肺炎样疾病的诊断和鉴别诊断课件

肺炎样疾病的诊断及鉴肺炎样疾病的诊断及鉴别诊断别诊断南昌大学第一附属医院呼吸科南昌大学第一附属医院呼吸科温桂兰温桂兰2024/7/81肺炎样疾病的诊断及鉴别诊断2023/8/1312024/7/822023/8/1322024/7/832023/8/1332024/7/842023/8/134肺炎诊断标准肺炎诊断标准n n1.呼吸道症状：新近咳嗽、咳痰、原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛。n n2.发热n n3.肺部体征：湿性罗音、实变体征n n4.血WBC 大于10.0109/L或小于4.0109/Ln n5.胸部影像学改变：浸润阴影、实变影、间质性改变n n1-4条1条以上+5条2024/7/85肺炎诊断标准1.呼吸道症状：新近咳嗽、咳痰、原有呼吸道症状加重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准-IDSA/ATS（2007）n n主要标准：主要标准：1.1.需要有创机械通气需要有创机械通气n n 2.2.感染性休克需要血管收缩剂治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗n n次要标准：次要标准：1.R301.R30次次/分；分；2.PaO2/FiO2 250;2.PaO2/FiO2 250;n n3.3.多叶浸润；多叶浸润；4.4.意思障碍意思障碍/定各障碍；定各障碍；5.5.氮质血症；氮质血症；n n6.WBC 6.WBC 4.0104.0109 9/L/L；7.7.血小板血小板10.01010.0109 9/L/L；n n8.8.低体温（低体温（3636o oC);9.C);9.低血压低血压n n符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准以上者项次要标准以上者n n收入收入ICUICU2024/7/86重症肺炎诊断标准-IDSA/ATS（2007）主要标准：1.肺炎的诊断需排除肺炎的诊断需排除n n肺结核n n肺癌n n肺血栓栓塞症n n非感染性肺浸润：间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞质性肺病、肺血管炎、免疫性肺疾病、ARDS、物理化学性肺损伤（放射性肺炎、药物性肺炎）等2024/7/87肺炎的诊断需排除肺结核2023/8/1372024/7/882023/8/138CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸2024/7/89CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸2023/8/132024/7/8102023/8/1310SARS合并ARDS 2024/7/811SARS合并ARDS 2023/8/1311病例病例-1n n患者汪某，女，患者汪某，女，60岁。岁。n n发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难20天于天于2009年年12月月15日入院。日入院。n n查体：双肺呼吸音粗，双肺底部可及大量湿性罗查体：双肺呼吸音粗，双肺底部可及大量湿性罗音。音。n n血常规示轻度贫血。血常规示轻度贫血。n n血气分析示低氧血症。血气分析示低氧血症。n n外院外院2009年年12月月14日胸部日胸部CT示双下肺弥漫片状阴示双下肺弥漫片状阴影。影。2024/7/812病例-1患者汪某，女，60岁。2023/8/1312病例病例1：外院2009年12月14日胸部CT2024/7/813病例1：外院2009年12月14日胸部CT2023/8/13病例病例1：外院2009年12月14日胸部CT2024/7/814病例1：外院2009年12月14日胸部CT2023/8/13病例病例1：在我院治疗：在我院治疗1周后，周后，21日复查胸部日复查胸部CT2024/7/815病例1：在我院治疗1周后，21日复查胸部CT2023/8/1病例病例1：在我院治疗：在我院治疗1周后，周后，21日复查胸部日复查胸部CT2024/7/816病例1：在我院治疗1周后，21日复查胸部CT2023/8/1病例病例1：患者患者患者患者1 1月月月月1414日带药出院回家继续治疗，自觉症状日带药出院回家继续治疗，自觉症状日带药出院回家继续治疗，自觉症状日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。1 1月月月月2020日当地日当地日当地日当地复查胸部复查胸部复查胸部复查胸部CTCT2024/7/817病例1：患者1月14日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无病例病例1：患者患者患者患者1 1月月月月1414日带药出院回家继续治疗，自觉症状日带药出院回家继续治疗，自觉症状日带药出院回家继续治疗，自觉症状日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。1 1月月月月2020日当地日当地日当地日当地复查胸部复查胸部复查胸部复查胸部CTCT2024/7/818病例1：患者1月14日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无病例病例病例病例1 1：2 2月患者开始停药，停药月患者开始停药，停药月患者开始停药，停药月患者开始停药，停药1010天后，觉胸闷气促，低天后，觉胸闷气促，低天后，觉胸闷气促，低天后，觉胸闷气促，低热，咳嗽，干咳。热，咳嗽，干咳。热，咳嗽，干咳。热，咳嗽，干咳。