精神科双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题课件

概 述概 述1 1 双相情感障碍（bipolar disorder),是一种高患病率的慢性复发性精神疾病，具有临床现象复杂，共病现象多，自杀风险大，病死率高等独特的临床特征。若误诊和不恰当的治疗将导致不良后果，严重影响预后，增加社会负担，故应引起高度重视。双相情感障碍（bipolar disorder),2 2 共同问题（一）较高发病率和死亡率具明显的复发性和终身患病的特点症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡自杀的危险性增加酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加个人、经济和社会的负担增加 共同问题（一）较高发病率和死亡率3 3共同问题（二）7 70%0%的双相患者以抑郁为首发的双相患者以抑郁为首发重性抑郁发作的患者中，约有重性抑郁发作的患者中，约有3030实为双相障碍实为双相障碍而未被诊断而未被诊断双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点情绪更不稳定情绪更不稳定运动迟缓更明显运动迟缓更明显有有“不典型的不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加等症状，如食欲增加、睡眠增加等1515的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病类型精神病或躯体疾病Baldessarini et al 2003;Bowden 2019;Hantouche 2019;Jamison 2000共同问题（二）70%的双相患者以抑郁为首发Baldessar4 4 共同问题（三）双相双相I I型的终身患病率型的终身患病率0.3%-1.6%0.3%-1.6%双相谱性障碍的患病率更高为双相谱性障碍的患病率更高为3.7%3.7%发病高峰在发病高峰在15-24 15-24 岁，但通常在岁，但通常在 5-105-10年后才有正年后才有正确的诊断确的诊断1/31/3的患者尝试过自杀，最终有的患者尝试过自杀，最终有10%-20%10%-20%的患者死于的患者死于自杀自杀心血管疾病和癌症的发生率增加心血管疾病和癌症的发生率增加疾病负担增加，美国疾病负担增加，美国19911991年该病的相关总支出为年该病的相关总支出为450.2450.2亿美元亿美元 共同问题（三）双相I型的终身患病率0.3%-1.6%5 5一、关于诊断和鉴别诊断一、关于诊断和鉴别诊断6 6 1.诊出率低：1).BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右；2).平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断；目前存在的主要问题 1.诊出率低：目前存在的主要问题7 7目前存在的主要问题 2.误诊率高：69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁目前存在的主要问题 2.误诊率高：8 8难于识别的原因 与其它疾病的症状有重叠，如：精神分裂症和单相抑与其它疾病的症状有重叠，如：精神分裂症和单相抑郁郁与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的某些症状相似某些症状相似认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力病耻感，尤其在儿童和青春期病耻感，尤其在儿童和青春期轻躁狂是比较难以识别的轻躁狂是比较难以识别的忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题Evans DL.J Clin Psychiatry.2000;61(suppl 13):26-31.难于识别的原因 与其它疾病的症状有重叠，如：精神分裂症和单相9 9误诊原因分析误诊原因分析1010 1 1、对、对BPDBPD诊断概念和诊断标准认识上的差异诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一和高误诊率的原因之一.