肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件

肺炎的抗菌治疗肺炎的抗菌治疗肺炎的抗菌治疗1肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件2肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件3肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件4CAP的流行病学的流行病学从从2010年年1月月-2012年年6月月,入组入组2488（筛选（筛选3634）名成人）名成人(68%).在在2320名胸部影像有肺炎证据的成人中名胸部影像有肺炎证据的成人中(93%),中位年龄中位年龄57岁岁(46-71);498名患者收住名患者收住(21%)ICU,52(2%)名死亡名死亡2259有肺炎证据及有标本进行细菌和病毒检测有肺炎证据及有标本进行细菌和病毒检测5CAP的流行病学从2010年1月-2012年6月,入组CAP的流行病学的流行病学853(38%)名患者检测到病原:530(23%)有一种或多种病毒,247(11%)细菌,细菌和病毒59(3%),真菌或分支杆菌17(1%).最常见的病原是鼻病毒(9%的患者),流感病毒(6%),肺炎球菌(5%).肺炎的年发病率为每10,000名成人中24.8(95%CI,23.5-26.1),最高发年龄为6579岁(63.0/10,000)及超过80岁(164.3/10,000每种病原均随年龄发生率增加6CAP的流行病学853(38%)名患者检测到病原:530结论结论CAP需要住院的以老年人最多需要住院的以老年人最多尽管目前有很多诊断方法，大多数患者没有发尽管目前有很多诊断方法，大多数患者没有发现致病原现致病原检测到的呼吸道病毒多于细菌检测到的呼吸道病毒多于细菌NEnglJMed.2015Jul30;373(5):415-27.结论CAP需要住院的以老年人最多7Viruses and Gram-negative bacilli dominate the etiology of community-acquired pneumonia in Indonesia,a cohort studyVirusesandGram-negativebaci8肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件9病例病例28/F,孕孕26+4周周发热发热5天，咳嗽咳痰天，咳嗽咳痰4天。天。5天前开始发热，最高天前开始发热，最高38，4天前升至天前升至39,伴伴寒战，乏力，咳嗽，脓痰寒战，乏力，咳嗽，脓痰病例28/F,孕26+4周10现病史现病史阿奇霉素阿奇霉素0.5gQD1天，症状无改善天，症状无改善,入院前入院前3天体升至天体升至40.4,静脉头孢替安静脉头孢替安1gBID2天，于天，于是开始对乙酰氨基酚和静脉头孢曲松是开始对乙酰氨基酚和静脉头孢曲松2g/d，症，症状仍无改善状仍无改善既往体健，在早孕期有过先兆流产，既往体健，在早孕期有过先兆流产，2周前父周前父母先后有短暂发热，均自发缓解。母先后有短暂发热，均自发缓解。现病史阿奇霉素0.5gQD1天，症状无改善,入院前311体检体检T:40.4,BP:133/69mmHg,R:24bpm,P:133bpm.SpO2:93-97%(鼻导管鼻导管5L/min）一般情况尚可，自主体位，口唇无紫绀，浅表一般情况尚可，自主体位，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，左下肺呼吸左下肺呼吸音低，未闻及罗音，音低，未闻及罗音，心律齐，心律齐，P2A2，未闻及，未闻及杂音杂音,胎儿心率胎儿心率180bpm.宫缩宫缩5次次/分，双下肢分，双下肢轻度水肿轻度水肿体检T:40.4,BP:133/69mmHg,12实验室检查实验室检查咽拭子快速流感A和B抗原（-）血清嗜肺型军团菌1型，肺炎支原体，衣原体，Q热立克次体，腺病毒，呼吸道和胞病毒，副流感病毒，流感病毒A和B的IgM均阴性血培养，尿培养及痰培养均阴性.WBC：7109/L,Lym：0.406109/L,PCT0.25ng/ml,CRP:182mg/L肝肾功能，血糖和电解质在正常范围实验室检查咽拭子快速流感A和B抗原（-）13诊疗经过诊疗经过入院后继续头孢曲松入院后继续头孢曲松+阿奇霉素抗感染阿奇霉素抗感染肛塞吲哚美辛肛塞吲哚美辛100mg后口服后口服25mgQ4h以减少宫以减少宫缩缩患者症状无改善，入院患者症状无改善，入院2天后复查天后复查ALT：74U/L，AST：87U/L，Alb:21.7g/L,Hb:98g/dl,Lym0.28109/L,PLT:119109/L诊疗经过入院后继续头孢曲松+阿奇霉素抗感染14诊疗经过诊疗经过由于宫缩减少，口服吲哚美辛降至由于宫缩减少，口服吲哚美辛降至25mgQ6h，继续阿，继续阿奇霉素，将头孢曲松换成美罗培南奇霉素，将头孢曲松换成美罗培南1.0g8入院入院4，5天，患者逐渐出现呼吸困难天，患者逐渐出现呼吸困难LDH：278IU/L，CTNI：0.13ng/ml开始口服奥司他韦开始口服奥司他韦150mgQ12h,万古霉素万古霉素1.0gQ12h,静静脉丙球脉丙球.