温病常用诊法舌诊课件

第四章第四章 温病常用诊法温病常用诊法陕西中医学院陕西中医学院温病学教研室温病学教研室请单击播放按ESC键退出第四章 温病常用诊法陕西中医学院请单击播放按ESC键1第一节第一节 辨舌验齿辨舌验齿第一节 辨舌验齿2一一 辨舌辨舌辨舌质辨舌苔一 辨舌辨舌质3 舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面：来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面：（1 1）区分病邪类型；）区分病邪类型；（2 2）分析病机证候；）分析病机证候；（3 3）判断病情传变；）判断病情传变；（4 4）指导立法用药。）指导立法用药。舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别是温病的病理41、辨舌苔、辨舌苔（1）白苔）白苔白苔有厚、薄之分。白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪。薄者主表，候卫分之邪。厚者主里，候气分之邪。厚者主里，候气分之邪。正常之白苔正常之白苔 1、辨舌苔5苔薄白欠润，舌边尖略红苔薄白欠润，舌边尖略红主病：为外感温邪初主病：为外感温邪初袭人体，客于卫分袭人体，客于卫分 的征象的征象注意：与风寒表证相注意：与风寒表证相 鉴别鉴别苔薄白欠润，舌边尖略红主病：为外感温邪初袭人体，客于卫分 6苔薄白而干，舌边尖红：苔薄白而干，舌边尖红：比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。苔薄白而干，舌边尖红：比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈7苔白厚而粘腻苔白厚而粘腻多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。泽，其上多有粘涎附着。为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。苔白厚而粘腻多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润8苔白厚而干燥：苔白厚而干燥：为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。不能化液，故舌苔白厚而干。苔白厚而干燥：为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、9苔白腻而舌质红绛：苔白腻而舌质红绛：一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病湿热病邪在气分邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现进行鉴别。进行鉴别。苔白腻而舌质红绛：一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由10白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，多见，多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。质则呈紫绛色。白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象11白苔如碱状：白苔如碱状：为温病兼为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。多见于湿热性温病。白苔如碱状：12白砂苔：白砂苔：又又名名水水晶晶苔苔，其其舌舌苔苔白白而而干干硬硬如如砂砂皮皮，扪扪之之糙糙涩涩。系系邪邪热热迅迅速速化化燥燥入入胃胃，苔苔未未及及转转黄黄而而津津液液被被灼灼的的征征象象，属属里热实结之证。里热实结之证。白砂苔：13白霉苔：白霉苔：表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气内郁而为秽浊之气内郁而胃气衰败胃气衰败之征象，预后多属不良。之征象，预后多属不良。常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。白霉苔：表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或14白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。干硬粗糙者主里热实结。在温病过程中见白苔者，一般病情多较在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。断病情和判断预后时应予注意。白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津15（2 2）黄苔：）黄苔：在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。质情况相结合。（2）黄苔：在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还16薄黄苔：薄黄苔：苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。气分热盛，津液已伤。薄黄苔：苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不17黄白相间苔：黄白相间苔：指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。