构建患者安全文化课件

构建患者安全文化构建患者安全文化122何谓病人安全？何谓病人安全？3何谓病人安全？3 病人安全病人安全 指在医疗、护理过程中采取必要的措施指在医疗、护理过程中采取必要的措施来避免或预防病人不良的结果和伤害，包括来避免或预防病人不良的结果和伤害，包括预防错误、偏差与意外。预防错误、偏差与意外。4 病人安全4 安全管理安全管理 指为保证病人的身心健康，对各种不安指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。全因素进行科学、及时、有效的控制。5 安全管理5 医疗不良事件医疗不良事件 指由于医疗处置过程而非病人情况导指由于医疗处置过程而非病人情况导致的伤害。致的伤害。6 医疗不良事件6医疗并发症医疗并发症器械不安全事件器械不安全事件药物不安全事件药物不安全事件其它意外其它意外院内感染院内感染医疗失误医疗失误（误诊（误诊 误治）误治）7医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失住院时间延长住院时间延长费用增加费用增加其它其它死亡死亡 残疾残疾损伤损伤 疾病加重疾病加重 疼痛疼痛 精神伤害精神伤害后果后果8死亡 残疾后果8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9不安全事件离我们远吗？不安全事件离我们远吗？10不安全事件离我们远吗？10医疗环境安全吗？医疗环境安全吗？n美美国国每年有每年有44,00098,00044,00098,000人人因因医疗错误医疗错误死亡死亡n相相当于每当于每天有一架天有一架747747飞机飞机失事失事n2.9%-3.7%2.9%-3.7%住院病人有不良事件造成住院病人有不良事件造成伤伤害，害，其中其中30%30%可可预预防防n8.8%-13.6%8.8%-13.6%导导致死亡致死亡n每年每年医疗错误医疗错误的的总总成本成本350350至至500500亿亿美元，可美元，可预预防的不良事件成本是防的不良事件成本是170170至至290290亿亿美元美元 11医疗环境安全吗？美国每年有44,00098,000人因医疗n USA 3.7%USA 3.7%n Canada 7.5%Canada 7.5%n England 10.8%England 10.8%n Denmark 9%Denmark 9%n Australia 16.6%Australia 16.6%n New Zealand 12.9%New Zealand 12.9%n Japan 11%Japan 11%n China=0?China=0?12 USA 3.7%12我我们有发生吗们有发生吗?n输液错误输液错误事件事件n气管内管气管内管自拔自拔n病人跌倒事件病人跌倒事件n异物遗留在体内异物遗留在体内n烫伤事件烫伤事件n输入过期药物输入过期药物n13我们有发生吗?输液错误事件13welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 按按20042004年入院患者年入院患者46684668万计算：万计算：年发生不良事件人数：年发生不良事件人数：163163万万775775万例；万例；年死于药物不良反应：年死于药物不良反应：10%30%10%30%；年母婴感染率：年母婴感染率：8%8%。国内国内14welcome to use these PowerPoin15不良事件发生场所：不良事件发生场所：住院：住院：42.08%42.08%门诊：门诊：34.92%34.92%ICU ICU：18.23%18.23%急诊：急诊：3.51%3.51%留观：留观：0.56%0.56%抢救：抢救：0.28%0.28%其它：其它：0.42%0.42%1515不良事件发生场所：15不安全事件为何会发生？不安全事件为何会发生？16不安全事件为何会发生？