浆蛋白的分类 盐析法盐析法白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白（电泳法又分为（电泳法又分为：1、2、r r、）、）纤维蛋白纤维蛋白 正常成年人血浆蛋白含量：正常成年人血浆蛋白含量：6585g/L,白蛋白为白蛋白为 4048g/L，球蛋白为，球蛋白为1530g/L。3血浆蛋白的主要功能：血浆蛋白的主要功能：形成血浆渗透；形成血浆渗透；与甲状腺素、肾上腺皮质激素、与甲状腺素、肾上腺皮质激素、新技术等结合，是血浆中的这些激素不会很快的经肾排新技术等结合，是血浆中的这些激素不会很快的经肾排出，从而维持这些激素在在血浆中相对较长半衰期；出，从而维持这些激素在在血浆中相对较长半衰期；作作为载体运输脂质、离子、维生素为载体运输脂质、离子、维生素c、代谢废物以及一些异物、代谢废物以及一些异物（包括药物）等低分子物质；（包括药物）等低分子物质；采用血液凝固、抗凝和纤采用血液凝固、抗凝和纤溶等生理过程；溶等生理过程；抵御病院微生物的入侵；抵御病院微生物的入侵；营养功能。营养功能。4（二）血细胞（二）血细胞 Hematocrit:血细胞在血液中所占的容积百分比。血细胞在血液中所占的容积百分比。脂肪比容管脂肪比容管5血细胞的种类：血细胞的种类：6二、血液的理化特性二、血液的理化特性 （一）比重（一）比重 全血比重为全血比重为1.0501.060。血浆的比重。血浆的比重为为1.0251.030。（二）粘度（二）粘度 液体粘度来源、全液粘度及其形成主要因素、血浆粘液体粘度来源、全液粘度及其形成主要因素、血浆粘度及其形成主要因素？度及其形成主要因素？（三）血浆渗透压：（三）血浆渗透压：晶体渗透压；胶体渗透压；等渗溶晶体渗透压；胶体渗透压；等渗溶液；液；高渗溶液；低渗溶液；等张溶液。高渗溶液；低渗溶液；等张溶液。（四）血浆的酸碱度（四）血浆的酸碱度 正常值正常值:pH为为7.357.45。血浆血浆pH相对恒定有赖血浆内的缓冲物质，以及肺和肾的正相对恒定有赖血浆内的缓冲物质，以及肺和肾的正常功能。常功能。7三、血液的免疫学特性三、血液的免疫学特性 免疫系统免疫系统是机体抵御病原体感染的关键系统。是机体抵御病原体感染的关键系统。免疫系统还能通过清除体内衰老、损伤的细胞发挥免疫系统还能通过清除体内衰老、损伤的细胞发挥免疫自稳功能，通过识别、清除体内突变细胞发挥免疫自稳功能，通过识别、清除体内突变细胞发挥免疫监视功能。免疫系统由免疫器官免疫细胞和免免疫监视功能。免疫系统由免疫器官免疫细胞和免疫分子组成。由于许多免疫细胞和免疫分子都是血疫分子组成。由于许多免疫细胞和免疫分子都是血液的固有成分，因此血液与免疫系统的功能蜜不可液的固有成分，因此血液与免疫系统的功能蜜不可分。免疫可分为分。免疫可分为固有免疫固有免疫和和获得性免疫。获得性免疫。8 （一）固有免疫（一）固有免疫 是指生物体长期的种系发育和进化过程是指生物体长期的种系发育和进化过程中逐渐建立的一种防御功能。这种免疫功能由遗传获得，且中逐渐建立的一种防御功能。这种免疫功能由遗传获得，且因不具有针对某一抗原的特异因不具有针对某一抗原的特异 性，故又称为非特异性免疫性，故又称为非特异性免疫（nonspecific immunity）。固有免疫细胞及固有免疫分子）。固有免疫细胞及固有免疫分子是实现非特异性免疫功能的重要效应细胞和效应分子。固有是实现非特异性免疫功能的重要效应细胞和效应分子。固有免疫细胞包括吞噬细胞、树突状细胞、免疫细胞包括吞噬细胞、树突状细胞、NK细胞、自然杀伤细胞、自然杀伤T细胞等。细胞等。