2月护理查房肺结核 胆囊癌课件

消化外科 2021-02-08病史介绍病史介绍床号：40床 姓名：黄粟云性别：男 年龄：72床位医生：贡海兵 床位护士：潘鸿玉术前诊断：肺结核可能 高血压病 冠心病术后诊断：胆囊癌伴肝转移伴肠转移病史介绍病史介绍患者因发热、盗汗1月余，咳嗽两天至市一就诊，查血常规示WBC12.55*109/l,N83.60%,CRP157mg/l。因考虑结核收治我院。发病以来胃纳可，睡眠可，两便正常，体重下降，半年内减轻6kg。入院查体T：36.5 P：84次/分 R：20次/分BP：175/105mmHg，全腹软，无压痛及反跳痛，主诉：无药物过敏史，有高血压史5年，自服兰迪降压片控制尚好，有冠心病史7年，自服参松养心胶囊、保心丸。入院予隔离、休息，美洛西林抗感染，溴己新化痰。完善相关检查。2021-01-23由肺科转入我科继续治疗。病史介绍病史介绍患者于2021-02-03在全麻下行胆囊癌根治术+特殊肝段切除术+右半结肠切除术，术中见：胆囊僵硬，呈实质性改变，约10*5*5cm，肝脏第5、6段可见直径15cm巨大占位，见坏死，周围可见多发直径1cm卫星病灶，局部压迫侵犯右肝管。肿块侵犯结肠肝曲。术中出血约200ml。术后入GICU。患者于2021-02-04由GICU转回我科继续治疗。2021-02-10为术后第7天，目前患者情况如下：病史介绍病史介绍导管导管：右颈内深静脉一根，穿刺处无渗血，留置导尿管，尿色清黄，负压球两根，右侧负压球接胃肠减压器，引 流液呈胆汁样 导尿管一根，尿色清黄压疮：压疮：压疮评分14分，建立翻身卡，压疮监控并预报，防压疮宣教 跌倒：跌倒：跌倒评分35分，低危险，予以防跌倒 宣教，患者及家属理解与接受。一级护理、禁食病史介绍病史介绍 时间时间 名称名称10:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:00血压132/79132/71135/75134/76129/84134/80136/7816/85脉搏6871697072687169呼吸2020202020202020氧饱和1001009910010010010099主要治疗主要治疗头孢美唑、甲硝唑抗感染兰索拉唑护胃康艾抗肿瘤多索茶碱平喘兰苏、布地奈德、特布他林化痰卡洛磺钠氯化钠注射液止血治疗脂溶性维生素、转化糖补液支持治疗异常检查异常检查2021-12-30胸片：两肺纹理增多、模糊2021-01-20胸部CT平扫：慢性支气管炎、肺气肿；左上肺尖部纤维灶。附件：肝内占位伴出血可能病理：异常化验异常化验 日期日期项目项目01-0601-1701-2101-2202-0102-0302-04白细胞109/L 12.55 14.25 17.9820.5921.37中性粒细胞%83.60%82.0186.4194.4489.84CRPmg/l 157131红细胞沉降mm/h9093抗结核杆菌涂片（）引流液的图表引流液的图表日日期期项项目目02-0302-0402-0502-0602-0702-0802-0902-10负压负压球球5050505050503020530负压球303020203020520150胃肠胃肠减压减压器器20050停停体温变化趋势图护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P2、知识缺乏 与缺乏相关疾病知识有关护理措施：1告知患者及家属有关疾病和手术的相关知识，根据患者的个人情况提供信息，发放相关健康宣教册，指导患者及家属观看科室健康宣教滚动屏幕。2介绍病区内成功病友互相交流经验，通过现身说法增强其树立战胜疾病的信心。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价3需要病人配合的护理过程，如术前指导并教会患者有效的咳嗽咳痰及在床上如何正确使用便器，从而预防肺部感染并早期适应排便习惯的改变。屡次练习，熟练掌握，便于术后早期康复。效果评价：患者对疾病及手术方式有所了解，并接受床上深呼吸及应用便器。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价术后：术后：P1、舒适度的改变、舒适度的改变 与切口疼痛有关与切口疼痛有关护理措施护理措施1术后早期协助患者取低半卧位，以减少切口术后早期协助患者取低半卧位，以减少切口缝合张力，缓解疼痛与不适。