恶性肿瘤骨转移培训ppt课件

恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移1 1内内 容容n概述概述n基础知识基础知识n治疗及争议治疗及争议内 容概述2 2概概 述述概 述3 3概述概述n n全世界每年约有全世界每年约有400400万癌痛病人，其中万癌痛病人，其中约约40%40%是由骨转移引起的。骨骼是恶性是由骨转移引起的。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，死于乳腺癌、前肿瘤常见的转移部位，死于乳腺癌、前列腺癌或肺癌的病人尸检时列腺癌或肺癌的病人尸检时85%85%发现骨发现骨转移转移 n n骨组织仅此于肺、肝，是癌症远处转移骨组织仅此于肺、肝，是癌症远处转移的第三好发器官的第三好发器官 概述全世界每年约有400万癌痛病人，其中约40%是由骨转移引4 4不同类型肿瘤骨转移部位分布不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿原发肿瘤类型瘤类型 骨转移部位分布骨转移部位分布%颅骨颅骨脊椎脊椎肋骨肋骨骨盆骨盆四肢四肢乳腺癌乳腺癌28286060595938383232肺癌肺癌16164343656525252727前列腺前列腺14146060505057573838宫颈癌宫颈癌26262626222243434343膀胱癌膀胱癌13134747535347477 7直肠癌直肠癌21213636292943434343引自：Mundy GR.Bone remodelind and its disorfers.Second edition.1999不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿瘤类型 5 56晚期肿瘤骨转移的发生率和预后晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球全球全球全球5 5 5 5年内骨转移患年内骨转移患年内骨转移患年内骨转移患者数者数者数者数（千人）（千人）（千人）（千人）1 1 1 1骨转移的发生率骨转移的发生率骨转移的发生率骨转移的发生率2 2 2 2中位生存中位生存中位生存中位生存(月月月月)2-42-42-42-4多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤14414470-9570-956-546-54肾癌肾癌肾癌肾癌48048020-2520-251212黑色素瘤黑色素瘤黑色素瘤黑色素瘤53353314-4514-456 6膀胱癌膀胱癌膀胱癌膀胱癌1000100040406-96-9甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌47547560604848肺癌肺癌肺癌肺癌1394139430-4030-406-76-7乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌3860386065-7565-7519-2519-25前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌1555155565-7565-7512-5312-53溶骨型骨转移更多溶骨型骨转移更多溶骨型骨转移更多溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多成骨型骨转移更多成骨型骨转移更多成骨型骨转移更多REFERENCE1-41.Ferlay J,et al.IARC Globocan 2002.http:/www-dep.iarc.fr;2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.6晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球5年内骨转移患者数骨转移的6 6骨转移相关基础知识骨转移相关基础知识骨转移相关基础知识7 7骨转移常见症状骨转移常见症状n n剧烈骨痛剧烈骨痛剧烈骨痛剧烈骨痛50%-90%50%-90%50%-90%50%-90%n n病理性骨折病理性骨折病理性骨折病理性骨折10%-52%10%-52%10%-52%10%-52%n n脊髓压迫脊髓压迫脊髓压迫脊髓压迫10%10%10%10%n n活动严重受限活动严重受限活动严重受限活动严重受限n n高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症10%-20%10%-20%10%-20%10%-20%骨转移常见症状剧烈骨痛50%-90%8 8骨细胞生理学骨细胞生理学 破骨细胞前体破骨细胞前体破骨细胞前体破骨细胞前体破骨细胞破骨细胞活化活化增殖增殖溶解的骨盐溶解的骨盐消化的有机质消化的有机质H+蛋白水解酶蛋白水解酶成骨细胞成骨细胞占据吸收空洞占据吸收空洞合成合成骨基质骨基质钙盐沉积的骨钙盐沉积的骨钙盐沉积钙盐沉积 