微创技术在脊柱外科中的应用课件

微微创创技技术术在脊柱外科中的在脊柱外科中的应应用用济南市第三人民医院精选微创技术在脊柱外科中的应用济南市第三人民医院精选1n后路椎后路椎间盘镜间盘镜下髓核摘除下髓核摘除术术n扩张扩张通道管系通道管系统统（METRX X-Tube）下椎体融合）下椎体融合术术 精选后路椎间盘镜下髓核摘除术精选2后路椎后路椎间盘镜间盘镜下髓核摘除下髓核摘除术术精选后路椎间盘镜下髓核摘除术精选3椎椎间盘镜间盘镜下髓核摘除下髓核摘除术术（MED）n椎椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗技技术发术发展史展史 11934年硬膜外腰椎年硬膜外腰椎间盘间盘切除切除术术 21967年腰椎年腰椎间盘间盘髓核溶解髓核溶解术术 31977年腰椎年腰椎间盘显间盘显微外科切除微外科切除术术 41985年年经经皮穿刺椎皮穿刺椎间盘间盘切除切除术术 51997年后路椎年后路椎间盘镜间盘镜椎椎间盘间盘切除切除术术。精选椎间盘镜下髓核摘除术（MED）椎间盘突出症治疗技术发展史精选4椎椎间盘镜间盘镜下髓核摘除下髓核摘除术术（MED）n后路椎后路椎间盘镜间盘镜技技术术是目前是目前国国际际上最先上最先进进的脊柱外科的脊柱外科微微创创手手术术之一，它革新了之一，它革新了传统传统手手术术方式，推方式，推动动了脊了脊柱外科技柱外科技术术的的发发展，是侵展，是侵入性脊柱外科手入性脊柱外科手术术最安全、最安全、最有效的一最有效的一场场的技的技术术革新。革新。精选椎间盘镜下髓核摘除术（MED）后路椎间盘镜技术是目前国际上最5技技术术特点特点n采用微采用微创创技技术术，皮肤，皮肤创创口口仅仅1.5cm左右，不剥离左右，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘椎旁肌，保留棘上、棘间韧带间韧带和大部分上、下关和大部分上、下关节节突以及未破突以及未破损损的的纤维环纤维环和后和后纵韧带纵韧带，尽可能保，尽可能保持脊柱的持脊柱的稳稳定性。去除了突出的髓核定性。去除了突出的髓核组织组织、肥厚、肥厚的黄的黄韧带韧带及增生内聚的关及增生内聚的关节节突等神突等神经经致致压压因素，因素，从而使患者从而使患者获获得根治的得根治的疗疗效效 精选技术特点采用微创技术，皮肤创口仅1.5cm左右，不剥离椎旁肌6适适应应症症n单纯单纯椎椎间盘间盘突出，突出，经过经过反复保守治反复保守治疗疗无效，伴有根性疼无效，伴有根性疼痛的中央偏一痛的中央偏一侧侧型型突出突出精选适应症单纯椎间盘突出，经过反复保守治疗无效，伴有根性疼痛的中7适适应应症症n合并有合并有侧隐窝侧隐窝狭窄、关狭窄、关节节突增生、黄突增生、黄韧带韧带肥厚的椎肥厚的椎间盘间盘突出，症状体征突出，症状体征较为较为明明显显者者n多多节节段突出，手段突出，手术术只只处处理有症状的一个理有症状的一个节节段，也是它的适段，也是它的适应应症。症。精选适应症合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的椎间盘突出，8禁忌症禁忌症n腰椎明腰椎明显显不不稳稳，滑脱，滑脱n中央椎管狭窄中央椎管狭窄n复复发发，或，或经过经过手手术术治治疗疗的患者的患者n多多节节段段n中央型突出中央型突出精选禁忌症腰椎明显不稳，滑脱精选9技技术术要点定位要点定位n定位是定位是MED手手术术成成败败的关的关键键n横断面上，距棘突中横断面上，距棘突中点点0.51cm，矢状面，矢状面上取椎上取椎间盘间盘中位中位线线的的延延长线长线与腰部皮肤的与腰部皮肤的交点。