缝合张力，缓解疼痛与不适。2关心患者，分散其注意力。关心患者，分散其注意力。3嘱患者咳嗽时，用双手捂住切口，减轻张力。嘱患者咳嗽时，用双手捂住切口，减轻张力。4妥善固定导管，防止导管牵拉引起疼痛。妥善固定导管，防止导管牵拉引起疼痛。5观察镇痛泵镇痛效果，必要时遵医嘱用药。观察镇痛泵镇痛效果，必要时遵医嘱用药。效果评价：患者疼痛减轻，可以耐受。效果评价：患者疼痛减轻，可以耐受。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P2、体温异常 与术后吸收热、感染等有关1密切监测患者每日体温变化，准确记录2如有异常及时通知医生，做好患者心理护理3做好退热药物用药指导，及时评估药物疗效4积极配合医生检查与治疗，明确发热原因，对症处理5及时更换潮湿衣物，注意保暖，及时补充丧失水份，遵医嘱检测电解质变化效果评价：患者体温趋于正常水平，无电解质紊乱现象护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P3、睡眠形态紊乱 与病房环境，切口疼痛，机器使用等有关护理措施：1保持病房环境安静舒适，尽量集中护理与治疗，减少不必要的刺激。2)保持患者衣裤及床单位的清洁枯燥，设置好各类机器报警范围，调低报警音量。3对切口所引起的不适，遵医嘱用药。效果评价：患者睡眠有所改善。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P4、营养失调 低于机体需要量1术前营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣饮食。2术后营养支持：术后早期经胃管输注肠内营养支持鼻饲流质并制定合理的营养支持方案。3待肠蠕动恢复，拔除胃管，根据患者口味喜好给予富含高蛋白、高维生素流质营养各类营养汤。效果评价：患者胃口有所改善，体重无明显下降。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P4、活动无耐力 与手术及血压高有关护理措施：1在床上活动，病情允许，可下床适当的活动。2指导家人适当的按摩肢体，保持其功能体位。3巡视病房时，关心和照顾患者，满足其需要。4患者起床时，应循序渐进，防止体位性低血压。5给予持续低流量吸氧。效果评价：患者较前好转。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P5、自理能力下降 与疼痛、导管较多有关1正确指导患者自我护理刷牙、翻身、保护切口。2做好根底及专科护理气道护理、会阴护理、氧疗护理、深静脉护理等。3协助患者更换病员服，保持床单位清洁枯燥。4加强巡视，满足其需求。效果评价：患者自理能力逐渐恢复。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P6、清理呼吸道无效 与长期卧床，痰液粘稠有关1术前教会患者有效深呼吸及咳嗽咳痰方法。戒烟。2术后早期取半卧位，协助拍背，每日3次，每次10-15min。催促患者早期床上活动。3遵医嘱及时有效应用化痰药物，并评估用药效果。效果评价：患者可自行咳痰。1有导管脱落的危险1告知患者及家属各类导管的重要性、目的、作用和保护方法，防止自拔。2妥善固定各种导管双固定，保持通畅，防止折叠、扭曲、受压，留出患者翻身所需长度，卧床时固定于床沿，起床时固定于衣服上，低于切口水平。潜在并发症潜在并发症3各种导管要有清晰的标识，每班检查导管外露刻度，有无脱出。4加强巡视，夜间用防拔管手套，给予保护导管，必要时适当约束。效果评价：导管固定完好，无导管脱出意外发生。潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症2 2、感染切口、肺部、泌尿系统等、感染切口、肺部、泌尿系统等1 1完善术前准备：良好的胃肠道及呼吸道准备，有完善术前准备：良好的胃肠道及呼吸道准备，有利于预防术后并发症。利于预防术后并发症。2 2早期取半卧位，以利于腹腔引流液积聚于盆腔，早期取半卧位，以利于腹腔引流液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。