母儿血型不合新生儿溶血症课件

母儿血型不合新生儿溶血症1医学课件母儿血型不合新生儿溶血症1医学课件新生儿溶血症原因感染性溶血 宫内感染、新生儿感染、败血症微血管病性溶血 产科因素（血肿、产伤、窒息）酸中毒、RDS、低血容量、低体温免疫性溶血 母儿血型不合遗传性溶血 G6PD缺乏、地中海贫血等低出生体重儿消化道梗阻母乳喂养原因不明 2医学课件新生儿溶血症原因感染性溶血宫内感染、新生儿感染、败血症2母儿血型不合溶血症发病率Rh阴性人群在欧美人中较多，白人占15%，黑人占5%。我国的Rh阴性人群主要分布在西北、西南等地的少数民族地区，约占5%，汉人占0.26-0.4%。Rh溶血症占母儿血型不合溶血症的16%ABO溶血症在我国是常见病，约占新生儿疾病之3%左右，占新生儿溶血症的比率各家报道不一,多数报道占第三位。占母儿血型不合溶血症的86%3医学课件母儿血型不合溶血症发病率Rh阴性人群在欧美人中较多，白人占发病机理母子间血型不合而产生同种免疫性溶血母子间血型不合而产生同种免疫性溶血 当胎儿由父亲方面遗传来的血型显性抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘绒毛进入母体，使母亲产生免疫抗体，再通过胎盘绒毛进入胎儿血循，在胎儿体内引起特异性抗原抗体反应，导致胎儿红细胞破坏而出现溶血、贫血、水肿、红细胞增多症、胆汁淤积、含铁血黄素沉积、心脏肥大、心力衰竭、死胎、新生儿溶血、核黄疽、死亡和脑性瘫痪等一系列症状。4医学课件发病机理母子间血型不合而产生同种免疫性溶血4医学课件血型抗原的遗传机理血型是人体一种遗传性状，受基因控制。血型抗原是由红细胞膜上的特异性蛋白抗原所决定。抗原按孟德尔分离及自由组合遗传定律进行遗传目前人类有400多种血型抗原，分为26个血型系统，每个血型系统在遗传上彼此是独立的，每一种血型抗原都只与其相应的抗体起免疫反应 5医学课件血型抗原的遗传机理血型是人体一种遗传性状，受基因控制。血型抗常见的血型系统ABO血型系统Rh血型系统其他 Kidd Duffz MN Kell等6医学课件常见的血型系统ABO血型系统6医学课件ABO血型遗传以A、B、0三个复等位基因存在于第9对染色体上每个人都具有三个基因中的两个，A、B为显性基因，0为隐性基因子代由双亲各得一个遗传因子，就可以产生6种不同的基因组合(AA、AO、BB、BO、AB、OO)。7医学课件ABO血型遗传以A、B、0三个复等位基因存在于第9对染色体上血型表现型 指其本身的显性基因，如A、B、AB、O血型遗传型 指其亲代双方的基因（显性+隐 性）,如:表现型为 AB，则遗传 型为AO/BO、或AB/BO、或AO/AB 或AB/AB8医学课件血型表现型指其本身的显性基因，如A、B、8医学课件Rh血型遗传由第一对染色体上3对等位基因所决定，即C与c、E与e、D与d(d为隐性基因）每条 Rh染色体上的3个基因作为一个整体传给下一代每3个基因连锁在一起称为Rh基因组合体。三对基因组合成8种不同形式的基因组合体：CDe、cDE、cDe、CDE、Cde、CdE、cde、CdERh血型的检查只能测出其表现型如CcDEe，但不能测出基因组合体的遗传型如CDe/cDE，需经家系调查来确定，可出现 36种Rh血型遗传型。