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常见的腹腔镜切割器械效常见的腹腔镜切割器械效应应常见的腹腔镜切割器械效应1文献报道，腹腔镜手术并发症率为文献报道，腹腔镜手术并发症率为文献报道，腹腔镜手术并发症率为文献报道，腹腔镜手术并发症率为1.8%3.0%1.8%3.0%协和医院并发症率协和医院并发症率协和医院并发症率协和医院并发症率1.49%1.49%上海市报道为上海市报道为上海市报道为上海市报道为1.51%1.51%。腹腔镜手术并发症发生率腹腔镜手术并发症发生率文献报道，腹腔镜手术并发症率为1.8%3.0%腹腔镜手术并2并发症发生原因手术器械、设备是否完善手术器械、设备是否完善手术器械、设备是否完善手术器械、设备是否完善手术医师的手术技巧手术医师的手术技巧手术医师的手术技巧手术医师的手术技巧选择病例是否恰当选择病例是否恰当选择病例是否恰当选择病例是否恰当扩大手术范围及进行超出术者经验的困难手术。扩大手术范围及进行超出术者经验的困难手术。扩大手术范围及进行超出术者经验的困难手术。扩大手术范围及进行超出术者经验的困难手术。手术部位的解剖关系不清，盲目操作或操作失误手术部位的解剖关系不清，盲目操作或操作失误手术部位的解剖关系不清，盲目操作或操作失误手术部位的解剖关系不清，盲目操作或操作失误开展未熟练的新手术方法及使用未掌握的新手术器械开展未熟练的新手术方法及使用未掌握的新手术器械开展未熟练的新手术方法及使用未掌握的新手术器械开展未熟练的新手术方法及使用未掌握的新手术器械并发症发生原因手术器械、设备是否完善3 并发症分类腹壁穿刺相关的并发症腹壁穿刺相关的并发症腹壁穿刺相关的并发症腹壁穿刺相关的并发症能量器械、设备使用不当能量器械、设备使用不当能量器械、设备使用不当能量器械、设备使用不当 （器械本身、调试不（器械本身、调试不（器械本身、调试不（器械本身、调试不当、误操作等）当、误操作等）当、误操作等）当、误操作等）与与与与CO2CO2CO2CO2相关（气肿、高碳酸血症、栓塞等）相关（气肿、高碳酸血症、栓塞等）相关（气肿、高碳酸血症、栓塞等）相关（气肿、高碳酸血症、栓塞等）电凝不全（出血）、电凝过度（电灼伤）等电凝不全（出血）、电凝过度（电灼伤）等电凝不全（出血）、电凝过度（电灼伤）等电凝不全（出血）、电凝过度（电灼伤）等其他：标本、器械遗漏等其他：标本、器械遗漏等其他：标本、器械遗漏等其他：标本、器械遗漏等 并发症分类腹壁穿刺相关的并发症4任何一个成功的手术都得益于：对精精细解剖解剖的不懈追求的不懈追求对人体人体组织的深刻的深刻了解了解对手手术器器械的完美械的完美应用用掌握以上3点，突破微创外科手术瓶颈！任何一个成功的手术都得益于：对精细解剖的不懈追求对人体组织的5电设备电设备电设备6电流通流通过生物生物组织产生三种作用：生三种作用：一、一、热效应 二、二、电化学效应 三、三、法拉第效应电外科基本原理电流通过生物组织产生三种作用：电外科基本原理7l l直流电直流电直流电（例如：电池产生的电直流电（例如：电池产生的电直流电（例如：电池产生的电直流电（例如：电池产生的电流）流）流）流）不适合在电外科中使用。不适合在电外科中使用。不适合在电外科中使用。不适合在电外科中使用。因为，在使用这种电流得到因为，在使用这种电流得到因为，在使用这种电流得到因为，在使用这种电流得到热热效应效应的同时也产生的同时也产生的同时也产生的同时也产生电化学效应电化学效应电化学效应电化学效应，这将导致在电极的附近因体液这将导致在电极的附近因体液这将导致在电极的附近因体液这将导致在电极的附近因体液内阴阳离子聚集导致离子灼伤。内阴阳离子聚集导致离子灼伤。内阴阳离子聚集导致离子灼伤。内阴阳离子聚集导致离子灼伤。电外科基本原理电外科基本原理 不同形式的电流不同形式的电流直流电直流电（例如：电池产生的电流）不适合在电外科中使用8l l低频交流电低频交流电低频的（低频的（低频的（低频的（50-6050-60HzHz）交流电不适合在交流电不适合在交流电不适合在交流电不适合在电外科中应用。电外科中应用。电外科中应用。电外科中应用。