诊疗经过由于宫缩减少，口服吲哚美辛降至25mgQ6h，继续阿15诊疗经过诊疗经过胸部听诊发现左下肺支气管肺泡呼吸音胸部超声提示左侧中等量胸腔积液抽取胸水100mL：淡黄色，有核细胞：350/mm3,单个核细胞90%，TP:21.5g/L,Alb:13.1g/L,Glu:10.2mmol/L,LDH:226IU/L(血266IU/L),ADA9.8U/L;胸水培养（-），AFB(-)诊疗经过胸部听诊发现左下肺支气管肺泡呼吸音16诊疗经过诊疗经过由于持续高热和呼吸困难加重，经家属知情同意并腹由于持续高热和呼吸困难加重，经家属知情同意并腹部保护，行低剂量胸部保护，行低剂量胸CT：左下叶大片实变，右中下片：左下叶大片实变，右中下片状渗出，左侧胸水状渗出，左侧胸水经胸壁超声心动及下肢血管彩超（经胸壁超声心动及下肢血管彩超（-）患者在第患者在第5天排尿后呼吸困难加重，天排尿后呼吸困难加重，RR:35次次/分，面罩分，面罩吸氧吸氧12L/min下，下，SpO2降至降至70%，遂无创通气，略平稳，遂无创通气，略平稳后转入后转入RICU诊疗经过由于持续高热和呼吸困难加重，经家属知情同意并腹部保护17肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件18治疗过程治疗过程继续美罗培南、万古霉素、阿奇霉素，联合胸腺肽继续美罗培南、万古霉素、阿奇霉素，联合胸腺肽-自第自第5天始，患者咳出大量脓痰，连续天始，患者咳出大量脓痰，连续3天痰涂片及培天痰涂片及培养为养为MRSE,患者体温开始下降，逐渐至正常患者体温开始下降，逐渐至正常入院第九天停用美罗培南，奥司他韦和阿奇霉素，第入院第九天停用美罗培南，奥司他韦和阿奇霉素，第11天停万古霉素，出院天停万古霉素，出院治疗过程继续美罗培南、万古霉素、阿奇霉素，联合胸腺肽-19转归转归在入院第在入院第4天时，患者的鼻腔冲洗液和血清送至北京儿天时，患者的鼻腔冲洗液和血清送至北京儿研所病毒室：血清呼吸道病毒研所病毒室：血清呼吸道病毒IgM均阴性。均阴性。鼻咽冲洗液的鼻咽冲洗液的PCR,巢式巢式PCR及基因测序及基因测序显示为腺病毒显示为腺病毒（Adv)7型型,随后将患者自急诊室开始至入院后随后将患者自急诊室开始至入院后7天的天的连续血样进行测定，发现腺病毒连续血样进行测定，发现腺病毒7型型IgG滴度超过滴度超过4倍倍随访患者在孕随访患者在孕39+2周顺产一周顺产一3.2kg男婴，未发现神经系男婴，未发现神经系统，听力等异常统，听力等异常转归在入院第4天时，患者的鼻腔冲洗液和血清送至北京儿研所病毒20Respiratory syncytial virus bronchiolitis followed by pneumonia in a 50-year-old man with acute lymphocytic leukemia.A and B,Initial CT examination shows many small tree-in-bud opacities widely scattered across the lungs bilaterally,typical of a viralbronchiolitis.C and D,CT obtained 7 days later shows progressive consolidation and ground-glass opacity,indicating development ofviral pneumonia.More confluent ground-glass opacity at the lung bases also suggests a progression from viral bronchiolitis to viralpneumonia.This was interpreted as possible fungal pneumonia on the original radiology report.Respiratorysyncytialvirusbr21Parainfluenza bronchiolitis in a 69-year-old man.TheCT examinations reveals few tree-in-bud opacities,mild bronchial wall thickening,mild ground-glass opacity and a small focal area of consolidation in the lingula.Large portions of the lung at other levels seemed normal.There is also a small left pleural effusion.This minimal change was occasionally the only manifestation of viral