9医学课件Rh血型遗传9医学课件免疫反应 免疫是机体的一种保护性生理反应，作用是识别自己和非己，排除抗原异物，维持肌体内环境平衡和稳定 功能 抗原 正常免疫反应 异常免疫反应 过高 过低防御感染 外源性 抗感染或防止 变态反应 免疫缺陷 其他抗原入侵自我稳定 内源性 清除衰老、死 自身免疫 -外源性 亡、损伤的细胞免疫监视 内源性 消灭突变的细胞 -肿瘤形成 外源性10医学课件免疫反应10医学课件抗原一种能刺激机体的免疫系统发生特异性免疫反应的物质。抗原有两种特性：1.免疫原性-刺激机体产生抗体或/和致敏淋巴细胞的性能。2.反应原性-和相应的抗体和致敏淋巴细胞发生特异性结合性能。11医学课件抗原一种能刺激机体的免疫系统发生特异性免疫反应的物质。抗原血型物质一种由多糖和多肽组成的双糖结构的物质，血型物质H物质 A、B抗原 血型物质及H物质是构成A、B抗原的底物血型物质存在于红细胞、组织细胞及体液中，如血清、唾液、羊水、汗、尿、乳汁、绒毛细胞等，在胎儿37天即可检出也存在于自然界某些动植物中。血型物质可中和抗A、B IgG12医学课件血型物质一种由多糖和多肽组成的双糖结构的物质，血型物质H物抗体 是肌体受到抗原刺激后在血浆或体液中产生 的一种抵抗血型抗原的物质，即血清中的免 疫球蛋白。人体中的免疫球蛋白有五种：IgG、IgM、IgA IgE、IgD，只有IgG能通过胎盘。与围产期溶血症发病有关的主要是 IgG13医学课件抗体是肌体受到抗原刺激后在血浆或体液中产生13医学课件抗原抗体反应方式沉淀反应 溶血反应 在补体参与下产生溶血凝集反应 分为两个步骤:一致敏，抗体 附着在红细胞膜上 二凝集，致敏红细胞之间凝集成块。14医学课件抗原抗体反应方式沉淀反应14医学课件ABO血型抗原及抗体由多肽及多糖组成的糖蛋白复合物，前者发挥免疫原性，后者决定其反应原性。每个红细胞膜上都含有大量的A型或B型抗原ABO系统有“天然抗体”和“免疫抗体”，前者主要由自然界存在的血型物质刺激产生，主要是IgM，后者主要是由输血和妊娠刺激产生，主要为IgG，ABO血型的抗体往往混有IgM及IgG两种抗体15医学课件ABO血型抗原及抗体由多肽及多糖组成的糖蛋白复合物，前者发挥Rh血型抗原及抗体抗原属脂蛋白，每个红细胞膜上有抗原结合点2-20万个。5种抗原分别有其相应的抗体。如被检红细胞分别与5种抗体血清发生凝集，说明该细胞上有5种相应的抗原即CcDEe，其他表现型依此类推在等位基因上只有一个基因显示凝集时则为纯合子如 CC，但由于d抗原为隐性基因，故当被检红细胞与相应抗D血清发生凝集时只用l个D表示，而不产生凝集时以dd表示。一般正常人血清中无Rh抗体，是抗原通过免疫反应产生在缺乏该抗原的人血清中16医学课件Rh血型抗原及抗体抗原属脂蛋白，每个红细胞膜上有抗原结合点胎一母出血正常妊娠期胎儿及胎盘生长发育过程中胎儿红细胞经胎盘进入母体血循环现象妊娠期母、子循环仅为单层合体细胞所分开，随着胎盘的生长扩大，合体细胞变簿，绒毛毛细血管扩张，有少量血液漏出至母血循环。研究资料显示自妊娠2个月时约有5-15%孕妇血中可找到胎儿红细胞。妊娠中约 10-20%孕妇血中可发现胎儿红细胞 0.1一30m1。17医学课件胎一母出血正常妊娠期胎儿及胎盘生长发育过程中胎儿红细胞经胎影响胎母出血因素主要发生在胎儿娩出或胎盘剥离时流产、宫外孕、妊高征、外倒转术、产前出血、羊水穿刺(刺入胎盘)等都可增加胎一母出血的发生率及出血量。实验证明lmlRh阳性血即可使Rh阴性孕妇致敏，致敏后，再次抗体产生只需 0.1-0.2m1Rh阳性血。