第4章居民健康档案课件

居民健康档案居民健康档案o学习目标：学习目标：o1 1、掌握个人健康档案的具体内容、掌握个人健康档案的具体内容o2 2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用o3 3、了解居民健康档案的的目的和作用、了解居民健康档案的的目的和作用 第一节 建立居民健康档案的 目的和作用健康档案的概念健康档案的概念1 1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生效劳过程中标准记录，是以提供医疗卫生效劳过程中标准记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件。盖各种健康相关因素的系统化文件。2 2、居民健康档案：是居民享有均等化公共、居民健康档案：是居民享有均等化公共卫生效劳的重要表达，是医疗卫生机构为卫生效劳的重要表达，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生效劳的有效工具，居民提供高质量医疗卫生效劳的有效工具，是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参考依据。考依据。三、健康档案的根本要求三、健康档案的根本要求o一资料的真实性一资料的真实性o二资料的科学性二资料的科学性o三资料的完整性三资料的完整性o四资料的连续性四资料的连续性o五资料的可用性五资料的可用性二、建立居民健康档案的作用：二、建立居民健康档案的作用：o1 1、为制定卫生政策提供依据、为制定卫生政策提供依据o2 2、为解决社区居民健康问题提供依据、为解决社区居民健康问题提供依据o3 3、为评价社区卫生效劳质量和技术水平提供依据、为评价社区卫生效劳质量和技术水平提供依据o4 4、为司法工作提供依据、为司法工作提供依据o5 5、为护理教学与科研提供信息资料、为护理教学与科研提供信息资料一、健康档案种类o1、个人健康档案o2、家庭健康档案o3、社区健康档案 第二节第二节 居民健康档案类型与内容居民健康档案类型与内容o一、居民健康档案类型：o个人健康档案o家庭健康档案o社区健康档案 二、居民健康档案内容居民健康档案内容o一个人健康档案概念：一个人健康档案概念：o 是指一个人从出生到死亡的整个是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的开展变化情过程中，其健康状况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效劳记录况以及所接受的各项卫生效劳记录的总结。的总结。一个人健康档案内容o2.个人根本信息根底信息、健康信息o3.健康体检记录o4.重点人群健康管理记录o根底信息：姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式、生活环境等。o根本健康信息：包括药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病史、残疾情况。3.健康体检记录健康体检记录o1一般状况：生命体征、身高、体重、体质指数。一般状况：生命体征、身高、体重、体质指数。o2生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史。职业病危害因素接触史。o3医学相关检查：查体、辅助检查。医学相关检查：查体、辅助检查。o4中医体质辨识：有条件的填写中医体质辨识：有条件的填写o5健康问题：主要健康问题、住院治疗情况、用药情况、健康问题：主要健康问题、住院治疗情况、用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。o10-6岁儿童健康管理记录o2孕产妇健康管理记录o3预防接种卡o4高血压病人随访记录o52型糖尿病病人随访效劳记录o6重型精神疾病病人管理记录5.其他医疗卫生效劳记录其他医疗卫生效劳记录o1接诊记录表：是每次病人接诊记录表：是每次病人就诊内容的详细资料记录。一律就诊内容的详细资料记录。一律用用SOAP的形式对就诊问题进行的形式对就诊问题进行描述。描述。o2会诊记录表会诊记录表o3双向转诊单双向转诊单SOAP含意：oS Ssubjective data):subjective data):代表主观代表主观o 资料。资料。o 是由病人或其就医时的陪伴是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、病症、病人的主者提供的主诉、病症、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。生活史等。o SOAPoO(objiecticve)O(objiecticve)代表客观资料代表客观资料o 这是问题描述中最重要的这是问题描述中最重要的一局部。包括体检所见、实验一局部。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量以室检查结果、心理行为测量以及医生观察到的病人的态度、及医生观察到的病人的态度、行为。行为。