LRTI.Parainfluenzabronchiolitisin22A 62-year-old man with influenza pneumonia.A and B,CT images show multifocal areas of ground-glass opacity bilaterally with small bilateral pleural effusions.This was interpreted as representing multifocal bacterial pneumonia on the original radiology report.A62-year-oldmanwithinfluen23Adenovirus pneumonia in a 54-year-old man.A and B,CT images show multifocal areas of consolidation in the lungsbilaterally.This was interpreted as representing multifocal bacterial pneumonia on the original radiology reportAdenoviruspneumoniaina54-y24Annotated BTS guidelines for community acquired pneumonia in adultshttps:/www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/community-acquired-pneumonia-in-adults-guideline/annotated-bts-guideline-for-the-management-of-cap-in-adults-2014/Jan2015AnnotatedBTSguidelinesforc25Theobjectiveofanyserviceshouldbeforthechestradiographtobeperformedintimeforantibioticstobeadministeredwithin4hofpresentationtohospitalshouldthediagnosisofCAPbeconfirmed.Pulseoximetryshouldbeavailableinalllocationswhereemergencyoxygenisused26Theobjectiveofanyservices所有所有CAP患者在入院时应做如下检查患者在入院时应做如下检查 SpO2，必要时动脉血气，必要时动脉血气胸部影像以准确诊断胸部影像以准确诊断肾功能和电解质帮助评判疾病的严重程度肾功能和电解质帮助评判疾病的严重程度C反应蛋白辅助诊断并作为基线反应蛋白辅助诊断并作为基线血常规血常规肝功能测定肝功能测定中重度患者应查军团菌中重度患者应查军团菌重症患者应进行痰的重症患者应进行痰的Grams染色染色所有CAP患者在入院时应做如下检查SpO2，必要时动脉血气27给氧的目标给氧的目标对于大多数急性病患者的对于大多数急性病患者的SpO2目标为目标为9498%对于有高二氧化碳呼吸衰竭的患者的目标为对于有高二氧化碳呼吸衰竭的患者的目标为8892%BTSguidelineforemergencyoxygenuseinadultpatients200828给氧的目标对于大多数急性病患者的SpO2目标为9498%军团菌培养军团菌培养Asthecultureoflegionellaisveryimportantforclinicalreasonsandsourceidentification,specimensofrespiratorysecretions,includingsputum,shouldbesentfrompatientswithhighseverityCAPorwhereLegionnairesdiseaseissuspectedonepidemiologicalorclinicalgrounds.Theclinicianshouldspecificallyrequestlegionellacultureonlaboratoryrequestforms.Legionellaculturesshouldberoutinelyperformedoninvasiverespiratorysamples(eg,obtainedbybronchoscopy)frompatientswithCAP.军团菌培养Asthecultureoflegione29何时复查胸部影像？何时复查胸部影像？临床上恢复满意的临床上恢复满意的CAP患者无需出院前复查胸片患者无需出院前复查胸片对于所有症状或体征持续或有较高原发肿瘤风险对于所有症状或体征持续或有较高原发肿瘤风险(尤其是年龄超过尤其是年龄超过50岁的吸烟者岁的吸烟者)的患者，无论是否的患者，无论是否收住过院，应在约收住过院，应在约6周后复查胸部影像学周后复查胸部影像学治疗治疗3天无改善的患者应复查胸部影像和天无改善的患者应复查胸部影像和CRP何时复查胸部影像？