股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件

股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折1粗隆间骨折和股骨颈骨折占美国住院总人数的30每年的预计医疗费用约为80亿美元。粗隆间骨折和股骨颈骨折2髋关节髋关节3正面正面4背面背面5股骨近端骨折较为常见流行病学调查发现，近几十年里，随着人类平均寿命的增加，股骨近端骨折的发病率呈明显上升趋势男女比例13股骨近端骨折较为常见6致残率和死亡率高大约1520的病人在骨折后一年内死亡一年后病人的死亡率恢复至同年龄组的相同水平致残率和死亡率高7大多数股骨近端骨折发生在老年人中，仅由中等或较小创伤所致年轻人中这类骨折的发生多由高能创伤大多数股骨近端骨折发生在老年人中，仅由中等或较小创伤所致8预后截然不同预后截然不同9粗隆间骨折粗隆间骨折受累范围较大大多为松质骨，骨折两端血运丰富复位满意、固定适当，一般均能愈合且很少有晚期并发症。粗隆间骨折粗隆间骨折受累范围较大10股骨颈骨折股骨颈骨折属关节囊内骨折受累部分松质骨较少，骨膜薄甚至没有远端血运丰富，但近端血运受损甚至没有血运骨折后易发生股骨头缺血性坏死和晚期的股骨头退行性变骨折不愈合股骨颈骨折股骨颈骨折属关节囊内骨折11诊断不能仅依靠X线，漏诊老年人主诉膝关节疼痛CT，MRI诊断不能仅依靠X线，漏诊12股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件13手术时机手术时机与死亡率的关系尚有争议大多数老年病人常有多种内科疾病，术前经1224小时的内科检查和治疗是必要的不能耐受过长时间的耽搁Zuckennan等发现推迟固定超过3天，术后一年内死亡率增加一倍手术时机手术时机与死亡率的关系尚有争议14一般建议对患肢采用5磅(23kg)左右的皮牵引有些研究表明股骨颈骨折牵引可减少股骨头的血运尽早手术固定骨折股骨颈骨折应急诊手术一般建议对患肢采用5磅(23kg)左右的皮牵引15股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折16美国每年大约发生200000例以上粗隆间骨折死亡率为15-20大多数发生于70岁以上的病人美国每年大约发生200000例以上粗隆间骨折17骨折分型骨折分型18Boyd and Griffin(1949)Evans AOBoyd and Griffin(1949)19BoydandGriffinBoyd and Griffin20EvansEvans21AOAO22治疗非手术治疗手术治疗治疗非手术治疗23非手术治疗非手术治疗基本已放弃使用20世纪60年代，Homw比报告粗隆骨折采用牵引治疗死亡率达346，而采用手术内固定治疗死亡率仅为175粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受手术治疗非手术治疗非手术治疗基本已放弃使用24手术治疗目的：达到骨折端坚固和稳定的固定病人的全身情况一旦得到控制，就应进行内固定手术治疗目的：达到骨折端坚固和稳定的固定25闭合复位：注意内，后侧骨皮质的接触切开复位：闭合复位难以复位时闭合复位：注意内，后侧骨皮质的接触26固定物 髓内：重建髓内针（Recon），PFN，伽玛钉等 髓外：DHS，DCS，角钢板等人工关节置换固定物27股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件28股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件29股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件30股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件31术后处理术后第一天：助步器内或扶拐行走骨折愈合：3-5个月术后处理术后第一天：助步器内或扶拐行走32股骨颈骨折股骨颈骨折33股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战 骨折不愈合 股骨头缺血性坏死随着人均寿命的逐年增长，社会越来越老龄化，大量股骨颈骨折及其后遗症病人需要住院和家庭护理股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战34骨折分型骨折部位pauwelsGardenAO骨折分型骨折部位35基底型基底型36XrayX ray37经颈型经颈型38头下型back头下型back39股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件40股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件41BackBack42Garden型：骨折为不完全性的嵌插骨折，股骨头斜向后外侧Garden型：完全的无移位骨折Garden型：骨折为不完全性的嵌插骨折，股骨头斜向后外侧43Garden型：为完全骨折并有部分移位，可通过股骨头内骨小梁方向作出判断，但两骨折块尚保持相互间的接触Garden型：骨折块完全移位，股骨头骨小梁与髋臼骨小梁重新对线Garden型：为完全骨折并有部分移位，可通过股骨头内骨小44股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件45Garden的分型系统应用最为广泛应用中使观察者之间无明显的差别是困难的Frandsen等的研究中，8个观察者能对100例股骨颈骨折的Garden分型达成完全一致意见的仅占病例的22有移位的和无移位的骨折之间的区别非常一致 back股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件46AOAO47股骨颈骨折的治疗股骨颈骨折的治疗48急诊手术！Marsie统计 12小时内手术，头坏死率25%13-24小时，30%24-48小时，40%急诊手术！Marsie统计49术前牵引？术前牵引价值不大中立位，轻度内旋位有利于改善血运术前牵引？术前牵引价值不大50治疗复位，内固定：空心钉 解剖复位 骨折端获得加压 坚强内固定人工关节置换治疗复位，内固定：空心钉51复位的评价：Garden指数复位的评价：Garden指数52预后内固定失效感染股骨头缺血坏死预后内固定失效53股骨头的血运股骨头的血运54股骨头缺血坏死的分期（宾西法尼亚大学系统）0期：影像学正常期：MRI或骨扫描异常期：股骨头出现透亮区，硬化区期：软骨下塌陷（新月征）期：股骨头变扁平期：关节间隙变窄和/或髋臼病变期：进行性退行性变股骨头缺血坏死的分期（宾西法尼亚大学系统）0期：影像学正常55股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件56静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞 57股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件58深静脉血栓形成与肺栓塞发病率高易漏诊及误诊肺栓塞不经治疗死亡率高肺栓塞诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降，可降至2-8%深静脉血栓形成与肺栓塞发病率高59DVT:尸检：1961年，Sevitt通过尸检报道创伤病人深静脉血栓形成的发病率为65%下肢静脉造影：1994年，Geerts通过下肢静脉造影，报道创伤病人深静脉血栓形成的发病率为48.7%DVT:601996年，Dhillon报道，深静脉血栓形成的发病率 股骨干骨折术后（50%）全髋关节置换术后（64.3%）全膝关节置换术后（76.5%）1996年，Dhillon报道，深静脉血栓形成的发病率61诊断诊断62B超B超对于诊断深静脉血栓形成的敏感度低，特异度高Agnelli报道敏感度和特异度分别为57%，99%。B超B超对于诊断深静脉血栓形成的敏感度低，特异度高63静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准局限性 作为有创检查，有并发症，5%的过敏反应，1-2%的血栓性静脉炎的发生 费用较高 需要一定的设备和技术条件静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准局限性64VTE的诊断是困难而昂贵的VTE的诊断是困难而昂贵的65D-Dimer在深静脉血栓形成和肺动脉栓塞中的应用价值1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞D-Dimer在深静脉血栓形成和肺动脉栓塞中的应用价值 66D-Dimer(D-二聚体)纤维蛋白降解产物分子量约62000D在体内半衰期3h主要经肾脏排泄纤维蛋白溶解的标志 可定量检测D-Dimer(D-二聚体)纤维蛋白降解产物67多数学者认为：VTE病 人 的 D-Dimer水 平 明 显 高 过 非 VTE病 人 D-Dimer正常可除外VTED-Dimer升高不足以诊断VTE 多数学者认为：VTE病人的D-Dimer水平明显高过非VT68预防尤为关键功能锻炼足底泵抗凝药物预防尤为关键功能锻炼69股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折课件70