溶溶溶溶 骨骨骨骨成成成成 骨骨骨骨动态平衡动态平衡动态平衡动态平衡RANKRANKLOPGH+骨细胞生理学 破骨细胞前体破骨细胞9 9骨转移发病机制骨转移发病机制骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症骨转移发病机制骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏1010骨转移类型骨转移类型骨转移类型1111局部局部症状症状有恶性有恶性肿瘤骨肿瘤骨转移临转移临床表现床表现a a或中晚或中晚期恶性期恶性肿瘤肿瘤b b筛检筛检ECT确确诊检查X平片平片或或CT 或或 MR 或或PET-CTc 选择选择检查检查l骨活检骨活检密切观察密切观察定期复诊定期复诊骨转移骨转移未确诊未确诊骨转移骨转移治疗前评估及治疗治疗前评估及治疗常规检查：全常规检查：全面体检，血常面体检，血常规、血生化、规、血生化、血钙和电解质血钙和电解质选择检查：骨选择检查：骨代谢生化指标代谢生化指标无无ECT()ECT(+)有有a:a:骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等钙血症等 b:b:中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤 c.c.由于由于PETPETCTCT检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查 恶性肿瘤骨转移诊断恶性肿瘤骨转移诊断局部有恶性肿瘤骨转移临床表现a或中晚期恶性肿瘤b筛检确诊检查1212影影像像学学检检查查l l敏感性敏感性敏感性敏感性62.9%62.9%l lECTECT阳性而阳性而阳性而阳性而X X线阴性、有症状，疑有骨线阴性、有症状，疑有骨线阴性、有症状，疑有骨线阴性、有症状，疑有骨MM者者者者l但软组织分辨率低，不能发现早期存在于骨髓内小肿但软组织分辨率低，不能发现早期存在于骨髓内小肿 瘤结节瘤结节CTPET-CTl l敏感性敏感性敏感性敏感性94.1%94.1%l l特异性特异性特异性特异性81.0%81.0%l 对溶骨性病灶检出灵敏度高，对单纯成骨性病灶的检对溶骨性病灶检出灵敏度高，对单纯成骨性病灶的检 出灵敏度很低出灵敏度很低影像学检查敏感性62.9%CTPET-CT敏感性941313骨转移的治疗骨转移的治疗骨转移的治疗1414骨转移瘤的主要治疗方法骨转移瘤的主要治疗方法内科治疗内科治疗l化疗化疗l双膦酸盐双膦酸盐l内分泌治疗内分泌治疗l药物止痛药物止痛l地诺单抗地诺单抗l降钙素降钙素放射治疗放射治疗l外照射外照射l放射性核放射性核素素手术治疗手术治疗l假体置换l髓内针及钢板l螺钉加骨水泥 填充固定骨转移瘤的主要治疗方法内科治疗放射治疗1515骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗内科治疗内科治疗化疗化疗 n 若原发肿瘤对化疗敏感，则若原发肿瘤对化疗敏感，则 化疗可在极短时间内缓解骨化疗可在极短时间内缓解骨 转移所致的疼痛，转移所致的疼痛，2-32-3周后周后 ECT检查可发现骨转移灶明检查可发现骨转移灶明 显减少，核素浓集变淡显减少，核素浓集变淡 n 一般主张，无论原发肿瘤是一般主张，无论原发肿瘤是 否切除，转移灶是单发或多否切除，转移灶是单发或多 发，或转移瘤是否切除，均发，或转移瘤是否切除，均 应根据原发肿瘤的病理类型应根据原发肿瘤的病理类型 采取联合化疗采取联合化疗 骨转移瘤的治疗 1616骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗内科治疗内科治疗双膦酸盐双膦酸盐原理原理 l 吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着 l 被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，致破骨细胞功能下降致破骨细胞功能下降 l 抑制成骨细胞介导的细胞因子如抑制成骨细胞介导的细胞因子如IL-6IL-6、TNFTNF的产生，组的产生，组 织破骨细胞的修复织破骨细胞的修复 l 诱导破骨细胞凋亡诱导破骨细胞凋亡 作用作用 l 以及以及可预防和治疗骨破坏病变可预防和治疗骨破坏病变 l 可预防高钙血症可预防高钙血症 l 可缓解疼痛可缓解疼痛 但对于改善生存率没有贡献但对于改善生存率没有贡献骨转移瘤的治疗原理 作用 1717双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段AdaptedfromMundyGR,etal.NatureReviewsCancer2002;2:584-593.