161717nSentinel eventSentinel event：警讯警讯事件事件 （非（非预预期地死亡或非自然病程中永久性期地死亡或非自然病程中永久性 功能功能丧丧失）失）nAdverse event Adverse event：不良事件：不良事件（医疗处置医疗处置而非原有疾病造成的而非原有疾病造成的伤伤害）害）nNo harm eventNo harm event：未造成：未造成伤伤害之事件害之事件 （错误错误或或异异常已常已发发生生于于病人身上，但病人身上，但 未造成未造成伤伤害）害）nNear missNear miss：跡近：跡近错错失失（因即（因即时时的介入而使的介入而使伤伤害未真正害未真正发发生）生）冰山理冰山理论论18Sentinel event：警讯事件冰山理论18墨菲定理墨菲定理 如果有两种或以上如果有两种或以上选择，其中一种将导致选择，其中一种将导致灾难灾难，则必定有人会作，则必定有人会作出这种出这种选择选择。19墨菲定理 如果有两种或以上选择，其中一种将导 墨菲定律的适用范围非常广泛，它揭墨菲定律的适用范围非常广泛，它揭 示了一种独特的社会及自然现象。它的极示了一种独特的社会及自然现象。它的极端表述是：端表述是：如果坏事有可能发生，不管如果坏事有可能发生，不管这种可能性有多小，它总会发生，并造这种可能性有多小，它总会发生，并造成最大可能的破坏。成最大可能的破坏。20 如果坏事有可能发生，不管2海恩法则海恩法则n海恩法则指出海恩法则指出:每一起每一起严重事故严重事故的背后，必然的背后，必然有有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起起事故隐患。事故隐患。n法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。心。21海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻任何安全事故都是可以预防的任何安全事故都是可以预防的！22任何安全事故都是可以预防的！22 什什么么時候才時候才发现发现我我们们做的不做的不够够?很不幸的是，很不幸的是，经经常是在常是在灾难灾难事件事件发生后。发生后。问题问题只有在只有在发发生重大意外生重大意外时时才才会会被重被重视！视！23 什么時候才发现我们做的不够?很不幸的是，经常是在灾难事如何促如何促进进病患安全病患安全？24如何促进病患安全？24病人的四项基本需求病人的四项基本需求 快点治好病快点治好病 千万别出事千万别出事 少花冤枉钱少花冤枉钱 把我当人待把我当人待25病人的四项基本需求 快点治好病25透视医疗的特性透视医疗的特性治疗的治疗的双向性双向性病人的病人的感受性感受性经验的经验的局限性局限性疾病的疾病的多变性多变性26透视医疗的特性治疗的病人的经验的疾病的26病人安全的第一步病人安全的第一步n改改变变文化文化 安全最安全最优优先先n需要一需要一个个安全的文化安全的文化对对待生活上任何一件待生活上任何一件事情的事情的态态度度27病人安全的第一步改变文化 安全最优先27希波克拉底箴言：希波克拉底箴言：无损于患者为先无损于患者为先28希波克拉底箴言：无损于患者为先28安全文化的绊脚石:n1.Time pressure 1.Time pressure 赶时间赶时间n2.Distracted environment2.Distracted environment容易分心的容易分心的环环境境n3.High workload3.High workload工作量大工作量大n4.First-time evolution4.First-time evolution第一次改革第一次改革n5.First working day after days 5.First working day after days 第一天上班第一天上班n6.One half hour after wake up or meal 6.One half hour after wake up or meal 起床、餐起床、餐后半后半小小时时n7.Vague or incorrect guidance 7.Vague or incorrect guidance 指示指示错误错误不明不明确确n8.Overconfidence inducers 8.Overconfidence inducers 过过度自信度自信n9.Imprecise communications9.Imprecise communications沟沟通不良通不良n10.Work stress10.Work stress工作工作压压力大力大29安全文化的绊脚石:1.Time pressure 医疗安全管理意义医疗安全管理意义30 