因为，在使用这种因为，在使用这种因为，在使用这种因为，在使用这种电流得到电流得到电流得到电流得到热效应热效应的同时也产生的同时也产生的同时也产生的同时也产生法拉法拉法拉法拉第效应第效应第效应第效应，这将导致对神经与肌肉的这将导致对神经与肌肉的这将导致对神经与肌肉的这将导致对神经与肌肉的刺激产生肌肉收缩。刺激产生肌肉收缩。刺激产生肌肉收缩。刺激产生肌肉收缩。电外科基本原理电外科基本原理 不同形式的电不同形式的电流流低频交流电低频的（50-60Hz）交流电不适合在电外科中应9 交流电对神经及肌肉的刺激作交流电对神经及肌肉的刺激作用受电流频率影响：用受电流频率影响：交流电的频率必须足够高以确交流电的频率必须足够高以确交流电的频率必须足够高以确交流电的频率必须足够高以确保在使用时不产生对神经及肌保在使用时不产生对神经及肌保在使用时不产生对神经及肌保在使用时不产生对神经及肌肉的刺激肉的刺激肉的刺激肉的刺激电外科设备使用的交流电频率电外科设备使用的交流电频率电外科设备使用的交流电频率电外科设备使用的交流电频率必须必须必须必须大于大于大于大于300,000 Hz(HF)300,000 Hz(HF)电外科基本原理电外科基本原理 不同形式的电流不同形式的电流RF射频就是射频电流，它是一种高频交流变化电磁波的简称。每秒变化小于10000次的交流电称为低频电流(10kHz)，而射频就是这样一种高频电流。-新浪科技危险危险 交流电对神经及肌肉的刺激作用受电流频率影响：交流电10高频电作用原理高频电作用原理:用高频交流电对组织进行切用高频交流电对组织进行切割和电凝：割和电凝：热效应没有离子灼伤的发生！没有离子灼伤的发生！没有对神经及肌肉的刺激！没有对神经及肌肉的刺激！ERBE 高频发生器高频发生器:大约大约.350 kHz电外科基本原理电外科基本原理 不同形式的电流不同形式的电流高频电作用原理:ERBE 高频发生器:电外科基本原理 11电流的频率频谱电流的频率频谱(为什么病人感受不到电外科。)54-880 MHz50 Hz100,000 Hz350,000 Hz电外科模块550-1550 kHz神经肌肉刺激调频广播电视家庭用电电流的频率频谱54-880 MHz50 Hz100,000 12各进口电外科品牌设备频率比较各进口电外科品牌设备频率比较电外科品牌电外科品牌电外科品牌电外科品牌频率频率频率频率ERBE ERBE 爱尔博爱尔博350KHZ350KHZValleylab Valleylab 威利威利390KHZ/470KHZ390KHZ/470KHZConmed Conmed 康美康美500KHZ500KHZBowa Bowa 博威博威390KHZ390KHZMartin Martin 马丁马丁450KHZ450KHZ各进口电外科品牌设备频率比较电外科品牌频率ERBE 爱尔博313组织热效应15014013012011010090807060504030高高烧可逆的蛋白质变性。蛋白质分子通过结构的变化抵抗病菌。40-42 变性变性40 组织热效应150140120高烧可逆的蛋白质变性。变性40 14失活失活40 60 组织热效应15014013012011010090807060504030不可逆的蛋白质变性。蛋白质分子凝固收缩。40-60失活40 60 组织热效应150140120不可逆的蛋15电凝凝60 100组织热效应15014013012011010090807060504030由于干燥导致细胞收缩。组织收缩和凝固达到止血效果。60-100 电凝60 100组织热效应150140120由于干燥导16组织热效应由于细胞液的迅速汽化，使细胞破裂。超过 100 C组织热效应由于细胞液的迅速汽化，17碳化碳化150组织热效应15014013012011010090807060504030超过 150 C由于温度过高导致碳化。不利于伤口的愈合。碳化150组织热效应150140超过 150 C由于温度18组织热效应15014013012011010090807060504030Above 150 C (302 F)炭化Above 100 C (212 F)电切细胞液迅速汽化。