18医学课件影响胎母出血因素主要发生在胎儿娩出或胎盘剥离时18医学课件1 1ABOABO溶血症的免疫特点1.ABO溶血症约50%发生在第一胎的新生儿，这是由于A(B)抗原物质在天然动植物中存在，母亲孕前已接触（微生物感染、注射疫苗、抗毒素等）产生抗体。2.多见于0型产妇所生的A型或B型新生儿。原因是O型妇女的天然抗体中主要含IgM 和IgG，而A型、B型产妇的天然抗体中主要含IgM。0型产妇是发生溶血症的独立危险因子。19医学课件1ABO溶血症的免疫特点19医学课件3.同样是含高免疫抗体的母亲，有的婴儿发病，有的不发病，这与新生儿血型抗原的强度及血浆中血型物质多少有关。血型物质能中和抗体，减轻病情。4.母儿血型不合者多见，占孕妇的15%。但造成溶血症的相对较少，黄疸出现较晚，多在生后2-3天，多数不严重，因为抗体进入胎儿体内后，可被胎儿体内血型物质中和，其次胎儿红细胞抗原位点少，抗原性弱。5.少数发病严重，与抗体的多少、IgG亚群和吞噬细胞的黏附功能有关。20医学课件3.同样是含高免疫抗体的母亲，有的婴儿发病，有的不发病，这RhRh溶血症的免疫特点1.与抗原的强弱有关Rh系统的5种抗原的强弱顺序：DECce,所以临床上以有无D抗原来划分，有D抗原者为Rh阳性，无D抗原者为Rh阴性其他抗原也可以刺激产生相应抗体，所以Rh阳性母亲也可以因为缺乏E、C、e、c抗原而发生围产儿溶血，如抗E溶血。一些Rh阴性妇女接受过Rh抗原免疫后，血清中可出现2种或2种以上的抗体，其胎儿的溶血病亦比单一抗体严重的多。21医学课件Rh溶血症的免疫特点1.与抗原的强弱有关21医学课件2.多出现于第二胎所生的胎儿，当Rh抗原第一次进入母体，所产生的初次免疫反应缓慢，常需数月之久。故第一胎所生的新生儿往往还未接触到抗体，再次妊娠时，相同抗原与抗体在此接触，可产生大量的IgG。实验证明lmlRh阳性血即可使Rh阴性孕妇致敏，致敏后，再次抗体产生只需 0.1-0.2m1Rh阳性血。3.Rh抗体的产生有三个来源：输血 血型不合的妊娠 “外祖母学说”:个别 Rh溶血症发生于第一胎的新生儿，其母亲并未接受血型不合的输血。目前认为可能由于母亲接受从外祖母来的Rh阳性红细胞，因此体内早已产生了抗 Rh抗体，因此她所生的第一胎儿即可得病。22医学课件2.多出现于第二胎所生的胎儿，当Rh抗原第一次进入母体，所产4.与产妇的敏感性有关。临床上有时见到Rh阴性妇女多次分娩Rh阳性儿但其血中无Rh抗体。Rh阴性母亲怀有Rh阳性胎儿者只有1/20的胎儿发病。据 Bowman统计在 Rh阴性的1061名孕妇中发生致敏的只占13%。只有那些比较敏感的或胎盘组织不致密的孕妇，受了抗原刺激后才产生抗体。23医学课件4.与产妇的敏感性有关。23医学课件5.ABO血型不合的保护作用 Rh血型不合在并发出现ABO血型不合时，往往不发生或少发生围产儿溶血症。推理认为是由于胎儿红细胞进入母循环后，首先与抗A、B IgM结合，发生溶血，并被带到肝脏内处理，肝脏内免疫细胞少，故降低了Rh免疫的发生。6.病情较ABO溶血严重，黄疸发生早1-2天内，容易出现死胎、水肿胎儿。24医学课件5.ABO血型不合的保护作用24医学课件围产儿胆红素的代谢能力与遗传因素、种族差异、环境因素有关黄种人新生儿的胆红素水平明显高于白种人和黑种人母乳喂养儿胆红素水平高于人工喂养儿25医学课件围产儿胆红素的代谢能力与遗传因素、种族差异、环境因素有关25溶血儿胆红素代谢的特点胆红素产生增加 被破坏的红细胞显著增多。