分而非表邪未除的表现。黄白相间苔：指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。18苔老黄燥裂：苔老黄燥裂：指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。大便不通或热结旁流等症状。苔老黄燥裂：指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。19黄腻苔或黄浊苔：黄腻苔或黄浊苔：主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。多见此种舌苔。黄腻苔或黄浊苔：主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此20黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、热证，为邪在气分的主要舌苔表现。热证，为邪在气分的主要舌苔表现。薄者薄者邪势尚轻浅；邪势尚轻浅；厚者厚者则邪势较为深则邪势较为深重；重；润者润者津伤不甚，津伤不甚，干燥干燥者为津已伤，者为津已伤，浊腻浊腻者则主湿；者则主湿；老黄燥裂老黄燥裂主里有燥实。主里有燥实。黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、热证，为邪在气分的主要舌苔21（3）灰苔：灰苔：灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；热之证，属热盛阴伤；灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种：温病过程中常见的灰苔有以下几种：（3）灰苔：灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，22灰燥苔：灰燥苔：多多伴伴有有舌舌苔苔焦焦燥燥起起刺刺，为为阳阳明明腑腑实实而而阴阴液液大大伤之征象。伤之征象。灰燥苔：23灰腻苔：灰腻苔：温病兼夹痰湿内阻的征象温病兼夹痰湿内阻的征象灰腻苔：温病兼夹痰湿内阻的征象24灰滑苔：灰滑苔：为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。为寒湿者亦可见此种舌苔。灰滑苔：25 灰苔所反映的病理变化，有寒、热、灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候加以辨别：润燥及全身证候加以辨别：苔灰而燥者主热盛而津伤；苔灰而燥者主热盛而津伤；灰而润滑者主痰湿或虚寒。灰而润滑者主痰湿或虚寒。灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临26（4 4）黑苔：）黑苔：黄苔或灰苔黄苔或灰苔发展而来，其常见的黑发展而来，其常见的黑苔有以下几种：苔有以下几种：（4）黑苔：黄苔或灰苔发展而来，其常见的黑苔有以下几种：27黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津无津为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦燥起28黑苔干燥或焦枯：黑苔干燥或焦枯：其其苔苔黑黑干干燥燥无无津津，但但较较薄薄而而无无芒芒刺刺，舌舌体体色色绛绛而而枯枯萎萎不不鲜鲜。为为温温病病后后期期邪邪热热深深入入下下焦焦而而肾肾阴阴耗耗竭竭的的征征象象。如如见见苔苔黑黑干干燥燥而而舌舌质质红红，兼兼有有心心中中烦烦不不得得卧卧，为为真真阴阴欲欲竭竭而而壮壮火火复复炽炽所所致致，即即所所谓谓“津津枯枯火火炽炽”。黑苔干燥或焦枯：29遍舌黑润：遍舌黑润：其其舌舌遍遍体体黑黑润润而而无无明明显显苔苔垢垢，为为温温病病兼兼夹夹痰痰湿湿征征象象。每每见见于于胸胸膈膈素素有有伏伏痰痰而而复复感感温温邪邪者者，多多伴伴有有发发热热、胸胸闷闷、渴渴喜喜热热饮饮等等症症状状而而无无其其他他险险恶恶症象。症象。遍舌黑润：30舌苔干黑、舌质淡白无华：舌苔干黑、舌质淡白无华：湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。又因气随血脱而舌质变为淡白无华。舌苔干黑、舌质淡白无华：31 黑苔的临床意义：黑苔的临床意义：一是病情危重的标志一是病情危重的标志 二润燥分性质：黑而润，主湿二润燥分性质：黑而润，主湿胜阳微；黑而燥，主热胜津伤。胜阳微；黑而燥，主热胜津伤。黑苔的临床意义：322 2、辨舌质、辨舌质舌质与心和营血的关系非常密切。舌质与心和营血的关系非常密切。辨辨别别热热入入营营血血的的各各种种病病候候，特特别别能能反反映映出出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。2、辨舌质舌质与心和营血的关系非常密切。33（1 1）红舌：）红舌：多多为为邪邪渐渐入入营营分分的的标标志志。此此处处所所说说的的红红舌舌是是指指比比正正常常人人红红舌舌色色稍稍深深之之舌舌，全全舌舌发发红红而而每每无无苔苔垢垢，多多为为邪邪热热较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。温病主要的红舌有以下几种：温病主要的红舌有以下几种：（1）红舌：多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正34舌舌尖尖红红赤赤起起刺：刺：为为 心心 火火 上上炎炎之之征征象象。温温病病中中多多见见于于邪邪热热初初入入营营分分而而出出现现红红绛绛舌舌之之早期。早期。