2 2月月月月2525日当地复查胸部日当地复查胸部日当地复查胸部日当地复查胸部CTCT2024/7/819病例1：2月患者开始停药，停药10天后，觉胸闷气促，低热，咳病例病例病例病例1 1：2 2月患者开始停药，停药月患者开始停药，停药月患者开始停药，停药月患者开始停药，停药1010天后，觉胸闷气促，低天后，觉胸闷气促，低天后，觉胸闷气促，低天后，觉胸闷气促，低热，咳嗽，干咳。热，咳嗽，干咳。热，咳嗽，干咳。热，咳嗽，干咳。2 2月月月月2525日当地复查胸部日当地复查胸部日当地复查胸部日当地复查胸部CTCT2024/7/820病例1：2月患者开始停药，停药10天后，觉胸闷气促，低热，咳病例病例1：患者患者患者患者3 3月开始规律服药，症状减轻，无发热，偶月开始规律服药，症状减轻，无发热，偶月开始规律服药，症状减轻，无发热，偶月开始规律服药，症状减轻，无发热，偶有咳嗽。有咳嗽。有咳嗽。有咳嗽。3 3月月月月2929日当地复查胸部日当地复查胸部日当地复查胸部日当地复查胸部CTCT2024/7/821病例1：患者3月开始规律服药，症状减轻，无发热，偶有咳嗽。3病例病例1：一直规律服药，未觉不适，一直规律服药，未觉不适，5月月25日当地日当地复查胸部复查胸部CT，肺窗，肺窗2024/7/822病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT，病例病例1：一直规律服药，未觉不适，一直规律服药，未觉不适，5月月25日当地日当地复查胸部复查胸部CT2024/7/823病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT2病例病例1：一直规律服药，未觉不适，一直规律服药，未觉不适，5月月25日当地日当地复查胸部复查胸部CT，纵膈窗，纵膈窗2024/7/824病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT，病例病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。1010月到我月到我月到我月到我院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部CTCT2024/7/825病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外病例病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。1010月到我月到我月到我月到我院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部CTCT2024/7/826病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外病例病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。1010月到我月到我月到我月到我院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部院就诊。外院胸部CTCT2024/7/827病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外讨论：讨论：n n反复出现肺部浸润阴影、实变阴影n n病灶呈游走性n n血WBC 升高正常n n经皮肺穿刺病理改变为机化性肺炎n n治疗：糖皮质激素2024/7/828讨论：反复出现肺部浸润阴影、实变阴影2023/8/1328 患患者者女女性性，50岁岁，咳咳嗽嗽、气气短短2月月，发发热热2周周。双双双双下下下下肺肺肺肺语语语语颤颤颤颤增增增增强强强强，叩叩叩叩诊诊诊诊呈呈呈呈浊浊浊浊音音音音，可可可可闻闻闻闻及及及及支支支支气气气气管管管管呼呼呼呼 吸吸吸吸音音音音及及及及及及及及少少少少许许许许细细细细湿湿湿湿罗音罗音罗音罗音血血血血 常常常常 规规规规：WBC WBC 9.8109/L9.8109/L，HGB HGB 128 128 g/Lg/L，PLT PLT 305109/L305109/L；大肝功能、肾功能、电解质、心肌酶正常；大肝功能、肾功能、电解质、心肌酶正常；大肝功能、肾功能、电解质、心肌酶正常；大肝功能、肾功能、电解质、心肌酶正常；尿常规正常尿常规正常尿常规正常尿常规正常血沉血沉血沉血沉43mm/H43mm/H，CRPCRP正常正常正常正常ANCAANCA、RFRF、抗双链、抗双链、抗双链、抗双链DNADNA抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗ENAENA阴性阴性阴性阴性抗核抗体阳性（抗核抗体阳性（抗核抗体阳性（抗核抗体阳性（1 1：100100）病例病例-22024/7/829 患者女性，50岁，咳嗽、气短2月，发热2周。双下肺语颤增强2008年年9月月1日胸部日胸部CT2024/7/8302008年9月1日胸部CT2023/8/13302008年年9月月1日胸部日胸部CT2024/7/8312008年9月1日胸部CT2023/8/1331经皮肺穿刺活检病理：机化性肺炎经皮肺穿刺活检病理：机化性肺炎2024/7/832经皮肺穿刺活检病理：机化性肺炎2023/8/1332激素治疗激素治疗40天后天后复查胸部复查胸部CT2024/7/833激素治疗40天后复查胸部CT2023/8/133320081017胸部胸部CT2024/7/83420081017胸部CT2023/8/133420081017胸部胸部CT2024/7/83520081017胸部CT2023/8/133520081017胸部胸部CT2024/7/83620081017胸部CT2023/8/133620081017胸部胸部CT2024/7/83720081017胸部CT2023/8/1337概念概念n