河南大学-间质性肺疾病课件

间质性肺疾病河南大学淮河医院李磊肺间质的概念即相邻肺泡间的结缔组织。1 富含的毛细血管网（紧贴肺泡外的连续型毛细血管）2 丰富的弹性纤维，以利于肺的呼气（弹性回缩）3 巨噬细胞、成纤维细胞、浆细胞和肥大细胞等以及淋巴管和神经纤维。3 巨噬细胞、成纤维细胞、浆细胞和肥大细胞等以及淋巴管和神经纤维。间质性肺疾病的概念间质性肺疾病(ILD)也称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease）。ILD病变累及肺间质和肺泡腔，也可波及细支气管领域。ILD病因谱及分类间质性肺疾病(ILD)一般被分为原因不明和原因已明两大类。前者除结节病、结缔组织病肺疾病外，特发性肺纤维化(IPF)是较为常见的一种疾病。后者中有矽肺、外源性过敏性肺炎等。n n还可按发病缓急分为急性还可按发病缓急分为急性亚急性亚急性慢性慢性 间质性肺疾病的分类已知病因的ILD特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性ILD其他罕见的ILD发病机制机制不清共同的规律:肺间质肺泡肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症炎症和修复导致纤维化 损伤损伤损伤损伤 肺泡炎肺泡炎肺泡炎肺泡炎 肺纤维化肺纤维化肺纤维化肺纤维化 修复修复修复修复以肺顺应性，肺容量减少、弥散功能降低和限制性通气功能障碍为特点，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。发病特点肺间质纤维化继发性肺间质纤维化继发性肺间质纤维化各种感染各种感染,如病毒如病毒,细菌细菌物理因素物理因素,如射线如射线,同位素的接触同位素的接触化学因素化学因素:各种毒性气体各种毒性气体,包括药物包括药物自身免疫性疾病自身免疫性疾病,如如SLE,SLE,类风湿性关节炎类风湿性关节炎部分少见疾病部分少见疾病,如结节病如结节病特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化是一种慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病理学特征为普通间质性肺炎（UIP），病因不清，多发生于老年人。病理改变UIP是IPF的特征性病理改变。一:病史 职业接触史 药物史 既往病史 伴随症状 临床表现 临床表现1.症状：各年龄组均可罹病，以40-70岁较多v进行性加重的呼吸困难最主要症状。v刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰v乏力、厌食、消瘦等，发热较少见2.体征：v安静时呼吸频率增加，活动后明显气短。晚期安静时仍呼吸困难、紫绀。v吸气时双肺底可闻及高调湿性罗音(velcro罗音)。v杵状指趾常见(64-90%)，但不伴有肺性骨关节病。诊断问题一：临床表现（Clinic）二:影像（Radiology）高分辨CT(HRCT)是重要手段三:病理学（Pathology）磨玻璃密度 支气管袖口症：小叶间隔增厚网状改变斜裂增厚胸膜下间质结节影蜂窝肺牵拉性支扩牵拉性支扩诊断问题四：四：肺功能肺功能检查肺功能以限制性通气功能障碍为主，肺活量减少，残气量随病情进展而减少，随之肺容量也减少。最明显改变为一秒率(FEVI/FVC%)出现高值，如已达90%对支持ILD诊断最可靠。残气量降低情况下发生MEFV为最大峰值和V50、V25增大对ILD诊断也有用。动态观察VC、FEV1.0%、DLco、PaO2、PaCO2的变化对ILD预后有意义。影响生存率的指标：VC在80%以下、FEV1.0%90%以上、DLco 50%以下及PaO2在8.01 KPa以下。诊断问题五：支气管肺泡灌洗五：支气管肺泡灌洗六：全身系统检查六：全身系统检查七：肺活检非常关键七：肺活检非常关键大多数大多数IPF仍靠临床标准诊断仍靠临床标准诊断在美国在美国,调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例只占11%在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸肺活检的比例更少IPF的诊断手段主要检查：常规胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支气管肺泡灌洗、肺组织活检不强调肺组织活检 治疗二、对症治疗：氧疗 三、肺移植无特效治疗一、糖皮质激素，效果不明确。预后IPF病因未明，治疗措施尚未能改变其自然病程及转归。少数患者可自然缓解或病情持续稳定。大多数患者存活时间在3-5年之内。结 节 病(Sarcoidosis)概 述多系统器官受累的肉芽肿性疾病；多系统器官受累的肉芽肿性疾病；常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；自限性疾病；自限性疾病；预后良好预后良好病理结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。