新生儿呼吸支持治疗演示ppt课件

新生儿呼吸支持治疗新生儿呼吸支持治疗1新生儿呼吸支持治疗1内容提要内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估新生儿呼吸问题与呼吸评估无创呼吸支持无创呼吸支持有创呼吸支持有创呼吸支持新生儿呼吸治疗应用策略新生儿呼吸治疗应用策略 2内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估2新生儿呼吸系统问题新生儿呼吸系统问题 新生儿暂时性呼吸增快（TTN）RDS 呼吸暂停 肺炎 胎粪吸入综合症 气胸 持续肺动脉高压（PPHN）肺发育不良 支气管肺发育不良3新生儿呼吸系统问题 新生儿暂时性呼吸增快（TTN）3新生儿暂时性呼吸增快（新生儿暂时性呼吸增快（TTNTTN）肺液清除延迟(近)足月儿，剖宫产尤其在择期剖宫产更常见表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常40%症状常在生后几分钟或数小时后好转4新生儿暂时性呼吸增快（TTN）肺液清除延迟4呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏缺乏PS,PS,肺泡和终末细支气肺泡和终末细支气管进行性萎缩管进行性萎缩早产儿常见疾病，发生率与早产儿常见疾病，发生率与胎龄成反比胎龄成反比缺乏适当的呼吸支持，呼吸缺乏适当的呼吸支持，呼吸窘迫会恶化窘迫会恶化病情通常在病情通常在72h 72h 后，即在内后，即在内源性源性PSPS的产生和释放功能的产生和释放功能建立后好转建立后好转5呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏PS,肺泡和终末细支气管进行性 胎粪吸入综合症（胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气失活和通气/血流血流比失调比失调通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧可以伴有新生儿持续肺动脉高压可以伴有新生儿持续肺动脉高压严重的严重的MAS可危及生命，需及时处理可危及生命，需及时处理6 胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气 气气 胸胸气体进入胸膜腔气体进入胸膜腔常发生于存在肺部病变（吸入综合征、常发生于存在肺部病变（吸入综合征、RDSRDS）并接受呼）并接受呼吸支持（吸支持（CPAPCPAP和机械通气）的新生儿。也可发生于自和机械通气）的新生儿。也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几次自主呼吸时发生）次自主呼吸时发生）表现为急性的呼吸窘迫和需氧表现为急性的呼吸窘迫和需氧张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化少量的气胸症状可不明显，可密切观察少量的气胸症状可不明显，可密切观察中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流7 气 胸气体进入胸膜腔7气气 胸胸8气 胸8 肺肺 炎炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见常见多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲产道产道GBS定植或羊膜炎）定植或羊膜炎）病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用吸窘迫应考虑抗生素应用9 肺 炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见9 新生儿持续肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流通常伴有肺血管床发育异常通常伴有肺血管床发育异常通常继发于呼吸系统疾病，如通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎等，也、肺炎等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变内到宫外的转变表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常的异常PPHN可以危及生命，需要立即处理可以危及生命，需要立即处理10 新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减 