肝功能成熟不够Y蛋白含量低，酶系统不成熟，不能很好的摄取和形成结合胆红素。肝脏排泄胆红素能力不足肝内淤胆肝肠循环负荷增加初生时肠内无细菌,没有尿胆原形成从肠道排出，新生儿小肠腔内-葡萄糖醛酸苷酶将结合胆红素分解，从肠道重吸收过多胆红素重吸收胎便胆红素 100mg左右，排出不及时。26医学课件溶血儿胆红素代谢的特点胆红素产生增加被破坏的红细胞显著诊断 常用方法 少用方法 夫妇血型鉴定 孕妇外周血胎儿细胞富集 孕妇血型抗体效价测定 脐血穿刺 B超诊断 胎儿镜检查 绒毛羊水中血型物质测定 羊水胆红素测定新生儿检查27医学课件诊断常用方法ABOABO抗体效价抗体效价测测定定妊娠20-24周测抗体效价无不良产史，抗体效价（-）不作处理有不良产史，抗体效价（-）32-34周复查抗体效价（+）治疗中动态监测 1次/月 28医学课件ABO抗体效价测定妊娠20-24周测抗体效价28医学课件ABOABO抗体效价抗体效价临临床意床意义义由于ABO血型有天然抗体，故母亲血中的抗体效价需很高才对新生儿溶血症的诊断有意义一般抗体效价在1：128-1：256要警惕胎儿可能有溶血，抗体效价1：512说明胎儿有溶血危险有学者报告观察几例抗体效价1：512的孕妇产后无新生儿溶血发生。所以母体血中有ABO抗体临床意义较小，但结合其它检验结果综合分析，仍有一定的临床意义。29医学课件ABO抗体效价临床意义由于ABO血型有天然抗体，故母亲血中的RhRh抗体效价抗体效价测测定定妊娠20周测抗体效价无不良产史，抗体效价（-）32-34周复查 分娩后10天复查 有不良产史，抗体效价（-）28周复查1次/月 分娩后10天复查抗体效价（+）治疗中动态监测 1次/月 分娩后10天复查30医学课件Rh抗体效价测定妊娠20周测抗体效价30医学课件RhRh抗体效价抗体效价临临床意床意义义 由于Rh血型抗体只能由人类红细胞产生，故测 定Rh抗体对诊断围产儿溶血症意义较大 一般抗体效价在1：32-1：64说明胎儿有溶血危 险31医学课件Rh抗体效价临床意义由于Rh血型抗体只能由人类红细胞B超诊断 可显示部分由于重度溶血造成的组织病理形态的改变：水肿胎儿巨大胎盘心脏扩大心包积液心力衰竭肝脾肿大死胎32医学课件B超诊断可显示部分由于重度溶血造成的组织病理形态的改变：3绒绒毛和羊水中血型物毛和羊水中血型物质质的的测测定定羊水ABO血型测定早孕绒毛血型测定都可得到完全符合遗传规律的血型。采用基因分型技术测羊水中胎儿ABO血型基因及其亚型。临床意义：及早诊断胎儿血型，才能及早正确诊断母儿血型不合溶血症，避免一些不必要的干预。33医学课件绒毛和羊水中血型物质的测定羊水ABO血型测定33医学课件羊水胆红素测定羊水胆红素吸光度分析：0.06为危险值，0.03-0.06为警戒值0.03为安全值。血球、胎粪污染可影响化验的准确性。羊水胆红素含量测定：妊娠36周后，羊水胆红素含量正常值为：0.51-1.03mol/L,3.42mol/L为危险值。