临床上恢复满意的CAP患者无需出院前复查胸30对于重症对于重症CAP立即给予静脉抗菌药物立即给予静脉抗菌药物阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+大环内酯类大环内酯类或头孢曲松或头孢曲松+大环内酯类大环内酯类对于特别严重的对于特别严重的CAP,不建议常规使用激素不建议常规使用激素对于重症CAP立即给予静脉抗菌药物31序贯治疗及疗程序贯治疗及疗程体温正常体温正常24小时可以序贯口服小时可以序贯口服对于头孢菌素，建议序贯阿莫西林对于头孢菌素，建议序贯阿莫西林/克拉维酸克拉维酸625mgTid（而非头孢菌素）（而非头孢菌素）疗程疗程7-10天，天，CAP患者应至少治疗患者应至少治疗5天（左旋氧氟沙星天（左旋氧氟沙星750mg/d 5天天=500mg/d 10天）天）军团菌肺炎：左氧军团菌肺炎：左氧500mg/d10-14天；阿奇霉素天；阿奇霉素1g/d首首剂，剂，500mg/d共共7-10天天MRSA或或G-肠杆菌肠杆菌14-21天天32序贯治疗及疗程体温正常24小时可以序贯口服32产产Panton-Valentine Leukocidin(PVL)-的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌PVL-SA感染时特别严重的肺炎的一个少见病因感染时特别严重的肺炎的一个少见病因可以导致可以导致迅速的肺空洞和多脏器衰竭迅速的肺空洞和多脏器衰竭这类患者应收住这类患者应收住ICU高度怀疑坏死性肺炎的抗菌治疗包括：在初始经验治高度怀疑坏死性肺炎的抗菌治疗包括：在初始经验治疗基础上，加用疗基础上，加用静脉利奈唑胺静脉利奈唑胺600mgQ12h静脉克林霉素静脉克林霉素1.2gQ6h静脉利福平静脉利福平Q12h产Panton-ValentineLeukocidin(P33CAP的预防的预防所有年龄所有年龄65岁岁有侵袭性肺炎球菌病的风险，因有侵袭性肺炎球菌病的风险，因CAP住院的患者住院的患者没有接受过肺炎球菌疫苗没有接受过肺炎球菌疫苗在恢复期应当接受在恢复期应当接受23价肺炎球菌多糖疫苗价肺炎球菌多糖疫苗(23-PPV)CAP的预防所有年龄65岁34健康护理相关的肺炎健康护理相关的肺炎(HCAP)大量接触医疗护理的非住院患者的肺炎大量接触医疗护理的非住院患者的肺炎,包括包括在之前的在之前的30天内静脉治疗，伤口护理，或静脉化疗天内静脉治疗，伤口护理，或静脉化疗居住在养老院或其它长期护理机构居住在养老院或其它长期护理机构在过去的在过去的90天内收住在医院急诊室超过天内收住在医院急诊室超过2天天在过去的在过去的30天内到过医院或血透门诊就过诊天内到过医院或血透门诊就过诊健康护理相关的肺炎(HCAP)大量接触医疗护理的非住院患者的35HCAP一项对近一项对近400名培养阳性的名培养阳性的HCAP、存活但入院、存活但入院48小时小时后仍住院的患者的回顾性研究提示：恰当的初始治疗后仍住院的患者的回顾性研究提示：恰当的初始治疗非常重要非常重要病死率：病死率：108名接受了不恰当的初始治疗的患者显著高于名接受了不恰当的初始治疗的患者显著高于289名接名接受了恰当的覆盖的患者受了恰当的覆盖的患者(30%相对于相对于18%)转变成恰当方案不降低死亡的风险转变成恰当方案不降低死亡的风险HCAP一项对近400名培养阳性的HCAP、存活但入院48小36CAP与与HCAP区别区别对于来自社区表现为肺炎的患者对于来自社区表现为肺炎的患者,区别区别CAP抑或抑或HCAP很重要，因为在一些研究中，很重要，因为在一些研究中，HCAP比比CAP更与多药耐药的细菌病原的可能性大更与多药耐药的细菌病原的可能性大CAP与HCAP区别对于来自社区表现为肺炎的患者,区别C37肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件38HAP和和VAP的定义和分类的定义和分类定义HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时 不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。分类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。HAP和VAP的定义和分类定义39早发性早发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案可能的病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌MRSA抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌推荐抗生素*：第三代头孢菌素或氟喹诺酮或-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素或第三代头孢菌素+大环内酯类或单胺菌素+克林霉素*抗生素的抗生素的选择须根据当地的流行病学根据当地的流行病学资料。料。