n隐源性机化性肺炎是指原因不明的机化性肺炎隐源性机化性肺炎是指原因不明的机化性肺炎 n n归类于特发性间质性肺炎归类于特发性间质性肺炎n n19011901年德国病理学家年德国病理学家LangeLange曾描述了闭塞性细支气管炎伴曾描述了闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎机化性肺炎 n n19831983年年DavisonDavison首先提出首先提出COPCOP是一种临床病理综合征是一种临床病理综合征 n n19851985年年EplerEpler定义为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎定义为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOPbronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP）2024/7/838概念隐源性机化性肺炎是指原因不明的机化性肺炎 2023/8/临床表现 n n多亚急性起病，病情较轻。多亚急性起病，病情较轻。n n最常见的症状为持续性干咳（最常见的症状为持续性干咳（56%100%56%100%），呼吸困难），呼吸困难（50%88%50%88%），流感样症状（约），流感样症状（约1/31/3）：发热，咽痛、乏）：发热，咽痛、乏力。体重减轻。哮喘、咯血少见力。体重减轻。哮喘、咯血少见 n n约约2/32/3患者双肺可闻及患者双肺可闻及Velcro Velcro 罗音，偶可闻及哮鸣音。极罗音，偶可闻及哮鸣音。极少数病人可有杵状指。约少数病人可有杵状指。约1/41/4病人无异常体征。病人无异常体征。n n临床常诊断为肺部感染，抗菌药物治疗无效。临床常诊断为肺部感染，抗菌药物治疗无效。2024/7/839临床表现 多亚急性起病，病情较轻。2023/8/1339其他实验室检查和辅助检查 n n血常规示白细胞总数增加，中性粒细胞比例升高。n n红细胞沉降率（ESR）增快。C反应蛋白（CRP）可增高。ESR、CRP可作为判断疗效的指标。n n抗核抗体、类风湿因子偶可阳性。n n谷氨酰转移酶、硷性磷酸酶可升高。复发病例可明显升高2024/7/840其他实验室检查和辅助检查 血常规示白细胞总数增加，中性粒细胞其他实验室检查和辅助检查n n肺功能显示限制性通气障碍和弥散功能障碍，部分患者可出现低氧血症。少部分吸烟者可表现为阻塞性通气障碍。19%患者肺功能正常。n n支气管肺泡灌洗液细胞学检查：淋巴细胞增加，大于25%；嗜酸性粒细胞增多，达2%25%；CD4/CD8降低，小于0.9有助于诊断。2024/7/841其他实验室检查和辅助检查肺功能显示限制性通气障碍和弥散功能障Cryptogenic Organizing PneumoniaCryptogenic Organizing Pneumonia2024/7/842Cryptogenic Organizing PneumonCOP 的的诊断 n nCOPCOP的诊断为一排除诊断，即需排除其他继发性机化性的诊断为一排除诊断，即需排除其他继发性机化性肺炎。肺炎。n n结合临床、影像学特点、病理改变，除外其他继发性机结合临床、影像学特点、病理改变，除外其他继发性机化性肺炎可化性肺炎可暂时暂时暂时暂时诊断为诊断为COPCOP。n n然而必须继续追查病因，因为可致机化性肺炎的疾病早然而必须继续追查病因，因为可致机化性肺炎的疾病早期，有些特征性的临床表现还未表现出来，或由于检查期，有些特征性的临床表现还未表现出来，或由于检查手段和方法所限没有及时明确诊断，可误诊为隐源性机手段和方法所限没有及时明确诊断，可误诊为隐源性机化性肺炎，随着时间的推移、疾病的进展，特征性表现化性肺炎，随着时间的推移、疾病的进展，特征性表现显现出来，或获得客观阳性检测结果后才能确诊。显现出来，或获得客观阳性检测结果后才能确诊。2024/7/843COP 的诊断 COP的诊断为一排除诊断，即需排除其他继发性鉴别诊断1-继发性机化性肺炎n n感染性疾病：病毒（如巨细胞病毒）、细菌、支原体、感染性疾病：病毒（如巨细胞病毒）、细菌、支原体、衣原体、真菌、原虫等。衣原体、真菌、原虫等。n n药物治疗：药物反应、使用博来霉素、胺碘酮、甲氨药物治疗：药物反应、使用博来霉素、胺碘酮、甲氨喋呤、金制剂、柳氮磺胺吡啶、可卡因、干扰素喋呤、金制剂、柳氮磺胺吡啶、可卡因、干扰素 等。等。n n放射性肺炎。放射性肺炎。n n吸入性肺炎：胃内容物吸入、有毒气体吸入等。吸入性肺炎：胃内容物吸入、有毒气体吸入等。n n胶原血管疾病：类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌胶原血管疾病：类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、混合性结缔组炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。织病等。2024/7/844鉴别诊断1-继发性机化性肺炎感染性疾病：病毒（如巨细胞病毒）鉴别诊断1-继发性机化性肺炎n n骨髓移植和其他移植后排异反应。n n自身免疫性疾病：溃疡性结肠炎、慢性甲状腺炎、AIDS等。n n外源性过敏性肺泡炎。n n其他：慢性嗜酸性粒细胞肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、Wegeners granulomatosis、结节病、慢性心功能不全等.2024/7/845鉴别诊断1-继发性机化性肺炎骨髓移植和其他移植后排异反应。