肺发育不良肺发育不良气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、肾脏不发育、尿道堵塞先天性横膈疝出生当时即表现严重的呼吸窘迫气胸和PPHN的机会增加11 肺发育不良气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少出生当时支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天病理：肺泡和肺微血管发育不良早产儿后期主要死亡原因早产儿严重CLD12支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天早产儿严重C呼吸功能评估与监测呼吸功能评估与监测临床一般情况临床一般情况 肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣)呼吸频率呼吸频率 呼吸模式：呼吸模式：呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息气体交换的评估气体交换的评估 肺氧合、氧供肺氧合、氧供 13呼吸功能评估与监测临床一般情况13呼吸费力呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加 鼻翼煽动：目的是吸进更多空气到肺内呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸14呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加 14肺氧合功能的评估肺氧合功能的评估PaO2：60mmHg，低氧血症，低氧血症SaO2：正常值：正常值：95%97%肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差P(A-a)O2：肺泡气公式肺泡气公式:P(A-a)O2=PAO2-PaO2 PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R =FiO2(760-47)-PaCO2/0.8 儿童儿童20mmHg，新生儿，新生儿50mmHg15肺氧合功能的评估15肺氧合功能的评估肺氧合功能的评估氧氧含含量量(CaO2)：单单位位容容量量血血液液携携带带的的氧氧气气，包包括括溶溶解解在在血液内的氧和血液内的氧和 以化学结合形式存在的氧。以化学结合形式存在的氧。CaO2(%)=SaO2Hb(g%)1.34+PaO20.0031正常值：正常值：1821ml%临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标 CaO2：缺氧：缺氧/低氧血症。低氧血症。氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）正常值：正常值：400400 临床意义：临床意义：300 300 提示肺损伤，提示肺损伤，200 200 考虑考虑RDSRDS 16肺氧合功能的评估16呼吸功能评估与监测呼吸功能评估与监测氧供（氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量 DO2=CI CaO2 10 CI:心脏指数（心脏指数（ml/min.m2）正常值：正常值：650 ml/min.m2PaCO2（动脉血（动脉血CO2分压）分压）：呼吸性酸碱失衡的指标：呼吸性酸碱失衡的指标正常值：正常值：3545mmHg，均值均值40mmHg，PaCO2=(0.863 V VCOCO2 2)/VA 高碳酸血症：高碳酸血症：PaCO250mmHg 17呼吸功能评估与监测氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到新生儿呼吸治疗技术新生儿呼吸治疗技术一般吸氧一般吸氧无创通气无创通气常频机械通气常频机械通气高频机械通气高频机械通气肺表面活性物质肺表面活性物质一氧化氮吸入一氧化氮吸入体外膜肺（体外膜肺（ECMO)18新生儿呼吸治疗技术一般吸氧18氧疗的指征氧疗的指征卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时吸空气时 PaO2 50 mmHg，或或TcSO2 85%19氧疗的指征卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南19氧疗的适应症氧疗的适应症换气障碍换气障碍以缺氧为主以缺氧为主呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、RDS氧疗效果好氧疗效果好通气障碍：缺氧伴通气障碍：缺氧伴 