舌尖红赤起刺：35舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：为心营热毒炽盛之征象。为心营热毒炽盛之征象。舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：36多多 由由 邪邪 热热初初退退而而津津液液未未复复而而致致，且且多多见见于于肺肺胃胃阴阴伤伤者。者。舌舌质质光光红红柔柔嫩嫩，望望之之似似乎乎潮潮润润，手扪之却干燥无津：手扪之却干燥无津：多由邪热初退而津液未复而致，且多见于肺胃阴伤者。舌质光红37舌色淡红而干，其色不荣：舌色淡红而干，其色不荣：多多见见于于温温病病后后期期邪邪热热已已退退而而气气血血阴阴液液亏亏虚的病证。虚的病证。舌色淡红而干，其色不荣：多见于温病后期邪热已退而气血阴液38红舌的诊断意义红舌的诊断意义一、红舌主热，多为热入营血一、红舌主热，多为热入营血二、有虚实之别：虚者阴血虚，实者邪热实。二、有虚实之别：虚者阴血虚，实者邪热实。如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足。如色淡红而不荣，则标志气阴不足。红舌的诊断意义39（2）绛舌绛舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：所见绛舌主要有如下几种：（2）绛舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病40纯绛鲜泽纯绛鲜泽:多多为热入心包之征象。为热入心包之征象。纯绛鲜泽:41 绛而干燥绛而干燥:为火邪劫营，为火邪劫营，营阴受损。营阴受损。绛而干燥:42绛而兼有黄白苔绛而兼有黄白苔:为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。绛而兼有黄白苔:43绛舌上罩粘腻苔垢绛舌上罩粘腻苔垢:为热在营血而为热在营血而中挟痰湿秽浊之气，中挟痰湿秽浊之气，每易蒙蔽心包而出每易蒙蔽心包而出现神志异常的症状。现神志异常的症状。绛舌上罩粘腻苔垢:44绛舌光亮如镜（镜面舌）绛舌光亮如镜（镜面舌）:舌舌质质光光亮亮如如镜镜，舌舌面面干干燥燥无无津津，为为胃胃阴阴衰衰亡亡的的表现。表现。绛舌光亮如镜（镜面舌）:45舌绛不鲜，干枯而萎舌绛不鲜，干枯而萎:为肾阴枯涸的征象，病情多危重。为肾阴枯涸的征象，病情多危重。舌绛不鲜，干枯而萎:46绛舌所反映的病候：绛舌所反映的病候：一、病情深重一、病情深重二、有虚实之分：二、有虚实之分：绛而鲜泽，均为实证，心营热盛；绛而鲜泽，均为实证，心营热盛；光亮如镜或晦暗：多虚证，反映阴液耗伤。光亮如镜或晦暗：多虚证，反映阴液耗伤。三、结合舌苔：兼有黄苔者为邪热入营而气分三、结合舌苔：兼有黄苔者为邪热入营而气分之邪未尽；罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而之邪未尽；罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。兼痰湿秽浊之气。绛舌所反映的病候：47（3）紫舌）紫舌 舌舌紫紫较较舌舌绛绛其其色色更更深且暗。深且暗。焦焦紫紫起起刺刺(杨杨梅梅舌舌):):舌舌体体紫紫红红而而有有点点状状颗颗粒粒突突起起于于舌舌面面，状状如如杨杨梅梅，为为血血分分热热毒毒极极盛盛之之征征象象。常常为为热盛动血或动风的先兆。热盛动血或动风的先兆。（3）紫舌 舌紫较舌绛其色更深且暗。48紫紫晦晦而而干干(猪猪肝肝舌舌):):其其色色如如猪猪肝肝，为为肝肝肾肾阴阴竭竭之之危危重重证证候候的的反反映映，示示预预后不良。后不良。紫晦而干(猪肝舌):其色如猪肝，为肝肾阴竭之危重证候的反映，49 紫紫而而瘀瘀暗暗，扪扪之之潮潮湿湿:为为内内有有瘀瘀血血的的征征象象，临临床床多多有有胸胸胁胁或或腹腹部部刺刺痛痛等等症症状状，常常见见于于患患温温病病而而兼兼挟挟宿宿伤伤瘀瘀血的病人。血的病人。紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临床多有胸50紫舌所反映的病候紫舌所反映的病候一、热毒炽盛，病情危重。一、热毒炽盛，病情危重。二二、有有虚虚、实实之之别别，焦焦紫紫起起刺刺为为热热毒毒极极盛盛，紫紫而而瘀瘀暗暗为为兼兼瘀瘀血血，属属实实证证。紫紫晦晦干干枯枯为为肝肾阴竭，属虚证。肝肾阴竭，属虚证。紫舌所反映的病候515、温病舌诊的运用、温病舌诊的运用（1）舌苔舌质互参：）舌苔舌质互参：在一般情况下，二在一般情况下，二者的变化是统一的，可以互补，但也有二者的变化是统一的，可以互补，但也有二者的表现所反映的情况不一致，者的表现所反映的情况不一致，（2）注意动态变化：）注意动态变化：有助于把握病势的有助于把握病势的发展和邪正的进退。发展和邪正的进退。5、温病舌诊的运用52二 验齿（略）二 验齿（略）53第二节第二节 辨斑疹白辨斑疹白 温病过程中常出现斑疹，观察温病过程中常出现斑疹，观察其色泽、形态、分布等，可以帮助其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、气血津了解感邪轻重、病变浅深、气血津液盛衰、病势进退、预后顺逆等，液盛衰、病势进退、预后顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。对于指导临床治疗具有重要意义。第二节 辨斑疹白 温病过程中常出现斑疹，观541、斑疹的形态、斑疹的形态 斑：斑：点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而无碍点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而无碍手手 之质，压之色不退者之质，压之色不退者 疹疹：点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚：点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，压之色退者。