2特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎n nUIP-特发性肺纤维化n nNISP-非物异性间质性肺炎n nRBILD-呼吸性细支气管炎间质性肺疾病n nAIP-急性间质性肺炎n nCOP-隐源性机化性肺炎n nDIP-脱屑性间质性肺炎n nLIP-淋巴细胞性间质性肺炎2024/7/846特发性间质性肺炎UIP-特发性肺纤维化2023/8/1346UIP在在HRCT的特征的特征n n分布：分布：分布：分布：n n肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著n n形态：形态：形态：形态：n n网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影n n胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变n n牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张n n晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变n n无无无无胸胸胸胸膜膜膜膜下下下下蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝样样样样变变变变或或或或很很很很多多多多磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样变变变变不利于不利于不利于不利于UIPUIP诊断诊断诊断诊断2024/7/847UIP在HRCT的特征分布：2023/8/1347UIP：72岁女性，咳嗽、气短年1年2024/7/848UIP：72岁女性，咳嗽、气短年1年2023/8/1348NSIP 在在HRCT 的特征的特征n n双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影见于胸膜下区域，常伴小片实变影见于胸膜下区域，常伴小片实变影见于胸膜下区域，常伴小片实变影n n可见不规则线状影及牵引性支气管可见不规则线状影及牵引性支气管可见不规则线状影及牵引性支气管可见不规则线状影及牵引性支气管扩张扩张扩张扩张n n即使蜂窝样变，其所占总体病变的即使蜂窝样变，其所占总体病变的即使蜂窝样变，其所占总体病变的即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小比例也很小比例也很小比例也很小n n伴蜂窝样变的患者在组织学上以第伴蜂窝样变的患者在组织学上以第伴蜂窝样变的患者在组织学上以第伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主三组（纤维化型）病人为主三组（纤维化型）病人为主三组（纤维化型）病人为主2024/7/849NSIP 在HRCT 的特征双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见2024/7/8502023/8/1350COP在在HRCT表现表现n n双双双双侧侧侧侧实实实实变变变变影影影影,以以以以胸胸胸胸膜膜膜膜下下下下或或或或细细细细支支支支气气气气管管管管旁旁旁旁区区区区分布分布分布分布n n可可可可见见见见到到到到磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样影影影影及及及及不不不不规规规规则则则则线线线线状状状状影影影影，但但但但没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变n n与与与与NSIPNSIP相相相相比比比比，COPCOP以以以以实实实实变变变变为为为为主主主主而而而而NSIPNSIP以以以以磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样变变变变为为为为主主主主，而而而而且且且且COPCOP很很很很少少少少导导导导致致致致肺结构畸形肺结构畸形肺结构畸形肺结构畸形2024/7/851COP在HRCT表现双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布2DIP在在HRCT的特征的特征n n以双侧磨玻璃样影为主要特征以双侧磨玻璃样影为主要特征n n病变在分布上与病变在分布上与UIP相似，相似，60%的病人以的病人以 胸膜下分布为主胸膜下分布为主n n30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分 布于磨玻璃样变区内，占总体病变的布于磨玻璃样变区内，占总体病变的10%n n不引起支气管和肺血管纹理走行的改变不引起支气管和肺血管纹理走行的改变2024/7/852DIP在HRCT的特征以双侧磨玻璃样影为主要特征2023/8DIP2024/7/853DIP2023/8/1353AIP2024/7/854AIP2023/8/1354RB-ILDThe anterior aspects of the lungs have dense ground glass attenuation and mild reticulations.Small pleural effusions are present.The lungs are diffusely emphysematous with reticulations and areas of ground glass attenuation in the lower lungs.2024/7/855RB-ILDThe anterior aspects of n n小叶中心性结节，斑驳的磨玻璃影和中央与外周气道的管壁增厚。n n常见位于双肺上叶的小叶中心性肺气肿，但程度不重。n n斑片状的低密度区是气体陷闭造成的。