《保险案例分析》课件

v张某于张某于2007年年9月月10日向日向T保险公司投保保险公司投保?综综合个人意外伤害保险合个人意外伤害保险?，保险合同约定，张，保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为某为被保险人，保险合同期限为1年，自生年，自生效日的零时起至期满日的效日的零时起至期满日的24时止，根本保险时止，根本保险金额金额20万元，身故受益人为张某的妻子陈女万元，身故受益人为张某的妻子陈女士。该保险合同还规定，被保险人于保险合士。该保险合同还规定，被保险人于保险合同有效期内因遭受意外事故并因该事故导致同有效期内因遭受意外事故并因该事故导致身体受到伤害、致残或者身故的，属于保险身体受到伤害、致残或者身故的，属于保险合同约定的保险责任。保险合同的生效日为合同约定的保险责任。保险合同的生效日为2007年年9月月19日。日。案案例例一一v2021年年3月月22日，张某因触电身亡。日，张某因触电身亡。2021年年4月月6日日,张某触电身亡被公安部门认定。张张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。金的申请。v保险公司于保险公司于2021年年5月月15日向陈某发出日向陈某发出?不予不予赔偿告知书赔偿告知书?，以张某未告知曾患有动脉硬化，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保费。某所缴纳的保费。?不予赔偿告知书不予赔偿告知书?未对张未对张某死亡原因提出异议。某死亡原因提出异议。案案例例一一v陈女士遂向保险公司所在地人民法院提起诉陈女士遂向保险公司所在地人民法院提起诉讼。在庭审中，为证实张某的未告知义务，讼。在庭审中，为证实张某的未告知义务，保险公司出具保险公司出具?个人意外与健康保险投保单个人意外与健康保险投保单?1份、张某的病历复印件份、张某的病历复印件1份。投保书显示份。投保书显示“是否患有心脏病、高血压、或者其他血管疾是否患有心脏病、高血压、或者其他血管疾病的问题答复为病的问题答复为“否，病历显示张某曾否，病历显示张某曾于于2007年年2月因动脉硬化住院治疗。陈女士月因动脉硬化住院治疗。陈女士对两份证据未提出异议。对两份证据未提出异议。案案例例一一v第十六条第十六条投保人成心或者因重大过失未履行投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。解除合同。v投保人成心不履行如实告知义务的，保险人投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。者给付保险金的责任，并不退还保险费。v投保人因重大过失未履行如实告知义务，对投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。险金的责任，但应当退还保险费。案案例例一一v1、本案中保险公司主张张某未如实告知的抗辩成立。、本案中保险公司主张张某未如实告知的抗辩成立。v2、并不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公、并不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由。保险人解除合同、不承担给付保险司拒赔的理由。保险人解除合同、不承担给付保险金的前提有两个：金的前提有两个：v投保人有成心投保人有成心/过失不履行如实告知事实的行为发生过失不履行如实告知事实的行为发生v该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。v也就是说如果未告知事项未导致承保风险增加的也就是说如果未告知事项未导致承保风险增加的那么不能拒赔。那么不能拒赔。v3、张某未如实告知病史是否足以引起保险公司拒保、张某未如实告知病史是否足以引起保险公司拒保或者提高保费，需以或者提高保费，需以“发生合同约定事故的危险性发生合同约定事故的危险性是否增加为前提。本案中，张某投保的是意外险，是否增加为前提。本案中，张某投保的是意外险，疾病并不属于本次保险的承保范围。除非保险公司疾病并不属于本次保险的承保范围。除非保险公司能够证明张某患有动脉硬化与其死亡之间的因果关能够证明张某患有动脉硬化与其死亡之间的因果关系，否那么不能拒赔。系，否那么不能拒赔。