之碍手，压之色退者。丹痧丹痧：如肌肤潮红，上面密布痧点，高出于皮肤，：如肌肤潮红，上面密布痧点，高出于皮肤，抚之碍手，压之退色，疹点间皮肤亦红者。抚之碍手，压之退色，疹点间皮肤亦红者。1、斑疹的形态 斑：点大成片，平摊于皮肤，有触目之形55 水痘水痘疹疹 水痘疹56斑斑斑572、斑疹的分布、斑疹的分布 各种不同的温病，斑疹分布的情况不同。2、斑疹的分布 各种不同的温病，斑疹分布的情况不同。583、斑疹的成因、斑疹的成因 斑出阳明，疹出太阴。斑出阳明，疹出太阴。皆系热邪深入营血。皆系热邪深入营血。在病位上有在病位上有肺胃肺胃之异，在病变上有之异，在病变上有浅深浅深不同。不同。3、斑疹的成因 斑出阳明，疹出太阴。594、斑疹透发前的征兆、斑疹透发前的征兆斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀、耳聋、手足发冷、脉伏等症，则为耳聋、手足发冷、脉伏等症，则为发斑发斑之征；之征；如兼见面目红赤、胸闷、咳嗽等症，则为如兼见面目红赤、胸闷、咳嗽等症，则为出出疹疹先兆。先兆。4、斑疹透发前的征兆斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、605、斑疹辨察要点：、斑疹辨察要点：斑疹一旦发生，既标志邪热波及或深入营血，斑疹一旦发生，既标志邪热波及或深入营血，也是也是邪气外露邪气外露之象，故观察其之象，故观察其色泽、形态、分布色泽、形态、分布以以及及发出时的脉症发出时的脉症等，可以判断病情轻重，邪正消长、等，可以判断病情轻重，邪正消长、预后好坏，从而为确定治疗方法提供依据。预后好坏，从而为确定治疗方法提供依据。5、斑疹辨察要点：斑疹一旦发生，既标志邪热波及或深入营61 （1）观察色泽：）观察色泽：“红轻，紫重，黑危红轻，紫重，黑危”红活荣润为顺红活荣润为顺宜荣不宜滞宜荣不宜滞 （1）观察色泽：“红轻，紫重，黑危”62（2）审视形态）审视形态宜松不宜紧宜松不宜紧顺证：斑疹顺证：斑疹松浮松浮色鲜，如洒于皮面者，为色鲜，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好；邪毒外泄，预后大多良好；逆证：斑疹逆证：斑疹紧束紧束有根，从皮里钻出，如履有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，主预后不良。出之象，主预后不良。（2）审视形态宜松不宜紧顺证：斑疹松浮色鲜，如洒于皮面63（3）注意疏密）注意疏密宜见不宜多见宜见不宜多见斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重斑疹分布斑疹分布稀疏均匀稀疏均匀，为热毒轻浅，预后良好；为热毒轻浅，预后良好；分布分布稠密融合稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。成片，为热毒深重，预后不佳。温病过程中，斑疹稠密而突然转为稀疏，甚至温病过程中，斑疹稠密而突然转为稀疏，甚至隐没者，多属正不敌邪、邪气内陷之危象。隐没者，多属正不敌邪、邪气内陷之危象。（3）注意疏密宜见不宜多见斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻64（4）结合脉证：）结合脉证：斑疹透发后：热势下降，神情清爽，为邪斑疹透发后：热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象；热外达，外解里和之象；斑疹透发后：热不解，或甫出即隐，神志斑疹透发后：热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。恶证象。（4）结合脉证：斑疹透发后：热势下降，神情清爽，为邪热65（5）注意动态变化：）注意动态变化：色泽：由浅加深，热毒深重。色泽：由浅加深，热毒深重。形态：由松浮转紧束，热毒渐深。形态：由松浮转紧束，热毒渐深。分布：由稀疏变稠密，热毒转甚。分布：由稀疏变稠密，热毒转甚。（5）注意动态变化：66 顺证：红活荣润，松洒浮现，稀疏均匀，顺证：红活荣润，松洒浮现，稀疏均匀，发出后热退神清脉缓。发出后热退神清脉缓。逆证：紫黑晦滞，紧束有根，稠密拼搭，逆证：紫黑晦滞，紧束有根，稠密拼搭，发出后身热神昏脉躁。发出后身热神昏脉躁。斑疹小结斑疹小结 斑疹小结67斑疹治疗原则斑疹治疗原则治斑宜清胃泄热，凉血化斑。治斑宜清胃泄热，凉血化斑。治疹宜宣肺达邪，清营透疹。治疹宜宣肺达邪，清营透疹。挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。斑疹治疗原则治斑宜清胃泄热，凉血化斑。68 斑疹治疗禁忌斑疹治疗禁忌初发之际，不可过用寒凉；初发之际，不可过用寒凉；不可妄用升提。不可妄用升提。不可妄用滋补。不可妄用滋补。斑疹治疗禁忌初发之际，不可过用寒凉；69附：阴斑附：阴斑斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，宜仔细鉴别。宜仔细鉴别。附：阴斑斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见70 第三节第三节 辨常见症状辨常见症状 第三节 辨常见症状71一一 发热发热 发热是各种温病必具的症状。温病的发热发热是各种温病必具的症状。温病的发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。