n n某些患者经过戒烟和/或糖皮质激素治疗后，RB-ILD的CT表现可以恢复正常。RB-ILD在在HRCT表现表现2024/7/856小叶中心性结节，斑驳的磨玻璃影和中央与外周气道的管壁增厚。RLIP2024/7/857LIP2023/8/1357LIP在在HRCT表现表现n n通常表现为磨玻璃影，n n可见血管周围囊腔样改变或血管周围蜂窝影。n n大约50%患者可见异常的网状影。n n可见肺结节影和广泛的实变影 2024/7/858LIP在HRCT表现通常表现为磨玻璃影，2023/8/135胸部CT表现的演变Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（侵入性肺曲霉病（IPA）的）的CT特征特征晕轮征晕轮征晕轮征晕轮征实变实变实变实变新月征新月征新月征新月征D 10-20D 10-20D 5-10D 5-10D 0-5D 0-52024/7/859胸部CT表现的演变Caillot et al.J Clinn n6868岁男性，慢性支气管炎，反复少量咯血岁男性，慢性支气管炎，反复少量咯血n n薄层薄层CTCT：两上肺圆形实变区，有空洞形成：两上肺圆形实变区，有空洞形成侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病（IPA）图图21a.CNPA2024/7/86068岁男性，慢性支气管炎，反复少量咯血侵袭性肺曲霉病（IPA病例病例-3n n患者舒某，男，患者舒某，男，42岁。岁。n n腹泻腹泻1月，发热、便血月，发热、便血4天。天。n n查体：双肺呼吸音粗，双肺底部可及少量湿性罗查体：双肺呼吸音粗，双肺底部可及少量湿性罗音。音。n n血常规示轻度贫血。血常规示轻度贫血。n n血沉血沉99mm/h。n nANCA等检查均阴性。等检查均阴性。n n电子结肠镜示溃疡性结肠炎。电子结肠镜示溃疡性结肠炎。2024/7/861病例-3患者舒某，男，42岁。2023/8/1361病例病例-3一胸部一胸部CT12024/7/862病例-3一胸部CT12023/8/1362病例病例-3一胸部一胸部CT 22024/7/863病例-3一胸部CT 22023/8/1363病例病例-3一胸部一胸部CT42024/7/864病例-3一胸部CT42023/8/1364病例病例-4n n患者章患者章XXXX，男，男，2929岁，因岁，因“乏力，纳差、尿黄乏力，纳差、尿黄1 1月余，月余，发热咳嗽发热咳嗽5 5天天”于于20102010年年1010月月1818日入院。日入院。n n患者缘于患者缘于1 1月前感全身乏力，食欲减退，伴恶心，呕吐，月前感全身乏力，食欲减退，伴恶心，呕吐，眼黄、肤黄诊断为慢性重症乙型病毒性肝炎，眼黄、肤黄诊断为慢性重症乙型病毒性肝炎，n n并于并于5 5天前开始出现发热，最高体温为天前开始出现发热，最高体温为39.6,39.6,伴畏寒，伴畏寒，有咳嗽，咳黄脓痰，带暗红色血丝，感胸闷，无胸痛，有咳嗽，咳黄脓痰，带暗红色血丝，感胸闷，无胸痛，无呼吸困难，无呼吸困难，n n经抗病毒、护肝、抗感染（万古霉素、氟康唑、泰能）经抗病毒、护肝、抗感染（万古霉素、氟康唑、泰能）后，症状未缓解，后，症状未缓解，n n仍有发热，咳嗽、咳痰较前加重，痰液转为砖红色胶冻仍有发热，咳嗽、咳痰较前加重，痰液转为砖红色胶冻样粘痰。样粘痰。2024/7/865病例-4患者章XX，男，29岁，因“乏力，纳差、尿黄1月余，辅助检查辅助检查n n2010-10-14n n血常规：WBC：29.7X10/9，N%：92.9%，n n肝功能示ALT 146U/L、AST 81U/L、TBil 232.1umol/L、DBil 139.3umol/Ln n2010-10-19 胸部CT如下所示2024/7/866辅助检查2010-10-142023/8/13662024/7/8672023/8/13672024/7/8682023/8/13682024/7/8692023/8/1369患者于住院期间痰培养示曲霉菌感染，经卡泊芬净及利奈唑胺抗感染治疗患者于住院期间痰培养示曲霉菌感染，经卡泊芬净及利奈唑胺抗感染治疗患者于住院期间痰培养示曲霉菌感染，经卡泊芬净及利奈唑胺抗感染治疗患者于住院期间痰培养示曲霉菌感染，经卡泊芬净及利奈唑胺抗感染治疗2 2周后，周后，周后，周后，咳嗽好转，痰由砖红色胶冻样转为黄白色，痰量减少，血象有下降，但患者仍有咳嗽好转，痰由砖红色胶冻样转为黄白色，痰量减少，血象有下降，但患者仍有咳嗽好转，痰由砖红色胶冻样转为黄白色，痰量减少，血象有下降，但患者仍有咳嗽好转，痰由砖红色胶冻样转为黄白色，痰量减少，血象有下降，但患者仍有低热，体温最高低热，体温最高低热，体温最高低热，体温最高38.0 38.0。2010-11-12010-11-1复查胸部复查胸部复查胸部复查胸部CTCT：2024/7/870患者于住院期间痰培养示曲霉菌感染，经卡泊芬净及利奈唑胺抗感染2024/7/8712023/8/1371患者于患者于患者于患者于2010-11-22010-11-2改用伏立康唑改用伏立康唑改用伏立康唑改用伏立康唑 0.2 qd0.2 qd静滴抗真菌治疗，并停用利奈唑胺及拜复乐静滴抗真菌治疗，并停用利奈唑胺及拜复乐静滴抗真菌治疗，并停用利奈唑胺及拜复乐静滴抗真菌治疗，并停用利奈唑胺及拜复乐后，体温降至正常，咳嗽、咳痰明显减少，痰为白色。复查血常规：后，体温降至正常，咳嗽、咳痰明显减少，痰为白色。复查血常规：后，体温降至正常，咳嗽、咳痰明显减少，痰为白色。复查血常规：后，体温降至正常，咳嗽、咳痰明显减少，痰为白色。复查血常规：WBCWBC：7.7X10/97.7X10/9，2010-11-82010-11-8复查胸部复查胸部复查胸部复查胸部CTCT示病灶明显吸收示病灶明显吸收示病灶明显吸收示病灶明显吸收2024/7/872患者于2010-11-2改用伏立康唑 0.2 qd静滴抗真菌n n患者复查胸部CT示病灶吸收较好，可改用口服伏立康唑继续抗真菌治疗出院，定期门诊随诊。