9 （二）获得性免疫（二）获得性免疫 acquired immunity是指个体出生后与抗原物质接触后产是指个体出生后与抗原物质接触后产生或接受免疫效应因子后获得的可专一性地与某种抗原物质生或接受免疫效应因子后获得的可专一性地与某种抗原物质起反应的防御功能，又称起反应的防御功能，又称特异性免疫特异性免疫（specific immulity）。）。获得性免疫获得性免疫是通过免疫系统产生针对某种抗原的特是通过免疫系统产生针对某种抗原的特异性抗体异性抗体或或活化的淋巴细胞活化的淋巴细胞而攻击破坏相应入侵的病原微生物或毒素，而攻击破坏相应入侵的病原微生物或毒素，前者称为前者称为体液免疫体液免疫（humoral immulity），后者称为），后者称为细胞免疫细胞免疫（cellular immulity）。）。获得性免疫获得性免疫主要依赖主要依赖特异性免疫细胞特异性免疫细胞包括包括T淋巴细胞和淋巴细胞和B淋巴细胞的参与。淋巴细胞的参与。10第二节第二节 血细胞生理血细胞生理一、血细胞生成的部位和一般过程一、血细胞生成的部位和一般过程 成人各类血细胞起源于骨髓造血干细胞。造血成人各类血细胞起源于骨髓造血干细胞。造血过程即是各类造血细胞发育和成熟过程。根据造血过程即是各类造血细胞发育和成熟过程。根据造血细胞的功能和形态特征，一般将造血过程分为细胞的功能和形态特征，一般将造血过程分为造血造血干细胞、定向细胞干细胞、定向细胞和形态可辨认的和形态可辨认的前体细胞前体细胞三个阶三个阶段。造血干细胞具有自我复制和多向分化的能力。段。造血干细胞具有自我复制和多向分化的能力。11造血干细胞通过不对称性有丝分裂说产生的两个子造血干细胞通过不对称性有丝分裂说产生的两个子细胞，一个分化为早期租细胞，另一个保持干细胞细胞，一个分化为早期租细胞，另一个保持干细胞全部特征不变。干细胞一旦变为租细胞立即出现对全部特征不变。干细胞一旦变为租细胞立即出现对称性分裂，并边增殖边分化，体内租细胞数量主要称性分裂，并边增殖边分化，体内租细胞数量主要依赖造血干细胞的分化。在前体细胞阶段，造血细依赖造血干细胞的分化。在前体细胞阶段，造血细胞已发育成为形态学上可辨认的各系幼稚细胞，这胞已发育成为形态学上可辨认的各系幼稚细胞，这些细胞进一步分化成熟，便成为具有特殊功能的各些细胞进一步分化成熟，便成为具有特殊功能的各类终末血细胞，然后有规律地释放如血液循环类终末血细胞，然后有规律地释放如血液循环（图（图3-1）1213（一）红细胞的数量和形态（一）红细胞的数量和形态二、红细胞生理二、红细胞生理数量：数量：男性为男性为（4.55.5）1012/L女性为（女性为（3.55.0）1012/L形态：双凹圆盘形（如图）形态：双凹圆盘形（如图）14（二）红细胞的生理特征与功能（二）红细胞的生理特征与功能 1.红细胞的生理特征红细胞的生理特征 红细胞挤过脾窦的内皮细胞裂隙红细胞挤过脾窦的内皮细胞裂隙 （1）可塑变形性）可塑变形性 正常正常RBC在外力作用在外力作用下具有变形的能力称为可塑变形性。外下具有变形的能力称为可塑变形性。外力撤销后，变形的力撤销后，变形的RBC又恢复其正常的又恢复其正常的双凹圆盘形。双凹圆盘形。15（2）悬浮稳定性：）悬浮稳定性：叠连红细胞 缗钱状叠连缗钱状叠连沉降率：沉降率：红细胞叠连：红细胞叠连：血浆纤维蛋白原、球蛋白和胆固血浆纤维蛋白原、球蛋白和胆固醇增高，可加速叠连和沉降率；醇增高，可加速叠连和沉降率；白蛋白、卵磷脂增多可抑制叠连白蛋白、卵磷脂增多可抑制叠连发生，使沉降率减慢。发生，使沉降率减慢。16 （3）渗透脆性）渗透脆性 红细胞在低渗溶液中发生膨胀破红细胞在低渗溶液中发生膨胀破裂的特溶性。