医疗安全管理意义3031n 是医疗管理水平的重要特征是医疗管理水平的重要特征n 是全面提升医疗质量的关键环节是全面提升医疗质量的关键环节n 是实现优质医疗服务的基础是实现优质医疗服务的基础n 是患者选择医院的重要指标是患者选择医院的重要指标3131 是医疗管理水平的重要特征3132 医疗安全的价值体现：医疗安全的价值体现：安全是一种尊严安全是一种尊严 安全是一种和谐安全是一种和谐 安全是一种义务安全是一种义务 安全是一种挑战安全是一种挑战 安全是一种幸福安全是一种幸福 安全是一笔财富安全是一笔财富 安全是一种文明安全是一种文明 安全是一种文化安全是一种文化3232 医疗安全的价值体现：32WHO于于2004年发起年发起“世界病人安全联盟世界病人安全联盟”行行动动33WHO于2004年发起33确保患者安全我们在行动确保患者安全我们在行动34确保患者安全我们在行动34病人安全目标一病人安全目标一 严格格执行行查对制度，提高医制度，提高医务人人员对患者身份患者身份识别的准确性。的准确性。35病人安全目标一 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识1 1、健全完善患者身份识别制度、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给标本采集、给药、输血等药、输血等)至少同时使用两种患者识别方法至少同时使用两种患者识别方法（禁止仅用房间或床号）；（禁止仅用房间或床号）；主要措施：主要措施：361、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给药、输血等)至少同2 2、实施者应亲自与患者（家属）沟通；、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：主要措施：372、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：373 3、完善关键流程的患者识别措施；、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：主要措施：383、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：384 4、建立使用、建立使用“腕带腕带”作为识别标识的制度。作为识别标识的制度。主要措施：主要措施：394、建立使用“腕带”作为识别标识的制度。主要措施：39病人安全目标二：病人安全目标二：提高用提高用药安全安全40病人安全目标二：提高用药安全40 病区药品管理制度病区药品管理制度 给给 药药 制制 度度药物使用及管理规范药物使用及管理规范主要措施：主要措施：规范用药规范用药,杜绝隐患杜绝隐患41 病区药品管理制度药物使用 规范用药规范用药,杜绝隐患杜绝隐患42 规范用药,杜绝隐患42病人安全目标三：病人安全目标三：建立与完善在特殊情况下医建立与完善在特殊情况下医务人人员之之间的有效沟通，做到正的有效沟通，做到正确确执行医嘱行医嘱43病人安全目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有 主要措施主要措施：1 1、在通常情况下不得使用口头或电话通知、在通常情况下不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。医嘱或检验数据。2 2、对不清楚的药物，要请开医嘱的医师、对不清楚的药物，要请开医嘱的医师将药名等写清楚，以便准确给药。将药名等写清楚，以便准确给药。44 主要措施：1、在通常情况医护关系要点：医护关系要点：明确各自职责依照法律框架各自规范执业 45医护关系要点：朋友？一家人？同事？