CO2潴留潴留慢性气道阻塞性疾病、慢性气道阻塞性疾病、CNS疾病、通气限制性疾病疾病、通气限制性疾病改善通气、低浓度氧改善通气、低浓度氧耗氧量增加：耗氧量增加：高热、代谢率增加高热、代谢率增加非低氧血症引起的组织缺氧：非低氧血症引起的组织缺氧：缺血性贫血缺血性贫血20氧疗的适应症换气障碍20氧疗的方法氧疗的方法鼻导管吸氧：鼻导管吸氧：0.5-1.0 L/分分头罩吸氧：头罩吸氧：4-5 L/分分暖箱吸氧暖箱吸氧面罩吸氧面罩吸氧氧帐吸氧氧帐吸氧气管插管导管内给氧气管插管导管内给氧 21氧疗的方法鼻导管吸氧：0.5-1.0 L/分21吸氧浓度的控制吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：、呼吸机空氧混合：空气压缩泵，呼吸机，空气压缩泵，呼吸机，CPAP，一氧化氮，一氧化氮2、头罩空氧混合：、头罩空氧混合：头罩头罩+空氧混合仪空氧混合仪3、墙壁空氧混合：、墙壁空氧混合：中心供氧和空气中心供氧和空气+空氧混合仪空氧混合仪22吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：22氧疗的副作用氧疗的副作用呼吸抑制和呼吸抑制和CO2潴留潴留 吸收性肺不张吸收性肺不张氧中毒氧中毒:肺损害肺损害早产儿视网膜损害（早产儿视网膜损害（ROP)神经损害神经损害 23氧疗的副作用呼吸抑制和CO2潴留 23吸吸 氧氧严格控制吸入氧浓度、严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过纯氧吸入不超过24h监测血氧饱和度监测血氧饱和度或血气或血气调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大 维持维持PaO2 5080mmHg，或或TcSO2 9095 TcSO2 (%)PaO2(mmHg)72 40 83 50 89 60 92 70 95 8024吸 氧严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h24新生儿无创呼吸通气新生儿无创呼吸通气无无创创呼呼吸吸支支持持方方式式指指不不经经气气管管插插管管进进行行的的任任何何方式的呼吸支持方式的呼吸支持包包括括：nCPAP、BiBAP、NIPPV、湿湿化化的的高高流流量鼻导管给氧（量鼻导管给氧（HHFNC）、）、NHFO 25新生儿无创呼吸通气25新生儿无创呼吸通气新生儿无创呼吸通气高流量通气高流量通气(HHFNC）出出生生体体重重1KG2L/min2L/min即即可可产产生生一一定定的的PEEPPEEP，但但此此数数值值较难定量较难定量缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与CPAPCPAP进进行进一步的评估行进一步的评估26新生儿无创呼吸通气262727吸气相吸气相吸气相吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相呼气相呼气相P PPEEPPEEP持续正压通气持续正压通气()CPAPCPAP应用途径：应用途径：气管插管、鼻塞或口鼻罩气管插管、鼻塞或口鼻罩28吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相PPEEP持续正压通气nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式促进肺泡的复原与稳定、减少肺内分流增加肺容量，预防肺不张增加早产RDS患儿FRC早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗29nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的机械通气，能大大的改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量在基本CPAP基础上，可设定同期频率，显示吸呼比、平均压等30鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是持续双水平正压通气持续双水平正压通气(BiPAP)(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlow1/fCPAPPlowPhighPinsp31持续双水平正压通气(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlo鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动产生比CPAP更高的平均气道正压，可增加肺泡的充盈在减少呼吸暂停、再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率方面效果优于CPAP可能的并发症是胃肠穿孔，可通过放置胃管来避免32鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过机械通气机械通气 