裂的特溶性。2.红细胞的功能红细胞的功能 主要是运输主要是运输O2和和CO2。98%的的与与Hb结合成结合成HbO2的形式存在和运输。的形式存在和运输。CO2主要以主要以HCO3和和HbNH2O2的形式存在，分别占的形式存在，分别占CO2运输总量的运输总量的88%和和7%。此外还参与对血液中的酸、碱物质的缓冲及免疫复合。此外还参与对血液中的酸、碱物质的缓冲及免疫复合物的清除。物的清除。17 （三）红细胞生成的调节三）红细胞生成的调节 正常成年人每天生成约正常成年人每天生成约21011个红细胞。骨髓是成年人个红细胞。骨髓是成年人生成红细胞的唯一场所。生成红细胞的唯一场所。红红骨骨髓髓造造血血干干细细胞胞红系定向祖细胞 原 红 细 胞 早早幼幼红红细细胞胞 中中幼幼红红细细胞胞 晚晚幼幼红红细细胞胞 网网织织红红细细胞胞 成成熟熟红红细细胞胞18 1.红细胞生成所需物质红细胞生成所需物质 （1）铁：铁：缺铁，缺铁，Hb合成减少，引起小细胞合成减少，引起小细胞性贫血。成年人每天需要性贫血。成年人每天需要2030mg勇于红细胞生成，每天仅需从食物中吸收1mg以补充排泄的铁，其余95%来自体内铁的在利用。各种原因致体内缺铁时，可使Hb合成减少，引起低色素小细胞性贫血，即缺铁性贫血。19（2）叶酸和叶酸和VitB12：是合成是合成DNA的重要辅酶。的重要辅酶。叶酸叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 多谷氨酸多谷氨酸 合成合成DNA。VitB12 VitB12缺乏，四氢叶酸生成减少。故缺乏叶酸或缺乏，四氢叶酸生成减少。故缺乏叶酸或VitB12时，时，DNA合成减少，幼红细胞分裂增殖减慢，致巨幼红细胞合成减少，幼红细胞分裂增殖减慢，致巨幼红细胞性贫血。性贫血。胚胎期叶酸缺乏可发生神经管发育畸形。胚胎期叶酸缺乏可发生神经管发育畸形。内因子缺乏内因子缺乏VitB12的吸收需要参与。的吸收需要参与。20 2.红细胞生成的调节红细胞生成的调节 红系祖细胞向红系前体细胞增殖分红系祖细胞向红系前体细胞增殖分化是化是RBC生成的关键环节生成的关键环节。不同阶段的红系祖细胞因表面受。不同阶段的红系祖细胞因表面受体表达的差异而呈现出对不同的造血调控因子的不同反应。体表达的差异而呈现出对不同的造血调控因子的不同反应。干细胞因子、干细胞因子、IL-3和粒细胞和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子可刺激早巨噬细胞集落刺激因子可刺激早期红系祖细胞（期红系祖细胞（BFU-E）增殖发育为晚期红系祖细胞（）增殖发育为晚期红系祖细胞（CFU-E）红细胞。在）红细胞。在 CFU-E上上EPO受体较密集，受体较密集，而而BFU-E上上EPO受体较稀疏。受体较稀疏。21 （1）EPO的作用：的作用：刺激有丝分裂，主要促进晚期红系祖刺激有丝分裂，主要促进晚期红系祖C 增殖，增殖，对早期红系祖细胞及幼红细胞的增殖也有一定的刺对早期红系祖细胞及幼红细胞的增殖也有一定的刺激作用；激作用；激活激活Hb等红系特异基因的表达，促进红系祖等红系特异基因的表达，促进红系祖C 向原红向原红C分化及幼红细胞分化及幼红细胞Hb 的合成；的合成；作为存活因子抑制作为存活因子抑制CFU-E 的凋亡而促进的凋亡而促进RBC的生成；的生成；促进网织红细胞的成熟与释放。促进网织红细胞的成熟与释放。22 EPO是机体是机体RBC生成的主要调节物。肾是产生成的主要调节物。