一 发热 发热是各种温病必具的症状。温病的72 发热的鉴别发热的鉴别 与内伤发热鉴别与内伤发热鉴别 与伤寒发热鉴别与伤寒发热鉴别 发热的鉴别731 1、发热恶寒：、发热恶寒：指发热时伴有恶寒。指发热时伴有恶寒。诊断意义：温病初起诊断意义：温病初起 风热之邪初犯卫气：发热重而恶寒轻，伴见风热之邪初犯卫气：发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白舌边尖红、脉浮数；口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白舌边尖红、脉浮数；湿热之邪初犯卫气：温病初起，见发热恶寒而湿热之邪初犯卫气：温病初起，见发热恶寒而少汗，头身沉重，肢倦胸闷，苔白腻，脉濡缓者，少汗，头身沉重，肢倦胸闷，苔白腻，脉濡缓者，为湿遏卫阳。为湿遏卫阳。1、发热恶寒：指发热时伴有恶寒。742 2、寒寒热热往往来来：指指恶恶寒寒与与发发热热交交替替出出现现，定定时时或或不不定定时发作。时发作。诊断意义：多见于湿温病。诊断意义：多见于湿温病。3 3、壮热、壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热。指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热。诊断意义：邪热盛于阳明气分。诊断意义：邪热盛于阳明气分。2、寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。754 4、日晡潮热、日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即指发热于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于午后申、酉时，相当于午后35时。时。诊断意义：热结阳明肠腑的标志。诊断意义：热结阳明肠腑的标志。4、日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于午后3765 5、身身热热不不扬扬：指指身身热热稽稽留留而而热热象象不不显显，即即自自觉觉热热势势不不盛盛，初初扪扪体体表表不不觉觉很很热热，但扪之稍久则觉灼手。但扪之稍久则觉灼手。诊诊断断意意义义：湿湿热热病病蕴蕴阻阻卫卫气气，湿湿重重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。5、身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不盛，初扪体表776 6、发发热热夜夜甚甚：指指发发热热入入夜夜更更甚甚，为为热热灼灼营营阴之征象。阴之征象。7 7、夜热早凉、夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。留于阴分之征象。8 8、低热：、低热：热势低微，手足心热甚于手足背，热势低微，手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。为温病后期阴伤虚热之征象。6、发热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。78（二）口渴（二）口渴口渴是温病的常见症状之一，其发生口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，但不外津液不足和津液不布。原因较多，但不外津液不足和津液不布。由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。所以应对其进行辨察。（二）口渴口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，但不外津791、口微渴：、口微渴：邪在卫分，热未炽盛、津伤未甚，所以邪在卫分，热未炽盛、津伤未甚，所以 口渴不甚，多见于温病初起邪在卫分阶段。口渴不甚，多见于温病初起邪在卫分阶段。2、口渴欲饮：、口渴欲饮：指口渴明显而多饮水。多为热盛伤指口渴明显而多饮水。多为热盛伤津津 的表现。的表现。在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮。凉饮。如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证。则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证。1、口微渴：邪在卫分，热未炽盛、津伤未甚，所以 803、口渴不欲饮、口渴不欲饮多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。化的病证不同。3、口渴不欲饮多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于814、口苦而渴、口苦而渴多为邪热化火，津液受伤之象，主要多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。等症状。4、口苦而渴多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里82（三）口味异常（三）口味异常温温病病中中出出现现口口味味的的异异常常，多多与与湿湿热热或或火火热热之邪的轻重、津液的耗伤有关。之邪的轻重、津液的耗伤有关。1、口口淡淡乏乏味味：多多见见于于湿湿热热性性温温病病的的初初起起，为为湿湿邪邪中中阻阻之之象象，多多伴伴苔苔白白腻腻，胸胸脘脘痞痞满满。也也可可见见于于温温病病后后期期胃胃中中津津液液受受伤伤者者，如如俞俞根初说：根初说：“口淡乏味者，胃伤津液。