胃肠道病理课件

胃肿瘤病理 病理科 李吉友胃肿瘤病理 病理科 李吉友1食管胃交界腺癌 食管胃交界腺癌2食管胃交界的定义食管胃交界（Oesophagastric Junction，OGJ）是食管进入胃的解剖学区域。鳞柱交界在其上方，胃贲门为胃临近食管的区域，起始于胃食管交界处，其远端很难明确界定。食管胃交界的定义3OG交界是一条虚构的线，解剖学上是食管的末端和胃的起始处OG交界是一条虚构的线，解剖学上是食管的末端和胃的起始处41.食管胃交界处的肿瘤称为OGJ腺癌，不管肿瘤的主体在何处。食管胃交界处的肿瘤称为OGJ腺癌，不管肿瘤的主体在何处。52.腺癌完全位于OGJ的上方，应看作是食管腺癌。3.完全位于OGJ下方的腺癌应看作是原发于胃。不主张使用“胃贲门癌”，可称作近端胃癌或胃体癌。4.发生在OGJ交界处的鳞状细胞癌，即使跨越了OGJ，仍看做是远端食管癌。2.腺癌完全位于OGJ的上方，应看作是食管腺癌。6OGJ腺癌近年发病率有上升趋势。最重要的致病原因是胃食管反流，而与HP感染无相关性。OGJ癌的类型：腺癌、腺鳞癌、幽门贲门癌、小细胞癌。癌前病变：上皮内肿瘤（不典型增生），肠上皮化生。扩散和分期：多通过食管粘膜下淋巴管向上扩散，主要至食管粘膜下层。在手术中应对近端食管切缘送病理冰冻切片检查。上行扩散也可到低位纵膈淋巴结，而贲门区的淋巴路转移多向下到胃角部淋巴结及左动脉旁淋巴结OGJ腺癌近年发病率有上升趋势。7胃癌病理胃癌病理8一.早期胃癌u定义：癌组织浸润不超过粘膜下层，不管肿瘤大小或是否有淋巴结转移一.早期胃癌定义：癌组织浸润不超过粘膜下层，不管肿瘤大小9u大体形态：I型隆起型 病变明显高于周围正常粘膜，隆起高度超过正常粘膜厚度的2倍以上。少见，约占4%。II型表浅型 病变无明显隆起或凹陷，较平坦。进一步分为三个亚型：IIa，IIb，IIc大体形态：10IIa 表浅隆起型呈平盘状，稍高于周围正常粘膜，不超过正常粘膜高度的2倍，约占7.3%IIb表浅平坦型无肉眼可见的隆起或凹陷，病变可稍显粗糙或色泽异常，易漏诊，约占10%IIc表浅凹陷型病变呈边缘不规则的浅凹陷，深度不超过粘膜层，最常见，约占39.5%III型凹陷型病变呈明显凹陷，形成达粘膜下层的溃疡，约占23%复合型，如III+IIc，IIa+IIc等。IIa 表浅隆起型11u预后及影响因素 5年生存率为90%影响因素：1.淋巴结转移；2.浸润深度：粘膜层vs粘膜下层；3.分化程度：分化好的预后差；4.生长浸润方式：PenA（挤压式）比PenB（多呈浸润）预后差，前者5年生存率仅为64.8%胃肠道病理课件12二.进展期胃癌大体分型uBorrmann分型I型息肉型，向胃腔内生长，呈息肉状，浸润不明显，界限较清楚，转移发生较晚II型溃疡限局型，溃疡明显，向周围浸润不明显III型溃疡浸润型，有明显溃疡形成，浸润明显，界限不清楚IV型弥漫浸润型，无明显溃疡或隆起，弥漫浸润生长，胃壁增厚僵硬，皱襞消失不规整，富于纤维间质特殊类型浅表扩散型，浸润较浅，范围较大；Borrmann O型；不能归入以上类型者，称Borrmann II型。二.进展期胃癌大体分型Borrmann分型13胃肠道病理课件14胃癌的组织病理分型WHO分型管状腺癌高、中、低分化乳头状腺癌粘液腺癌粘着性差的癌（包括印戒细胞癌）混合型癌胃癌的组织病理分型WHO分型15胃肠道病理课件16胃肠道病理课件17胃肠道病理课件18胃肠道病理课件19胃肠道病理课件20胃肠道病理课件21u少见的亚型腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌肝样腺癌小细胞癌绒毛膜癌等少见的亚型22uLauren分型肠型胃癌形成腺样结构，高-中分化，也可有低分化成分弥漫性胃癌癌细胞粘着性差，弥漫浸润，有少量腺体或无腺体形成混合型不确定型Lauren分型23胃肠道病理课件24胃肠道病理课件25u癌前病变慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生上皮内肿瘤（不典型增生）（Intraepithelial neoplasm，Dysplasia）：低级别，高级别.可发生自胃上皮细胞或肠化生细胞，约80%的上皮内肿瘤可进展为浸润性胃癌。癌前病变26胃肠道病理课件27胃肠道病理课件28胃肠道病理课件29胃癌的扩散直接蔓延到邻近器官：如胃窦部癌，可通过黏膜下或浆膜下淋巴管直接蔓延到十二指肠，对切缘的检查非常重要。