交点。精选技术要点定位定位是MED手术成败的关键精选10技技术术要点定位要点定位n定位定位针针朝向上位椎板插入，上下滑朝向上位椎板插入，上下滑动针动针尖，尖，使使针针尖位于上位椎板下尖位于上位椎板下缘缘的骨的骨质质上。上。nL5-S1L5-S1间间隙手隙手术时术时，椎，椎间间隙隙较宽较宽，中，中间仅间仅有有黄黄韧带韧带作作为为椎管的后壁，插入定位椎管的后壁，插入定位针时针时，尤其是皮肤、筋膜尤其是皮肤、筋膜坚韧坚韧者，者，过过份用力可能份用力可能穿透黄穿透黄韧带进韧带进入椎管入椎管。精选技术要点定位定位针朝向上位椎板插入，上下滑动针尖，使针尖位11技技术术要点手要点手术术通道安装通道安装n将定位将定位针针置于上位椎板下置于上位椎板下缘缘骨骨质质上，防止插入肌肉上，防止插入肌肉扩张扩张管管时时将将导针导针推入椎管内。推入椎管内。n用用扩张扩张管来回刮擦椎板及黄管来回刮擦椎板及黄韧韧带带外外软组织软组织，直到出，直到出现现骨擦感。骨擦感。这样这样可以减少通道内可以减少通道内软组织软组织。精选技术要点手术通道安装将定位针置于上位椎板下缘骨质上，防止插12技技术术要点手要点手术术通道安装通道安装n通道管的方向：矢状面与椎通道管的方向：矢状面与椎间间隙平行，横隙平行，横断面大致与棘突平行、与椎板垂直断面大致与棘突平行、与椎板垂直精选技术要点手术通道安装通道管的方向：矢状面与椎间隙平行，横断13技技术术要点要点进进入椎管方法入椎管方法n椎板椎板间间隙入路隙入路 1、椎板下方入路、椎板下方入路 2、椎板下、椎板下缘缘关关节节突内突内 侧侧入路入路n椎板骨性入路椎板骨性入路n侧侧方入路方入路精选技术要点进入椎管方法椎板间隙入路精选14技技术术要点要点进进入椎管方法入椎管方法n黄黄韧带韧带在椎板下在椎板下缘处缘处最薄弱，最薄弱，而椎管内以神而椎管内以神经经根外上方根外上方（肩部）最安全，因此最常（肩部）最安全，因此最常选选用椎板下用椎板下缘缘关关节节突内突内侧侧入入路。路。精选技术要点进入椎管方法黄韧带在椎板下缘处最薄弱，而椎管内以神15技技术术要点止血要点止血n一般一般术术中出血中出血较较少少n腹部腹部悬悬空和留置空和留置导导尿可以有效减少椎管内尿可以有效减少椎管内出血。出血。n双极双极电电凝、明胶海凝、明胶海绵绵及及脑脑棉片的使用。棉片的使用。精选技术要点止血一般术中出血较少精选16技技术术要点冲洗和抽吸要点冲洗和抽吸n冲洗可以清冲洗可以清洁镜头洁镜头、止血、防、止血、防雾雾等。等。n小心使用小心使用带带吸引器的拉吸引器的拉钩钩，避免，避免长时间长时间放放置在硬膜囊表面，防止置在硬膜囊表面，防止发发生蛛网膜疝出、生蛛网膜疝出、硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂n通道内放置一个通道内放置一个细细小皮管，小皮管，连连接吸引器。接吸引器。可以有效去除管道内气可以有效去除管道内气雾雾。精选技术要点冲洗和抽吸冲洗可以清洁镜头、止血、防雾等。精选17技技术术要点皮肤切口要点皮肤切口n脊柱微脊柱微创创技技术术强强调对调对脊柱脊柱稳稳定定结结构的尽少构的尽少破坏以及破坏以及对对椎管内解剖和生理功能的尽少椎管内解剖和生理功能的尽少干干扰扰，不，不应过应过分分强强调调皮肤切口的大小。皮肤切口的大小。n切口切口应应略大于手略大于手术术通道外径，防止管道通道外径，防止管道长长时间压时间压迫皮肤引起坏死。迫皮肤引起坏死。