60 100 C(140 212 F)电凝细胞液缓慢蒸发，收缩和凝固。40 60 C(104 -140 F)40 42 C(104 108F)不可逆的失活。高烧可逆的蛋白质变性。Depending on the respectivetissue properties.组织热效应15050Above 150 C (302 19炭化发生后炭化发生后大火大火 做菜烧焦做菜烧焦功率大功率大组织碳化组织碳化菜变黑菜变黑组织变黑组织变黑粘锅粘锅粘刀笔粘刀笔除焦除焦撕扯撕扯减少锅寿命减少锅寿命出血出血恶性循环恶性循环凝血凝血炭化发生后大火 做菜烧焦功率大组织碳化菜变黑组织20电外科电路l l单极电路单极电路单极电路单极电路 电流从小（工作）电极经病人流电流从小（工作）电极经病人流向大、接地（中性的）电极。向大、接地（中性的）电极。病人是完成电路的关键病人是完成电路的关键 l l 双极电路双极电路双极电路双极电路 用两个相近的电极将电压施加于用两个相近的电极将电压施加于 病人。病人。高频率的电流经过两个电极之间的高频率的电流经过两个电极之间的组织从一个电极流向另一个电极。组织从一个电极流向另一个电极。电外科电路单极电路 电流从小（工作）电极经病人21电学原理电学原理 电流会自动流向电阻小的部位电流会自动流向电阻小的部位 液体成分越大的组织电阻越小（血液、神经、肌肉、脂肪、骨液体成分越大的组织电阻越小（血液、神经、肌肉、脂肪、骨骼）骼）组织脱水干化后电阻升高，电流寻求替代路径组织脱水干化后电阻升高，电流寻求替代路径 电阻电阻电阻电阻（脱水）（脱水）（脱水）（脱水）热量热量热量热量 热量热量热量热量 电流电流电流电流 电流电流电流电流 电流电流电流电流 组织平面组织平面组织平面组织平面 组织平面组织平面组织平面组织平面 组织平面组织平面组织平面组织平面 电学原理 电流会自动流向电阻小的部位电阻（脱水）热量 热22影响电流的因素胆囊胆囊胆囊胆囊2020瓦瓦 十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2020瓦瓦 影响电流的因素胆囊胆囊20瓦 十二指肠 十二指肠 20瓦 23单极电外科的潜在危险直接耦合直接耦合直接耦合直接耦合 当工作电极非常接近或接触到另一导体器械当工作电极非常接近或接触到另一导体器械电容性耦合电容性耦合电容性耦合电容性耦合 当两个导体被一绝缘体分割时会产生电容器当两个导体被一绝缘体分割时会产生电容器绝缘失败绝缘失败绝缘失败绝缘失败 当用于绝缘的工作电极外套被损坏当用于绝缘的工作电极外套被损坏 负极板故障负极板故障负极板故障负极板故障 不可预测的电灼伤不可预测的电灼伤不可预测的电灼伤不可预测的电灼伤 单极电外科的潜在危险24超声能量设备超声能量设备 超声能量设备 25机械能能量通过液体或固体介质的运动或分布传播能量通过液体或固体介质的运动或分布传播能量通过液体或固体介质的运动或分布传播能量通过液体或固体介质的运动或分布传播 次声波次声波次声波次声波 人类听觉范围人类听觉范围人类听觉范围人类听觉范围 超声波超声波超声波超声波 10 Hz10 Hz（地震）（地震）（地震）（地震）261Hz 261Hz（小提琴）（小提琴）（小提琴）（小提琴）35,000 Hz 35,000 Hz（犬吠声）（犬吠声）（犬吠声）（犬吠声）55,500 Hz 55,500 Hz（HARMONICHARMONIC）机械能能量通过液体或固体介质的运动或分布传播 次声26工作原理HARMONICHARMONIC 系统系统主机产生的电能在手柄内被转化成机械动能Piezoelectric ceramicsPiezoelectric ceramicsMountMountMechanical WaveMechanical WaveTransducerTransducerBladeBlade工作原理HARMONIC 系统Piezoelectric 