常频常频高频高频高频常频高频常频33机械通气33机械通气适应症机械通气适应症严重通气功能不良严重通气功能不良 (高碳酸血症高碳酸血症PaCO270mmHg)PaCO270mmHg)严重换气功能不良严重换气功能不良 (FiO2=0.60.6，低血症，低血症PaO250mmHg)严重或药物治疗无效的呼吸暂停严重或药物治疗无效的呼吸暂停严重循环功能不良严重循环功能不良神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹心肺大手术后心肺大手术后窒息、心肺复苏后窒息、心肺复苏后1000 g 1000 g 早产儿早产儿34机械通气适应症严重通气功能不良34机械通气禁忌证机械通气禁忌证无绝对禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症气漏综合征气漏综合征气管、支气管异物气管、支气管异物35机械通气禁忌证无绝对禁忌症35机械通气的目的机械通气的目的 1、维持适当的气体交换维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2 2、尽可能减少肺损伤尽可能减少肺损伤 3、尽可能减少血流动力学变化、尽可能减少血流动力学变化 4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、尽可能减少呼吸功、尽可能减少呼吸功（work of breathing）36机械通气的目的 1、维持适当的气体交换，PaO2，Pa机械通气应用时机机械通气应用时机MV的依据：血气分析？呼吸衰竭趋势 动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间难以改善；内环境严重失衡；MODS早期低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支持性机械通气，不要拘泥于血气37机械通气应用时机MV的依据：血气分析？37婴幼儿呼吸机的特点婴幼儿呼吸机的特点Time-cycled Pressure-limited Ventilation(TCPLV)持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机气管插管不带气囊气管插管不带气囊PEEP的维持需要采用持续气流、压力限制、的维持需要采用持续气流、压力限制、时间切换通气方式时间切换通气方式一般不具有呼气流量监护一般不具有呼气流量监护38婴幼儿呼吸机的特点Time-cycled Pressure3939 呼吸机持续气流呼吸机持续气流吸气相吸气相呼气相呼气相40 呼吸机持续气流吸气相呼气相40基本通气方式基本通气方式间歇正压通气间歇正压通气 (IPPV)与控制呼吸有相同的含义与控制呼吸有相同的含义41基本通气方式间歇正压通气(IPPV)与控制呼吸有相控制性通气控制性通气Controlled Mechanical Ventilation(CMV)原理原理固定的呼吸周期固定的呼吸周期固定的呼吸频率固定的呼吸频率预置的呼吸方式预置的呼吸方式 结果结果 病人病人呼吸机不同步呼吸机不同步 呼吸机呼吸机 呼吸系统呼吸系统42控制性通气Controlled Mechanical Ve基本通气方式基本通气方式辅助通气辅助通气 呼吸机辅助患儿完成通气需要呼吸机辅助患儿完成通气需要常用模式：常用模式：IMV SIMV PSV SIMV+PSVIMV SIMV PSV SIMV+PSV43基本通气方式辅助通气 呼吸机辅助患儿完成通气需要43间歇指令通气间歇指令通气(IMV)传统定义：传统定义：设置频率设置频率控制通气（控制通气（IPPVIPPV）频率的）频率的50%50%；吸气压力吸气时间潮气量与控制通气相同吸气压力吸气时间潮气量与控制通气相同44间歇指令通气(IMV)传统定义：44间歇指令通气间歇指令通气(IMV)(IMV)间歇指令通气控制呼吸自主呼吸间歇指令通气控制呼吸自主呼吸机械呼吸机械呼吸自自 主主 呼呼 吸吸周期周期45间歇指令通气(IMV)间歇指令通气控制呼吸自主呼吸机械呼4646 辅助-控制通气（A/C）47 辅助-控制通气（A/C）47容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时（用PS后）可致过度通气以容量为目标的通气模式：PRVC和容量保证模式（VG）与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压（PIP）却低得多，减少了MV时间、气胸和3-4级IVH的发生48容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时机械通气并发症机械通气并发症直接肺损伤直接肺损伤病人呼吸机不同步病人呼吸机不同步感染机会增加（感染机会增加（VAP）神经系统神经系统49机械通气并发症直接肺损伤49呼吸机相关性肺损伤(VentilatorInduced-Lung-Injury)压力伤容量伤肺不张损伤生物伤50呼吸机相关性肺损伤(VentilatorInduced-机械通气并发症机械通气并发症直接肺损伤直接肺损伤氧供过度氧供过度肺过度扩张肺过度扩张 