间接抗肿瘤直接抗肿瘤血管内渗血管形成主要肿瘤转移粘附&外渗在远处血管 被捕捉微量转移抑制血管生成 刺激免疫监视 减少骨粘附 诱导肿瘤细胞凋亡 减少对基质的浸润 协同使用抗肿瘤药物抑制骨吸收双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段Adapted from M1818双膦酸盐的使用适应症和用药时机双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐双膦酸盐不推荐双膦酸盐 骨转移引起的高钙血症骨转移引起的骨痛ECT异常，X线(或CT、或MRI)证实的骨转移ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐不推荐 骨转移引起1919双膦酸盐减少双膦酸盐减少SREsSREs发生风险发生风险非脊柱骨折危险减少非脊柱骨折危险减少非脊柱骨折危险减少非脊柱骨折危险减少35%35%n n骨转移部位的手术需要骨转移部位的手术需要骨转移部位的手术需要骨转移部位的手术需要无明显减少无明显减少无明显减少无明显减少脊柱骨折危险减少脊柱骨折危险减少脊柱骨折危险减少脊柱骨折危险减少31%31%放疗需要减少放疗需要减少放疗需要减少放疗需要减少33%33%n n脊髓压迫风险脊髓压迫风险脊髓压迫风险脊髓压迫风险无明显减少无明显减少无明显减少无明显减少n n高钙血症风险减少高钙血症风险减少高钙血症风险减少高钙血症风险减少46%46%荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析双膦酸盐减少SREs发生风险非脊柱骨折危险减少35%骨转移部2020口服口服口服口服口服口服口服口服静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注帕米膦酸钠：帕米膦酸钠：帕米膦酸钠：帕米膦酸钠：除脊髓压迫外，对所有除脊髓压迫外，对所有除脊髓压迫外，对所有除脊髓压迫外，对所有SRESRESRESRE 均有显著疗效均有显著疗效均有显著疗效均有显著疗效唑来膦酸：唑来膦酸：唑来膦酸：唑来膦酸：与帕米膦酸钠结果相似，由于观察时间短，与帕米膦酸钠结果相似，由于观察时间短，与帕米膦酸钠结果相似，由于观察时间短，与帕米膦酸钠结果相似，由于观察时间短，外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义依班膦酸钠：依班膦酸钠：依班膦酸钠：依班膦酸钠：在脊柱骨折、放疗需要上在脊柱骨折、放疗需要上在脊柱骨折、放疗需要上在脊柱骨折、放疗需要上均显示出明显疗效均显示出明显疗效均显示出明显疗效均显示出明显疗效氯膦酸钠氯膦酸钠氯膦酸钠氯膦酸钠：对照研究较少，仅显示减少对照研究较少，仅显示减少对照研究较少，仅显示减少对照研究较少，仅显示减少骨折的益处；骨折的益处；骨折的益处；骨折的益处；伊班膦酸钠：伊班膦酸钠：伊班膦酸钠：伊班膦酸钠：显示出较好控制和延缓显示出较好控制和延缓显示出较好控制和延缓显示出较好控制和延缓SRESRESRESRE的作用的作用的作用的作用不同双膦酸盐对不同双膦酸盐对SREsSREs的作用的作用口服口服静脉滴注静脉滴注静脉滴注帕米膦酸钠：除脊髓压迫外，对2121争议一：争议一：用药时间用药时间n n双膦酸盐用于乳腺癌等恶性肿瘤患者治疗和预防双膦酸盐用于乳腺癌等恶性肿瘤患者治疗和预防SREsSREs的临床研究中，各临床试验中位用药时间为的临床研究中，各临床试验中位用药时间为6 6到到1818个月，个月，已有用药已有用药2 2年以上的安全性数据，因此年以上的安全性数据，因此临床实践中推荐用药时间可达临床实践中推荐用药时间可达2 2年。年。双膦酸盐双膦酸盐争议一：用药时间双膦酸盐用于乳腺癌等恶性肿瘤患者治疗和预防S2222争议二：争议二：停药指征停药指征n n用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应不良反应 n n治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命危及生命n n临床医生认为继续用药患者不能获益时需要临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药停药 但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征膦酸盐的停药指征双膦酸盐双膦酸盐争议二：停药指征用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反2323争议三：争议三：发生发生SREsSREs后是否可后是否可换药换药预防再预防再次次SREsSREsn n如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的SREs(SREs(SREs(SREs(高钙、骨手术、放疗高钙、骨手术、放疗高钙、骨手术、放疗高钙、骨手术、放疗)，作为临床研究的观，作为临床研究的观，作为临床研究的观，作为临床研究的观察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应停用，应该继续用药停用，应该继续用药停用，应该继续用药停用，应该继续用药 n n如果在双膦酸盐治疗期间发生了如果在双膦酸盐治疗期间发生了如果在双膦酸盐治疗期间发生了如果在双膦酸盐治疗期间发生了SREsSREsSREsSREs，则可以考，则可以考，则可以考，则可以考虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有待更多的临床研究数据的证实待更多的临床研究数据的证实待更多的临床研究数据的证实待更多的临床研究数据的证实 双膦酸盐双膦酸盐争议三：发生SREs后是否可换药预防再次SREs如果在应用膦2424争议四：争议四：双膦酸盐预防骨转移？