SOAPoA(assessment)A(assessment)代表健康问题代表健康问题评估。评估。o 这是问题描述中最重要的这是问题描述中最重要的一局部。完整的评估应包括诊一局部。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。预后等。SOAPoP(plan)P(plan)代表处理方案代表处理方案P43)P43)o 处理方案是针对问题而提出的，处理方案是针对问题而提出的，表达以病人为中心、预防为导向以表达以病人为中心、预防为导向以及生物及生物-心理心理-社会医学模式为全方社会医学模式为全方位考虑。位考虑。o 内容：诊断方案、治疗方案、内容：诊断方案、治疗方案、及其病人的各项健康指导。及其病人的各项健康指导。二家庭健康档案o一、家庭根本资料o二、家庭评估资料：家系图等o三、家庭主要问题SOAP目录及问题描述o四、家庭成员健康记录一、家庭根本资料一、家庭根本资料 包括家庭根本资料、包括家庭根本资料、家庭成员根本资料家庭成员根本资料二、家系图二、家系图 是以绘图的方式来描述家庭是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好功能以及家庭资源等资料的最好工具。工具。家系图常用符号：家系图常用符号：男男性性女性女性结婚结婚分居分居离婚离婚同居同居死亡死亡婚生子女婚生子女亲生子女亲生子女领养子女领养子女家系图常用符号续家系图常用符号续流产流产居住在一起居住在一起有遗传病有遗传病7373近亲结婚近亲结婚绘制家系图应遵循原那么绘制家系图应遵循原那么o1 1、符号简单、符号简单o2 2、首诊人始、首诊人始o3 3、三代以上、三代以上o4 4、分级清晰长左、幼右、男左、女、分级清晰长左、幼右、男左、女右右o5 5、注明情况姓名、出生、大事件、注明情况姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病遗传病、慢性病o6 6、虚线同住、虚线同住o7 7、绘制随机、绘制随机三、家庭评估资料三、家庭评估资料-略略一家庭结构：核心家庭、一家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭主干家庭、联合家庭二家庭成员根本资料二家庭成员根本资料三家庭生活周期三家庭生活周期四家庭功能评估四家庭功能评估三、家庭主要问题目录及描述三、家庭主要问题目录及描述1、家庭问题目录，包括家庭、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件生活、心理、生活压力事件生活、心理、社会问题、主要问题及发生社会问题、主要问题及发生日期、记录时间等日期、记录时间等2、家庭问题按、家庭问题按SOAP方式描方式描述述o四、家庭成员的健康记录四、家庭成员的健康记录o五、家庭生活周期健康维五、家庭生活周期健康维o 护记录护记录8 8个阶段个阶段三社区健康档案内容一社区根本资料一社区根本资料1、地理及环境情况、地理及环境情况2、产业及经济现状、产业及经济现状3、社区组织现状、社区组织现状4、社区文化环境、社区文化环境二社区卫生效劳资源二社区卫生效劳资源1、社区卫生效劳机构、社区卫生效劳机构2、社区卫生人力资源、社区卫生人力资源三社区卫生效劳状况三社区卫生效劳状况人口学资料人口学资料人口学资料人口学资料患病资料患病资料患病资料患病资料死亡资料死亡资料死亡资料死亡资料危险因素调查及评估危险因素调查及评估危险因素调查及评估危险因素调查及评估四社区居民健四社区居民健康状况康状况1、社区居民人口学资料、社区居民人口学资料1人口数量人口数量2人口性别、年龄构成人口性别、年龄构成3人口金字塔人口金字塔4负担人口构成负担人口构成5人口文化、职业构成人口文化、职业构成1发病率发病率2、患病资料、患病资料某病发病率某病发病率=该期内某病新发病例数该期内某病新发病例数一定时期内可能发生某病的平均人口数一定时期内可能发生某病的平均人口数K2患病率患病率2、患病资料、患病资料某病患病率某病患病率=检查时患某病总数检查时患某病总数该时点受检人口数该时点受检人口数K3社区疾病谱社区疾病谱4疾病分布疾病分布2、患病资料、患病资料3、死亡资料、死亡资料1死亡水平死亡水平2社区死因谱社区死因谱第三节第三节 健康档案的建立、管理及使用健康档案的建立、管理及使用一、居民健康档案的建立一、居民健康档案的建立一建档对象：辖区内居民，重一建档对象：辖区内居民，重点对象为重点。点对象为重点。二建档方式：二建档方式：效劳时建档、效劳时建档、入户调查、筛查、体检时建档入户调查、筛查、体检时建档建立和使用程序：o首先：将效劳对象分俩大类首先：将效劳对象分俩大类o其次：确定建档对象和方式其次：确定建档对象和方式o第三：建立居民个人健康档案第三：建立居民个人健康档案o第四：发放健康档案信息卡第四：发放健康档案信息卡o第五：建立家庭健康档案第五：建立家庭健康档案二、居民健康档案的管理与使用o一居民健康档案的管理o1、统一存放o2、终身保存o3、定期更新整理o4、遵守档案平安制度o5、档案信息电子化二居民健康档案的使用o1、到机构就诊o2、入户效劳或随访重点管理人群o3、准会诊效劳o4、周期性健康检查演讲完毕，谢谢观看！