如：如：DSM-3 DSM-3中的中的UPDUPD的终生患病率男性为的终生患病率男性为512%512%、女性、女性为为1025%1025%、BPD BPD为为1.32.6%1.32.6%；而另有报道在精神；而另有报道在精神病人中病人中UPDUPD：BPD=10BPD=10：1 1，两者相差悬殊，两者相差悬殊.Szadoczky,Angst Szadoczky,Angst：BPDBPD终生患病率为终生患病率为5.1%7.8%.5.1%7.8%.Akiskal Akiskal：UPDUPD：BPD=1BPD=1：1.1.1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的1111 2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发作起病者.1212 3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识.要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认1313 4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.医学百事通，在线医生咨询 4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过1414 5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难.ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归1515 6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍，如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊.6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它1616如何防止双相抑郁误诊 (一)、重视双相抑郁的症状特征 (二)、重视双相抑郁的病史特征 (三)、提高对躁狂发作的认识如何防止双相抑郁误诊 (一)、重视双相抑郁的症1717 (一一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁：双相抑郁：25 25岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在15191519岁岁.显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、激越、易激惹、冲动、愤怒愤怒 、甚至狂暴等短暂发作（持续、甚至狂暴等短暂发作（持续1212天），天），多预示为双相抑郁多预示为双相抑郁.医学百事通，网络会诊：12320bst 医学百事通，网络会诊：12320bst1818抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征.抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示为双相抑郁.抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神1919(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁：有抗抑郁剂所致躁狂史.有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素.(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁：2020病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁.产后抑郁、季节性抑郁.边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内，则上升至69%.病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗性2121 抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双相抑郁：1.双相障碍阳性家族史；双相障碍阳性家族史；2.病前为情感旺盛性气质；病前为情感旺盛性气质；3.抗抑郁剂所至转躁；抗抑郁剂所至转躁；4.环性心境障碍；环性心境障碍；5.轻躁狂发作；轻躁狂发作；6.躁狂发作躁狂发作.即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者.抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双相抑郁：2222(三)、提高对轻躁狂发作的认识：轻躁狂只要持续轻躁狂只要持续2323天，就对双相抑郁具有诊断天，就对双相抑郁具有诊断价值；价值；具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、70%70%为双相为双相2 2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁、稳定剂治疗有效的抑郁、AkiskalAkiskal建议将其归入建议将其归入双相谱系障碍；双相谱系障碍；心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁.因为此因为此类躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、类躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等症状。活动性增高、思维活跃等症状。(三)、提高对轻躁狂发作的认识：2323二、关于治疗二、关于治疗2424维持期维持期治疗目标症状缓解症状缓解 全面恢复社会心理功全面恢复社会心理功能能保持功能和防止复发保持功能和防止复发 目目 标标治治 疗疗 周周 期期 急性躁狂急性躁狂急性抑郁急性抑郁维持期治疗目标症状缓解 全面恢复社会心理功能保持功能和防止复2525急性期治疗急性期治疗2626APA 指南:躁狂/混合发作推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药 二线二线 一线一线单药治疗单药治疗锂盐或锂盐或丙戊酸钠或丙戊酸钠或 抗精神病药抗精神病药联合用药联合用药锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠抗精神病药抗精神病药轻度轻度重度重度联合用药联合用药 锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠抗精神病药抗精神病药无疗效无疗效APA 指南:躁狂/混合发作推荐使用非典型抗精神病药来代替典2727联合用药联合用药联合用药联合用药 锂盐锂盐抗抑郁药抗抑郁药2 2 2 21推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床证据.2推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况不推荐单一使用抗抑郁药物APA 指南:抑郁发作 二线二线 一线一线联合用药联合用药 加用加用 拉莫三嗪拉莫三嗪 无疗效有生命危险ECT ECT ECT ECT 重度重度伴精神病性症状伴精神病性症状 联合用药 联用抗精神病药 轻度轻度或或 拉莫三嗪拉莫三嗪1 1 单药治疗锂盐联合用药 锂盐抗抑郁药21推荐拉莫三嗪单药治疗是基于2828 由于双相情感障碍是一种以循环方式反复发作的慢性疾病，所以，治疗目标是及时缓解急性期症状，坚持长期治疗，防止复发.维持治疗 由于双相情感障碍是一种以循环方式反复发作的慢性疾病，所2929公众和患者教育单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者应持续用药对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药的使用联合治疗联合治疗2 2 加用第二种维持治疗药物加用第二种维持治疗药物 或或非典型抗精神病药非典型抗精神病药或或抗抑郁药抗抑郁药1该推荐基于个体情况.2合并治疗推荐基于中等信度的临床证据APA 指南:维持治疗阴性症状和情感症状的发作阴性症状和情感症状的发作考虑使用非典型抗精神病药考虑使用非典型抗精神病药1 1医学百事通，马崔教授公众和患者教育单一使用锂盐或丙戊酸钠联合治疗2 加用第二种3030 常用于维持治疗的药物锂盐有着广泛的经验，但在长期使用中会有以下问题：有着广泛的经验，但在长期使用中会有以下问题：依从性差，快速停药导致的急性复发，及在认知依从性差，快速停药导致的急性复发，及在认知方面的副反应方面的副反应拉莫三嗪在美国，被批准可以在双相障碍中预防躁狂和抑在美国，被批准可以在双相障碍中预防躁狂和抑郁发作。正确的增加剂量可以防止皮疹的发生郁发作。