早发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素*：*40迟发性迟发性HAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能的病原体：n 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 n嗜肺军团菌 推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类 或或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类（头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮 或氟喹诺酮+氨基糖苷类）+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮*抗生素的抗生素的选择须根据当地的病原体根据当地的病原体资料。料。迟发性HAP的的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素：*抗41抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSA指南指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAP学组的共识学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。抗生素治疗时限ATS/IDSA指南42抗感染治疗疗程短疗程适用于：p初始抗感染治疗恰当p单一致病菌p无脓肿p免疫功能正常者较长疗程适用于：p初始抗感染治疗无效p多重耐药菌感染p复发风险高p免疫缺陷者抗感染治疗疗程较长疗程适用于：43方法：前瞻、随机、对照、双盲临床试验入选患者：1999.05-2002.07间51个法国ICU的401例诊断VAP的机械通气患者干预措施：抗感染治疗8天VS抗感染治疗15天结果：p8天组和15天组在病死率、机械通气时间、ICU留置时间无差异p在非发酵菌感染者中，8天组肺炎复发率高于15天组指南推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳，多药耐药感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B)44方法：前瞻、随机、对照、双盲临床试验指南推荐：VAP抗感染疗.抗菌药物目标性治疗p对VAP患者进行经验性抗感染治疗基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗抗菌药物的目标性治疗是在对患者临床特征充分评估并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予抗菌药物针对性治疗的一种策略45.抗菌药物目标性治疗对VAP患者进行经验性抗感染治疗基础经气管局部使用抗菌药物p常用雾化抗菌药物：氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星头孢他定、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等p多项研究显示：与单纯静脉给药比，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP治愈率，但不降低病死率p常见副作用：支气管痉挛气道阻塞室上性心动过速增加多重耐药菌发生风险J Antimicrob Chemother,2010,65:2645-2649Am J Respir Crit Care Med,2011,184:106-115指南推荐：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗(2C)。46经气管局部使用抗菌药物常用雾化抗菌药物：JAntimicr4747肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件48肺炎克雷伯菌肺炎肺炎克雷伯菌肺炎K.pneumoniae感染可以发生在医院，长期护感染可以发生在医院，长期护理机构如养老院（叫做非院内医疗机构相关感理机构如养老院（叫做非院内医疗机构相关感染），社区比较少见染），社区比较少见Klebsiella菌占所有院内细菌感染的菌占所有院内细菌感染的3-8%，最常，最常表现为泌尿系感染，肺炎和原发性菌血症表现为泌尿系感染，肺炎和原发性菌血症感染主要的危险因素：感染主要的危险因素：1)之前使用过抗菌药物；之前使用过抗菌药物；2)侵袭性塑料装置如尿管，气管插管，和静脉侵袭性塑料装置如尿管，气管插管，和静脉插管的使用插管的使用广泛使用抗生素还导致了广泛使用抗生素还导致了MDR-KP的产生的产生肺炎克雷伯菌肺炎K.pneumoniae感染可以发生在医49肺炎克雷伯肺炎肺炎克雷伯肺炎K.pneumoniae虽然不是虽然不是(CAP)常见的病原，但最常常见的病原，但