肾是产生生EPO的主要部位，缺氧可迅速引起的主要部位，缺氧可迅速引起EPO基因表基因表达增达增 加，使加，使EPO合成分泌增多。合成分泌增多。组织缺氧是促进组织缺氧是促进EPO分泌的生理性刺激因素。分泌的生理性刺激因素。任何引起肾氧供不足的因素均可促进任何引起肾氧供不足的因素均可促进EPO的合成的合成和分泌。和分泌。23 RBC减少时减少时EPO增高促进增高促进RBC生成生成;RBC数量增数量增多时，多时，EPO分泌减少，反馈调节维持分泌减少，反馈调节维持RBC 数量相对数量相对稳定（如图）稳定（如图）EPO调节红细胞生成的反馈环调节红细胞生成的反馈环 BFU-E:红系爆式集落形成单位红系爆式集落形成单位 CFU-E：红系：红系-集落形成单位集落形成单位 24（2）性激素：雄性激素可提高血浆中）性激素：雄性激素可提高血浆中EPO；有实验显示，雄性激素刺激骨髓红系有实验显示，雄性激素刺激骨髓红系祖细胞增殖的效应先于体内祖细胞增殖的效应先于体内EPO的增加，表明雄激的增加，表明雄激素可直接刺激骨髓，促进素可直接刺激骨髓，促进RBC生成。生成。（四）红细胞破坏（四）红细胞破坏三、白细胞生理（自学）三、白细胞生理（自学）25四、血小板生理四、血小板生理 （一）血小板的数量和功能（一）血小板的数量和功能 （二）血小板的生理特性（二）血小板的生理特性 粘附粘附:血小板与非血小板表面的粘着称为血小板血小板与非血小板表面的粘着称为血小板粘附。血小板粘附需要血小板膜上粘附。血小板粘附需要血小板膜上GPIb/复合复合物、内皮下组织成分和血浆物、内皮下组织成分和血浆vWF的参与。的参与。GPIb/复合物是血小板表面主要的粘附受体。复合物是血小板表面主要的粘附受体。26 血管受损血管受损内皮胶原暴露内皮胶原暴露 vWF与胶原纤维与胶原纤维结合结合 vWF变构变构血小板血小板膜上的膜上的GPIb与变构的与变构的vWF结合结合血小板粘附于内皮下胶原纤维上。因血小板粘附于内皮下胶原纤维上。因此，此，vWF是血小板粘附于胶原纤维上的桥梁。这使是血小板粘附于胶原纤维上的桥梁。这使得血小板能在血管内血流速度较快的情况下粘附于得血小板能在血管内血流速度较快的情况下粘附于受损部位。受损部位。生理情况下，生理情况下，vWF与胶原纤维结合，与胶原纤维结合，所以也不能血小所以也不能血小板膜上板膜上GPIb/结合。结合。GPIb/复合物缺乏、复合物缺乏、vWF缺乏缺乏和胶原纤维变性等，血小板粘附功能受损皆可有出血倾向。和胶原纤维变性等，血小板粘附功能受损皆可有出血倾向。27 血小板释放可能与血小板内钙离子浓度改变、肌动蛋白、血小板释放可能与血小板内钙离子浓度改变、肌动蛋白、肌球蛋白及细胞骨架等有关。可进一步促进新一轮的血小板肌球蛋白及细胞骨架等有关。可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；激活，引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。2.释放释放 血小板受刺激后将储存在致密体、血小板受刺激后将储存在致密体、-颗粒或溶粒或溶酶体内的物体内的物质排出的排出的现象，称象，称为血小板血小板释放或血小板分泌。放或血小板分泌。从致从致密体释放的物质包括密体释放的物质包括ADP、ATP、5-HT、Ca2+；从；从-颗粒释放颗粒释放的物质主要有的物质主要有-血小板球蛋白、血小板球蛋白、PF4、vWF、纤维蛋白原、纤维蛋白原、F、凝血酶敏感蛋白、凝血酶敏感蛋白、PDGF、血栓烷血栓烷A2等等。28Ca2+3.聚集聚集（aggregation）指的是血小板彼此的粘着。