34医学课件羊水胆红素测定羊水胆红素吸光度分析：0.06为危险值，新生儿检查胆红素测定(TSB)新生儿血常规新生儿血清学检查35医学课件新生儿检查胆红素测定(TSB)35医学课件胆红素测定(TSB)1）脐血胆红素测定：正常54mol/L(3mg/dl),4mg/dl提示病情严重2）皮测胆红素3）血清总胆红素 病理性黄疸指标（北美）足月儿220mol/L(13mg/dl）早产儿257mol/L(15mg/dl)（欧洲）足月儿239mol/L(14mg/dl 早产儿171mol/L(10mg/dl)（中国）足月儿204mol/L(12mg/dl 早产儿256mol/L(15mg/dl)36医学课件胆红素测定(TSB)36医学课件目前认为TSB有地理、种族、和个体差异，危害性受机体多种因素影响，很难在生理和病理之间截然分开新生儿TSB水平是一个动态的发展过程，超过一定限度时即可对新生儿造成危害，胎龄越小、体重越低，危害越大。我国目前足月新生儿黄疸的诊断标准偏低，应适时修正，以减少不必要的干预。我国目前早产儿黄疸的诊断标准偏高，早产儿本身就是黄疸的高危因素，更易出现核黄疸。血清胆红素在 10mg/dl-12mg/dl 就有发生核黄疸的危险。37医学课件目前认为TSB有地理、种族、和个体差异，危害性受机体多种因素新生儿血常规1）红细胞和血红蛋白下降 正常Hb13.6-19.6g/dl 11g/dl为重症 2）网织红细胞增多 正常出生第一天可达6%20%病情严重3）有核红细胞增多 正常出生1-2天可有2-10个/100个白细胞38医学课件新生儿血常规38医学课件新生儿血清学检查1）红细胞直接Coombs试验（+）检查新生儿红细胞是否被抗体致敏2）红细胞抗体释放试验（+）致敏抗体加热 释放+标准红细胞 3）血清游离抗体测定试验（+）血清抗体+标准红细胞 39医学课件新生儿血清学检查39医学课件有研究报告：母体抗体（A/B）滴度512，脐血胆红素测定：4mg/dl或脐血直接Coombs试验（+），为新生儿黄疸高危组，应予适当的治疗。40医学课件有研究报告：母体抗体（A/B）滴度512，脐血胆红素测定：治疗原则：避免、减少抗体的产生 中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇方法：胎儿治疗 Rh溶血症免疫治疗 ABO溶血症中药治疗 胎儿宫内输血 西药治疗 母亲血浆置换 终止妊娠 新生儿治疗 预防用药 光疗 换血疗法 西药治疗41医学课件治疗原则：避免、减少抗体的产生41医学课件RhRh溶血症免疫治疗1.凡 Rh阴性未致敏的初产妇，胎儿为Rh阳性，无并发症者于妊娠28周-34周以及分娩后即刻在 72小时内肌注抗 Rh D IgG 3OOg。2.凡 Rh阴性未致敏的妇女，出现有母-胎出血的高危因素者，如产前出血、流产、羊水穿刺刺伤胎盘、胎盘娩出异常等，应加用抗 Rh D球蛋白200一300g。42医学课件Rh溶血症免疫治疗1.凡Rh阴性未致敏的初产妇，胎儿为R3.不论妊娠与否，凡输入 Rh不合的血液后应立即肌注抗 RhDIgG2Og/每ml输入血，并应定期随查其血中是否存在免疫抗体。4.个别病例当其外祖母分娩 Rh阴性女孩(胎儿之母)时，应于分娩后给当时之新生儿(胎儿之母)适量的抗 Rh D IgG，以免其致敏。43医学课件43医学课件ABOABO溶血症中药治疗 功能 活血化淤、理气及清热利湿以祛胎黄。动物实验及血清免疫试验证实其中的主药有免疫抑制作用。如大黄、茵陈、益母草、黄芩、木香。白芍所含血型物质滴度较高。黄芩在体内能分解出葡萄糖醛酸、甘草有效成分为干草甜素和葡萄糖醛酸，具有保护肝脏的功能、促进毒物排出作用。组方有多种，如:茵陈汤、益黄散、三黄汤等 44医学课件ABO溶血症中药治疗44医学课件母亲血浆置换去除血浆中的血型抗体45医学课件母亲血浆置换去除血浆中的血型抗体45医学课件西药治疗 1.