病变肺区域复原、健康肺区域损伤病变肺区域复原、健康肺区域损伤肺容量伤（气压伤）肺容量伤（气压伤）51机械通气并发症直接肺损伤氧供过度肺过度扩张51容量伤模式图容量伤模式图52容量伤模式图52AthelectotraumaRDS 患儿肺顺应性下降、功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张)处理：采取足够的PEEP、体位 早产儿 RDS 右上肺肺不张53AthelectotraumaRDS 患儿肺顺应性下降、功能5454机械通气并发症机械通气并发症病人呼吸机不同步病人呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度呼吸肌疲劳过度气压伤危险增加气压伤危险增加 延长撤机过程延长撤机过程55机械通气并发症病人呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度55院内机会菌院内机会菌口咽口咽气管气管肺感染肺感染 加重疾病过程、延长撤机时间加重疾病过程、延长撤机时间机械通气并发症机械通气并发症感染机会增加感染机会增加56院内机会菌机械通气并发症感染机会增加56机械通气并发症机械通气并发症新生儿新生儿脑室内出血（IVH）支气管肺发育不良（BPD）慢性肺部疾患（CLD）气漏综合征57机械通气并发症新生儿脑室内出血（IVH）57机械通气参数的调节机械通气参数的调节吸入氧指数吸入氧指数(FiO(FiO2 2)原则：原则：以最低的以最低的FiO2FiO2，维持，维持PaOPaO2 2在在6060 80mmHg 80mmHg FiO2 FiO2为为60%60%时，维持不超过时，维持不超过24h,80%24h,80%不超过不超过12h12h，100%100%时时6h6h初调：初调：0.60.6 0.70.7 无肺部疾患无肺部疾患0.40.4，有肺部疾患，有肺部疾患0.40.4 0.80.858机械通气参数的调节吸入氧指数(FiO2)原则：58机机械械通通气气参参数数的的调调节节 呼呼吸吸频频率率（RR）控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似 新生儿4050次/分,婴幼儿2030次/分辅助控制通气时，总呼吸频率辅助控制通气时，总呼吸频率 机械呼吸频率自主辅助呼吸频率机械呼吸频率自主辅助呼吸频率59机械通气参数的调节呼吸频率（RR）控制通气时，与各年龄组机械通气参数的调节机械通气参数的调节Ti、Te、I E自主呼吸时，自主呼吸时，IEIE为为11.511.52.02.0；一般通气时，一般通气时，IEIE为为11.011.01.21.2；当当IEIE1111时称为时称为 反比通气（反比通气（IRVIRV）IRVIRV虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸内压、降低心输出量内压、降低心输出量TiTe60机械通气参数的调节Ti、Te、IE自主呼吸时，IE为潮气量（TV）生理情况下，生理情况下，TVTV：6 6 8 ml/kg,8 ml/kg,早产儿早产儿早产儿早产儿 4-6 4-6 ml/kgml/kg机械通气下：TV按1015ml/kg 计算若设定值为流速（Flow）时，可按VT=Flow(升/分)吸气时间（秒计算）每分通气量=潮气量BR61潮气量（TV）61机机械械通通气气参参数数的的调调节节 吸吸气气压压力力（PIP）吸气峰压吸气峰压=气道阻力气道阻力+肺弹性阻力肺弹性阻力无无肺部疾患：肺部疾患：1015 cmH2O轻轻度肺部疾患：度肺部疾患：1520 cmH2O中中度肺部疾患：度肺部疾患：2025 cmH2O重重度肺部疾患：度肺部疾患：25 cmH2O，150150次次/minmin或或2.52.5HzHz）较低的气道压力较低的气道压力 69高频通气（high frequency ventilati高频振荡通气高频振荡通气高频通气中频率最高一种，可达高频通气中频率最高一种，可达151517 17 HzHz潮气量接近或小于解剖死腔（潮气量接近或小于解剖死腔（VTVDVTVD）主动吸气主动吸气主动呼气，主动呼气，保证了机体保证了机体COCO2 2的排出的排出 HFOVHFOV是目前公认的最先进的高频通气技术是目前公认的最先进的高频通气技术 70高频振荡通气高频通气中频率最高一种，可达1517 