案案例例一一投保人：张妻李某投保人：张妻李某被保险人：张某被保险人：张某2001年年5月月22日，投保日，投保5万元重大疾病保险，缴纳保万元重大疾病保险，缴纳保费费920元。投保书中被保险人签字为投保人代签。元。投保书中被保险人签字为投保人代签。2003年年9月月9日，张某因冠状动脉粥样硬化性心脏病，日，张某因冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌堵塞，高血压住院。住院病历既往史一急性心肌堵塞，高血压住院。住院病历既往史一栏填写栏填写“高血压病史两年余，收缩压高达高血压病史两年余，收缩压高达200mmHg,未系统诊治，偏瘫及言语困难史三年未系统诊治，偏瘫及言语困难史三年余，外院脑血管造影诊为先天性脑血管狭窄。余，外院脑血管造影诊为先天性脑血管狭窄。同年同年9月月12日，张某向保险公司提出理赔申请，保日，张某向保险公司提出理赔申请，保险公司在理赔过程中认为投保人在投保时未履行险公司在理赔过程中认为投保人在投保时未履行健康告知义务，且投保书中的被保险人非本人亲健康告知义务，且投保书中的被保险人非本人亲笔签字，双方产生争议。笔签字，双方产生争议。案案例例二二v后经双方协商，张某与保险公司签订了理赔后经双方协商，张某与保险公司签订了理赔通融赔付协议，约定，保险公司给付保险金通融赔付协议，约定，保险公司给付保险金人民币人民币25000元，该协议书双方签字盖章认元，该协议书双方签字盖章认可。张某从保险公司实际领取保险金可。张某从保险公司实际领取保险金25000元。元。v不久，张某将此事告知其做保险代理人的妹不久，张某将此事告知其做保险代理人的妹妹，张妹认为张某投保时已履行了告知义务。妹，张妹认为张某投保时已履行了告知义务。故张某诉至法院，要求保险公司再行赔付故张某诉至法院，要求保险公司再行赔付25000元，并赔偿精神损失元，并赔偿精神损失50000元。法院元。法院是否会支持？是否会支持？案案例例二二v1、保险合同是否有效：尽管投保书被保、保险合同是否有效：尽管投保书被保险人一栏非亲笔签字，但该合同实际履行已险人一栏非亲笔签字，但该合同实际履行已超过两年，应认定被保险人张某对投保及缴超过两年，应认定被保险人张某对投保及缴纳保费情况，且未表示异议，视为对其妻子纳保费情况，且未表示异议，视为对其妻子李某签名行为的认可。保险合同有效。李某签名行为的认可。保险合同有效。v2、合同有效期内张某发生保险事故，双、合同有效期内张某发生保险事故，双方对事故责任产生争议，双方协商一致签订方对事故责任产生争议，双方协商一致签订了理赔给付协议书，该行为不违反法律规定，了理赔给付协议书，该行为不违反法律规定，协议内容也不违反国家法律法规，保险公司协议内容也不违反国家法律法规，保险公司依据此协议赔付依据此协议赔付25000元，张某也接受了该元，张某也接受了该款项，双方已经履行完毕。因此签订理赔给款项，双方已经履行完毕。因此签订理赔给付协议书后被保险人反悔法院不予支持。付协议书后被保险人反悔法院不予支持。案案例例二二v张某于张某于1999年年8月月20日在某保险公司投保了日在某保险公司投保了年金保险，根据保险责任，从年金保险，根据保险责任，从2004年年8月月20日起张某可以一次性领取养老金，在领取日日起张某可以一次性领取养老金，在领取日前，如果张某身故，保险公司将向保单受益前，如果张某身故，保险公司将向保单受益人其女儿小红支付身故保险金。由于张某经人其女儿小红支付身故保险金。由于张某经济状况良好，因此在济状况良好，因此在2004年至年至2007年期间年期间没有办理领取手续。没有办理领取手续。v2007年年1月张某因意外不幸身故。月张某因意外不幸身故。2007年年5月月20日该保单的受益人小红向保险公司提出日该保单的受益人小红向保险公司提出领取被保险人的养老金的申请，并提供了被领取被保险人的养老金的申请，并提供了被保险人张某身故的证明。保险人张某身故的证明。案案例例三三1、年金的两个期间保险责任不同、年金的两个期间保险责任不同2、养老年金的领取人：被保险人本人，虽、养老年金的领取人：被保险人本人，虽然一直未办理领取手续，但然一直未办理领取手续，但2004年年8月月20日日养老年金领取日时仍然生存，即成为现实享养老年金领取日时仍然生存，即成为现实享有的权利，被保险人张某成为该笔保险金的有的权利，被保险人张某成为该笔保险金的财产所有人。因此张某身故后也就成为张某财产所有人。因此张某身故后也就成为张某的遗产，应由其法定继承人共同享有。