类上皮肉芽肿的组织形态学并非结节病的特异性表现，也可见于分枝杆菌和真菌感染，或为异物或外伤的组织反应，亦可见于铍肺、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性变态反应性肺泡炎等。病理学非干酪样坏死性类上皮肉芽肿非干酪样坏死性类上皮肉芽肿临 床 表 现胸内结节病胸内结节病：早期无明显症状，体征，后期肺间质早期无明显症状，体征，后期肺间质纤维化。纤维化。皮肤皮肤：多种形态：多种形态：结节性红斑常见结节性红斑常见。眼部眼部：虹膜睫状体炎，角膜结膜炎，急性色素层炎。虹膜睫状体炎，角膜结膜炎，急性色素层炎。肝脾大肝脾大：肝功能受损肝功能受损。关节；骨骼；肌肉；神经系统；心肌关节；骨骼；肌肉；神经系统；心肌。钙代谢钙代谢血血Ca2+，尿，尿Ca2+胸外结节病（一）l全身症状：发热 乏力l高钙血症肾损、高尿钙l皮肤受累：25 结节红斑 冻疮样狼疮 皮肤活检实 验 室血液血液：无特异无特异WBC ，Hb ，ESR ，球蛋白，球蛋白 SACE诊断参考意义诊断参考意义 IL-2R，SIL-2R较重要意义较重要意义 1-AT，SL，2-MG，ADA，Fn参考。参考。PPD ：+-活体组织检查活体组织检查：皮肤，淋巴结，肌肉。皮肤，淋巴结，肌肉。支气管镜肺泡灌洗支气管镜肺泡灌洗：CD4+，CD4+/CD8+IgG,IgA 淋巴细胞淋巴细胞/效应细胞效应细胞28%活动活动 。TBLB：阳性率与期别有关阳性率与期别有关。CT：HRCT有助于提高诊断率有助于提高诊断率。同位素同位素67镓扫描镓扫描：无特异性无特异性。X线线：分期分期 ：0 期期肺部肺部X线检查阴性、肺部清晰。线检查阴性、肺部清晰。1 1期期两侧肺门和两侧肺门和(或或)纵隔淋巴结大。纵隔淋巴结大。2 2期期肺门淋巴结肿大伴肺浸润，肺部肺门淋巴结肿大伴肺浸润，肺部 病变广泛对称分布病变广泛对称分布-mmmm结节影。结节影。3 3期期仅有肺浸润仅有肺浸润 4 4期期肺纤维化、肺大泡、肺气肿肺纤维化、肺大泡、肺气肿 诊断主要条件主要条件：1.1.胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；阴影；2.2.组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；抗酸染色阴性；3.3.除外其他原因；除外其他原因；治治 疗疗糖皮质激素：糖皮质激素：症状明显的患者；症状明显的患者；胸外结节病：眼、神经系统、皮肤、心肌；垂胸外结节病：眼、神经系统、皮肤、心肌；垂体病变；肌病；体病变；肌病；血钙、尿钙持续增高；血钙、尿钙持续增高；SACE水平明显增高；水平明显增高；肺泡蛋白沉积症 Pulmonary Alveolar Proteinosis肺泡蛋白沉肺泡蛋白沉积症（症（PAPPAP）主要于中年）主要于中年发病，病，目前的目前的认为肺表面活性物肺表面活性物质过度集聚。度集聚。发病机制：抗粒病机制：抗粒细胞巨噬胞巨噬细胞集落刺激因子自胞集落刺激因子自身抗体身抗体导致活性物致活性物质清除障碍。清除障碍。临床症状床症状 轻微的微的渐进性呼吸困性呼吸困难到呼吸衰竭到呼吸衰竭PAPPAP主要的主要的CTCT影像特征是影像特征是“铺路石路石”征（由弥征（由弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔隔组成），并常常伴有小叶状或地成），并常常伴有小叶状或地图样正常区。正常区。诊断断肺活肺活检支气管肺泡灌洗中可溶于胆固醇的蛋白支气管肺泡灌洗中可溶于胆固醇的蛋白样物物质和嗜酸性小体的沉和嗜酸性小体的沉积。PAP痰液或痰液或BAL液液细胞学胞学检查也可以有助于也可以有助于诊断。断。细胞学胞学标本中含有特征性本中含有特征性细颗粒状蛋白粒状蛋白质样物物质，伴少量巨噬伴少量巨噬细胞或炎症胞或炎症细胞背景；胞背景；图1.c 36岁男性男性PAP患者，患者，曾有曾有铍吸吸入性暴露入性暴露史。胸片史。胸片显示肺示肺门周周围对称称的的实变影，影，肺尖及肋肺尖及肋膈角区病膈角区病变较轻。图6 铺路石征路石征 a 冠状重冠状重组图像（肺窗）像（肺窗）显示不示不对称的地称的地图样磨磨玻璃玻璃样影和影和间隔增厚，隔增厚，35岁男性患者。男性患者。b 冠状重冠状重组图像（肺窗）像（肺窗）广泛的广泛的铺路石征伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。路石征伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。图7 50岁男性男性PAP患者。患者。a CT（肺窗）治（肺窗）治疗性性BAL之前可之前可见片状磨玻璃片状磨玻璃样影，增厚的小叶影，增厚的小叶间隔和隔和实变。b BAL之后仍可之后仍可见同同样程度的小叶程度的小叶间隔增厚，但磨玻璃隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。影几乎完全消失。治治 疗疗一、对症治疗包括全肺灌洗，以及其他的一些方法。一、对症治疗包括全肺灌洗，以及其他的一些方法。二、补充集落细胞刺激因子。二、补充集落细胞刺激因子。