双膦酸盐预防骨转移？n n体外研究显示，双膦酸盐具有抗肿瘤作用。体外研究显示，双膦酸盐具有抗肿瘤作用。n n研究研究ZO-FASTZO-FAST1 1和和ABCSG-12ABCSG-122 2提示，使用唑来膦酸可能明显提示，使用唑来膦酸可能明显降低骨转移发生风险，而且也可能具有潜在的预防内脏降低骨转移发生风险，而且也可能具有潜在的预防内脏转移的作用，但有关双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍转移的作用，但有关双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。在进行中。n n对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐双膦酸盐预防骨转移。移证据的患者，目前均不推荐双膦酸盐预防骨转移。n n目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗治疗双膦酸盐双膦酸盐争议四：双膦酸盐预防骨转移？体外研究显示，双膦酸盐具有抗肿瘤2525争议五：对乳腺癌患者争议五：对乳腺癌患者CTIBLCTIBL如何调整用药如何调整用药 n n乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失（乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失（乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失（乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失（CTIBLCTIBLCTIBLCTIBL）n nASCOASCOASCOASCO指南指南指南指南:BMDBMDBMDBMD评分（评分（评分（评分（T-ScoreT-ScoreT-ScoreT-Score）T T T T值值值值-2.5-2.5-2.5-1.0-1.0-1.0-1.0时不建议使用双膦酸盐时不建议使用双膦酸盐时不建议使用双膦酸盐时不建议使用双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐根据患者骨密度（根据患者骨密度（根据患者骨密度（根据患者骨密度（BMDBMDBMDBMD）检测结果考虑是否使用双膦酸盐）检测结果考虑是否使用双膦酸盐）检测结果考虑是否使用双膦酸盐）检测结果考虑是否使用双膦酸盐 所有年龄所有年龄所有年龄所有年龄65656565岁的患者，以及岁的患者，以及岁的患者，以及岁的患者，以及6060606064646464岁但具有任何一项危险因素岁但具有任何一项危险因素岁但具有任何一项危险因素岁但具有任何一项危险因素（包括骨质疏松家族史、体重（包括骨质疏松家族史、体重（包括骨质疏松家族史、体重（包括骨质疏松家族史、体重70 kg70 kg70 kg70 kg、曾发生过非创伤、曾发生过非创伤、曾发生过非创伤、曾发生过非创伤性骨折或其他危险因素）性骨折或其他危险因素）性骨折或其他危险因素）性骨折或其他危险因素）的患者常规检查的患者常规检查的患者常规检查的患者常规检查BMDBMDBMDBMD正在接受正在接受正在接受正在接受AIAIAIAI治疗的绝经后患者，或正在接受可能导致早期绝经治疗治疗的绝经后患者，或正在接受可能导致早期绝经治疗治疗的绝经后患者，或正在接受可能导致早期绝经治疗治疗的绝经后患者，或正在接受可能导致早期绝经治疗（化疗、卵巢去势）的绝经前患者都应常规检查（化疗、卵巢去势）的绝经前患者都应常规检查（化疗、卵巢去势）的绝经前患者都应常规检查（化疗、卵巢去势）的绝经前患者都应常规检查BMD BMD BMD BMD 争议五：对乳腺癌患者CTIBL如何调整用药 乳腺癌患者抗肿瘤2626n n是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，其特异性靶向核因子其特异性靶向核因子其特异性靶向核因子其特异性靶向核因子 B B 受体活化因子配体受体活化因子配体受体活化因子配体受体活化因子配体(receptoractivator of NF-B ligandreceptoractivator of NF-B ligand，RANKL)RANKL)，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加 