腹膜扩散淋巴道转移血行转移 肝脏等腹膜扩散或血行转移到卵巢（Krukenberg瘤）胃癌的扩散直接蔓延到邻近器官：如胃窦部癌，可通过黏膜下或浆30预后因素TNM分期进展期胃癌常可见脉管癌栓，这是预后差的一个重要原因淋巴结转移数与5年生存率显著相关1-6个（PN1）5年生存率44%7-15个（PN2）30%15个（PN3）11%预后因素31浸润深度粘膜及粘膜下层95%肌层60-80%浆膜层50%侵犯十二指肠浸润并跨越出门环8%浸至出门环22%无明显十二指肠浸润58%组织病理学分型与预后的相关性有争议浸润深度32胃癌发生发展相关的分子通路基因与环境因素的相互作用，导致多种分子通路的激活，参与胃癌的发生发展，致使胃癌的组织病理学和遗传学有显著的异质性。EGFR通路VEGFR通路IGFR通路Cell cycle通路C-Met通路等胃癌发生发展相关的分子通路33HP感染与胃癌HP感染与胃癌34基于HP感染与胃癌及胃粘膜相关淋巴瘤，在流行病学上的显著相关性，1994年WHO将HP定位I级致癌物，这也是第一个被确定为致癌性的细菌。基于HP感染与胃癌及胃粘膜相关淋巴瘤，在流行病学上的显著相关35实际上，在HP感染的人群中，只有1%左右会增加胃癌的发病风险，80-90%的感染者并没有明显的临床症状，也不会发生严重的胃肠疾病。实际上，在HP感染的人群中，只有1%左右会增加胃癌的发病风险36HP感染的临床表现有三种类型单纯型或轻度胃炎型1.最常见的类型，约占感染人群的80-90%，表现为轻度的广泛性胃炎，轻度胃酸降低，没有临床症状或轻微，不会发生严重的胃肠疾病。HP感染的临床表现有三种类型372.十二指肠溃疡型约占感染人群的15%，胃窦炎显著，胃体部基本不受累，胃酸分泌水平显著升高。可发生十二指肠溃疡和幽门溃疡。HP是十二指肠溃疡最强的致病因素。在60-80%的胃溃疡和95%十二指肠溃疡中都能检测到HP。2.十二指肠溃疡型383.胃癌型 在感染人群中约占1%。特点是胃体部炎症显著，并伴有多灶性萎缩性胃炎。罹患胃癌的风险性增加。发生十二指肠溃疡的感染者患胃癌的风险下降。二者有排斥效应。3.胃癌型39HP感染与胃癌的类型（肠型、弥漫型）无关，而与胃癌的部位有关（与近端胃癌无关，而与远端胃癌有关）。HP感染与胃癌的类型（肠型、弥漫型）无关，而与胃癌的部位有关40胃的神经内分泌肿瘤I级（类癌）II级（不典型类型）胃的神经内分泌癌大细胞型小细胞型混合型癌（神经内分泌癌伴腺癌）预后淋巴结转移I级II级III级分别为5%，30%，71%远处转移（肝）分别为2.5%，10%，69%III级平均生存期率为28个月I级个别病人II级，10%病人III级，平均生存期为28个月胃的神经内分泌肿瘤I级（类癌）41胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)胃肠道间质瘤(gastrointestinal strom42u是胃肠道最常见的间叶性肿瘤。u定义：GIST是一类特殊的、通常为CD117阳性的胃肠道最常见的间叶组织发生的肿瘤。CD117是c-kit基因的蛋白产物。该肿瘤的发生是由c-kit基因突变或血小板生长因子受体（PDGFRA）基因突变驱动。过去诊断的胃肠道平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤大部分为GIST。u部位：胃最常见（60-70%），其次是小肠（20-30%），结直肠和食管（总共10%）。在肠系膜和网膜等部位也可发生。是胃肠道最常见的间叶性肿瘤。43GIST临床表床表现 2nGIST 可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内其他部位或后腹膜胃胃50%50%结肠结肠10%10%小肠小肠25%其他部位其他部位15%15%其他部位其他部位(直肠、食管、肠系膜、后腹膜）直肠、食管、肠系膜、后腹膜）GIST临床表现 2GIST 可以发生在胃肠道的任何部位、腹44GISTGIST中中CD117CD117的表达的表达梭形细胞梭形细胞上皮样细胞上皮样细胞花瓣状排列花瓣状排列印戒样细胞印戒样细胞栅栏状排列栅栏状排列GIST中CD117的表达梭形细胞上皮样细胞花瓣状排列印戒45GIST中中DOG1的表达的表达GIST中DOG1的表达46免疫免疫组化需注意的几点化需注意的几点CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆；DOG1 阳性表达部位与CD117相似；DOG1可以表达于部分CD117阴性的GIST中（6%）；DOG1 在胃部GIST、上皮样GIST、PDGFRA突变的病例中，表达率高；免疫组化需注意的几点CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（47局限性局限性GIST的复的复发危危险分分级依据依据推荐参考改良的美国国立卫生研究院（NIH）提出的4级分类方案n肿瘤大小n核分裂数（核分裂像密集的区域，50个高倍视野)n原发肿瘤部位n术中肿瘤破裂与否Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Path.2008;39:1411-1419局限性GIST的复发危险分级依据推荐参考改良的美国国立卫生研482008年改良的年改良的NIH危危险度度评估估危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低 