指的是血小板彼此的粘着。当血小板粘附于血管破损处当血小板粘附于血管破损处GPb/a活化活化 纤维蛋白原受体暴露纤维蛋白原受体暴露 GPb/a 与与纤维蛋纤维蛋白原白原结合结合连接邻近血小板，纤维蛋白原结合充当连接邻近血小板，纤维蛋白原结合充当聚集的桥梁，是血小板聚集成团。聚集的桥梁，是血小板聚集成团。29 实验实验:在血小板混悬液或富含血小板的血浆在血小板混悬液或富含血小板的血浆中加入致聚剂诱发血小板聚集时，根据血小板中加入致聚剂诱发血小板聚集时，根据血小板悬液的光密度变化，发现血小板聚集先后出现悬液的光密度变化，发现血小板聚集先后出现两个时相（如图）。两个时相（如图）。第一时相：发生快、解聚快。第一时相：发生快、解聚快。第二时相：发生慢、不解聚。第二时相：发生慢、不解聚。影响聚集的因素：影响聚集的因素：p69病理性致聚剂：细菌、病菌、免疫复合物、病理性致聚剂：细菌、病菌、免疫复合物、药物等药物等生理性致聚剂：生理性致聚剂：ADP、E、5-HT、组胺、胶原、组胺、胶原、TXA2 等等 图图3-4 血小板光密度曲线血小板光密度曲线图图A:为第一时相，发生快，呈双相为第一时相，发生快，呈双相图图B:为第二时相，发生慢，呈单相为第二时相，发生慢，呈单相30 血小板释放的血小板释放的TXA2具有强烈的聚集血小板具有强烈的聚集血小板和血管收缩作用。血小板内无和血管收缩作用。血小板内无TXA2储存。储存。TXA2的来源：的来源：31 4.收缩收缩:血小板中存在类似肌肉收缩的蛋白系统，血小板中存在类似肌肉收缩的蛋白系统，包括肌动蛋白、肌球蛋白、微管和各种相关蛋白。包括肌动蛋白、肌球蛋白、微管和各种相关蛋白。血小板活化血小板活化 胞质胞质 Ca2+血小板收缩血小板收缩 5.吸附：血小板表面吸附多种凝血因子（如吸附：血小板表面吸附多种凝血因子（如、等）。等）。32（四）、血小板的破坏（四）、血小板的破坏 在脾、肝和肺中破坏在脾、肝和肺中破坏TPO造血干细胞造血干细胞巨核系祖细胞巨核系祖细胞巨核祖细胞增殖、巨核祖细胞增殖、分化、成熟与释分化、成熟与释放血小板放血小板（三）血小板生成和调节（三）血小板生成和调节 血小板生成素（血小板生成素（TPO）是体内血小板生成）是体内血小板生成调节最主要的生理性调节因子。调节最主要的生理性调节因子。33 第三节生理性止血第三节生理性止血 正常情况下，小血管受损后引起的出血在几正常情况下，小血管受损后引起的出血在几分钟内会自行停止，这种现象称为分钟内会自行停止，这种现象称为生理性止血生理性止血（hemostasis）。一、生理性止血的基本过程一、生理性止血的基本过程依次为：血管收缩依次为：血管收缩 血小板血栓形成血小板血栓形成 血液血液凝固（如图）。凝固（如图）。34图图3-6 3-6 生理性止血过程示意图生理性止血过程示意图1.血管收缩血管收缩 损伤刺激反射性收缩；损伤刺激反射性收缩；血管壁损伤引起局部血血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩；管肌源性收缩；粘附于损伤处血小板释粘附于损伤处血小板释放放5-HT和和TXA2等缩血管物等缩血管物质，引起血管收缩。质，引起血管收缩。352.2.血小板血栓形成血小板血栓形成 血管损伤血管损伤 局部生成局部生成F局部受损红局部受损红C释放释放ADP血小板活化血小板活化释放释放ADP和和TXA2 正反馈形成血小板止正反馈形成血小板止血栓，堵塞伤口，达到初步止血，也称血栓，堵塞伤口，达到初步止血，也称一期止血。一期止血。36 3.3.