2024/7/873患者复查胸部CT示病灶吸收较好，可改用口服伏立康唑继续抗真菌病例病例-5 病例简介病例简介n n患者熊xx，男，35岁。n n咳嗽、咳痰、胸闷、气逼半月余。n n活动耐力较前明显下降，咳嗽、咳痰，咳少量白痰，且不易咳出，偶有咯血，量少。n n查体：口腔黏膜有白斑，双肺呼吸音粗，双肺未及明显干湿性罗音。n n门诊血气示PH7.484，PO2 47.1mmHg。n n当地4-9日胸片示双下肺感染。2024/7/874病例-5 病例简介患者熊xx，男，35岁。2023/8/13病例病例5：4-12我院门诊复查胸片我院门诊复查胸片2024/7/875病例5：4-12我院门诊复查胸片2023/8/1375病例病例5：我院：我院4-13胸部胸部CT 12024/7/876病例5：我院4-13胸部CT 12023/8/1376病例病例-5：我院我院4-13胸部胸部CT 22024/7/877病例-5：我院4-13胸部CT 22023/8/1377病例病例-6：病情简介n n患者曹xx,女，53岁；n n咳嗽5年，胸闷、气促半年入院；n n抗中性粒胞浆抗体阳性，抗RO-52抗体阳性；n n尿常规蛋白质2+，隐血2+；n n动脉血气分析示PH7.457,PO2 78.0mmHg，PCO2 40.4mmHg，HCO3 27.9mmol/L。2024/7/878病例-6：病情简介患者曹xx,女，53岁；2023/8/13病例六：检验单病例六：检验单2024/7/879病例六：检验单2023/8/1379病例病例-6:3-3胸部胸部CT2024/7/880病例-6:3-3胸部CT2023/8/1380病例病例-6:4-1胸部胸部CT2024/7/881病例-6:4-1胸部CT2023/8/1381病例病例-6:4-1胸部胸部CT2024/7/882病例-6:4-1胸部CT2023/8/1382病例病例-7-7n患者女，39岁，发热、咳嗽9天。n9天前出现畏寒、发热，体温最高38.0C，伴头痛，有咳嗽、少量白痰，有流涕。n有乳腺癌手术史，1月前曾行放疗。n查体：左上肺可及少量湿性罗音。2024/7/883病例-7患者女，39岁，发热、咳嗽9天。2023/8/138病案病案7：2010-2-23胸部胸部CT2024/7/884病案7：2010-2-23胸部CT2023/8/1384结缔组织病结缔组织病n n自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：RA、PM/DM、SS、干燥综合、干燥综合征征n n临床表现：多系统受累及临床表现：多系统受累及n n辅助检查：自身抗体检查、肺功能辅助检查：自身抗体检查、肺功能n n胸部影像学改变：早期为间质性肺炎，晚期进至胸部影像学改变：早期为间质性肺炎，晚期进至蜂窝肺蜂窝肺n n治疗：激素、免疫抑制剂、抗氧化治疗治疗：激素、免疫抑制剂、抗氧化治疗2024/7/885结缔组织病自身免疫性疾病：RA、PM/DM、SS、干燥综合征病例病例-8n n女性，50岁，n n四肢肌无力、活动后气短、低热40余天n n既往史无特殊n n查体：呼吸急促，双下肺闻及vecrol罗音n n动脉血气分析：型呼吸衰竭2024/7/886病例-8女性，50岁，2023/8/1386胸部正位片2024/7/887胸部正位片2023/8/1387胸部CT2024/7/888胸部CT2023/8/1388胸部CT2024/7/889胸部CT2023/8/1389胸部CT2024/7/890胸部CT2023/8/1390辅助检查辅助检查n nANA阳性1：320n n抗Jo1抗体阳性n n类风湿因阳性、ANCA阴性n n结核抗体阴性n nCK2240u/L、CK-MB 82U/L2024/7/891辅助检查ANA阳性1：3202023/8/1391病例病例-9n n熊XX,男，32岁，公务员n n发热、咳嗽、咳痰11天，痰中带血、胸闷、气逼1天n n家中有3人发热n nPaO2 58 mmHgn nCK、CK-MB、GOT、LDH 升高2024/7/892病例-9熊XX,男，32岁，公务员2023/8/13922024/7/8932023/8/13932024/7/8942023/8/13942024/7/8952023/8/13952024/7/8962023/8/13962024/7/8972023/8/13972024/7/8982023/8/1398病例病例-10n n叶xx，男，35岁，病案号：D0150676n n反复发热4天于2006年1月30日入院。n n于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38，次日出现头颈痛，就诊于南昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入住院。2024/7/899病例-10叶xx，男，35岁，病案号：D015067620 发病后第发病后第发病后第发病后第4 4 4 4天天天天 发病后第发病后第发病后第发病后第8 8 8 8天天天天 发病后第发病后第发病后第发病后第5 5 5 5天天天天 C1C2C32024/7/8100 发病后第4天 发病后第8天 发病后2024/7/81012023/8/131012024/7/81022023/8/13102 诊断诊断n n重症肺炎（B型流感病毒）n n型呼吸衰竭n n肺炎旁积液，心包积液n n多脏器功能损害n n感染性休克2024/7/8103 诊断重症肺炎（B型流感病毒）2023/8/13103典型肺炎典型肺炎2024/7/8104典型肺炎2023/8/13104非典型肺炎非典型肺炎2024/7/8105非典型肺炎2023/8/13105男，男，1414岁，发热岁，发热3 3天，呼吸困难天，呼吸困难1 1天，神智不清天，神智不清6 6小时。