激素在眼表疾病中的使用原则和策略培训课件

主要内容主要内容 糖皮质激素的作用特点糖皮质激素的作用特点2 2糖皮质激素在感染性眼表疾病的应用糖皮质激素在感染性眼表疾病的应用3 3糖皮质激素在非感染性眼表疾病的应用糖皮质激素在非感染性眼表疾病的应用4 4 眼表炎症的概述眼表炎症的概述1 11激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024眼部炎症的危害性眼部炎症的危害性l基本病理特点：红、肿、热、痛l免疫性炎症，非特异性炎症l感染免疫，自身免疫，损伤免疫l过强的炎症反应破坏眼部组织结构和功能2激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024免疫类型相关眼表疾病疾病特点IgE免疫球蛋白介导（型）SAC、PAC、VKC、AKC、GPC起病迅速，易复发抗原依赖的细胞毒T细胞介导（型）蚕蚀性角膜溃疡眼型类天疱疮病程缓慢，炎症持续，易复发抗原抗体复合物沉积（型）类风湿性角膜溃疡，坏死性巩膜炎Wegeners肉芽肿病程长，强烈而持久T细胞介导（型）角膜移植排斥,干眼，移植物抗宿主病HSK,VKC、AKC起病迅速，炎症强烈，病程持久反复免疫性眼表及角膜病的发病机制3激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用祖细胞增殖祖细胞增殖膜磷脂膜磷脂肥大细胞肥大细胞膜稳定性膜稳定性T 细胞细胞血小板活化血小板活化因子因子纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶糜蛋白酶糜蛋白酶Donnenfeld ED.Refract Eyecare.2005;9(suppl):12-16;Slonim CB.Rev Ophthalmol.2000:101-112.糖皮质激素糖皮质激素 前列环素前列环素(PCI2)白三烯白三烯(LTC4,LTD4,LTE4,LTB4)花生四烯酸花生四烯酸脂肪氧化酶脂肪氧化酶过氧化氢过氧化氢前列腺素前列腺素(PGF2,PGD2,PGE2)血栓素血栓素 A2(TXA2)环过氧化合物环过氧化合物环氧化酶环氧化酶磷脂酶磷脂酶 A2肝素肝素组胺组胺 糖皮质激素糖皮质激素4激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024效力：相对于氢化可的松效力倍数Herbert,Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure,American Journal of Ophthalmology,1975.效力5激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024不同种类激素对眼压的影响眼压上升值(mmHg SE)Herbert,Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure,American Journal of Ophthalmology,1975.60.1%地塞米松1.0%泼尼松龙0.005%地塞米松0.1%氟米龙0.5%氢化可的松0.25%四氢化曲安西龙1.0%甲羟松6激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024糖皮质激素对眼组织的作用糖皮质激素对眼组织的作用 减轻免疫反应及减轻免疫反应及血管通透性血管通透性减少渗出减少渗出延迟愈合延迟愈合升高眼压升高眼压诱发白内障诱发白内障 抑制成纤维抑制成纤维细胞转化细胞转化上皮增生上皮增生抑制角膜抑制角膜新生血管新生血管形成形成7激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024局部采用渗局部采用渗透性高的百透性高的百力特力特、地塞、地塞米松；控制米松；控制不佳时可全不佳时可全身使用激素身使用激素局部采用渗透局部采用渗透性低的氢化可性低的氢化可的松、氟米龙、的松、氟米龙、氯替泼诺；控氯替泼诺；控制不佳时可选制不佳时可选用渗透性高的用渗透性高的激素激素强的松强的松球后注射球后注射或全身用药或全身用药 浅表炎症浅表炎症 深部炎症深部炎症 视网膜、视网膜、视神经炎症视神经炎症 眼用激素选择的原则眼用激素选择的原则-渗透性渗透性8激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024p低强度的炎症低强度的炎症:l 重症急性眼表过敏-SAC,PACl 2007DEWSIIIII级干眼l 2010 MGD共识 II级以上、BKCl 药源性角膜炎III期l轻度角膜酸碱烧伤p中等强度的炎症中等强度的炎症l慢性眼表过敏-AKC,GPC,VKCl2007DEWSIIIIV级干眼l边缘性角膜炎l药源性角膜病变IIIIV期l中度角膜酸碱烧伤p高强度的炎症高强度的炎症l蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡l眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wengers 肉芽肿l2007 DEWS IV级干眼l顽固性VKCl重度角膜酸碱烧伤抗炎效能强度抗炎效能强度疗程控制疗程控制全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量，出现并发症停药眼表激素使用的原则眼表激素使用的原则炎症强度炎症强度9激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024糖皮质激素在眼表疾病的应用糖皮质激素糖皮质激素 感染性眼表疾病感染性眼表疾病 非感染性眼表疾病非感染性眼表疾病10激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024抑制抑制炎症反应炎症反应抑制微抑制微生物生生物生长作用长作用减弱减弱对眼组对眼组织炎症织炎症伤害减伤害减轻轻糖皮质激素糖皮质激素 双刃剑双刃剑 感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用11激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024病毒性角膜炎l 腺病毒角结膜炎（自限性）减轻上皮下浸润，提高视力 易复发，延长病程？