膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件

膀胱癌诊断治疗指南（膀胱癌诊断治疗指南（2014）非肌层浸润性膀胱癌膀胱癌诊断治疗指南（2014）12008年世界膀胱癌年龄标准化发病/死亡率CA Cancer J Clin,2011,61:69-90.死亡死亡率率发病率发病率(1/10M)(1/10M)2008年世界膀胱癌年龄标准化发病/死亡率CA Cancer22013年美国膀胱癌新发/死亡病例数新发病例数死亡病例数CA Cancer J Clin,2013,63:11-30.2013年美国膀胱癌新发/死亡病例数新发病例数死亡病例数CA32009年我国膀胱癌发病/死亡率癌症进展，癌症进展，2013,1.死亡率发病率(1/10M)(1/10M)2009年我国膀胱癌发病/死亡率癌症进展，2013,1.死亡42009年我国膀胱癌发病/死亡率对比癌症进展，癌症进展，2013,1.发病率死亡率(1/10万)(1/10万)2009年我国膀胱癌发病/死亡率对比癌症进展，2013,1.5发病率随年龄增长而增加(1/10M)(1/10M)6565岁以下岁以下6565岁以岁以上上http:/www.seer.cancer.gov/发病率随年龄增长而增加(1/10M)(1/10M)65岁以下6膀胱癌的危险因素v吸烟 30%-50%v职业因素 20%v其他因素l慢性感染l环磷酰胺、非那西丁l放疗暴露l不良饮食、遗传因素膀胱癌的危险因素吸烟 30%-50%7膀胱癌的组织学类型90%3%x7%2%其他：小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移癌等膀胱癌的组织学类型90%3%x7%2%其他：小细胞癌8膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件9膀胱癌的组织学分级Eur Urol 2007 Apr;51(4):889-98.膀胱癌的组织学分级Eur Urol 2007 Apr;51(10膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件11不同分期膀胱癌的预后不同分期膀胱癌的预后12膀胱癌的诊断临床表现临床表现v间歇全程无痛性血尿；膀胱癌的诊断临床表现13膀胱癌的诊断临床表现临床表现v膀胱刺激症状；v盆腔疼痛；v腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留；v体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛；膀胱癌的诊断临床表现14体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴道指检和双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展15影像学检查 超声检查超声检查 途径：经腹、经直肠、经尿道 经直肠超声显示膀胱三 角区、膀胱颈和前列腺 较清楚。影像学检查 超声检查 16超声检查-鉴别诊断：超声检查-鉴别诊断：17 可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤 KUB+IVPKUB+IVP 可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤 KUB+IVP18CT可判断浸润深度及范围，增强强化明显 CTCTCT可判断浸润深度及范围，增强强化明显 CT19 CTCT CT20MRU：肾功能差者 MRI MRI、MRUMRUMRU：肾功能差者 MRI、MRU21 胸部检查 胸部X线片、胸部CT。骨扫描 患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。PET-CT 一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀 胱癌术前分期。胸部检查22尿细胞学 尿标本的采集:自然排尿；膀胱冲洗。敏感性为13%75%，特异性为85%100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关。分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到。尿细胞学 尿标本的采集:自然排尿；膀胱冲洗。23移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状，核染色质增多是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明浓染，核质比明显增大。尿细胞学移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核大且高度畸形，24膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件25尿液膀胱癌标记物v 敏感性高；v 特异性却普遍低于尿细胞学检查；v 没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和 尿细胞学检查。尿液膀胱癌标记物 敏感性高；26膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件27常用尿液膀胱癌标记物常用尿液膀胱癌标记物28膀胱镜检查和活检诊断膀胱癌最可靠的方法 膀胱镜检查和活检诊断膀胱癌最可靠的方法 29膀胱镜检查和活检v粘膜表现异常时，建议行选择性活检；v尿细胞学阳性而膀胱粘膜表现正常、怀疑原位癌 时，应随机活检。v膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱 三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性 增加，建议行前列腺部尿道活检，尿细胞学阳性 或前列腺部尿道粘膜表现异常时，也应行该部位 的活检。膀胱镜检查和活检粘膜表现异常时，建议行选择性活检；30膀胱粘膜随机活检膀胱粘膜随机活检31膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件32荧光膀胱镜检查2-3h407um肿瘤、可疑病变、正常粘膜荧光膀胱镜检查2-3h407um肿瘤、可疑病变、正常粘膜33膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件34窄谱光成像膀胱镜膀胱肿瘤原位癌Int Urol Nephrol,2012,44(2):451-457.窄谱光成像膀胱镜膀原Int Urol Nephrol,20135诊断性经尿道电切术v如果肿瘤较小（1cm），将肿瘤与其基 底的部分膀胱壁一起切除送病理检查；v如果肿瘤较大，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理。vTUR时尽量避免烧灼。诊断性经尿道电切术如果肿瘤较小（1cm），将肿瘤与其基36非肌层浸润性膀胱癌的治疗30%70%70%10%20%Ro et al,1992.