口淡乏味者，胃伤津液。”2、口口腻腻无无味味：为为湿湿邪邪困困脾脾，湿湿邪邪偏偏盛盛，多多见见于于湿湿热热性性温温病病中中，可可伴伴口口中中泛泛吐吐粘粘腻腻涎沫，不思食。涎沫，不思食。（三）口味异常温病中出现口味的异常，多与湿热或火热之邪的轻重833、口口甜甜：口口中中发发甜甜，吐吐出出浊浊厚厚涎涎沫沫，为为脾脾瘅瘅病病。系系脾脾虚虚不不运运，水水谷谷停停聚聚，与与湿湿热热相相搏搏的的一一种种病病变变。因水谷之气与湿热之邪盈满上泛，故口甜。因水谷之气与湿热之邪盈满上泛，故口甜。4、口口苦苦：指指口口中中有有明明显显的的苦苦味味，多多为为热热郁郁胆胆腑腑，热热毒毒内内蒸蒸，胆胆火火上上扰扰所所致致，见见于于邪邪郁郁内内发发，里里热热炽炽盛盛之之证证。温温病病中中邪邪热热化化火火也也每每见见口口苦苦，并并可可伴伴有有心心烦、尿黄赤、舌红苔黄等表现。烦、尿黄赤、舌红苔黄等表现。5、口口臭臭：口口中中秽秽气气喷喷人人每每为为胃胃热热盛盛，多多见见于于温温病病邪邪热热亢亢盛盛于于阳阳明明而而化化火火者者，余余师师愚愚说说：“口口中中臭臭气气，令令人人难难近近，使使非非毒毒火火熏熏蒸蒸于于内内，何何以以口口秽秽喷喷人人乃耶。乃耶。”3、口甜：口中发甜，吐出浊厚涎沫，为脾瘅病。系脾虚不运，水谷84（四）汗出异常（四）汗出异常 汗汗液液为为水水谷谷精精微微所所化化生生。正正常常人人在在天天气气温温暖暖时时，气气血血趋趋向向体体表表，腠腠理理疏疏泄泄，故故常常有有汗汗，而而当当天天气气寒寒冷冷时时，阳阳气气内内藏藏，气气血血趋趋于于里里，故故少少汗汗或或无无汗汗。在在正正常常情情况况下下，汗汗出出具具有有润润泽泽肌肌肤肤、调调和和营营卫卫，发发散散多多余余阳阳热热而而调调节节体体温温，排排除有害物质等作用。除有害物质等作用。（四）汗出异常 汗液为水谷精微所化生。正常人在85在温病过程中，由于感受外邪而致腠在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常汗出之异常包括当有汗而无汗和不当包括当有汗而无汗和不当汗而出汗。临床上通过对温病过程中汗出汗而出汗。临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说：和津液正气的盛衰，正如章虚谷说：“测测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也也”。在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津861、无汗、无汗如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理闭塞腠理所致。所致。如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源阴，津液不足，无作汗之源所致。所致。1、无汗如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，872、时有汗出、时有汗出 指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之证。证。体虚外感风寒所致的体虚外感风寒所致的中风中风也可见时有汗出，但也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。现和病机各不相同。正如吴鞠通所说正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。2、时有汗出 指汗随热势起伏而时出。一般表现为883、大汗、大汗指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不热盛阳明而兼有气阴不足足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为状，为津气外脱的亡阴津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡气脱亡阳阳征象。征象。3、大汗指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大894、战汗、战汗指病人先全身战栗，继之热甚，并见指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。甲青紫、脉象沉伏等先兆。4、战汗指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗，汗出后热势90温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病正能胜邪，病情向愈情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为为病邪未衰病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升中气亏虚，不能升发托邪发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉91（五）呕恶（五）呕恶 1、恶恶心心呕呕吐吐：发发生生于于温温病病的的初初起起，多多属属温温邪邪侵侵袭袭于于表表而而影影响响胃胃气气和和降降，一一般般呕呕恶恶程程度度较较轻轻。如如发发生生于于湿湿热热性性温温病病中中，多多由由湿湿热热之之邪邪干干于于中中焦焦，导导致致胃胃气气上上逆逆所所致致，一一般般泛泛恶恶较较明明显显，有有的的还还会会有明显的呕吐。有明显的呕吐。2、呕呕吐吐酸酸腐腐：指指呕呕吐吐物物有有明明显显的的酸酸腐腐锼锼味味，多属伤食停滞之象，可见于温病兼食滞者。