小时。WBC 2.7WBC 2.7 10109 9/L/L，LYM 0.4LYM 0.4。金葡菌金葡菌06/5/2706/5/2706/5/3006/5/3006/5/3106/5/3106/6/106/6/106/6/506/6/506/5/2806/5/2806/5/2806/5/282024/7/8106男，14岁，发热3天，呼吸困难1天，神智不清6小时。WBC女，女，4040岁，发热、咳嗽、咯血岁，发热、咳嗽、咯血1 1周。既往有风心二狭史。周。既往有风心二狭史。WBC11.4 WBC11.4 10109 9/L/L 。肺克。肺克06/5/906/5/1706/5/1706/5/906/5/92024/7/8107女，40岁，发热、咳嗽、咯血1周。既往有风心二狭史。WBC吸入性肺炎n n病因病因+诱因：口腔手术、醉酒、全麻诱因：口腔手术、醉酒、全麻n n感染好发部位：与体位相关，上下叶后段、背段感染好发部位：与体位相关，上下叶后段、背段n n临床表现：症状临床表现：症状-常见肺炎相似常见肺炎相似+咳大量脓臭痰咳大量脓臭痰 体征体征-依部位不同表现不一依部位不同表现不一n n胸部影像学胸部影像学n n病原菌病原菌2024/7/8108吸入性肺炎病因+诱因：口腔手术、醉酒、全麻2023/8/13男，男，5555y y，发热发热1212天，可大量脓臭痰。既往：天，可大量脓臭痰。既往：DM+DM+拔牙拔牙PE:PE:左下肺湿啰音左下肺湿啰音2024/7/8109男，55y，发热12天，可大量脓臭痰。既往：DM+拔牙PE肺脓肿肺脓肿2024/7/8110肺脓肿2023/8/13110免疫功能低下肺部感染免疫功能低下肺部感染n病毒性肺炎病毒性肺炎n真菌性肺炎真菌性肺炎n肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎2024/7/8111免疫功能低下肺部感染病毒性肺炎2023/8/13111病例病例-10：CMVn男性，56岁，n干咳、进行性呼吸困难1周，无发热、咯血、胸痛nIgA肾病，甲基强的松龙治疗，48mg/d治疗2个月，现已减量至44mg/dn查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及罗音n动脉血气分析：型呼吸衰竭2024/7/8112病例-10：CMV2023/8/13112200862胸部CT2024/7/8113200862胸部CT2023/8/13113200862胸部CT2024/7/8114200862胸部CT2023/8/13114200862胸部CT2024/7/8115200862胸部CT2023/8/13115巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎n n自身抗体ANA、ANCA、抗ENA多肽、RF均阴性n n抗HIV阴性n n入院时CMVIgG阳性、CMVIgM阴性n n治疗后CMVIgG阳性、CMVIgM阳性2024/7/8116巨细胞病毒肺炎自身抗体ANA、ANCA、抗ENA多肽、RF均SARS-临床特征11.1.1.1.流行病史：流行病史：流行病史：流行病史：2 2 2 2周内有周内有周内有周内有SARSSARSSARSSARS患者接触史，无证据不充分是必须患者接触史，无证据不充分是必须患者接触史，无证据不充分是必须患者接触史，无证据不充分是必须动态跟踪动态跟踪动态跟踪动态跟踪2.2.2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1.1.1.1.潜伏期：多在潜伏期：多在潜伏期：多在潜伏期：多在2 2 2 2周之内，一般周之内，一般周之内，一般周之内，一般2-102-102-102-10天天天天；2.2.2.2.症状症状症状症状：起病急，发热起病急，发热起病急，发热起病急，发热+呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状+全身症状全身症状全身症状全身症状3.3.3.3.体征：肺部体征不明显或实变体征：肺部体征不明显或实变体征：肺部体征不明显或实变体征：肺部体征不明显或实变;部分伴小量胸腔积液部分伴小量胸腔积液部分伴小量胸腔积液部分伴小量胸腔积液2024/7/8117SARS-临床特征1流行病史：2周内有SARS患者接SARS-临床特征21.1.1.1.实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：WBCWBCWBCWBC ，淋巴细胞比例，淋巴细胞比例，淋巴细胞比例，淋巴细胞比例 ，CD4+CD4+CD4+CD4+和和和和CD8+CD8+CD8+CD8+均下降均下降均下降均下降2.2.2.2.病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测免疫荧光检测免疫荧光检测免疫荧光检测3.3.3.3.胸部影像学：多发、多样、迅速胸部影像学：多发、多样、迅速胸部影像学：多发、多样、迅速胸部影像学：多发、多样、迅速4.4.4.4.抗菌药物治疗无明显改善抗菌药物治疗无明显改善抗菌药物治疗无明显改善抗菌药物治疗无明显改善2024/7/8118SARS-临床特征2实验室检查：WBC，淋巴细胞比4月月9日日4月月11日日n n女，女，4848岁，发热岁，发热1 1周。周。20032003年年4 4月月1111日收入日收入SARSSARS病房。查体病房。查体双下肺吸气相爆裂音。双下肺吸气相爆裂音。WBCWBC 2024/7/81194月9日4月11日女，48岁，发热1周。2003年4月11日n n男，男，4141岁，间断发热岁，间断发热7 7天，气短不能平卧天，气短不能平卧3 3天于天于20032003年年4 4月月5 5日日收入院。