l单纯疱疹性角膜炎（基质型，内皮型、边缘型）抗病毒+激素治疗 待角膜浸润得到明显控制，激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用12激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗：治疗：典必殊典必殊 qid qid os*2Wos*2W 丽科明丽科明 qid qid osos治疗前治疗前 VA：眼前指数：眼前指数 治疗2周后 VA:0.03 诊断：左眼角膜基质诊断：左眼角膜基质炎炎Case 113激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024诊断：带状疱疹眼部并发症诊断：带状疱疹眼部并发症李某，男，李某，男，44岁岁主诉：视物模糊，主诉：视物模糊，畏光半月畏光半月,有面部有面部带状疱疹病史。带状疱疹病史。Case 214激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗：丽科明治疗：丽科明 qidqid 露达舒露达舒 qidqid用用药药二二周周15激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024使用目的：最小量的激素滴眼，获得控制炎症反应的效果作用机制：抑制炎症细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕形成，减少新生血管的增生和视力丧失不良反应：导致感染复发，抑制胶原酶合成和眼压增加应用时机：急性活动期、感染中相对禁用？细菌性角膜炎治疗中激素使用原则16激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/20242-3 days4 days早期中后期3 3个月最佳个月最佳矫正视力矫正视力相对于未使相对于未使用激素组多用激素组多一行视标一行视标（P=0.01P=0.01）相对于未使相对于未使用激素组无用激素组无明显差异明显差异（P=0.14P=0.14）JAMA Ophthalmol.2014;132(6):737-741.Early Addition of Topical Corticosteroidsin the Treatment of Bacterial Keratitis(500 cases)随机双盲试验17激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024非感染性眼表疾病中糖皮质激素非感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用的应用18激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024p低强度的炎症:l 重症急性眼表过敏-SAC,PACl 2007DEWSIIIII级干眼l 2010 MGD共识 II级以上、BKCl 药源性角膜炎III期l 轻度角膜酸碱烧伤p用药选择：氟美童、露达舒p用药时程：2W1M，炎症控制即停药全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量 出现并发症停药眼表激素使用原则炎症强度19激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024MGD MGD 与与 BKCBKC20激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024Case 3 Case 3 施某，女，施某，女，3030岁岁主诉：眼睛红，痒，干涩，异物感两周余主诉：眼睛红，痒，干涩，异物感两周余PE:BUTPE:BUT：R 2sR 2s，L2sL2s；SIT R 2 mm,L 1 mmSIT R 2 mm,L 1 mm睑缘红肿、部分睑板腺开口阻塞，点状角膜浸润睑缘红肿、部分睑板腺开口阻塞，点状角膜浸润诊断：诊断：诊断：诊断：MGD/BKC MGD/BKC 蒸发过强型干蒸发过强型干眼眼治疗：治疗：治疗：治疗：嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘 新泪然新泪然新泪然新泪然 prnprnprnprn氟美瞳氟美瞳氟美瞳氟美瞳 tidtidtidtid典必殊眼膏典必殊眼膏典必殊眼膏典必殊眼膏 外涂外涂外涂外涂 qnqnqnqn21激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024 治疗后治疗后 治疗前治疗前22激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024Case 5：陈某，女，陈某，女，2929岁，主诉：双眼红肿、流泪，畏光岁，主诉：双眼红肿、流泪，畏光1 1周周既往史：原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物既往史：原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物（适利达）（适利达）2 2年余年余IOPIOP：R 19.1mmHgR 19.1mmHg；L 10.3mmHgL 10.3mmHg药物毒性角膜病变药物毒性角膜病变 23激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗：停用抗青光眼药物；治疗：停用抗青光眼药物；氟美瞳：左眼氟美瞳：左眼 BidBid；角膜营养剂：双眼；角膜营养剂：双眼 QidQid2 2周后：周后：IOPIOP：R 24.2mmHgR 24.2mmHg；L 22.4mmHgL 22.4mmHg治疗前治疗前(OS)治疗后治疗后(OS)治疗后治疗后(OS)治疗前治疗前(OS)24激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024u停用所有的局部药物u适当给予无防腐剂的人工泪液u若眼部炎症明显，低浓度的激素低浓度的激素适量使用u必要时戴硅水凝胶型角膜接触镜 药物毒性角膜病变的处理药物毒性角膜病变的处理 25激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗前治疗4周后治疗：治疗：全身治疗全身治疗局部治疗：局部治疗：氟美童氟美童 