多属伤食停滞之象，可见于温病兼食滞者。3、呕呕吐吐如如喷喷：指指呕呕吐吐频频繁繁而而呈呈喷喷射射状状，且且发发生生急急骤骤，恶恶心心不不明明显显，多多为为肝肝经经火火盛盛引引动动肝肝风风犯犯于胃所致。于胃所致。（五）呕恶 1、恶心呕吐：发生于温病的初起，多属温邪92 4、干干呕呕气气逆逆：指指干干呕呕而而不不吐吐，仅仅表表现现为为气气逆逆作哕。作哕。如如见见于于病病之之早早期期，发发生生于于夏夏秋秋者者，猝猝然然腹腹中中绞绞痛痛，欲欲吐吐不不得得吐吐，欲欲泻泻不不得得泻泻，烦烦躁躁闷闷乱乱，甚甚则则面面色色青青惨惨，四四肢肢厥厥冷冷，头头汗汗淋淋漓漓，脉脉象象沉沉伏伏等等，属属干干霍乱之危证。霍乱之危证。如如频频频频干干呕呕，气气逆逆作作哕哕见见于于湿湿热热性性温温病病过过程程中中，为胃阴受劫，胆火上逆。为胃阴受劫，胆火上逆。如如见见于于温温病病后后期期，伴伴见见口口干干、舌舌光光红红者者，属属胃胃阴大伤而胃气上逆之象；阴大伤而胃气上逆之象；5、呕呕吐吐清清水水、痰痰涎涎：指指呕呕吐吐物物为为酸酸苦苦清清水水或或清清稀稀痰痰涎涎，多多属属湿湿热热内内留留，胆胆胃胃失失和和，饮饮停停气气逆逆之之象象，每见于湿温、伏暑等湿热性温病中。每见于湿温、伏暑等湿热性温病中。4、干呕气逆：指干呕而不吐，仅表现为气逆作哕。93(六六)胸腹不适胸腹不适 胸腹不适是指在胸、胁、脘、腹等部位胸腹不适是指在胸、胁、脘、腹等部位有胀满疼痛等感觉，或胀痛并见，或但痛不有胀满疼痛等感觉，或胀痛并见，或但痛不胀，或但胀不痛。诊察胸腹是诊断温病的重胀，或但胀不痛。诊察胸腹是诊断温病的重要方法之一，古代医家对此非常重视，如王要方法之一，古代医家对此非常重视，如王孟英说：孟英说：“凡视温证，必察胸脘凡视温证，必察胸脘”。(六)胸腹不适 胸腹不适是指在胸、胁、脘、腹等94 1、胸胸部部疼疼痛痛：多多为为邪邪热热郁郁于于肺肺，脉脉络络失失和和，肺肺气气不不利利所所致致如如胸胸部部闷闷痛痛或或如如针针刺刺，并并见见身身灼灼热热，舌舌质质紫紫暗暗而而扪扪之之湿，多属素有瘀伤宿血在胸膈中，又感受温邪。湿，多属素有瘀伤宿血在胸膈中，又感受温邪。2、胸胸闷闷脘脘痞痞：指指胸胸脘脘痞痞闷闷不不畅畅。以以脘脘部部痞痞满满为为主主症症者者，称称为为痞痞证证。有有湿湿热热阻阻遏遏中中焦焦气气机机者者、有有无无形形邪邪热热壅壅聚聚、胃胃气气不不和和者者、有有邪邪热热壅壅聚聚而而胃胃虚虚不不运运胃胃气气壅壅滞滞者者、温温病病兼兼有有气滞者。气滞者。3、胁胁肋肋疼疼痛痛：指指两两胁胁部部疼疼痛痛，其其原原因因多多与与肝肝胆胆有有关关，可由气滞、湿热、痰饮、瘀血等病邪阻滞肝胆而引起。可由气滞、湿热、痰饮、瘀血等病邪阻滞肝胆而引起。4、胃脘满痛：、胃脘满痛：指胃脘部痞满而疼痛。有湿热痰浊内阻，指胃脘部痞满而疼痛。有湿热痰浊内阻，气机郁滞所致的痰热结胸证、有痰湿郁阻者、有湿热或痰气机郁滞所致的痰热结胸证、有痰湿郁阻者、有湿热或痰热所结者、有食滞于中者。热所结者、有食滞于中者。1、胸部疼痛：多为邪热郁于肺，脉络失和，肺气不利所致95 5 5、脘脘腹腹胀胀痛痛：指指胃胃脘脘连连及及大大腹腹部部胀胀满满疼疼痛痛，多多为为邪邪阻阻中中焦焦，脾脾胃胃升升降降失失司司，气气机机郁郁滞滞所所致致。有有湿热中阻者、有实邪内结肠腑者。湿热中阻者、有实邪内结肠腑者。6 6、腹腹痛痛阵阵作作：多多由由肠肠腑腑气气机机阻阻滞滞引引起起。有有湿湿热热与与宿宿滞滞相相搏搏，肠肠道道传传导导失失司司者者、热热邪邪与与食食积积搏搏结结于肠道者、有热蕴肠道，传导失司所致者。于肠道者、有热蕴肠道，传导失司所致者。7 7、腹腹胀胀硬硬痛痛：多多为为热热结结肠肠腑腑之之象象，多多伴伴有有腹腹部部拒拒按按，可可并并见见潮潮热热便便秘秘，谵谵语语神神昏昏，舌舌苔苔焦焦黄黄或或黑，脉沉实等症状。黑，脉沉实等症状。8、少腹硬满疼痛：、少腹硬满疼痛：多为下焦瘀热搏结之象，多为下焦瘀热搏结之象，即为蓄血证，常并见大便色黑，神志如狂，漱水不即为蓄血证，常并见大便色黑，神志如狂，漱水不欲饮，舌质紫绛等症。也可见于热入血室证。欲饮，舌质紫绛等症。也可见于热入血室证。5、脘腹胀痛：指胃脘连及大腹部胀满疼痛，多为邪阻中焦96（七）大小便异常（七）大小便异常小便异常小便异常 1 1、小小便便涩涩少少：多多由由热热盛盛津津伤伤，以以致致无无源源作作尿尿而而致致；亦亦可可见见于于热热结结小小肠肠，下下移移膀膀胱胱者者；或或由由湿湿热热蕴蕴下下所所致致；湿湿浊浊阻阻于于下下焦焦而而膀膀胱胱气气化失司，亦可发生小便不畅。化失司，亦可发生小便不畅。（七）大小便异常小便异常972 2、小小便便不不通通：本本症症多多由由小小便便涩涩少少进进一一步步发发展展而而成成，所所以以其其病病机机亦亦多多相相似似，只只是是病病变变的的程程度度更更甚甚。如如热热盛盛阴阴伤伤严严重重者者，或或属属热热结结火火腑腑，津津液液枯枯涸涸者者，可可出出现现尿尿量量极极少少，甚甚至至尿尿闭闭，即即吴吴鞠鞠通通所所谓谓“热热结结液液干干”，如如属属湿湿浊浊阻阻于于下下焦焦导导致致膀膀胱胱不不利利而而小小便便不不通通者者，多多伴伴见见热热蒸蒸头头胀胀、呕逆神迷、舌苔白腻等证。呕逆神迷、舌苔白腻等证。温病常用诊法舌诊课件98大便异常大便异常3 3、大大便便秘秘结结：其其中中有有属属津津枯枯肠肠燥燥的的“无无水水舟舟停停”之之证证；有有属属湿湿阻阻肠肠道道，气气机机痹痹阻阻，传传导导功功能能失失常所致者；有邪热与燥粪搏结的阳明腑实证。常所致者；有邪热与燥粪搏结的阳明腑实证。4、大便泄泻：、大便泄泻：有大便泄泻稀便，其气臭秽，有大便泄泻稀便，其气臭秽，伴肛门灼热，身热口渴者，属肠热下利。如腹泻伴肛门灼热，身热口渴者，属肠热下利。如腹泻稀水而无粪，其气臭秽异常，并伴有腹满硬痛、稀水而无粪，其气臭秽异常，并伴有腹满硬痛、苔黄燥起刺者，为热结肠腑所致的热结旁流。