收入院。2024/7/8120男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月5病例-12：人禽流感l l男，男，3535岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人 ，2005-2005-12-0912-09入院，入院，2005-12-302005-12-30病逝病逝 患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，否认有死禽接触史接触史，否认有死禽接触史 寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽 T T：36.836.8，P P：9090次次/分，分，R R：2121次次/分，分，BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音，入院时血常规入院时血常规 WBC 3.6 10WBC 3.6 109 9/L /L LYM LYM 0.21 PLT 87 0.21 PLT 87 10109 9/L/L2024/7/8121病例-12：人禽流感男，35岁，个体小商贩，江西省遂川县人 人禽流感影像变化影像变化05.12.0905.12.1205.12.1905.12.282024/7/8122人禽流感影像变化05.12.0905.12.1205.12.2024/7/81232023/8/13123儿童人禽流感病例2024/7/8124儿童人禽流感病例2023/8/13124肺 结 核PULMONARY TUBERCULOSIS2024/7/8125肺 结 核PULMONARY TUBERCULOSIS2024/7/81262023/8/13126原发性肺病-肺泡蛋白沉积症2024/7/8127原发性肺病-肺泡蛋白沉积症2023/8/131272024/7/81282023/8/131282024/7/81292023/8/13129嗜酸性粒细胞性肺炎嗜酸性粒细胞性肺炎2006/04/242024/7/8130嗜酸性粒细胞性肺炎2006/04/242023/8/13132006/05/22嗜酸性粒细胞性肺炎嗜酸性粒细胞性肺炎2024/7/81312006/05/22嗜酸性粒细胞性肺炎2023/8/1313病例病例-13n n李XX，男，36岁，钢铁厂工人n n发热、胸闷、气逼6天，咳嗽、咳痰3天于2008年11月12日入院。D0275593n n低热至高热n n肺部无罗音n n血生化：TBil 48.952024/7/8132病例-13李XX，男，36岁，钢铁厂工人2023/8/1312024/7/81332023/8/131332024/7/81342023/8/131342024/7/81352023/8/131352024/7/81362023/8/131362024/7/81372023/8/131372024/7/81382023/8/131382024/7/81392023/8/131392024/7/81402023/8/131402024/7/81412023/8/131412024/7/81422023/8/131422024/7/81432023/8/131432024/7/81442023/8/131442024/7/81452023/8/13145女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月2024/7/8146女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月2023/8/13146经皮肺穿刺组织病理学肺癌2024/7/8147经皮肺穿刺组织病理学肺癌2023/8/13147病例病例-14n患者，女，42岁，刺激性咳嗽，咳痰5年入院。近5个月来刺激性阵发咳嗽，咳黄脓痰，夜间、清晨排痰多，与季节无关，偶有痰中带血，其余一般情况尚可。既往有乙肝病史20余年。2024/7/8148病例-14患者，女，42岁，刺激性咳嗽，咳痰5年入院。近5个2011年年3月患病时胸片月患病时胸片2024/7/81492011年3月患病时胸片2023/8/131492011年年3月胸部月胸部CT影像影像2024/7/81502011年3月胸部CT影像2023/8/131502011年年4月胸片月胸片2024/7/81512011年4月胸片2023/8/131512011年年4月胸部月胸部CT影像影像2024/7/81522011年4月胸部CT影像2023/8/131522011年年4月胸部月胸部CT影像影像2024/7/81532011年4月胸部CT影像2023/8/131532011年年5月胸片月胸片2024/7/81542011年5月胸片2023/8/131542011年年5月胸部月胸部CT影像影像2024/7/81552011年5月胸部CT影像2023/8/13155n患者2011-05-19在我院行经皮肺穿刺病理活检示（右肺下叶）低分化癌，腺癌可能性大。并先后行4次化疗（GP方案：顺铂30mg D1-3,吉西他宾1.6g D1、D8）2024/7/8156患者2011-05-19在我院行经皮肺穿刺病理活检示（右肺下n n患者本次入院欲行第五次化疗，复查胸部CT示：肺癌化疗术后，病灶相比2011年7月老片有所缩小。2024/7/8157患者本次入院欲行第五次化疗，复查胸部CT示：肺癌化疗术后，病本次入院欲行第五次化疗本次入院欲行第五次化疗,2010年年8月胸部月胸部CT影像影像2024/7/8158本次入院欲行第五次化疗,2010年8月胸部CT影像2023/2011年年8月胸部月胸部CT影像影像2024/7/81592011年8月胸部CT影像2023/8/13159