肝切除术前肝脏储备功能的评估ppt课件

肝切除术前肝脏储备功能肝切除术前肝脏储备功能的评估的评估肝切除术前肝脏储备功能的评估肝切除术前肝脏储备功能的评估肝切除术前肝脏储备功能的评估1目目 录录肝脏储备功能的概念肝脏储备功能的概念肝脏储备功能的概念肝脏储备功能的概念 评估肝脏储备功能的目的评估肝脏储备功能的目的评估肝脏储备功能的目的评估肝脏储备功能的目的 评估肝脏储备功能的主要方法评估肝脏储备功能的主要方法评估肝脏储备功能的主要方法评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估肝切除术前肝脏储备功能的评估目录肝脏储备功能的概念评估肝脏储备功能的目的评估肝脏2肝脏储备功能的肝脏储备功能的 概念概念肝肝肝肝脏脏脏脏储储储储备备备备功功功功能能能能系系系系指指指指肝肝肝肝脏脏脏脏应应应应对对对对生生生生理理理理负负负负荷荷荷荷增增增增加加加加时时时时可可可可动动动动员的额外代偿潜能员的额外代偿潜能员的额外代偿潜能员的额外代偿潜能肝肝肝肝脏脏脏脏在在在在受受受受到到到到损损损损害害害害的的的的病病病病理理理理状状状状态态态态下下下下，肝肝肝肝脏脏脏脏储储储储备备备备功功功功能能能能除除除除了了了了需需需需应应应应对对对对机机机机体体体体代代代代谢谢谢谢、免免免免疫疫疫疫和和和和解解解解毒毒毒毒等等等等功功功功能能能能需需需需求求求求，还还还还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要需满足肝脏自身组织修复和再生的需要需满足肝脏自身组织修复和再生的需要需满足肝脏自身组织修复和再生的需要肝切除术前肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的概念肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可3评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的目的目的通过评估肝脏储备功能，了解患者对不同类通过评估肝脏储备功能，了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和实施安全手术提供依据，以预防患者手术后实施安全手术提供依据，以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭发生肝脏功能衰竭肝切除术前肝脏储备功能的评估评估肝脏储备功能的目的通过评估肝脏储备功能，了解患者对不同类4评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主要主要方法方法肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验 评估方法评估方法肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验 肝脏体积测量肝脏体积测量肝脏体积测量肝脏体积测量肝实质及脉管病变的影像学评估肝实质及脉管病变的影像学评估肝实质及脉管病变的影像学评估肝实质及脉管病变的影像学评估 综合评分系统综合评分系统综合评分系统综合评分系统 肝切除术前肝脏储备功能的评估评估肝脏储备功能的主要方法肝脏功能定量试验评估方法肝脏血清5转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶（ALPALP）和和和和-谷酰胺转肽酶谷酰胺转肽酶谷酰胺转肽酶谷酰胺转肽酶（GGTGGT）胆红素胆红素胆红素胆红素白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主要主要方法方法肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验 肝切除术前肝脏储备功能的评估转氨酶评估肝脏储备功能的主要方法肝脏血清生化学试验肝切除术6肝肝脏脏血血清清生生化化学学试试验验有有有有助助助助于于于于对对对对肝肝肝肝脏脏脏脏组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤及及及及其其其其程程程程度度度度作作作作出出出出大大大大体体体体的的的的判判判判断断断断，可可可可作作作作为为为为非非非非肝肝肝肝脏脏脏脏手手手手术术术术患患患患者者者者术术术术前前前前肝肝肝肝脏脏脏脏功功功功能能能能代代代代偿偿偿偿状状状状态态态态的的的的评评评评估估估估方方方方法法法法，但但但但不不不不能能能能作作作作为为为为肝肝肝肝脏脏脏脏手手手手术术术术前前前前精精精精确确确确评评评评估估估估肝肝肝肝脏脏脏脏储储储储备备备备功功功功能能能能和和和和预预预预测测测测手手手手术术术术后肝脏功能衰竭的可靠指标后肝脏功能衰竭的可靠指标后肝脏功能衰竭的可靠指标后肝脏功能衰竭的可靠指标评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主要主要方法方法肝切除术前肝脏储备功能的评估肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组织损伤及其程度作出大7评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主要主要方法方法ChildChild评分评分评分评分综合评分系统综合评分系统 评估指标评估指标评估指标评估指标评评评评 分分分分1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分白蛋白（白蛋白（白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）3535282835352828胆红素（胆红素（胆红素（胆红素（mol/Lmol/L）3434343451515151 （mg/dlmg/dl）2 22 23 33 3凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（s s）0 04 45 56 66 6凝血酶原时间国际标准化比值凝血酶原时间国际标准化比值凝血酶原时间国际标准化比值凝血酶原时间国际标准化比值1.71.71.71.72.32.32.32.3腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液无无无无少少少少中等中等中等中等肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病无无无无1 12 2度度度度3 34 4度度度度肝切除术前肝脏储备功能的评估评估肝脏储备功能的主要方法Child评分综合评分系统评估指8对对于于肝肝硬硬化化患患者者，Child评评分分可可作作为为预后评估较可靠的方法预后评估较可靠的方法评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法肝切除术前肝脏储备功能的评估对于肝硬化患者，Child评分可作为预后评估较可靠的9Child A级级 肝切除肝切除Child B级级 肝切除肝切除Child C级级 不适合任何术式的肝切除不适合任何术式的肝切除适应证适应证慎慎 