如苔黄燥起刺者，为热结肠腑所致的热结旁流。如大便溏薄，泻而不爽，色如败酱，状如藕泥，并大便溏薄，泻而不爽，色如败酱，状如藕泥，并伴见胸腹灼热，恶心呕吐，苔腻者，属湿热与肠伴见胸腹灼热，恶心呕吐，苔腻者，属湿热与肠道积滞相结，搏结于肠腑。道积滞相结，搏结于肠腑。大便异常99九九 神志异常神志异常 心藏神，主营血的运行，心藏神，主营血的运行，温病中邪热温病中邪热侵扰心、营侵扰心、营(血血)，皆可出现神志异常。，皆可出现神志异常。九 神志异常 心藏神，主营血的运行，温病中邪热侵扰100温病发生神志异常的病机温病发生神志异常的病机 扰：扰：是由其他脏腑的热邪影响心神所致。是由其他脏腑的热邪影响心神所致。其神志症状相对较轻。其神志症状相对较轻。蒙：蒙：是指湿热酿痰蒙蔽心包，病机重点是指湿热酿痰蒙蔽心包，病机重点仍在气分，病情相对较轻。仍在气分，病情相对较轻。闭：闭：是指热闭心包，为热邪直接犯及心是指热闭心包，为热邪直接犯及心包，病情较重；包，病情较重；脱：脱：即正气外脱，引起心神溃散而神昏。即正气外脱，引起心神溃散而神昏。其中有内闭外脱者。其中有内闭外脱者。温病发生神志异常的病机101 1、烦躁不安：、烦躁不安：表表现现：心心中中烦烦乱乱，并并可可有有身身体体及及手手足足躁扰。躁扰。临床意义：临床意义：气分和营分都可出现烦躁。气分和营分都可出现烦躁。阴亏火炽，亦见心烦不寐。阴亏火炽，亦见心烦不寐。1、烦躁不安：1022、神志昏蒙、神志昏蒙表现：表情淡漠，神呆寡言，意识模表现：表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。时可见嗜睡如昏，但呼之能应。临床意义：临床意义：湿热酿痰蒙蔽心包，扰及湿热酿痰蒙蔽心包，扰及心神心神之征象。之征象。2、神志昏蒙表现：表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似1033、神昏谵语、神昏谵语（简称昏谵）（简称昏谵）表现：神志不清，意识丧失，语无论次表现：神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。或胡言乱语等表现。临床意义：临床意义：热扰心包（气、营、血分）热扰心包（气、营、血分）热闭心包热闭心包3、神昏谵语（简称昏谵）表现：神志不清，意识丧失，语无论次或1044、昏愦不语、昏愦不语表现：意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，表现：意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者。迷程度最深者。临床意义：临床意义：热闭心包热闭心包 邪热夹痰闭阻心包邪热夹痰闭阻心包 瘀热闭阻心包瘀热闭阻心包 内闭外脱也可见内闭外脱也可见4、昏愦不语表现：意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外1055、神志如狂、神志如狂表现：神志昏乱，躁扰不安，妄为如表现：神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。狂。临床意义：临床意义：下焦蓄血，瘀热扰心下焦蓄血，瘀热扰心鉴别：瘀热闭阻心包鉴别：瘀热闭阻心包5、神志如狂表现：神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。106十十 痉厥痉厥痉痉：是指筋脉拘急而手足抽搐，或称：是指筋脉拘急而手足抽搐，或称动风；动风；厥厥：神志不清，四肢逆冷。：神志不清，四肢逆冷。痉厥痉厥：痉与厥并见。：痉与厥并见。机理：温病中出现痉厥，与足厥阴肝、机理：温病中出现痉厥，与足厥阴肝、手厥阴心包络密切相关。手厥阴心包络密切相关。十 痉厥痉：是指筋脉拘急而手足抽搐，或称动风；1071、实风内动、实风内动来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐，颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两抽搐，颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两目上视等，同时可见肢冷，神昏，脉洪数或目上视等，同时可见肢冷，神昏，脉洪数或弦数有力，是因弦数有力，是因热极而风从内生热极而风从内生。1、实风内动来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐，颈项强直1082、虚风内动、虚风内动表现：手足徐徐蠕动，或口角震颤，心表现：手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动等。中憺憺悸动等。机理：耗损阴精，不能涵养肝木，筋脉机理：耗损阴精，不能涵养肝木，筋脉失于濡养。失于濡养。3、虚实兼挟：多见于暑温病的后期。、虚实兼挟：多见于暑温病的后期。2、虚风内动表现：手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动等。109 十一十一 厥脱厥脱 厥证有两个概念：一是厥证有两个概念：一是昏厥昏厥；二是；二是肢肢厥厥。脱证：则是指阴阳气血严重耗损后，脱证：则是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱。元气不能内守而外脱。十一 厥脱 厥证有两个概念：一是昏厥；二是肢110 1 1、热厥：、热厥：表现：指四肢清冷，但胸腹灼热。表现：指四肢清冷，但胸腹灼热。机机理理：为为热热毒毒炽炽盛盛，郁郁闭闭于于内内，气气机机逆逆乱乱，阴阴阳阳气气不不相相顺顺接接，阳阳气气不不能能外外达达四四肢肢所所致致，往