骨密度骨密度骨密度骨密度内科治疗内科治疗地诺单抗地诺单抗地诺单抗地诺单抗（denosumabdenosumabdenosumabdenosumab）骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，内科治疗骨转移瘤的治疗2727Cost-Effectiveness of Denosumab Versus Zoledronic Acid in the Cost-Effectiveness of Denosumab Versus Zoledronic Acid in the Management of Skeletal Metastases Secondary to Breast CancerManagement of Skeletal Metastases Secondary to Breast Cancer Snedecor SJSnedecor SJ,Carter JACarter JA,Kaura SKaura S,Botteman MFBotteman MF.Pharmerit North America LLC,Bethesda,Maryland Pharmerit North America LLC,Bethesda,MarylandJ Med Econ.J Med Econ.2012 Mar 27.Epub ahead of print 2012 Mar 27.Epub ahead of printCost-effectiveness of denosumab vs zoledronic acid for prevention of Cost-effectiveness of denosumab vs zoledronic acid for prevention of skeletal-related events in patients with solid tumors and bone metastases skeletal-related events in patients with solid tumors and bone metastases in the United Statesin the United States Stopeck AStopeck A,Rader MRader M,Henry DHenry D,Danese MDanese M,Halperin MHalperin M,Cong ZCong Z,Qian YQian Y,Dansey RDansey R,Chung KChung K.University of Arizona Cancer Center,Tucson,AZ,USA.University of Arizona Cancer Center,Tucson,AZ,USA.Clin Ther.2012 May 10.Epub ahead of print关关于于地地诺诺单单抗抗和和唑唑来来膦膦酸酸三三项项随随机机双双盲盲研研究究Cost-Effectiveness of Denosum2828Denosumab-随机双盲随机双盲期临床试验期临床试验唑来膦酸组唑来膦酸组唑来膦酸组唑来膦酸组DenosumabDenosumab组组组组 去势抵抗的前列腺癌骨转移患者去势抵抗的前列腺癌骨转移患者去势抵抗的前列腺癌骨转移患者去势抵抗的前列腺癌骨转移患者n=1904n=1904 120 mg120 mg120 mg120 mg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，联合安慰剂静脉注射联合安慰剂静脉注射联合安慰剂静脉注射联合安慰剂静脉注射4 mg4 mg4 mg4 mg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，联合安慰剂皮下注射联合安慰剂皮下注射联合安慰剂皮下注射联合安慰剂皮下注射首要终点:首次骨相关事件首次骨相关事件Denosumab-随机双盲期临床试验唑来膦酸组Deno2929Denosumab Denosumab 组组组组唑来膦酸唑来膦酸唑来膦酸唑来膦酸组组组组P P出现首次骨相出现首次骨相出现首次骨相出现首次骨相关事件的中位关事件的中位关事件的中位关事件的中位时间时间时间时间20.7m20.7m17.1m17.1m0.0080.008低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症13%13%6%6%0.00010.0001下颌骨坏死下颌骨坏死下颌骨坏死下颌骨坏死2%2%1%1%0.0985%疼痛完全消失疼痛完全消失 约约50%50%以上疼痛在治疗开始后以上疼痛在治疗开始后1-2周内出现缓解周内出现缓解 90%疼痛缓解在疼痛缓解在3个月之内个月之内 若若6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已 