27刀头介绍宽大的凝血凸面宽大的凝血凸面钝鼻头，用于点状止血和更好的分离钝鼻头，用于点状止血和更好的分离切割面用于背切和做组织标记切割面用于背切和做组织标记弧形的刀头头端用于精细分离，而且使头端可弧形的刀头头端用于精细分离，而且使头端可视视切割、凝血、抓持功能的固定面切割、凝血、抓持功能的固定面聚酰亚胺材料聚酰亚胺材料特富龙材料特富龙材料刀头介绍宽大的凝血凸面钝鼻头，用于点状止血和更好的分离切割面28凝血凝血切割切割空洞化效应空洞化效应 BACK SCORING/DRILLING VIDEOBACK SCORING/DRILLING VIDEOCAVITATION VIDEOCAVITATION VIDEO超声刀头的所有表面都是工作的凝血切割空洞化效应BACK SCORING/DRILLIN29工作原理工作原理主机中的电能通过手柄中的压电陶瓷主机中的电能通过手柄中的压电陶瓷转换成机械能，刀头以每秒转换成机械能，刀头以每秒55500HZ的高频振荡，的高频振荡，使组织中的使组织中的蛋白质氢键断裂，蛋白质发生变性形蛋白质氢键断裂，蛋白质发生变性形成粘性凝结物，成粘性凝结物，从而在比电凝更低的从而在比电凝更低的温度下，以极小的组织损伤达到同时温度下，以极小的组织损伤达到同时切割和止血的目的。切割和止血的目的。电脉冲转变为55.5 khz的机械振动波机械能进行切割和凝固工作原理主机中的电能通过手柄中的压电陶瓷转换成机械能，刀头以30组织动力学：凝血过程组织动力学：凝血过程利用超声能量进利用超声能量进行凝血时，需要行凝血时，需要对血管进行加压对血管进行加压。氢键断裂；使细胞氢键断裂；使细胞内的蛋白质变性。内的蛋白质变性。变性的蛋白质变性的蛋白质形成了粘性凝形成了粘性凝滞物。滞物。摩擦产生热量；闭摩擦产生热量；闭合血管壁。合血管壁。与电外科手术相比，与电外科手术相比，可在更低的温度情可在更低的温度情况下，同时进行切况下，同时进行切割与凝血，且横向割与凝血，且横向热损伤范围较小。热损伤范围较小。组织动力学：凝血过程利用超声能量进行凝血时，需要对血管进行加31组织对于不同温度的反应超声能量超声能量超声能量超声能量 电能量电能量电能量电能量 蛋白质凝结蛋白质凝结蛋白质凝结蛋白质凝结 组织分解组织分解组织分解组织分解 焦痂焦痂焦痂焦痂 （氧化）（氧化）（氧化）（氧化）蛋白质分解形成凝结物蛋白质分解形成凝结物蛋白质分解形成凝结物蛋白质分解形成凝结物 水分蒸发使得组织干化水分蒸发使得组织干化水分蒸发使得组织干化水分蒸发使得组织干化组织灼伤时焦组织灼伤时焦组织灼伤时焦组织灼伤时焦痂形成痂形成痂形成痂形成 组织对于不同温度的反应超声能量 电能量 蛋白质凝结 32 影响超声刀切割与凝血五要素作用于组织的时间作用于组织的时间更好的止血效果更好的止血效果下降下降升高升高更快速的切割更快速的切割 钳口压力钳口压力组织张力组织张力 档位功率档位功率刀面的选择刀面的选择 影响超声刀切割与凝血五要素 作用于组织的时间更好的止血效果33超声刀使用技巧九字决超声刀使用技巧九字决34推推Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I3535n n性质：性质：锐性分离n n用途：用途：切开腹膜n n方法：方法：张紧腹膜，开刃平推，如裁缝剪布推Business Unit or Department 35Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I3636切切n n性质：性质：锐性分离n n用途：用途：切开融合筋膜以游离系膜n n方法：方法：张紧系膜，单刃横切，如刀切面团背切面用于组织标记和向外下方延长切割Business Unit or Department I36Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I3737拨n n性质：性质：钝性分离n n用途：用途：游离系膜n n方法：方法：间隙正确，对牵良好，使刀柄之力Business Unit or Department I37Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I3838剪剪n n性质：性质：锐性分离n n用途：用途：剪开腹膜、筋膜等韧性组织n