一旦感染，便于引流。3 3做好根底护理口腔护理，会阴护理。做好根底护理口腔护理，会阴护理。4 4保持各引流管通畅，更换时严格执行无菌操作原保持各引流管通畅，更换时严格执行无菌操作原那么。那么。5 5密切观察患者生命体征的变化，尤其体温的变化，密切观察患者生命体征的变化，尤其体温的变化，如有异常，及时通知医生。如有异常，及时通知医生。2.2.感染切口、肺部、泌尿系统等感染切口、肺部、泌尿系统等5 5保持切口辅料清洁枯燥，如有渗出，及时换药，保持切口辅料清洁枯燥，如有渗出，及时换药，并严格执行无菌原那么。并严格执行无菌原那么。6 6术后早期活动，鼓励有效咳嗽咳痰，预防肺部并术后早期活动，鼓励有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。发症。效果评价：患者未发生感染相关病症。效果评价：患者未发生感染相关病症。潜在并发症潜在并发症3.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及营养失与长期卧床及营养失调有关调有关1 1积极建立翻身卡，积极建立翻身卡，Q2hQ2h协助患者翻身，翻身时防协助患者翻身，翻身时防止拖拉患者。每班观察并记录皮肤情况。止拖拉患者。每班观察并记录皮肤情况。2 2术后早期活动。生命体征平稳后应早期给予半卧术后早期活动。生命体征平稳后应早期给予半卧位，并协助患者取肢体伸屈活动，预防下肢静脉血位，并协助患者取肢体伸屈活动，预防下肢静脉血栓。根据患者病情制定循序渐进的下床活动方案。栓。根据患者病情制定循序渐进的下床活动方案。3 3保持床单位及衣裤清洁枯燥，平整。如有潮湿及保持床单位及衣裤清洁枯燥，平整。如有潮湿及时更换。时更换。4 4加强营养，增强机体抵抗力。加强营养，增强机体抵抗力。效果评价：患者皮肤完整性未受损。效果评价：患者皮肤完整性未受损。潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症4 4、术后出血、术后出血1 1密切观察患者生命体征，注意引流液的色、质、密切观察患者生命体征，注意引流液的色、质、量，如术后早期引流液呈鲜红色，如引流液为鲜红量，如术后早期引流液呈鲜红色，如引流液为鲜红色，且每小时超过色，且每小时超过100ml100ml应考虑有出血或病人出现腹应考虑有出血或病人出现腹胀、伴面色苍白，脉细速等提示内出血，及时汇报胀、伴面色苍白，脉细速等提示内出血，及时汇报医生。医生。2 2注意患者的腹部体征。注意患者的腹部体征。3 3遵医嘱使用止血药。遵医嘱使用止血药。效果评价：患者未出现异常出血现象。效果评价：患者未出现异常出血现象。潜在并发症潜在并发症5 5、胆漏、肺栓塞、肝功能衰竭等、胆漏、肺栓塞、肝功能衰竭等1 1密切观察患者生命体征，尤其是体温及呼吸，如密切观察患者生命体征，尤其是体温及呼吸，如有异常及时通知医生。注意患者有无突发呼吸困难，有异常及时通知医生。注意患者有无突发呼吸困难，面色苍白等病症。面色苍白等病症。2 2密切观察患者引流液色、质、量，是否出现胆汁密切观察患者引流液色、质、量，是否出现胆汁样引流液。样引流液。3 3密切观察患者腹部体征，注意有无出现胆汁性腹密切观察患者腹部体征，注意有无出现胆汁性腹膜炎。膜炎。2 2定期复查肝肾功能，如有异常及时汇报医生。定期复查肝肾功能，如有异常及时汇报医生。效果评价：患者未发生相关潜在并发症。效果评价：患者未发生相关潜在并发症。健康宣教健康宣教近期1)饮食指导：饮食应少量多餐，富含维生素，易消化，忌食生、冷、硬、油炸、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟酒。2定期复查：定期门诊随访，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年一次，至少复查5年。假设有腹部不适，胀满、肝区疼痛、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。3保持良好的心态，适当活动。健康宣教健康宣教远期1术后根据患者的病情，选择是否化疗，假设化疗时应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检查血常规、肝肾功能。如有异常立即停止化疗。