非常小非常小放射治疗放射治疗外照射骨转移瘤的治疗原理作用放射治疗3636体外照射体外照射体外照射体外照射体外照射体外照射适应症适应症适应症适应症常用的剂量常用的剂量常用的剂量常用的剂量及分割方法及分割方法及分割方法及分割方法局部或区域放疗，骨转移放射治疗局部或区域放疗，骨转移放射治疗局部或区域放疗，骨转移放射治疗局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法的常规放疗方法的常规放疗方法的常规放疗方法 （1 1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能缓解疼痛及恢复功能缓解疼痛及恢复功能缓解疼痛及恢复功能 （2 2）选择性地用于负重部位骨转移）选择性地用于负重部位骨转移）选择性地用于负重部位骨转移）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）300cGy/300cGy/次，共次，共次，共次，共1010次次次次400cGy/400cGy/次，共次，共次，共次，共5 5次次次次800cGy/800cGy/次，共次，共次，共次，共1 1次次次次Click to edit text styles体外照射体外照射适应症常用的剂量局部或区域放疗，骨转移放射治3737争议：争议：?1.1.1.1.骨转移瘤姑息性放疗的骨转移瘤姑息性放疗的骨转移瘤姑息性放疗的骨转移瘤姑息性放疗的分割方式分割方式分割方式分割方式2.2.2.2.复发骨转移瘤再次放疗复发骨转移瘤再次放疗复发骨转移瘤再次放疗复发骨转移瘤再次放疗时机未定时机未定时机未定时机未定3.3.3.3.放疗联合其他治疗手段放疗联合其他治疗手段放疗联合其他治疗手段放疗联合其他治疗手段4.4.4.4.球囊扩张椎体后凸成形术球囊扩张椎体后凸成形术球囊扩张椎体后凸成形术球囊扩张椎体后凸成形术或椎体成形术或椎体成形术或椎体成形术或椎体成形术单次大剂量放射治疗和多次分割高剂单次大剂量放射治疗和多次分割高剂单次大剂量放射治疗和多次分割高剂单次大剂量放射治疗和多次分割高剂量放疗的再次放疗率分别为量放疗的再次放疗率分别为量放疗的再次放疗率分别为量放疗的再次放疗率分别为11%42%11%42%11%42%11%42%和和和和024%;024%;024%;024%;再次治疗的标准尚无临床试验数据支再次治疗的标准尚无临床试验数据支再次治疗的标准尚无临床试验数据支再次治疗的标准尚无临床试验数据支持持持持目前尚无前瞻性研究证实其可替代目前尚无前瞻性研究证实其可替代目前尚无前瞻性研究证实其可替代目前尚无前瞻性研究证实其可替代外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何RTOG97-14:RTOG97-14:非椎体骨转移瘤非椎体骨转移瘤单次大剂量放疗或更优单次大剂量放疗或更优;对伴疼痛症状的骨转移瘤者行单次对伴疼痛症状的骨转移瘤者行单次8 Gy8 Gy大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后，椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后，目前的资料尚不能确定术后最佳的放疗剂量，目前的资料尚不能确定术后最佳的放疗剂量，文献报道最多的分割方式为文献报道最多的分割方式为30 Gy/10 f30 Gy/10 f。术后外照射放疗不推荐单次大剂量的照射方式。术后外照射放疗不推荐单次大剂量的照射方式。争议：?1.骨转移瘤姑息性放疗的2.复发骨转移瘤再次放疗3.3838结论结论1 1结论结论2 2结论1结论2外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨双膦酸盐联合外照3939结论结论3 3结论结论4 4结论3结论4大量前瞻性随机研究证实单次8 Gy放疗的疼痛控制4040结论结论5 5 结论结论6 6结论5 结论6伴疼痛症状的多发骨转移瘤为有必要开展前瞻性研究4141骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗放射治疗放射治疗核素治疗骨转移瘤的治疗放射治疗4242放射性药物治疗放射性药物治疗适应症适应症适应症适应症常用的放射性常用的放射性常用的放射性常用的放射性药物药物药物药物疗效疗效疗效疗效问题问题问题问题多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤89SrCl289SrCl2和和和和153Sm153Sm止痛起效时间为止痛起效时间为止痛起效时间为止痛起效时间为2323周，部分缓解率为周，部分缓解率为周，部分缓解率为周，部分缓解率为55%95%55%95%，完全缓解率为完全缓解率为完全缓解率为完全缓解率为5%20%5%20%，平均止痛时间为，平均止痛时间为，平均止痛时间为，平均止痛时间为3636个月。个月。个月。个月。10%40%10%40%的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，一般注射药物一般注射药物一般注射药物一般注射药物812812周后可恢复。周后可恢复。周后可恢复。周后可恢复。