的遗产，应由其法定继承人共同享有。3、保险金作为遗产与受益人直接领取保险、保险金作为遗产与受益人直接领取保险金的不同金的不同案案例例三三v2004年冬，钱女士为儿子亮亮投保了一款年冬，钱女士为儿子亮亮投保了一款人寿保险，保额人寿保险，保额2万元，没有指定受益人。万元，没有指定受益人。不久，钱女士与丈夫王先生离婚，亮亮跟随不久，钱女士与丈夫王先生离婚，亮亮跟随母亲一起生活。王先生按月付抚养费和教育母亲一起生活。王先生按月付抚养费和教育费，钱女士也没有再婚，同自己的父亲即亮费，钱女士也没有再婚，同自己的父亲即亮亮的外公一起生活。亮的外公一起生活。v2007年年7月，亮亮和母亲在旅游途中发生交月，亮亮和母亲在旅游途中发生交通意外，母子俩都在这场突如其来的灾难中通意外，母子俩都在这场突如其来的灾难中遇难。后经交通部门事故调查，儿子先于母遇难。后经交通部门事故调查，儿子先于母亲在事故中身亡。亲在事故中身亡。v不久，亮亮的父亲和外公几乎同时去保险公不久，亮亮的父亲和外公几乎同时去保险公司申请领取亮亮的身故保险金，产生了争议。司申请领取亮亮的身故保险金，产生了争议。案案例例四四v第四十二条第四十二条被保险人死亡后，有以下情被保险人死亡后，有以下情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照保险人依照?中华人民共和国继承法中华人民共和国继承法?的规定的规定履行给付保险金的义务：履行给付保险金的义务：v一没有指定受益人，或者受益人指定一没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；不明无法确定的；v二受益人先于被保险人死亡，没有其二受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；他受益人的；v三受益人依法丧失受益权或者放弃受三受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。益权，没有其他受益人的。案案例例四四v1、保单没有指定受益人的，保险金将作、保单没有指定受益人的，保险金将作为被保险人遗产，由第一顺序法定继承人继为被保险人遗产，由第一顺序法定继承人继承配偶、子女、父母，没有第一顺序法承配偶、子女、父母，没有第一顺序法定继承人，由第二顺序的法定继承人获得定继承人，由第二顺序的法定继承人获得兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。v保险金作为被保险人的遗产，根据保险金作为被保险人的遗产，根据?继承法继承法?，必须用来归还被保险人的生前债务，高额，必须用来归还被保险人的生前债务，高额遗产还要纳税。遗产还要纳税。案案例例四四2、法定继承人：、法定继承人：父母与子女的关系不因父母离异而消失，王父母与子女的关系不因父母离异而消失，王先生是第一顺序继承人。先生是第一顺序继承人。事故中母子的先后死亡顺序，决定母亲是否事故中母子的先后死亡顺序，决定母亲是否有继承权。本案中儿子先于母亲死亡，所以有继承权。本案中儿子先于母亲死亡，所以钱女士成为第一顺序法定继承人。钱女士的钱女士成为第一顺序法定继承人。钱女士的父亲又作为女儿的遗产第一顺序继承人，因父亲又作为女儿的遗产第一顺序继承人，因此享有保险金的请求权。此享有保险金的请求权。因此本案中王先生和亮亮的外公各获得保险因此本案中王先生和亮亮的外公各获得保险金金1万元。万元。案案例例四四 3、启示：投保宜明确受益人。未指定受益、启示：投保宜明确受益人。未指定受益人的保险金要作为被保险人遗产来处理；指人的保险金要作为被保险人遗产来处理；指定受益人的，保险金就作为受益人个人财产，定受益人的，保险金就作为受益人个人财产，不用纳税，也不用清偿被保险人生前债务，不用纳税，也不用清偿被保险人生前债务，理赔纠纷也会少很多。理赔纠纷也会少很多。案案例例四四保险中的期间保险中的期间v保险法规定的时间保险法规定的时间索赔时效：索赔时效：2/5年年不可抗辩期不可抗辩期：2年年自杀免责期：自杀免责期：2年年复效：复效：2年年宽限期：宽限期：60天天保险金给付：达成协议后保险金给付：达成协议后10天，天，60天的先予天的先予给付期给付期保险中的期间保险中的期间v保险合同约定的时间保险合同约定的时间健康保险观察期：健康保险观察期：30/90/180天天事故通知期：事故通知期：3/5/10天天犹豫期：犹豫期：10天天