正确的增加剂量可以防止皮疹的发生卡马西平 在预防治疗中是二线用药在预防治疗中是二线用药 常用于维持治疗的药物锂盐3131常用于维持治疗的药物丙戊酸钠对于近期有躁狂和轻躁狂的患者，丙戊酸钠对于近期有躁狂和轻躁狂的患者，丙戊酸钠可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍的发作的发作Bowden et al,2000;Gyulai et al,2019Bowden et al,2000;Gyulai et al,2019非典型抗精神病药 非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效性尚在研究之中性尚在研究之中 常用于维持治疗的药物丙戊酸钠3232维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量；维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量；维持治疗的时间尚无定论，多次反复发作者应不少维持治疗的时间尚无定论，多次反复发作者应不少于于2323年；年；维持治疗期的药物及其剂量应适当调整，病情稳定维持治疗期的药物及其剂量应适当调整，病情稳定后先谨慎地减去非心境稳定剂，或适当减量，后先谨慎地减去非心境稳定剂，或适当减量，但接但接近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好.至今，大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，至今，大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的药物防止复发证据最充分的药物.它可防止它可防止2/32/3的双相情的双相情感障碍患者复发，自杀率降低感障碍患者复发，自杀率降低8 8倍倍.维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量；3333 对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由心境稳定剂具备的特点所决定的：心境稳定剂具备的特点所决定的：对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用；对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用；不会引起躁狂和抑郁转相；不会引起躁狂和抑郁转相；防止频繁发作；防止频繁发作；预防复发，降低复发率和自杀率；预防复发，降低复发率和自杀率；某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐如丙戊酸盐.心境稳定剂的应用 对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，3434 未把心境稳定剂作为基础性治疗药物，仍停未把心境稳定剂作为基础性治疗药物，仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用神经阻滞剂治疗躁狂的水平上。此做法的弊病是：神经阻滞剂治疗躁狂的水平上。此做法的弊病是：1.导致临床相转相；导致临床相转相；2.诱导快速循环发作；诱导快速循环发作；3.频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗资源消耗明显增大资源消耗明显增大.目前心境稳定剂应用中存在的问题 未把心境稳定剂作为基础性治疗药物，3535 第一代：锂盐（Lithium salt)丙戊酸盐（Sod valproate)卡马西平（Carbamazepine)第二代：拉莫三嗪（Lamotrigine）加巴喷丁（Gabapentin）托吡酯（Topiramate）公认的心境稳定剂公认的心境稳定剂3636苯二氮卓类药物；非典型（第二代）抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平.具有某些心境稳定剂特征的药物苯二氮卓类药物；具有某些心境稳定剂特征的药物3737 心境稳定剂的评估有效性和耐受性有效性和耐受性广义的有效性广义的有效性 躁狂症状躁狂症状抑郁发作抑郁发作预防复发预防复发快速起效快速起效单一用药或联合用药单一用药或联合用药可以用于相似的情况可以用于相似的情况耐受性耐受性 没有临床上相关的副反应没有临床上相关的副反应不会产生新的问题，如不会产生新的问题，如:治疗到导致的抑郁治疗到导致的抑郁 循环相的加速循环相的加速 功能损害功能损害 过度的体重增加过度的体重增加 心境稳定剂的评估有效性和耐受性广义的有效性 耐受性 3838药物锂剂双丙戊酸钠拉莫三嗪耐受性震颤,体重增加，认知障碍，多饮,多尿症震颤,体重增加,镇静,头发脱落耐受性一般较好,头痛 Chen&Silverstone 1990;Macritchie et al 2019Strakowski et al 2019;Tsuchiyama&Fujii 1994;Wong et al 2019 常用心境稳定剂的耐受性/毒性毒性治疗窗口小,不可逆性中枢神经系统损害，致畸性，甲状腺、胃肠道和肾功能问题致畸性,胃肠道问题，肝脏损害,出血性胰腺炎有严重过敏反应的危险性药物耐受性Chen&Silverstone 1990;3939非典型抗精神病药物的应用非典型抗精神病药物的应用4040利培酮对双相障碍的治疗 利培酮对双相障碍的治疗 4141利培酮治疗双相躁狂的机理利培酮治疗双相躁狂的作用机理不明，但它对双相利培酮治疗双相躁狂的作用机理不明，但它对双相躁狂的临床疗效可能与躁狂的临床疗效可能与5-HT5-HT、NANA、和、和DADA的联合作的联合作用有关。