非肌层浸润性膀胱癌的治疗30%70%70%10%20%Ro 37肿瘤复发相关的因素复发相关因素肿瘤数目、大小肿瘤的复发频率肿瘤复发相关的因素复发相关因素肿瘤数目、大小肿瘤的复发频率38肿瘤进展相关的因素肿瘤进展相关的因素病理分级肿瘤分期原位癌肿瘤进展相关的因素肿瘤进展病理分级肿瘤分期原位癌39膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件40膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件41膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件42膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件43非肌层浸润性膀胱癌的治疗-手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术v既是诊断方法，也是治疗手段；v建议进行基底部组织活检；非肌层浸润性膀胱癌的治疗-手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术44经尿道膀胱肿瘤切除术基本方法：基本方法：l1、顺行切除法；l2、逆行切除法；l3、垂直切除法；l4、弧形切除法；经尿道膀胱肿瘤切除术基本方法：451、三角区肿瘤；2、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压 膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、及时排气。3、输尿管口周围：可以切除管口、不 应超过壁内段的1/3，避免电凝。4、膀胱顶壁：将电切环由直角改成钝 角、然后侧向或上下移动切除。5、多发肿瘤：体积小、位置隐蔽；体积大、侧壁肿瘤；不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧1、三角区肿瘤；不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧46电切方案电切方案47电切方案电切方案48TUR术中意外情况的处理1、出血：创面出血、电凝止血；如因闭孔神 经发射导致盆腔血管出血，立即开放；2、穿孔（腹膜内）：穿孔小、未伤及肠管、立即终止手术、置尿管引流；如穿孔较大、立即开放手术。3、闭孔神经反射：A：静脉应用琥珀酰胆碱 B：术前闭孔神经阻滞TUR术中意外情况的处理1、出血：创面出血、电凝止血；如因闭49二次经尿道电切术 对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤，建议术后26周再次行TUR-BT。P=0.017P=0.033J Urol,2006,175:1641-1644.二次经尿道电切术 对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高50荧光电切镜5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um给药途径：静脉-膀胱灌注膀胱灌注 150ml荧光电切镜5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um51v经尿道激光手术经尿道激光手术；v光动力学治疗光动力学治疗(663um)；原理：原理：肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。指征：指征：膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况。v膀胱部分切除术膀胱部分切除术-膀胱憩室内肿瘤；v根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术-BCG治疗失败者。非肌层浸润性膀胱癌的治疗-手术治疗经尿道激光手术；非肌层浸润性膀胱癌的治疗-手术治疗52术后辅助治疗术后即刻膀胱灌注化疗术后即刻膀胱灌注化疗术后24小时内膀胱灌注化疗可以使复发率降低 39%，但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不 宜采用。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿 瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再 继续进行膀胱灌注治疗。术后辅助治疗术后即刻膀胱灌注化疗53术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗 对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，建议继续膀胱灌注化疗。维持膀胱灌注化疗可以降低复发率但不能预防肿瘤进展。方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；1年。术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗 对于中危和高54膀胱灌注常用药物Urology,2005,53(4):709-719.膀胱灌注常用药物Urology,2005,53(4):70955术后膀胱灌注免疫治疗卡介苗（卡介苗（BCGBCG）BCG可预防可预防肿瘤复发，又可降低肿瘤复发，又可降低肿瘤的进展肿瘤的进展风险风险。v 绝对适应症：高危非肌层浸润性膀胱癌+CIS；v 相对适应症：中危非肌层浸润性膀胱癌；v 对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议 行BCG灌注治疗。首次灌注：术后首次灌注：术后2周；周；标准剂量：标准剂量：81-150mg;中危患者应用1/3标准剂量;术后膀胱灌注免疫治疗 卡介苗（BCG）56卡介苗（BCG）BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应,需维持BCG灌注13年(至少维持灌注1年)，肿瘤进展概率下降37%。方案可从10次/18周到27次/3年不等。卡介苗（BCG）BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应57国外给药方案国外给药方案58BCG治疗结果BCG治疗结果59不良事件673微生物学免疫学进展;2003 年第31 卷第1 期2630不良事件673微生物学免疫学进展;2003 年第31 卷第160膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件61膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件62膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件63膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)课件64原位癌特点：特点：分化差；恶性高；基层浸润率高；常与TA、T1同在；预后不佳；易复发进展。建议：建议：TUR术后行BCG免疫治疗。注意事项：注意事项：l 定期复查膀胱镜；l 定期复查脱落细胞；l 术后9M如未完全缓 解或复发进展则行 根治性切除术。l 若累及前列腺则予 TURP+BCG。原位癌特点：分化差；恶性高；基层浸润率高；常与TA、65随访 所有NMIBC患者应在术后3个月接受第一次复查。低危患者如果第一次膀胱镜检阴性，则术后一年进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。高危患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。随访 所有NMIBC患者应在术后3个月接受第一次复查。66THE ENDTHE END67