血液凝固血液凝固 血管受损启动凝血系统而发生血血管受损启动凝血系统而发生血液凝固，其本质是血浆中可溶性纤维蛋白原转变成液凝固，其本质是血浆中可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，并交织成网，以加固止血栓，此不溶性纤维蛋白，并交织成网，以加固止血栓，此为为二期止血二期止血。最后局部纤维组织增生，长入血凝快，达到永最后局部纤维组织增生，长入血凝快，达到永久止血。久止血。37二、血液凝固二、血液凝固 血液凝固血液凝固是指血液由流动状态变成胶冻状血是指血液由流动状态变成胶冻状血块的过程。块的过程。血液凝固的实质是血浆中可溶性血液凝固的实质是血浆中可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程。纤维蛋白交织成网，把血细的过程。纤维蛋白交织成网，把血细胞和血液的其他成分网罗在内，从而胞和血液的其他成分网罗在内，从而形成血凝块（如图）。形成血凝块（如图）。38 (一一)凝血因子凝血因子高分子量激肽原 促进a对和对PK的激活，促进PK对的激活前激肽释放酶 激活为a39 FF、FF、FF、FF、FF、FF和前激肽释放酶都是和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶，属于蛋白水解酶，正常情况下以酶原形式存丝氨酸蛋白酶，属于蛋白水解酶，正常情况下以酶原形式存在；合成需要维生素；在；合成需要维生素；凝血因子特性凝血因子特性:除除是是Ca2Ca2+外外,其余的因子均为蛋白质其余的因子均为蛋白质;除除FF外外,正常情况下都不具有活性正常情况下都不具有活性;除除FF外外,其余因子均存在于新鲜血浆中，且多数在其余因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝脏合成，其中肝脏合成，其中FF、FF、FF、FF的生成需要维生素的生成需要维生素K K的的参与。参与。40（二）凝血的过程（二）凝血的过程 血液凝固是有凝血因子按血液凝固是有凝血因子按一定顺序相继激活二生成凝血一定顺序相继激活二生成凝血酶酶(thrombin)(thrombin)，最终使纤维蛋，最终使纤维蛋白原白原(fibrinogen)(fibrinogen)变成纤维蛋变成纤维蛋白的过程白的过程(fibrin)(fibrin)。因此凝血。因此凝血过程可分为过程可分为凝血酶原酶负荷物凝血酶原酶负荷物形成、凝血酶激活和纤维蛋白形成、凝血酶激活和纤维蛋白形成形成三个基本步骤（如图）。三个基本步骤（如图）。图图3-8.3-8.凝血过程的三个步骤凝血过程的三个步骤41 图图3-9 3-9 凝血过程示意图凝血过程示意图（1 1）内原性凝血途径）内原性凝血途径（2 2）外原性凝血途径）外原性凝血途径1.凝血酶原酶复合物的形成凝血酶原酶复合物的形成 通过内、外原凝血途径生成通过内、外原凝血途径生成vWF42凝血酶原组装图凝血酶原组装图43（三）体内生理性凝血机制（三）体内生理性凝血机制 近年来的研究和临床观察表明，近年来的研究和临床观察表明，缺乏内源性凝血途径缺乏内源性凝血途径启动因子启动因子及前激肽释放酶、激肽原的患者，几乎没有出及前激肽释放酶、激肽原的患者，几乎没有出血症状；而因子血症状；而因子严重缺乏的病人会产生明显的出血症状。严重缺乏的病人会产生明显的出血症状。故目前认为，故目前认为，外源性凝血外源性凝血途径在生理性凝血反应的启途径在生理性凝血反应的启动中起关键作用，组织因子被认为是凝血过程的启动因子。动中起关键作用，组织因子被认为是凝血过程的启动因子。