最常发生在发生在酗酒酗酒，糖尿病糖尿病或或严重的严重的COPD的患者的患者显著的炎症和坏死，能够导致粘稠，粘痰和痰中显著的炎症和坏死，能够导致粘稠，粘痰和痰中带血，称作带血，称作“葡萄干果冻葡萄干果冻”痰痰右上叶后段右上叶后段容易受累容易受累严重的实变导致叶间裂下坠严重的实变导致叶间裂下坠-不能仅靠影像诊断不能仅靠影像诊断肺炎克雷伯肺炎K.pneumoniae虽然不是(CAP)50肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件51肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌是最常见的种属，具有：是最常见的种属，具有：肺炎克雷伯碳青霉烯酶肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC)新德里金属新德里金属 内酰胺酶内酰胺酶(NDM-1)这两种酶均可裂解这两种酶均可裂解 内酰胺并显著降低碳青霉烯和内酰胺并显著降低碳青霉烯和 内酰胺酶抑制剂的疗效内酰胺酶抑制剂的疗效肺炎克雷伯菌还可以在具有肺炎克雷伯菌还可以在具有ESBL和和/或或AmpC 内酰内酰胺酶的同时胺酶的同时丢失外膜孔蛋白丢失外膜孔蛋白肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌是最常见的种属，具有：52肺炎的治疗【呼吸和危重症医学科】课件53Synergy Despite Resistance:Colistin-Tigecycline for XDR A.baumannii and Excess Mortality Compared to Colistin-Carbapenem自自2010-2013，台湾，台湾3家大型医院的观察性研究家大型医院的观察性研究筛查筛查176名患者名患者,31名：多粘菌素名：多粘菌素-替加环素替加环素；29名：多名：多粘菌素粘菌素-碳青霉烯，两组的严重性相匹配碳青霉烯，两组的严重性相匹配14天的粗病死率没有显著差异天的粗病死率没有显著差异(多粘菌素多粘菌素-替加环素组替加环素组35%，多粘菌素，多粘菌素-碳青霉烯组碳青霉烯组15%p=0.10518%多粘菌素多粘菌素-替加环素组患者爆发替加环素组患者爆发XDR菌血症，而多菌血症，而多粘菌素粘菌素-碳青霉烯组没有发生菌血症碳青霉烯组没有发生菌血症(p=0.059).SynergyDespiteResistance:Co54Synergy Despite Resistance:Colistin-Tigecycline for XDR A.baumannii and Excess Mortality Compared to Colistin-Carbapenem当替加环素的当替加环素的MIC2mg/L的时候，可观察到多粘的时候，可观察到多粘菌素菌素-替加环素组替加环素组14-天病死率超过多粘菌素天病死率超过多粘菌素-碳青碳青霉烯组霉烯组(hazardratio6.93,p=0.009).尽管体外耐药尽管体外耐药,多粘菌素联合使用碳青霉烯多粘菌素联合使用碳青霉烯比替加比替加环素疗效优越，可能与它们作用机制不同或血清环素疗效优越，可能与它们作用机制不同或血清中替加环素的水平低有关中替加环素的水平低有关Chengetal.CritCareMed.2015;43(6):1194-204.)SynergyDespiteResistance:C55粘液型铜绿假单胞菌的慢性感染相关的对外膜孔粘液型铜绿假单胞菌的慢性感染相关的对外膜孔蛋白蛋白F的的T细胞免疫的调节失常细胞免疫的调节失常非非CF支气管扩张的患者对慢性支气管扩张的患者对慢性PA感染的敏感性不感染的敏感性不同同痰中常常培养出铜铝假单孢菌的患者通常感染粘痰中常常培养出铜铝假单孢菌的患者通常感染粘液型铜绿，并显示出对免疫优势液型铜绿，并显示出对免疫优势PA抗原的抗原的T细胞免细胞免疫的改变疫的改变慢性慢性PA感染的患者尽管天然和体液免疫均增强，感染的患者尽管天然和体液免疫均增强，但针对细菌外膜孔蛋白但针对细菌外膜孔蛋白F(Opr-F)的的T细胞免疫减弱细胞免疫减弱粘液型铜绿假单胞菌的慢性感染相关的对外膜孔蛋白F的T细胞免疫56慢性粘液型慢性粘液型PA感染相关的针对外膜孔蛋白感染相关的针对外膜孔蛋白-FT细胞免疫的失调细胞免疫的失调Th1、Th17和和Th2的转录因子的转录因子TBX21，RORC,和和Gata3痰培养（痰培养（50%频率）的频率）的PA患者的患者的TXB21的转录副本显的转录副本显著低于从未著低于从未PA培养阳性的患者，提示培养阳性的患者，提示Th1计划的相对下计划的相对下降；降；而而Th2的转录因子的转录因子Gata3相对没有变化，相对没有变化，Th17的转录因的转录因子子RORC下降，但未达到统计学意义下降，但未达到统计学意义OuigleyKJetal.AJRCCM2015；191（11）1250-6457慢性粘液型PA感染相关的针对外膜孔蛋白-FT细胞免疫的失调抗菌药物作用靶位抗菌药物作用靶位58抗菌药物作用靶位58感谢聆听，欢迎提问感谢聆听，欢迎提问感谢聆听，欢迎提问59