45 主要措施：主要措施：3、抢救病人口头医嘱的执行、抢救病人口头医嘱的执行 4、口头或电话获得的检验结果（危急值等）、口头或电话获得的检验结果（危急值等）要重复确认要重复确认46 主要措施：3、抢救病人病人安全目标四：病人安全目标四：建立建立临床床实验室室“危急危急值”报告制度告制度47病人安全目标四：建立临床实验室“危急值”报告制度47 主要措施：主要措施：1、建立、建立“危急值危急值”报告制度报告制度2、可靠的途径、可靠的途径3、重点对象、重点对象4、项目：可能危及患者安全或生命的、项目：可能危及患者安全或生命的检验、检查结果数值检验、检查结果数值5、严格的质量控制、严格的质量控制48 主要措施：1、建立“危急 严格防止手格防止手术患者手患者手术部位部位及及术式式发生生错误病人安全目标五：病人安全目标五：49 严格防止手术患者手术部位及术式发生错误病人安全目标五：4 主要措施：主要措施：1、手术患者术前复核表手术患者术前复核表50 主要措施：1、手术患者 主要措施：主要措施：2、“三步曲三步曲”51 主要措施：主要措施：主要措施：52 主要措施：52 严格格执行手部行手部卫生，符合医生，符合医院感染控制的基本要求院感染控制的基本要求病人安全目标六：病人安全目标六：53 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求病人安全目标六 主要措施：主要措施：1、掌握正确的手卫生方法，保证手消毒效果；、掌握正确的手卫生方法，保证手消毒效果；2、保证无菌操作的规范性；、保证无菌操作的规范性；3、使用合格的无菌医疗物品；、使用合格的无菌医疗物品；4、环境、废弃物符合院内感染要求。、环境、废弃物符合院内感染要求。54 主要措施：1、掌握正确的 防范与减少患者跌倒事件防范与减少患者跌倒事件发生生病人安全目标七：病人安全目标七：55 防范与减少患者跌倒事件发生病人安全目标七：55 主要措施：主要措施：1、建立跌倒报告和伤情认定制度和程序；、建立跌倒报告和伤情认定制度和程序；2、认真实施有效的跌倒防范制度和措施；、认真实施有效的跌倒防范制度和措施；3、护理人力与服务对象配比合理。、护理人力与服务对象配比合理。56 主要措施：1、建立跌倒 57 57 防范与减少患者压疮的发生病人安全目标八：病人安全目标八：58 防范与减少患者压疮的发生病人安全目标八：58 主要措施：主要措施：1、建立压疮风险评估与报告制度和程序；、建立压疮风险评估与报告制度和程序；2、认真实施有效的压疮防范制度和措施；、认真实施有效的压疮防范制度和措施；3、有压疮诊疗与护理规范实施措施、有压疮诊疗与护理规范实施措施.59 主要措施：1、建立压疮风 压疮安全讨论会压疮安全讨论会伤口及压疮小组会诊伤口及压疮小组会诊60 压疮安全讨论会伤口及压疮 61 61 鼓励主鼓励主动报告医告医疗安全不良事件安全不良事件病人安全目标九：病人安全目标九：62 鼓励主动报告医疗安全不良事件病人安全目标九：62 主要措施：主要措施：1、提提倡倡和和鼓鼓励励医医护护人人员员主主动动报报告告威威胁胁病病人人 安全的不良事件的制度和机制安全的不良事件的制度和机制建立：科学、中立、保密的病建立：科学、中立、保密的病人安全报告、分析、反馈系统人安全报告、分析、反馈系统63 主要措施：1、提倡和鼓励 主要措施：主要措施：2、医院的安全文化氛围：非处罚性、医院的安全文化氛围：非处罚性64 主要措施：2、医院的安全 被动报告被动报告封锁信息封锁信息个人问责个人问责教育本人教育本人主动报告主动报告信息共享信息共享改善系统改善系统警示他人警示他人65 被动报告主动报告65 达到：不断完善工作制度达到：不断完善工作制度 不断优化工作流程不断优化工作流程 不断规范工作行为不断规范工作行为 不断改善工作环境不断改善工作环境66 达到：不断完善工作制度6 鼓励患者参与医鼓励患者参与医疗安全安全病人安全目标十：病人安全目标十：67 鼓励患者参与医疗安全病人安全目标十：67 主要措施：主要措施：1、为为患患者者提提供供健健康康教教育育，协协助助对对诊诊疗疗的的理理解解和选择；和选择；2、主动邀请患者参与安全管理；、主动邀请患者参与安全管理；3、教育患者提供真实病情信息；、教育患者提供真实病情信息；4、医院有投诉的方式和途径。、医院有投诉的方式和途径。68 主要措施：1、为患者提供结论结论n医疗医疗品品质是建质是建立在病患安全的基立在病患安全的基础础上上n病患安全不良事件是可病患安全不良事件是可预预防的防的n需要有自主性、需要有自主性、无惩罚无惩罚性的通性的通报报系系统统n不是不是针对个针对个人，而是人，而是针对针对流程流程与与系系统统的改善的改善n重重视视病患安全病患安全维护维护是每是每个个人的人的责责任任69结论医疗品质是建立在病患安全的基础上69您的重您的重视视，可以改可以改变变病人的病人的结结局局!70您的重视，70