用有关。对躁狂的疗效过去认为，利培酮主要是通过阻断对躁狂的疗效过去认为，利培酮主要是通过阻断DADA受体而起作用，现在认为是利培酮还通过阻断受体而起作用，现在认为是利培酮还通过阻断NANA的的a2a2和和5-HT2A5-HT2A受体受体而起作用。受体受体而起作用。对情感和焦虑症状的治疗，主要是通过调节对情感和焦虑症状的治疗，主要是通过调节NANA和和5-5-HTHT的功能来实现。的功能来实现。可见，利培酮通过对不同类型受体的作用、通过增可见，利培酮通过对不同类型受体的作用、通过增强位于特别脑区与控制情绪有关的强位于特别脑区与控制情绪有关的NANA和和5-HT5-HT神经神经元的功能而发挥控制一系列症状的作用。元的功能而发挥控制一系列症状的作用。利培酮治疗双相躁狂的机理利培酮治疗双相躁狂的作用机理不明，但4242利培酮的药理作用与临床症状的关系拮抗拮抗D D2受体受体:改善夸大、兴奋等躁狂症改善夸大、兴奋等躁狂症状及幻觉、妄想等精神病状及幻觉、妄想等精神病性症状性症状拮抗拮抗2 2受体受体:改善抑郁症状改善抑郁症状 拮抗拮抗5-HT2a受体受体:改善焦虑和抑郁症状改善焦虑和抑郁症状5-HT2aD22 2SDA利培酮的药理作用与临床症状的关系拮抗D2受体:拮抗2受体:4343利培酮的药理作用与临床症状的关系5-HT5-HT功能增强功能增强焦虑和抑郁症状改善焦虑和抑郁症状改善NANA功能增强功能增强 抑郁症状改善抑郁症状改善DADA功能下降功能下降 躁狂症状改善躁狂症状改善利培酮的药理作用与临床症状的关系5-HT功能增强焦4444 临床试验（一）临床试验（一）4545利培酮迅速控制BP1患者的躁狂症状（3周双盲安慰剂对照试验）-Hirschfeld et al利培酮剂量1-6mg/日，平均4.1 0.1mg*LOCF分析;*p0.001 利培酮 vs 安慰剂基线平均YMRS评分=29;利培酮终点时平均YMRS评分=18YMRS=杨氏躁狂评定量表*基线基线第第3天天第第1周周第第2周周第第3周周与基线比YMRS总分的平均改变 024681012利培酮（利培酮（N=134）安慰剂（安慰剂（N=125）Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2019;161:1-9利培酮迅速控制BP1患者的躁狂症状（3周双盲安慰剂对照试验）4646利培酮治疗BP1患者有效率显著高于安慰剂(YMRS总减分率50%为有效）第第3天天第第1周周第第2周周第第3周周35*41*43*454035302520151050患者有效率(%)与基线比YMRS评分改善50%LOCF分析;*p0.01 利培酮 vs 安慰剂时间时间13利培酮（利培酮（N=134N=134）安慰剂（安慰剂（N=125N=125）Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2019;161:1-9利培酮治疗BP1患者有效率显著高于安慰剂(YMRS总减分率4747利培酮治疗BP1患者缓解率显著高于安慰剂(YMRS评分 12分为缓解）利培酮（利培酮（N=134N=134）安慰剂（安慰剂（N=125N=125）患者缓解率(%)20%38%LOCF分析：P=0.007 维思通 vs 安慰剂Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2019;161:1-9维思通平均剂量4.1mg/d利培酮治疗BP1患者缓解率显著高于安慰剂(YMRS评分124848 基线基线第第3天天 第第1周周 第第2周周 第第3周周利培酮改善BP1患者的总体功能（GAS评定量表）*时间时间与基线比GAS评分改变14121086420LOCF分析;*p0.001,维思通vs安慰剂维思通组（维思通组（N=134N=134）安慰剂组（安慰剂组（N=125N=125）维思通平均剂量4.1mg/dGAS=总体评价量表总体评价量表Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2019;161:1-9 基线第3天 第1周 