5胃10任意任意部位任意10任意部位55任意部位2.1-5.05非胃5.1-10.05非胃Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Path.2008;39:1411-14192008年改良的NIH危险度评估危险度分级肿瘤大小（CM）核49规范范GIST的的临床病理床病理诊断断报告告n原发部位n肿瘤大小n核分裂数（核分裂像密集的区域，50个高倍视野)n切缘情况n危险程度评估n免疫组化检测n其他与预后相关的病理参考指标等（穿刺标本除外）中国GIST诊断治疗专家共识 V2008规范GIST的临床病理诊断报告原发部位中国GIST诊断治疗专50组织学表学表现符合典型符合典型GIST、CD117阴性，且无基因突阴性，且无基因突变的病例的的病例的处理理n对组织学符合典型GIST、但CD117阴性、且无基因突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出GIST的诊断（野生型GIST）。中国GIST诊断治疗专家共识 V2008组织学表现符合典型GIST、CD117阴性，且无基因突变的51n检测基因突变的位点至少应包括c-kit基因第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12和18号外显子。n由于大多数GIST（65%-85%）的基因突变发生在c-kit基因第11号外显子或第9号外显子，因此可优先检测这两个外显子。n对于以上6个已知的最常见突变位点的检测，推荐采用聚合酶链反应（PCR）扩增-直接测序的方法。中国GIST诊断治疗专家共识 V2008检测基因突变的位点至少应包括c-kit基因第9、11、13和52GISTGIST的病理学表现的病理学表现2:2:免疫组化免疫组化nGIST特征性表达CD117（95%）；nGIST 特征性表达DOG1-(Discovered on GIST-1)（96.1%）；n大多数表达CD34（70%）；n局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%）；n通常不表达desmin（2%）。Adapted with permission from Fletcher CD et al.Hum Pathol.2002;33:459-465.GIST的病理学表现2:免疫组化GIST特征性表达CD11753u组织来源：可能起源于多分化潜能的前驱细胞。u组织形态：梭形细胞型（70%），上皮样细胞型（20%），梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%）u免疫组化：CD117（+）（95%），CD34（+）（70%），局灶性SMA（+）（40%），S-100（+）（95%）。u对于组织形态符合典型GIST、CD117阴性的肿瘤，必须经检测证实存在c-kit或PDGFRA基因突变，才能诊断为GIST。组织来源：可能起源于多分化潜能的前驱细胞。54胃肠道病理课件55胃肠道病理课件56u良恶性分级：WHO将GIST分为良性、不确定的潜在恶性、恶性。由于目前病理学诊断水平有限，不能准确确定良性GIST，美国NIH提出按危险程度分级，分为极低、低、中度、高度四级。中国亦采用这一分级系统。分级的标准主要是根据肿瘤的大小和核分裂象的多少。良恶性分级：57胃淋巴瘤u粘膜相关淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)，细胞的形态及免疫表型属于边缘带B细胞淋巴瘤。低变恶性与HP感染显著相关部分病例清除HP，肿瘤可消退部分病例可转化为高度恶性的弥漫大B细胞淋巴瘤u其他类型：弥漫大B细胞型，套细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤等。胃淋巴瘤粘膜相关淋巴瘤(mucosa associated58胃肠道病理课件59结直肠肿瘤腺癌在结直肠癌中，90%以上为腺癌WHO定义。分级：高分化、中分化、低分化、未分化。根据腺癌形成的程度。组织学类型：普通腺癌，粘液腺癌，乳头状腺癌等癌前病变：上皮内瘤变（异型增生，腺瘤）淋巴瘤GIST结直肠肿瘤60胃肠道病理课件61胃肠道病理课件62谢谢 谢谢63