重重禁忌证禁忌证评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法肝切除术前肝脏储备功能的评估ChildA级肝切除适应证慎10终末期肝病模型（终末期肝病模型（MELD）评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法l lMELDMELD评分被认为可替代评分被认为可替代评分被认为可替代评分被认为可替代ChildChild评分来决定评分来决定评分来决定评分来决定终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序肝切除术前肝脏储备功能的评估终末期肝病模型（MELD）评估肝脏储备功能的主要方法MEL11l lMELD评分评分=9.6ln=9.6ln（肌酐（肌酐（肌酐（肌酐mg/dlmg/dl）+3.8ln+3.8ln（胆红素（胆红素（胆红素（胆红素mg/dlmg/dl）+11.2ln+11.2ln（凝血酶原时间国（凝血酶原时间国（凝血酶原时间国（凝血酶原时间国际标准化比值）际标准化比值）际标准化比值）际标准化比值）+6.4+6.4病因（胆汁淤滞性和酒精病因（胆汁淤滞性和酒精病因（胆汁淤滞性和酒精病因（胆汁淤滞性和酒精性肝硬化为性肝硬化为性肝硬化为性肝硬化为0 0，病毒等其他原因肝硬化为，病毒等其他原因肝硬化为，病毒等其他原因肝硬化为，病毒等其他原因肝硬化为1 1）注：结果取整数注：结果取整数注：结果取整数注：结果取整数评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主要主要方法方法肝切除术前肝脏储备功能的评估MELD评分=9.6ln（肌酐mg/dl）+3.8ln12l lMELDMELD评评评评分分分分可可可可以以以以用用用用来来来来预预预预测测测测肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者肝肝肝肝切切切切除除除除术术术术后后后后肝肝肝肝脏功能衰竭的风险脏功能衰竭的风险脏功能衰竭的风险脏功能衰竭的风险评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主要主要方法方法MELDMELD评分评分评分评分1111分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高MELDMELD评分评分评分评分 9 9分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低术后术后术后术后35d35d内内内内MELDMELD评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加的可能性大大增加的可能性大大增加的可能性大大增加肝切除术前肝脏储备功能的评估MELD评分可以用来预测肝硬化患者肝切除术后肝脏功能衰竭的风13当患者当患者MELD评分评分9分时实施肝切除手术分时实施肝切除手术是安全的，术后是安全的，术后1周内周内MELD评分动态变化有评分动态变化有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主要主要方法方法肝切除术前肝脏储备功能的评估当患者MELD评分9分时实施肝切除手术是安全的，术14吲哚菁绿（吲哚菁绿（ICG）排泄试验）排泄试验肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验 ICGICG是是是是一一一一种种种种合合合合成成成成的的的的三三三三羰羰羰羰花花花花青青青青系系系系红红红红外外外外感感感感光光光光深深深深蓝蓝蓝蓝绿绿绿绿色色色色染染染染料料料料。通通通通常常常常注注注注射射射射以以以以后后后后15min15min血血血血清清清清中中中中ICGICG滞滞滞滞留留留留率率率率（ICG ICG R15R15）或或或或ICGICG（ICGR ICGR maxmax）最最最最大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法肝切除术前肝脏储备功能的评估吲哚菁绿（ICG）排泄试验肝脏功能定量试验15ICG排泄试验排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准是定量评估肝脏储备功能较为准是定量评估肝脏储备功能较为准是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法，但需要注意影响确的方法，但需要注意影响确的方法，但需要注意影响确的方法，但需要注意影响ICGICG排泄试验准确性的排泄试验准确性的排泄试验准确性的排泄试验准确性的因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动静因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动静因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动静因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动静脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者应用血管扩张剂等应用血管扩张剂等应用血管扩张剂等应用血管扩张剂等评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法肝切除术前肝脏储备功能的评估ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法，16ICGR15ICGR1510%10%可耐受可耐受可耐受可耐受4 4个肝段的大范围肝切除个肝段的大范围肝切除个肝段的大范围肝切除个肝段的大范围肝切除ICGICGR15R15为为为为10%10%19%19%可可可可耐耐耐耐受受受受2 23 3个个个个肝肝肝肝段段段段的的的的大大大大范范范范围围围围肝肝肝肝切除切除切除切除ICGR15ICGR15为为为为20%20%29%29%只允许施行单个肝段切除只允许施行单个肝段切除只允许施行单个肝段切除只允许施行单个肝段切除ICGR15ICGR15为为为为30%30%39%39%只能施行局限性小量肝切除只能施行局限性小量肝切除只能施行局限性小量肝切除只能施行局限性小量肝切除ICGR1540%ICGR1540%只能施行肿瘤剜除术只能施行肿瘤剜除术只能施行肿瘤剜除术只能施行肿瘤剜除术评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法ChildA级患者级患者肝切除术前肝脏储备功能的评估ICGR1510%可耐受4个肝段的大范围肝切除评估肝17B超、超、CT、MRI等影像学检查等影像学检查显示重度肝硬化、显示重度肝硬化、显示重度肝硬化、显示重度肝硬化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流，流量减低或呈逆肝血流，流量减低或呈逆肝血流，流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储备功能提示患者肝脏储备功能提示患者肝脏储备功能提示患者肝脏储备功能低下，低下，低下，低下，应慎重评估其肝脏手术的安全性应慎重评估其肝脏手术的安全性应慎重评估其肝脏手术的安全性应慎重评估其肝脏手术的安全性肝实质及脉管病变影像学评估肝实质及脉管病变影像学评估评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法肝切除术前肝脏储备功能的评估B超、CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬化、脂肪肝18肝肝 