第2周4949临床试验（二）临床试验（二）5050利培酮、氟哌啶醇和安慰剂对BP1型急性躁狂发作患者12周的开放性、双盲对照试验设计-Eerdekens et al脱落脱落脱落脱落脱落脱落利培酮利培酮(n=154)2mg起始起始(16mg/d)氟哌啶醇氟哌啶醇(n=144)4mg起始起始(212mg/d)安慰剂安慰剂(n=140)继续服用利培酮继续服用利培酮(n=90)继续服用氟哌啶醇继续服用氟哌啶醇(n=64)换成利培酮换成利培酮(n=73)开放研究利培酮开放研究利培酮(n=146)3周周9 周周Eerdekens M,et al.WPA 2019(RIS-INT-69)利培酮、氟哌啶醇和安慰剂对BP1型急性躁狂发作患者12周的开5151 前三周有效率比较(YMRS总分减分率50%为有效）与基线YMRS评分改善 50%LOCF分析.*p0.05;*p0.01 vs 安慰剂Eerdekens M,et al.WPA 2019(RIS-INT-69)010203040506070*患者有效率(%)3周周利培酮（N=154）氟哌啶醇（N=144）安慰剂（N=140）前三周有效率比较(YMRS总分减分率50%为有效）与基5252临床试验（三）临床试验（三）5353利培酮可迅速控制严重患者的躁狂症状（利培酮可迅速控制严重患者的躁狂症状（YMRSYMRS总分）总分）-Khannaet al.-Khannaet al.利培酮剂量利培酮剂量4 4天内快速增至天内快速增至5-6mg/d5-6mg/d，平均剂量，平均剂量5.6mg/d5.6mg/d*基线基线第第3天天第第1周周第第2周周第第3周周时间时间利培酮安慰剂利培酮安慰剂=12.2=12.2分分0510152025YMRS平均减分利培酮（N=146）安慰剂（N=144）LOCF 分析;*p0.01;*p0.001 vs 安慰剂基线时平均YMRS评分=37;终点时利培酮平均YMRS评分=15YMRS=杨氏躁狂评定量表Khanna S,et al.WPA,Vienna,Austria,June 1922,2019利培酮可迅速控制严重患者的躁狂症状（YMRS总分）-K5454利培酮对严重躁狂患者的有效率明显高于安慰剂(YMRS总减分率50%为有效）患者有效率(%)73%36%P0.001 维思通 vs 安慰剂利培酮（N=146）安慰剂（N=144）Khanna S,et al.WPA,Vienna,Austria,June 1922,2019利培酮对严重躁狂患者的有效率明显高于安慰剂(YMRS总减分率5555利培酮对严重躁狂患者的缓解率明显高于安慰剂(YMRS总分 8分为缓解）患者缓解率(%)利培酮（N=146）安慰剂（N=144）41.7%12.5%Khanna S,et al.WPA,Vienna,Austria,June 1922,2019利培酮对严重躁狂患者的缓解率明显高于安慰剂(YMRS总分 5656双相躁狂患者单一用药与安慰剂对照试验（非典型抗精神病药的抗躁狂作用）双相躁狂患者单一用药与安慰剂对照试验（非典型抗精神病药的抗5757临床试验 （四）临床试验 5858利培酮、氟哌啶醇和安慰剂联合心境稳定剂对改善躁利培酮、氟哌啶醇和安慰剂联合心境稳定剂对改善躁狂症状的双盲对照试验狂症状的双盲对照试验(利培酮剂量利培酮剂量1-6mg/d,1-6mg/d,平均平均3.8mg/d,3.8mg/d,氟哌啶醇剂量氟哌啶醇剂量2-12mg/d)-Sachs GS et al2-12mg/d)-Sachs GS et al利培酮和氟哌啶醇合并心境稳定剂有效控制躁狂症状利培酮和氟哌啶醇合并心境稳定剂有效控制躁狂症状.Ris+MS（N=52）Hal+MS（N=53）Pla+MS（N=50）P=0.031P值:Ris+MS vs Pla+MSP=0.022P=0.009Sach,et al.Am J psychiatry 2019;159:1146-1154YMRS总分基线第1周第2周第3周利培酮、氟哌啶醇和安慰剂联合心境稳定剂对改善躁狂症状的双盲对5959利培酮、氟哌啶醇和安慰剂合并心境稳定剂能改善BP1患者的认知和睡眠障碍（HAM-D)认知损害认知损害睡眠障碍睡眠障碍HAMD分量表减分Ris+MS（N=52）Hal+MS（N=53）Pla+MS（N=50）*P0.05 vs Pla+MSSach,et al.Am J psychiatry 2019;159:1146-1154利培酮、氟哌啶醇和安慰剂合并心境稳定剂能改善BP1患者的认知6060临床试验（五）临床试验（五）6161YMRS评分*HAMD评分*P0.001*P0.0052周后与基线比Vieta;et al Physicians Postgraduate Press 2019 利培酮联用托吡酯能改善对锂盐、丙戊酸钠和卡马西平疗效差或不耐受的BP1患者的躁狂和抑郁症状 