内源性途径在放大阶段对凝血反应开始后的维持和巩固起内源性途径在放大阶段对凝血反应开始后的维持和巩固起重要作用。重要作用。44 1.1.血管内皮的抗凝作用血管内皮的抗凝作用 PGI2 NO TFPIPGI2 NO TFPI 2.2.纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核巨噬纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核巨噬 细胞的吞噬作用细胞的吞噬作用 3.3.生理性抗凝物质生理性抗凝物质:（1 1）丝氨酸蛋白抑制物：）丝氨酸蛋白抑制物：抗凝血酶、抗凝血酶、肝素辅助因子肝素辅助因子、C C1 1抑制物、抑制物、1 1-抗抗 胰蛋白酶、胰蛋白酶、2 2-抗抗纤溶酶、纤溶酶、2 2-巨巨球蛋白等。球蛋白等。抗凝血酶的作用最强，与肝素结合后，其作用可增抗凝血酶的作用最强，与肝素结合后，其作用可增 强强20002000倍。倍。(四四)血液凝固的负性调控血液凝固的负性调控45 （2 2）蛋白质）蛋白质C C系统：蛋白质系统：蛋白质C C、凝血酶调制素、凝血酶调制素、蛋白质蛋白质S S和蛋白质和蛋白质C C的抑制物。的抑制物。蛋白质蛋白质C C是肝脏合成的是肝脏合成的VitKVitK依赖因子。依赖因子。（3 3）组织因子途径抑制物（）组织因子途径抑制物（TFPITFPI）（4 4）肝肝 素素：是是由由肥肥大大细细胞胞产产生生的的粘粘多多糖糖通通过过抗凝血酶抗凝血酶 发挥作用。发挥作用。46三、纤维蛋白的溶解三、纤维蛋白的溶解（一）纤溶酶原的激活（一）纤溶酶原的激活（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解（三）纤溶抑制物（三）纤溶抑制物图图3-113-11纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 激活与抑制激活与抑制47抗血小板治疗抗血小板治疗氯吡格雷和氯吡格雷和抵克力得抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、TXA2激活激活TXA248血小板聚集血小板聚集抑制剂抑制剂GPllb/llla拮抗剂拮抗剂血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板粘附血小板粘附斑块破裂斑块破裂水蛭素水蛭素肝素肝素噻氯匹定噻氯匹定吡格氯雷吡格氯雷阿司匹林阿司匹林血小板激活的介导剂血小板激活的介导剂凝血酶凝血酶ADPTxA249第四节血型和输血原则第四节血型和输血原则 一、血型与红细胞凝集一、血型与红细胞凝集 血型是指红细胞膜上特异性抗原的类型。血型是指红细胞膜上特异性抗原的类型。将将血血型型不不相相容容的的两两个个人人的的血血液液滴滴加加在在玻玻片片上上并并使使之之混混合合，则则红红细细胞胞可可聚聚集集成成簇簇的的现现象象称称为为红红细细胞胞凝凝集集（agglutination）。在在补补体体作作用用下下，凝凝集的红集的红C C破裂，发生溶血。血型鉴定是安全输血的前体。破裂，发生溶血。血型鉴定是安全输血的前体。50 红细胞凝集的本质是抗原红细胞凝集的本质是抗原-抗体反应。抗体反应。红红C C膜上抗原的膜上抗原的特异性取决于抗原决定族。这些抗原在凝集反应中被称为特异性取决于抗原决定族。这些抗原在凝集反应中被称为凝集原凝集原(agglutinogen)(agglutinogen)；能与红；能与红C C膜上的凝集原起反应的膜上的凝集原起反应的特异抗体称为特异抗体称为凝集素凝集素(agglutinin)(agglutinin)（如图）。