脏脏 体体 积积 测测 量量评估肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的主主要方法要方法肝切除术前肝脏储备功能的评估肝脏体积测量评估肝脏储备功能的主要方法肝切除术前肝19肝脏储备功能的综合评肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量定与肝脏切除安全限量的个体化评估的个体化评估标准肝脏体积（标准肝脏体积（SLV）指在生理状态下每个成）指在生理状态下每个成人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人体的人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人体的体表面积体表面积肝切除术前肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估标准肝脏20l lSLV(ml)=706.2BSA(SLV(ml)=706.2BSA()+2.4)+2.4l lBSABSA采用采用采用采用DuBoisDuBois公式计算公式计算公式计算公式计算l lBSA(BSA()=)=体质量体质量体质量体质量(kgkg)0.4250.425 身高身高身高身高(cmcm)0.7250.725 0.0071840.007184肝脏储备功能的综合评肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量定与肝脏切除安全限量的个体化评估的个体化评估肝切除术前肝脏储备功能的评估SLV(ml)=706.2BSA()+2.4肝脏21肝脏储备功能的综合评肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量定与肝脏切除安全限量的个体化评估的个体化评估EFLVEFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最小是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最小是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最小是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最小功能性肝脏体积功能性肝脏体积功能性肝脏体积功能性肝脏体积EFLV=EFLV=SLVSLV肝切除术前肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估EFLV22肝脏储备功能的综合评肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量定与肝脏切除安全限量的个体化评估的个体化评估根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能正常时，正常时，20%25%；若肝实质有病变且伴肝；若肝实质有病变且伴肝脏储备功能降低，则脏储备功能降低，则20%25%，其实际分，其实际分值随肝脏储备功能的减低而增大值随肝脏储备功能的减低而增大肝切除术前肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估根据已有23肝脏储备功能的综合评肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量定与肝脏切除安全限量的个体化评估的个体化评估剩余功能性肝脏体积（剩余功能性肝脏体积（剩余功能性肝脏体积（剩余功能性肝脏体积（RFLVRFLV）不小于）不小于）不小于）不小于EFLVEFLV的肝的肝的肝的肝切除是安全的。即切除是安全的。即切除是安全的。即切除是安全的。即安全性肝切除的必要条件是安全性肝切除的必要条件是安全性肝切除的必要条件是安全性肝切除的必要条件是RFLVEFLV=RFLVEFLV=SLVSLV肝切除术前肝脏储备功能的评估肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估剩余功能24正常肝脏正常肝脏肝硬化肝脏肝硬化肝脏R20%SChild A级级Child B级级Child C级级ICG R15ICG R1510%10%20%21%30%31%40%40%R40%SR60%SR80%S限量肝限量肝切切 除除肿瘤肿瘤剜除剜除肝切除肝切除禁禁 忌忌肝脏储备功能的综合评肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量定与肝脏切除安全限量的个体化评估的个体化评估肝切除术前肝脏储备功能的评估正常肝脏肝硬化肝脏RChildA级ChildB级Chi25小小结结肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基础与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一础与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一础与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一础与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储备的由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储备的由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储备的由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储备的精确评估还有待不断完善精确评估还有待不断完善精确评估还有待不断完善精确评估还有待不断完善肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的储备功能相关，也与手术团队及围手术期管理水储备功能相关，也与手术团队及围手术期管理水储备功能相关，也与手术团队及围手术期管理水储备功能相关，也与手术团队及围手术期管理水平有密切的关系平有密切的关系平有密切的关系平有密切的关系肝切除术前肝脏储备功能的评估小结肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基础与技术26肝切除术前肝脏储备功能的评估ThankYou!肝切除术前肝脏储备功能的评估27