YMRS评分*HAMD评分*P0.001*P0.06262利培酮6个月治疗能显著改善躁狂和抑郁症状 利培酮平均剂量4.2mg/d-Vieta et al 2019躁狂躁狂抑郁抑郁30252015105051015基线基线第第4周周第第24周周情感正常情感正常Vieta E,et al.Hum Psychopharmacol.2019;19:415 YMRS 评分评分 HAM-D 评分评分时间时间与基线比每次访谈与基线比每次访谈 p0.0001 YMRS=杨氏躁狂评定量表杨氏躁狂评定量表HAM-D=汉密尔顿抑郁评定量表汉密尔顿抑郁评定量表 利培酮6个月治疗能显著改善躁狂和抑郁症状 利培酮平均剂量46363临床试验（六）临床试验（六）6464利培酮和氟哌啶醇12周治疗对改善躁狂症状的双盲对照试验利培酮平均剂量利培酮平均剂量4.1mg/d,4.1mg/d,氟哌啶醇氟哌啶醇7.4mg/d7.4mg/d有效率分别为有效率分别为67%67%和和64%64%1234681012时间时间(周周)0510152025LOCF分析.YMRS评分:基线=31;终点(利培酮)=11.5基线基线Eerdekens M,et al.WPA,2019(RIS-INT-69)YMRS平均减分平均减分利培酮（利培酮（N=154)N=154)氟哌啶醇（氟哌啶醇（N N144144）利培酮和氟哌啶醇12周治疗对改善躁狂症状的双盲对照试验利培6565临床试验（七）临床试验（七）6666利培酮和氟哌啶醇加心境稳定剂对BP1患者长程治疗的开放性双盲对照试验-Sachs GS et al.2019 患者完成患者完成3 3周利培酮或氟哌啶醇加心境稳定剂的双盲安慰剂周利培酮或氟哌啶醇加心境稳定剂的双盲安慰剂对照试验以后，进入对照试验以后，进入1010周的开放性延长试验。周的开放性延长试验。进入试验的进入试验的8383名患者接受开放的利培酮加心境稳定剂治疗。名患者接受开放的利培酮加心境稳定剂治疗。4848名（名（65%65%）患者完成了）患者完成了1010周的治疗。周的治疗。利培酮平均剂量利培酮平均剂量3.1mg/d3.1mg/d。根据三套不同的缓解标准评定缓解率。根据三套不同的缓解标准评定缓解率。治疗终点，三分之一的患者获得缓解。治疗终点，三分之一的患者获得缓解。结果显示，利培酮对结果显示，利培酮对BP1BP1患者的长期治疗有效；症状快速持患者的长期治疗有效；症状快速持续改善；许多患者获得缓解。续改善；许多患者获得缓解。利培酮和氟哌啶醇加心境稳定剂对BP1患者长程治疗的开放性双盲6767利培酮和氟哌啶醇加心境稳定剂对缓解期患者开放性双盲对照试验YMRS12YMRS8YMRS8 HAMD 7N=83N=48患者比例%利培酮平均3.1mg/dSach GS;et al Am J Psychiatry 2019;159:1146-54利培酮和氟哌啶醇加心境稳定剂对缓解期患者开放性双盲对照试验Y6868临床试验 （八）临床试验 6969利培酮能增强对难治性抑郁的疗效Rapaport et al 2019基线基线142842西酞普兰:无反应的病人西酞普兰:所有病人利培酮+西酞普兰MADRS平均评分终点终点 4 7 14 28 终点终点时间(天)3732272217127利培酮能增强对难治性抑郁的疗效Rapaport et al 7070小 结 双相情感障碍的诊出率低、误诊率高，临床上应重视其症状双相情感障碍的诊出率低、误诊率高，临床上应重视其症状与病史特征和躁狂状态的识别，以提高诊断水平。与病史特征和躁狂状态的识别，以提高诊断水平。双相情感障碍的治疗应以心境稳定剂为基础，视临床相的不双相情感障碍的治疗应以心境稳定剂为基础，视临床相的不同可联用抗精神病药或抗抑郁剂。同可联用抗精神病药或抗抑郁剂。非典型抗精神病药具有某些心境稳定剂的特征，在双相情感非典型抗精神病药具有某些心境稳定剂的特征，在双相情感障碍的治疗中有重要意义。但在长期维持治疗中的有效性有障碍的治疗中有重要意义。但在长期维持治疗中的有效性有待进一步研究证实待进一步研究证实 。维思通可有效控制并缓解双相情感障碍躁狂发作，起效快速，维思通可有效控制并缓解双相情感障碍躁狂发作，起效快速，不易导致躁狂转相，还可改善患者的社会功能。不易导致躁狂转相，还可改善患者的社会功能。维思通对双相抑郁的治疗有增效作用。维思通对双相抑郁的治疗有增效作用。小 结双相情感障碍的诊出率低、误诊率高，临床上应重视其症状7171谢谢谢谢7272精神科双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题课件73精神科双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题课件74