精选技术要点皮肤切口脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少破坏以18MED优优点点n损伤损伤小，小，组织组织剥离少，剥离少，术术中出血少中出血少n最大程度降低了最大程度降低了对对脊柱脊柱稳稳定性的破坏定性的破坏n视视野清晰可野清晰可调调，最大可以放大，最大可以放大6464倍倍n术术后感染的可能性小后感染的可能性小n恢复快，住院恢复快，住院时间时间短短 精选MED优点损伤小，组织剥离少，术中出血少精选19MED缺点缺点n非直非直视视下手下手术术，视视野缺乏三野缺乏三维维立体立体图图像像n技技术术要求高要求高n目前价格目前价格较贵较贵，广泛普及有一定的困，广泛普及有一定的困难难 精选MED缺点非直视下手术，视野缺乏三维立体图像精选20并并发发症症n定位定位错误错误n损伤损伤硬脊膜或硬脊膜或马马尾神尾神经经n神神经经根根损伤损伤n切口不愈合切口不愈合n椎椎间盘间盘炎炎精选并发症定位错误精选21并并发发症症脑脑脊液漏脊液漏n原因：原因：1、定位、定位针针用力用力过过大，刺入黄大，刺入黄韧带韧带和硬脊膜。和硬脊膜。2、术术中出血，中出血，视视野模糊，摘除髓核野模糊，摘除髓核过过程中程中撕破硬脊膜。撕破硬脊膜。3、病史、病史较长较长，突出椎，突出椎间盘间盘、黄、黄韧带韧带等与硬等与硬脊膜粘脊膜粘连连。精选并发症脑脊液漏原因：精选22并并发发症症脑脑脊液漏脊液漏n处处理：理：1 1、通道、通道较较深，深，视视野受限，野受限，难难以直接以直接缝缝合。合。2 2、硬脊膜撕裂、硬脊膜撕裂较较小，可以用明胶海小，可以用明胶海绵绵填填塞，塞，紧紧密密缝缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜合骶棘肌筋膜和腰背筋膜 3 3、较较大撕裂，不能姑息，大撕裂，不能姑息，扩扩大切口，修大切口，修补补硬脊膜硬脊膜精选并发症脑脊液漏处理：精选23术术后康复后康复n术术后第一天指后第一天指导导患者患者进进行直腿抬高行直腿抬高锻炼锻炼n术术后一周开始腰背部后一周开始腰背部锻炼锻炼，提高腰背肌力，提高腰背肌力量量n拔除引流管后，即可拔除引流管后，即可带带腰腰围围下床活下床活动动n术术后后36月，恢复体力月，恢复体力劳动劳动精选术后康复术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼精选24扩张扩张通道管系通道管系统统（METRX X-Tube）下椎体融合）下椎体融合术术精选扩张通道管系统（METRX X-Tube）下椎体融合术精25X-Tube系系统统下椎体融合下椎体融合术术n随着内固定材料和融合随着内固定材料和融合器的不断完善，脊柱外器的不断完善，脊柱外科医生科医生对对于椎体融合于椎体融合术术的的兴兴趣逐趣逐渐发渐发生改生改变变，脊柱微脊柱微创创技技术术越来越引越来越引起人起人们们的注意。的注意。精选X-Tube系统下椎体融合术随着内固定材料和融合器的不断完善26四部分四部分组组成成n定位系定位系统统：最常：最常见见的的为为C臂机和臂机和导导航系航系统统，C臂机臂机使用方便，被广泛使用方便，被广泛应应用，但是需要被暴露在射用，但是需要被暴露在射线线下，下，导导航系航系统统不需要暴露在射不需要暴露在射线线下，但是操作复下，但是操作复杂杂，需做皮肤切口放置，需做皮肤切口放置电电极。极。