n方法：方法：保持牵张，剪切结合，以剪为主夹合表面用于切割、凝血和抓持Business Unit or Department I38Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I3939断断n n性质：性质：锐性分离n n用途：用途：离断血管蒂n n方法：方法：闭合双刃，借超声之力夹合表面用于切割、凝血和抓持Business Unit or Department I39Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I4040剥剥n n性质性质：钝性分离n n用途：用途：剥开血管鞘n n方法：方法：状如剥果皮背切面用于组织标记和向外下方延长切割Business Unit or Department I40Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I4141分、戳分、戳n n性质：性质：钝性分离n n用途：用途：游离血管n n方法：方法：开刃分，合刃摆，刀头戳顿头面用于点凝固和精确解剖Business Unit or Department I41Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box IBusiness Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I4242剃剃n n性质：性质：锐性分离n n用途：用途：剃光血管鞘n n方法：方法：张紧血管，单刃横推，如剃青皮背切面用于组织标记和向外下方延长切割Business Unit or Department I42超声刀常见错误操作非直视下操作非直视下操作工作刀头紧贴重要器官操作工作刀头紧贴重要器官操作大块钳夹组织大块钳夹组织激发时接触金属或骨骼激发时接触金属或骨骼长时间激发长时间激发夹持少量组织激发夹持少量组织激发长时间带焦痂工作长时间带焦痂工作page page 4343池畔池畔 李国新李国新 杜晓辉杜晓辉.腹腔镜结直肠肿瘤手术学腹腔镜结直肠肿瘤手术学.人民卫生人民卫生出版社出版社 2013.3 2013.3 超声刀常见错误操作非直视下操作page 43池畔 李国新 杜43注意事项注意事项刀头持续击发时间最好不超过10秒，可间断击发使用时最好把组织夹在刀头前2/3的部位切割较厚组织时，可分层进行切割避免钳口与避免钳口与避免钳口与避免钳口与金属器械金属器械金属器械金属器械或硬组织接触或硬组织接触或硬组织接触或硬组织接触使用每隔10151015分钟分钟分钟分钟时，湿纱布清洗刀头（注意刀头温度）避免在血液中使用；避免在血液中使用；在空气中测试将刀口张开注意：避免避免避免避免空激发空激发空激发空激发（空激发会使器械温度很快升高，损坏刀头，禁止！）注意事项刀头持续击发时间最好不超过10秒，可间断击发44术前充分沟通，使患者理解手术风险术前充分沟通，使患者理解手术风险 完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺 陷所致并发症降为零陷所致并发症降为零加强医生分级培训，熟练器械使用加强医生分级培训，熟练器械使用不盲目扩大手术范围，手术适应症应该根据医不盲目扩大手术范围，手术适应症应该根据医生的手术经验来选择生的手术经验来选择 预防建议预防建议术前充分沟通，使患者理解手术风险 预防建议45一生不容易！一生不容易！一生不容易！一生不容易！医生不容易！医生不容易！医生不容易！医生不容易！一生的医生不容易！一生的医生不容易！一生的医生不容易！一生的医生不容易！医生的一生不容易！医生的一生不容易！医生的一生不容易！医生的一生不容易！祝：所有医护人员一生平安！祝：所有医护人员一生平安！祝：所有医护人员一生平安！祝：所有医护人员一生平安！一生不容易！46THANKS FOR YOUR ATTENTION!THANKS FOR YOUR ATTENTION!47
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