Hz70适应证适应证PPHNRDS重症肺炎重症肺炎气漏综合征气漏综合征先天性膈疝先天性膈疝肺出血肺出血胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭71适应证PPHN71开始参数选择开始参数选择频率：体重频率：体重0.5g2kg：15Hz；较大婴儿或有；较大婴儿或有气道阻力增加：气道阻力增加：510Hz；另外根据病人的病；另外根据病人的病理生理设定理生理设定MAP：比通常通气时的：比通常通气时的MAP高高24cmH2O；气漏时用低气漏时用低MAP振幅：调至可见胸廓振动为度振幅：调至可见胸廓振动为度72开始参数选择频率：体重0.5g2kg：15Hz；较大婴儿或参数调节参数调节 HFOV与常频通气不同，其与常频通气不同，其PaO2和和PaCO2 可以分可以分开单独调节开单独调节PaO2与与FiO2、MAP参数有关，增加参数有关，增加MAP及及FiO2可可以提高以提高PaO2PaCO2是通过振幅（是通过振幅（P）调节的，但与频率（）调节的，但与频率（f）也有一定关系，另外与呼吸比、偏置气流亦有一也有一定关系，另外与呼吸比、偏置气流亦有一定关系定关系73参数调节 HFOV与常频通气不同，其PaO2和PaCO2 可治疗成功的标准治疗成功的标准当当FiO20.30.4,平均气道压平均气道压12cmH2O,pH为为7.257.45,PaCO2为为3550mmHg,PaO2为为5080mmHg,吸痰后血氧饱和度无明显变化时即可考虑撤离吸痰后血氧饱和度无明显变化时即可考虑撤离HFOV。撤离撤离HFOV后可根据病人情况继续应用常规机械后可根据病人情况继续应用常规机械通气或直接拔管。通气或直接拔管。74治疗成功的标准当FiO20.30.4,74HFOVHFOV的合并症的合并症低血压低血压脑室内出血脑室内出血坏死性气管支气管炎坏死性气管支气管炎肺充气过度肺充气过度气漏以及肺不张等气漏以及肺不张等 这些均不是这些均不是HFOV所特有的合并症所特有的合并症 75HFOV的合并症低血压75常频与高频通气的选择机械通气分为间隙指令正压通气（IPPV）和高频震荡通气（HFOV），二者效果相仿；（通气技术较通气模式更重要）使用IPPV模式治疗仍有严重呼吸衰竭表现，改用HFOV可能有效HFOV减少肺气漏的发生，但增加早产儿脑室内出血的风险76常频与高频通气的选择机械通气分为间隙指令正压通气（IPPV）呼吸治疗策略呼吸治疗策略1.尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧问题、产房复苏与呼吸支持问题、产房复苏与呼吸支持2.综合运用各种呼吸治疗技术：依据患儿不同时间综合运用各种呼吸治疗技术：依据患儿不同时间的具体情况，采用序贯策略、交替应用的具体情况，采用序贯策略、交替应用3.早期无创呼吸支持早期无创呼吸支持77呼吸治疗策略1.尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧问呼吸治疗策略呼吸治疗策略4.把握好气管插管和机械通气时机把握好气管插管和机械通气时机基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气但无创通气但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气后，病情进展，应使用机械通气5.机械通气目标：机械通气目标：维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学减少肺损伤，减少不良反应如减少肺损伤，减少不良反应如BPD、PVL78呼吸治疗策略4.把握好气管插管和机械通气时机78呼吸治疗策略呼吸治疗策略 6.机械通气策略机械通气策略通气策略和技术比通气模式更重要通气策略和技术比通气模式更重要肺保护性通气策略：尽可能低的呼吸机参数（压力、肺保护性通气策略：尽可能低的呼吸机参数（压力、频率、吸入氧浓度）频率、吸入氧浓度）避免过度通气避免过度通气7.先使用常频通气，病情进一步加重，参数较高，应先使用常频通气，病情进一步加重，参数较高，应改用高频通气；严重改用高频通气；严重RDS、PPHN、气胸、肺出血、气胸、肺出血等应直接使用高频通气等应直接使用高频通气79呼吸治疗策略 6.机械通气策略79呼吸治疗策略呼吸治疗策略 8.积极治疗各种并发症，缩短机械通气时间积极治疗各种并发症，缩短机械通气时间 咖啡因、咖啡因、CPAP、PS、INSURE 9.撤离呼吸机后应用无创通气撤离呼吸机后应用无创通气10.逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 NIPPV-BiPAP-nCPAP-高流量鼻导管高流量鼻导管 间隙撤离：白天改鼻导管，晚上无创通气间隙撤离：白天改鼻导管，晚上无创通气80呼吸治疗策略 8.积极治疗各种并发症，缩短机械通气时间80谢谢聆听！81谢谢聆听！81