n微微创创手手术术的操作的操作视视野：最常用的是野：最常用的是METRX X-Tube扩张扩张通道管系通道管系统统n光源光源n微微创创手手术专术专用的操作工具：包括髓核用的操作工具：包括髓核钳钳，拉，拉钩钩等等 精选四部分组成定位系统：最常见的为C臂机和导航系统，C臂机使用方27手手术术原原则则n满满足开放手足开放手术术相同目的相同目的n尽量避免开放手尽量避免开放手术过术过程和手程和手术术方法引起的方法引起的各各类类并并发发症症精选手术原则满足开放手术相同目的精选28手手术术目的目的n减减压压、融合、融合n尽量减少尽量减少软组织损伤软组织损伤引起的引起的术术后疼痛、脊后疼痛、脊柱不柱不稳稳，保，保护护脊柱功能，脊柱功能，缩缩短康复短康复时间时间精选手术目的减压、融合精选29适适应应症症n单节单节段腰椎管狭窄症伴不段腰椎管狭窄症伴不稳稳n单节单节段腰椎段腰椎间盘间盘突出伴明突出伴明显显不不稳稳n单节单节段腰椎滑脱需要脊柱融合但不需要复段腰椎滑脱需要脊柱融合但不需要复位位精选适应症单节段腰椎管狭窄症伴不稳精选30优优点点n创伤创伤小，皮肤切口小，失血少小，皮肤切口小，失血少n明明显显减少减少术术后疼痛后疼痛加快康复加快康复 n最大程度降低最大程度降低对对脊柱脊柱稳稳定性的破坏定性的破坏n降低了融合降低了融合术术后后邻邻椎病的椎病的发发生生精选优点创伤小，皮肤切口小，失血少精选31X-Tube系系统统下下PLIF术术n定位：正中定位：正中线线旁开旁开2.5cm2.5cm，导针导针位置在位置在横断面上与椎横断面上与椎间间隙隙相当，两相当，两侧侧各做一各做一个个2.5cm2.5cm长长切口切口精选X-Tube系统下PLIF术定位：正中线旁开2.5cm，导针32X-Tube系系统统下下PLIF术术n插入通道系插入通道系统统，清除，清除软组织软组织，切除部分椎，切除部分椎板及关板及关节节突关突关节节内内侧侧部分，部分，处处理理终终板。板。精选X-Tube系统下PLIF术插入通道系统，清除软组织，切除部33优优点点n与开放手与开放手术术相比，相比，临临床床结结果无果无显显著差著差别别n长远长远来看，来看，对对于于维维持脊柱矢状位平衡，防持脊柱矢状位平衡，防止止发发生脊柱滑脱和生脊柱滑脱和邻邻椎病有椎病有积积极意极意义义精选优点与开放手术相比，临床结果无显著差别精选34X-Tube系系统统下下TLIFn定位：后正中定位：后正中线线旁开旁开45cm，导针导针在横断面上与在横断面上与椎椎间间隙相当，隙相当，n前后位前后位X片上，片上，导针针导针针尖尖应应位于准位于准备备切除的关切除的关节节突突上。上。n做一个做一个2.5cm长长切口，安切口，安装装扩张扩张通道管系通道管系统统。n减减压压、植骨、内固定。、植骨、内固定。精选X-Tube系统下TLIF定位：后正中线旁开45cm，导针35优优点点n切口小，大大减少了切口小，大大减少了软组织软组织的的损伤损伤n术术中出血明中出血明显显减少减少n住院住院时间缩时间缩短短n加速病人的康复加速病人的康复精选优点切口小，大大减少了软组织的损伤精选36展望展望n微微创创脊柱融合脊柱融合术术尚缺乏尚缺乏长长期的随期的随访资访资料，料，从短期的从短期的结结果来看，效果令人果来看，效果令人满满意。意。n能达到同能达到同样样的手的手术术目的，甚至会有更好的目的，甚至会有更好的预预后，那么采用后，那么采用损伤损伤小的那种方法小的那种方法应该应该是是最适合的最适合的1。1.Minimal Access Surgical Techniques in the Management of the Painful Lumbar Motion Segment.spine,2005,30:s52-59.精选展望微创脊柱融合术尚缺乏长期的随访资料，从短期的结果来看，效37谢 谢精选谢 谢精选38