采用酶诱导剂 巴比妥钠以促进肝细胞内酶系统活性、增加Y蛋白及肝细胞膜的通透性，从而提高肝脏对胆红素的代谢，于预产期前2-6周开始服用 1OOmg日。7天为一疗程。2.强的松 抑制免疫性溶血 3.维生素C46医学课件西药治疗1.采用酶诱导剂46医学课件胎儿宫内输血指征：水肿儿，胎儿胆红素高于危险值，胎儿 未成熟方法：1胎儿腹腔内输血。浓缩红细胞输入胎儿腹腔以便通过腹膜淋巴系统进入胎儿血循环以供给足量的红细胞，改善胎儿宫内生活条件。2脐静脉输血时间：宫内输血一般在妊娠22-33周。输血量 （胎龄-20）x10ml并发症 感染、损伤47医学课件胎儿宫内输血指征：水肿儿，胎儿胆红素高于危险值，胎儿47医学终止妊娠根据母亲病史、抗D滴度、胎儿胆红素、胎儿成熟度决定，对有不良产史者主张提早分娩35-38W对于Rh溶血病的孕妇，抗体效价达1：32-1：64以上或波动较大、体重骤增、胎心音出现杂音等症状者，可于34周以后提前终止妊娠，ABO溶血一般不需要提前终止产时处理应注意预防窒息、缩短产程48医学课件终止妊娠根据母亲病史、抗D滴度、胎儿胆红素、胎儿成熟度决定，新生儿治疗1.预防用药2.光疗3.换血疗法4.西药治疗49医学课件新生儿治疗预防用药49医学课件预防用药 凡产妇既往妊娠、分娩过新生儿溶血症病儿，抗A(B)免疫抗体1:64且与本次所生新生儿血型不合者，新生儿出生后可采用中西医结合的治则进行预防，如强的松、茵陈篙汤、四磨汤等。50医学课件预防用药50医学课件光疗原理：紫外线中的蓝色光波，可使脂溶性间接胆红素转化成水溶性的异构体，经胆汁排泄。指征：1.胆红素12mg/dl-15mg/dl 2.出生后36小时内出现黄疸并迅速加深，产前已知Rh溶血，出生后出现黄疸51医学课件光疗原理：紫外线中的蓝色光波，可使脂溶性间接胆红目前对光疗的评价：可降低TSB水平，缩短溶血时间，减少换血的需要。光疗风险小。但无证据表明可以减少脑损害的危险和改善神经系统与发育的预后。52医学课件目前对光疗的评价：可降低TSB水平，缩短溶血时间，减少换血的换血疗法指征：1.产前诊断明确，出生时脐带血红蛋白 11g/dl，伴严重并发症 2.血清胆红素 20-25mg/dl 3.早期核黄疸症状 4.早产病情严重者适当放宽指征53医学课件换血疗法指征：53医学课件作用：纠正贫血，防止心力衰竭 去除抗体，减轻溶血 降低血清胆红素，防止核黄疸54医学课件54医学课件目前欧美学者亦有对换血的胆红素标准提出质疑，认为20mg/dl过低，可能造成了许多干预过度，换血有一定风险，感染和器官损伤，有丰富经验的医师在换血中造成的婴儿猝死有3，无经验的医师则风险更大。目前欧美国家的新生儿溶血换血标准已升高，为25-30mg/dl55医学课件目前欧美学者亦有对换血的胆红素标准提出质疑，认为20mg/d西药治疗减少游离的间接胆红素 1.白蛋白/血浆 根据1g白蛋白可结合15mg胆红素 的实验结果，足月平均体重3000g或稍重的病儿 如有中等度黄疽(胆红素 15mg/dl或稍高)，按 体重给予lg/kg白蛋白、可使游离胆红素几乎消 失。2.酶诱导剂：巴比妥钠3.减少肠壁对胆红素吸收 活性炭溶液、四磨 汤等4.抑制免疫性溶血 激素56医学课件西药治疗减少游离的间接胆红素1.白蛋白/血浆根据1谢谢！57医学课件谢谢！57医学课件