qid qid ouou 人工泪液人工泪液 prn prn ououSjogrens syndromeSjogrens syndrome女，45岁，确诊原发性干燥综合征5年余，就诊时主诉眼干，异物感，畏光2年Case 526激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗治疗4 4周后：周后：角膜上皮细胞剥脱角膜上皮细胞剥脱减少，细胞边界清减少，细胞边界清;朗格罕氏细胞及炎朗格罕氏细胞及炎症细胞明显减少症细胞明显减少治疗前治疗后 共聚焦显微镜检查共聚焦显微镜检查治疗前：治疗前：大量角膜上皮细胞剥脱，大量角膜上皮细胞剥脱，细胞肿胀，边界不清；细胞肿胀，边界不清；同时可见大量朗格罕氏同时可见大量朗格罕氏细胞及炎症细胞细胞及炎症细胞27激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024p中等强度的炎症l慢性眼表过敏-AKC,GPC,VKCl2007DEWSIIIIV级干眼l边缘性角膜炎l中度角膜酸碱烧伤l药源性角膜病变IIIIV期p用药选择及时程l急性期 典必殊、百力特 2W1Ml缓解期 氟美瞳、露达舒 2W1M全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量 出现并发症停药眼表激素使用原则眼表激素使用原则-炎症强度炎症强度28激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024Case 6男，8岁，主诉：双眼反复眼红、眼痒3年余，近来伴左眼畏光、视物模糊粘丝状的分泌物盾性溃疡春卡29激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗激素滴眼液激素滴眼液 tidtid人工泪液辅助治疗人工泪液辅助治疗一周后30激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024诊断：春季卡他性角结膜炎诊断：春季卡他性角结膜炎春季卡他性角结膜炎春季卡他性角结膜炎盾形溃疡盾形溃疡治疗：激素滴眼液治疗：激素滴眼液 QIDQID(对于春卡患者，激素疗效不佳时可以考虑使用对于春卡患者，激素疗效不佳时可以考虑使用FK-506)FK-506)Case 7 刘某，男，刘某，男，8岁岁主诉：眼痒，眼红，反复发作数年主诉：眼痒，眼红，反复发作数年31激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/202432p高强度的炎症l蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡l眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wengers 肉芽肿l2007 DEWS IV级干眼l重度角膜酸碱烧伤p用药选择及时程l急性期 典必殊、百力特 4Wl缓解期 氟美瞳、露达舒、1M3M全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量 出现并发症停药眼表激素使用原则眼表激素使用原则-炎症强度炎症强度激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024眼化学伤眼化学伤 Case 8 Case 8 吴某，男，吴某，男，5050岁岁 主诉：双眼碱性烧伤主诉：双眼碱性烧伤2 2月月VAVA：OD OD 手动手动 OS OS 眼前指数眼前指数IOPIOP：R 17.1mmHgR 17.1mmHg；L 12.9mmHgL 12.9mmHg诊断：双眼碱性角膜烧伤诊断：双眼碱性角膜烧伤33激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗后治疗后OD治疗后治疗后OS治疗：治疗：可乐必妥滴眼液可乐必妥滴眼液 ou qid 氟美童滴眼液氟美童滴眼液 ou qid 角膜营养剂角膜营养剂 ou qid 双眼角膜水肿明显减退双眼角膜水肿明显减退 VA:OD 0.1 OS 0.25治疗前治疗前OD治疗前治疗前OS34激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗：治疗：典必殊典必殊 qid qid osos 治疗前 治疗2周后 诊断：左眼诊断：左眼蚕蚀性角膜溃疡蚕蚀性角膜溃疡 Case 935激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024角膜移植术后常见并发症角膜植片排斥发生率为14.6%-52.1%异体角膜缘移植，全角膜移植甚至达90%术后炎症反应诱发排斥植片接近角巩膜缘容易 抗原致敏36激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024免疫抑制剂联合激素治疗 Case 10 Case 10 戴某，男，戴某，男，6565岁岁主诉：主诉：2 2周前患者出现左眼眼红、眼痛、畏光伴视力下周前患者出现左眼眼红、眼痛、畏光伴视力下降，降，1 1月前曾患颜面部疱疹月前曾患颜面部疱疹左眼混合充血（+），中央偏颞下角膜溃疡，下方少量前房积脓左眼角膜共聚焦显微镜：溃疡灶处未见真菌菌丝及阿米巴包囊，见大量炎症细胞浸润37激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024治疗治疗1 1周后周后治疗治疗2 2周后周后治疗：治疗：0.5%环孢素A tid*2W丽科明 tid易贝 tid角膜上皮基本愈合后加用激素，减轻眼表炎症及角膜瘢痕形成38激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/20248月8日6月6日4月18日3月14日39激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024l分级治疗，选择合适药物，关注并发症l安全第一，合理控制疗程l联合用药（环孢素A，FK506）眼表激素使用原则与策略40激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/202441激素在眼表疾病中的使用原则和策略7/7/2024