（如图）。凝集素为球蛋白，存在于血浆凝集素为球蛋白，存在于血浆中。发生抗原中。发生抗原-抗体反应时，每个抗抗体反应时，每个抗体上有体上有2-102-10个抗原结合点，故抗体可个抗原结合点，故抗体可在若干个带有相应抗原的红在若干个带有相应抗原的红C C之间形之间形成桥梁，使之聚集成族。成桥梁，使之聚集成族。51注注：A1A1型型RBCRBC可与可与A2A2型血中的抗型血中的抗A1A1发生凝集反应。发生凝集反应。A2A2型和型和A2BA2B型的抗原性比型的抗原性比A1A1型和型和ABAB型的弱。型的弱。二、红细胞血型二、红细胞血型 迄今发现有迄今发现有2929个个不同的红不同的红C C血型系统。血型系统。医学上较为重要的是医学上较为重要的是ABOABO、RhRh、MNSsMNSs、lutheranlutheran、KellKell、LewisLewis、DuffDuff和和KiddKidd等。等。其中与临床最为密切的其中与临床最为密切的是是ABOABO系统和系统和RhRh系统。系统。52 （一）（一）ABOABO血型系统血型系统 1.ABO1.ABO血型的分型血型的分型 根据红细胞膜上是否存在根据红细胞膜上是否存在A A抗原和抗原和B B抗原将血液分为四种抗原将血液分为四种ABOABO血型。血型。53 A A、B B抗原都是在抗原都是在H H抗原基础上形成的，因为人抗原基础上形成的，因为人类红类红C C表面都含有表面都含有H H抗原。抗原。H H抗抗原是在另一个含四个糖基的前原是在另一个含四个糖基的前驱物质的基础上形成的。前驱驱物质的基础上形成的。前驱物质、物质、H H、A A和和B B抗原的寡糖链抗原的寡糖链的结构（如图）的结构（如图）ABH抗原物质的化学结构抗原物质的化学结构54 5.5.血型的鉴定血型的鉴定 3.ABO3.ABO血型系统的抗体血型系统的抗体 4.ABO4.ABO血型的遗传血型的遗传55 （二）（二）RhRh血型系统血型系统 1.1.Rh血型的发现与分布血型的发现与分布 2.Rh血型抗原与分型血型抗原与分型:人类RBC膜上有C、D、E六种抗原，以D抗原的抗原性最强。分型：Rh+：有D抗原为Rh阳性(汉族99)Rh-：无D抗原为Rh阴性56 3.Rh3.Rh血型特及其血型特及其临床意义临床意义:主要是主要是IgG,IgG,属免疫性抗体故可通过胎盘。属免疫性抗体故可通过胎盘。特点特点:血清中不存在血清中不存在“天然天然”抗体。抗体。当当Rh+Rh+的的RBCRBC进入进入Rh-Rh-的人体内，通过体液性免的人体内，通过体液性免疫，产生抗疫，产生抗RhRh的抗体。的抗体。临床意义：第一次输血不必考虑临床意义：第一次输血不必考虑RhRh血型血型 第二次输血需考虑第二次输血需考虑RhRh血型是否相同。血型是否相同。57 妊娠：妊娠：RhRh-的母亲的母亲 若输过血，怀孕后其孕儿为若输过血，怀孕后其孕儿为RhRh+者，孕妇的抗者，孕妇的抗RhRh+的抗的抗体，可通过胎盘导致胎儿溶血。体，可通过胎盘导致胎儿溶血。第一次孕儿为第一次孕儿为RhRh+，胎儿的，胎儿的RBCRBC因某种原因因某种原因(如胎盘绒毛如胎盘绒毛脱落脱落)进入母体，或分娩时进行胎盘剥离过程中血液挤入进入母体，或分娩时进行胎盘剥离过程中血液挤入母体母体,孕妇体内产生抗孕妇体内产生抗RhRh+的抗体。的抗体。第第二二次次妊妊娠娠时时,孕孕妇妇体体内内的的抗抗RhRh+的的抗抗体体，通通过过胎胎盘盘导导致致胎儿溶血。胎儿溶血。585960