尚未被充分使用；尚未被充分使用；尚未被充分使用；尚未被充分使用；尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用放射性药物的前瞻性研究；放射性药物的前瞻性研究；放射性药物的前瞻性研究；放射性药物的前瞻性研究；放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。Click to edit text styles放射性药物治疗适应症常用的放射性疗效问题多用于治疗伴疼痛症状4343骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗目的目的 缓解疼痛缓解疼痛 脊髓减压脊髓减压 保存和恢复神经功能保存和恢复神经功能 重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性 提高生存质量提高生存质量总体适应症总体适应症l 病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期 10W 10Wl 脏器功能尚可耐受手术者脏器功能尚可耐受手术者l 脊柱转移灶引发神经症状脊柱转移灶引发神经症状3w3 3 个月个月l 肿瘤复发早已根治或广泛切除；肿瘤复发早已根治或广泛切除；ECT仅发现单仅发现单 个转移灶个转移灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。骨转移瘤的治疗目的总体适应症4444手术方式手术方式n n微创手术n n经皮椎体成形PVPn n胸腔镜手术n n病灶清除植骨术n n人工假体置换术n n内固定手术手术方式微创手术4545骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗适应证适应证适应证适应证 l l肢体骨病理性骨折肢体骨病理性骨折肢体骨病理性骨折肢体骨病理性骨折 l lX X X X线显示线显示线显示线显示50505050骨皮质被破坏骨皮质被破坏骨皮质被破坏骨皮质被破坏 l l股骨转子部位骨缺损超过股骨转子部位骨缺损超过股骨转子部位骨缺损超过股骨转子部位骨缺损超过 2.5cm 2.5cm 2.5cm 2.5cm l l放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计 患者生存期可超过患者生存期可超过患者生存期可超过患者生存期可超过8 8 8 8周者周者周者周者 肢体骨转移瘤肢体骨转移瘤肢体骨转移瘤肢体骨转移瘤骨转移瘤的治疗适应证 肢体骨转移瘤4646骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗适应证适应证适应证适应证l l骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可 采用非手术方法治疗采用非手术方法治疗采用非手术方法治疗采用非手术方法治疗 l l当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响 患者行走时，则需手术治疗患者行走时，则需手术治疗患者行走时，则需手术治疗患者行走时，则需手术治疗 l l因骨盆手术时间长，出血多，危险性因骨盆手术时间长，出血多，危险性因骨盆手术时间长，出血多，危险性因骨盆手术时间长，出血多，危险性 大，只有预计患者能存活大，只有预计患者能存活大，只有预计患者能存活大，只有预计患者能存活4 4 4 4个月以上，才个月以上，才个月以上，才个月以上，才 考虑手术考虑手术考虑手术考虑手术 l l对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网 填充缺损区，然后再安装髋臼假体填充缺损区，然后再安装髋臼假体填充缺损区，然后再安装髋臼假体填充缺损区，然后再安装髋臼假体 l l髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方 破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换 术治疗术治疗术治疗术治疗骨盆转移瘤骨盆转移瘤骨转移瘤的治疗适应证骨盆转移瘤4747骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗适应证适应证适应证适应证 l l 脊柱不稳：脊柱不稳：脊柱不稳：脊柱不稳：X X X X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨 质破坏；质破坏；质破坏；质破坏；CTCTCTCT示骨小梁严重破坏，有压缩示骨小梁严重破坏，有压缩示骨小梁严重破坏，有压缩示骨小梁严重破坏，有压缩 性骨折倾向性骨折倾向性骨折倾向性骨折倾向 l l 站站站站立和活动时疼痛加重，而不能行走者立和活动时疼痛加重，而不能行走者立和活动时疼痛加重，而不能行走者立和活动时疼痛加重，而不能行走者 l l 疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继 续加重者续加重者续加重者续加重者 l l 进行性脊髓或神经功能受损者进行性脊髓或神经功能受损者进行性脊髓或神经功能受损者进行性脊髓或神经功能受损者 l l 原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同 时施行手术，生存期可超过时施行手术，生存期可超过时施行手术，生存期可超过时施行手术，生存期可超过6 6 6 6个月者个月者个月者个月者 脊柱转移瘤脊柱转移瘤脊柱转移瘤脊柱转移瘤骨转移瘤的治疗适应证 脊柱转移瘤4848骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗 经皮椎体成形术经皮椎体成形术经皮椎体成形术经皮椎体成形术微创治疗技术微创治疗技术微创治疗技术微创治疗技术 ：影像学引导行骨穿刺，然影像学引导行骨穿刺，然后将骨水泥注入骨转移病灶，可止痛、稳定后将骨水泥注入骨转移病灶，可止痛、稳定骨折、抑制肿瘤骨折、抑制肿瘤l l适应症：适应症：适应症：适应症：特别适合溶骨性肿瘤、骨髓瘤等特别适合溶骨性肿瘤、骨髓瘤等 l l禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：病理性骨折片后移、椎管狭窄超病理性骨折片后移、椎管狭窄超过过20%20%，成骨性恶性肿瘤，肿瘤突入椎管内，成骨性恶性肿瘤，肿瘤突入椎管内，广泛椎体、椎弓破坏，尤其是椎体后缘骨皮广泛椎体、椎弓破坏，尤其是椎体后缘骨皮质破坏（注射骨水泥容易外渗，侵犯既遂和质破坏（注射骨水泥容易外渗，侵犯既遂和神经根）神经根）骨转移瘤的治疗 经皮椎体成形术微创治疗技术：影像学引4949骨转移瘤的其他治疗方法骨转移瘤的其他治疗方法超声治疗超声治疗l l高强度聚焦超声高强度聚焦超声高强度聚焦超声高强度聚焦超声(HIFU)(HIFU)(HIFU)(HIFU)：穿透病变骨，准确定位：穿透病变骨，准确定位：穿透病变骨，准确定位：穿透病变骨，准确定位 在其内形成高能量焦点通过高温、空化效应达在其内形成高能量焦点通过高温、空化效应达在其内形成高能量焦点通过高温、空化效应达在其内形成高能量焦点通过高温、空化效应达 到治疗肿瘤的目的到治疗肿瘤的目的到治疗肿瘤的目的到治疗肿瘤的目的 l lHIFUHIFUHIFUHIFU适用于局限性的转移性骨肿瘤。适用于局限性的转移性骨肿瘤。适用于局限性的转移性骨肿瘤。适用于局限性的转移性骨肿瘤。l l若有病理性骨折、转移灶靠近重要神经血管或距若有病理性骨折、转移灶靠近重要神经血管或距若有病理性骨折、转移灶靠近重要神经血管或距若有病理性骨折、转移灶靠近重要神经血管或距 皮肤皮肤皮肤皮肤0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm及瘤骨周围软组织巨大，则不可或应及瘤骨周围软组织巨大，则不可或应及瘤骨周围软组织巨大，则不可或应及瘤骨周围软组织巨大，则不可或应 慎重选择慎重选择慎重选择慎重选择 骨转移瘤的其他治疗方法超声治疗高强度聚焦超声(HIFU)：穿5050骨转移瘤的其他治疗方法骨转移瘤的其他治疗方法微创介入微创介入微创介入微创介入治疗治疗治疗治疗l l介入治疗对成骨性骨转移瘤疗效好介入治疗对成骨性骨转移瘤疗效好 l l主要用于上述治疗方法效果不佳，难以控制的主要用于上述治疗方法效果不佳，难以控制的 爆发痛，被动体位及活动性疼痛的患者爆发痛，被动体位及活动性疼痛的患者 l l目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗，目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗，部分患者可使用酒精消融的方法部分患者可使用酒精消融的方法骨转移瘤的其他治疗方法微创介入介入治疗对成骨性骨转移瘤疗效好5151小小 结结n n化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，对骨转移癌痛的治疗概念有明显的更新对骨转移癌痛的治疗概念有明显的更新对骨转移癌痛的治疗概念有明显的更新对骨转移癌痛的治疗概念有明显的更新 n n视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去 n n骨转移导致的癌痛需要多学科协助，将疼痛部位局骨转移导致的癌痛需要多学科协助，将疼痛部位局骨转移导致的癌痛需要多学科协助，将疼痛部位局骨转移导致的癌痛需要多学科协助，将疼痛部位局部放疗与系统治疗相结合，并依据患者临床情况、部放疗与系统治疗相结合，并依据患者临床情况、部放疗与系统治疗相结合，并依据患者临床情况、部放疗与系统治疗相结合，并依据患者临床情况、预期寿命、生活质量实行个体化治疗原则预期寿命、生活质量实行个体化治疗原则预期寿命、生活质量实行个体化治疗原则预期寿命、生活质量实行个体化治疗原则 小 结化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，对骨转移5252 谢谢5353