黄体功能异常的临床诊断与治疗参考课件

黄体功能异常的临床诊断与治疗黄体功能异常的临床诊断与治疗北京大学第三院妇产科北京大学第三院妇产科周羡梅周羡梅1 1 黄体功能异常的临床诊断与治疗北京大学第三院妇产科1 下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴？2 2下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSH基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜1 114 2814 28基础基础基础基础体温体温体温体温垂体垂体垂体垂体激素激素激素激素卵巢卵巢卵巢卵巢激素激素激素激素卵巢卵巢卵巢卵巢内膜内膜内膜内膜卵泡卵泡黄体黄体黄体黄体雌激素雌激素雌激素雌激素孕激素孕激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经月经月经卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期排卵期排卵期排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经黄体期月经黄体期月经天数天数天数天数3 3基础体温、激素水平与子宫内膜114 4 44xxxx5雌激素（雌二醇）正常血浓度雌激素（雌二醇）正常血浓度滤泡期：滤泡期：25-75pg/ml (93-262 pmol/L)25-75pg/ml (93-262 pmol/L)月经中期高峰：月经中期高峰：200-600pg/ml(740-2220 pmol/L)200-600pg/ml(740-2220 pmol/L)黄体期：黄体期：100-300pg/ml(370-1110 pmol/L)100-300pg/ml(370-1110 pmol/L)早期妊娠：早期妊娠：1-151-15ng/mlng/ml (3.7-55.5 (3.7-55.5nmol/Lnmol/L)中期妊娠：中期妊娠：5-155-15ng/mlng/ml (18.5-55.5 (18.5-55.5nmol/Lnmol/L)晚期妊娠：晚期妊娠：10-4010-40ng/mlng/ml (37-148 (37-148nmol/Lnmol/L)绝经后：绝经后：5-25pg/ml (18.5-92.5pmol/L)5-25pg/ml (18.5-92.5pmol/L)雌二醇雌二醇 pg/ml 3.67pg/ml 3.67 pmol/Lpmol/L5 5xxxx5雌激素（雌二醇）正常血浓度滤泡期：25孕激素（孕酮）正常血浓度孕激素（孕酮）正常血浓度滤泡期：滤泡期：1 ng/ml 1 ng/ml （3.2 nmol/L)3.2 nmol/L)黄体期：黄体期：5-20 ng/ml 5-20 ng/ml （16-64 nmol/L)16-64 nmol/L)早期妊娠：早期妊娠：20-30 ng/ml (64-96 nmol/ml)20-30 ng/ml (64-96 nmol/ml)中期妊娠：中期妊娠：50-100 ng/ml (160-320nmol/ml)50-100 ng/ml (160-320nmol/ml)晚期妊娠：晚期妊娠：100-400 ng/ml (320-1280nmol/ml)100-400 ng/ml (320-1280nmol/ml)绝经后：绝经后：1 ng/ml (3.2 nmol/L)1 ng/ml (3.2 nmol/L)孕酮：孕酮：ng/ml 3.18 ng/ml 3.18 nmol/Lnmol/L 6 6孕激素（孕酮）正常血浓度滤泡期：1 ng/m引自张丽珠引自张丽珠临床生殖内分泌与不育症临床生殖内分泌与不育症；P59P59；P335P335正常非峰值正常非峰值 FSH 5-10 IU/L FSH 15 IU/L FSH 15 IU/L 提示卵巢储备能力低下提示卵巢储备能力低下 FSH 40 IU/L FSH 40 IU/L 提示卵巢功能低下提示卵巢功能低下/衰竭衰竭 LHLH正常值为正常值为 5-10 IU/L5-10 IU/L LH LH低值低值 5-10 IU/L 30 IU/L 30 IU/L 排卵前排卵前 FSH FSH、LH LH 约在约在5-20u/L 5-20u/L，排卵时排卵时 FSH FSH 升高仅为基础值的升高仅为基础值的2 2倍左右，一般倍左右，一般30IU/L30IU/L LH LH 可升高达基础值的可升高达基础值的3-83-8倍，高达倍，高达150 IU/L 150 IU/L 排卵后排卵后 FSH LH FSH LH 迅速回到卵泡期迅速回到卵泡期 水平。水平。FSH 和和 LH mIU/ml =IU/L妇科内分泌检查妇科内分泌检查7 7引自张丽珠临床生殖内分泌与不育症；P59；P335正常非内分泌测定室间质量评价内分泌测定室间质量评价 -单位换算单位换算项目项目 单位单位 换算单位换算单位 游离游离 T3 pmol/L=pg/ml 1.54*总总 T3 nmol/L=ng/ml 1.54 游离游离 T4 pmol/L=pg/ml 1.30 总总 T4 nmol/L=ug/dl 12.87 TSH m IU/mL=mIU/L 皮质醇皮质醇 nmol/L=m g/dL 27.64 雌二醇雌二醇 pmol/L=pg/ml 3.67 FSH mIU/mL=IU/L LH mIU/mL=IU/L 孕酮孕酮 nmol/L=ng/ml 3.18 催乳素催乳素 m IU/mL=IU/L=ng/ml21.2 睾酮睾酮 nmol/L=ng/ml 3.47 C 肽肽 nmol/L=ng/ml 0.333 叶酸叶酸 nmol/L=ng/ml 2.27 胰岛素胰岛素 pmol/L=m IU/ml 6.965 维生素维生素 B 12 pmol/L=pg/ml 0.739 HCG U/L=ng/ml 5 单位换算方法：如果测定值是常用单位，测定值乘以所给系数，单位换算方法：如果测定值是常用单位，测定值乘以所给系数，所得到的即为国际单位的值。所得到的即为国际单位的值。示例：如示例：如 T3 测定结果为测定结果为 1ng/ml，换算成国际单位，换算成国际单位 nmol/L 应该是应该是 1 1.54=1.54nmol/L，回报结果为，回报结果为 1.54(nmol/L).8 8内分泌测定室间质量评价-单位换算项目 单位 换算单卵巢功能卵巢功能1、排卵、排卵 排卵并形成功能正常黄体排卵并形成功能正常黄体 2、内分泌功能、内分泌功能 雌激素雌激素 孕激素孕激素 少量的雄激素少量的雄激素9 9卵巢功能1、排卵9101010不同程度的卵巢功能异常不同程度的卵巢功能异常 有排卵，但卵巢黄体功能异常：有排卵，但卵巢黄体功能异常：孕酮异常，功血孕酮异常，功血 能受孕易流产能受孕易流产 早孕流产早孕流产 或反复流产或反复流产无排卵：无排卵：孕酮低，功血，不孕孕酮低，功血，不孕 性腺内分泌异常性腺内分泌异常卵巢功能低下或衰竭，卵巢早衰：卵巢功能低下或衰竭，卵巢早衰：不产生性激素不产生性激素 更年期症候群更年期症候群 闭经等闭经等 （肾上腺皮质也产生少量性激素，是性腺外激素）肾上腺皮质也产生少量性激素，是性腺外激素）1111不同程度的卵巢功能异常 有排卵，但卵巢黄体功能异常：11黄体功能异常黄体功能不全（缺陷）黄体功能不全（缺陷）Luteal phase defect ,LPD卵泡黄素化不破裂综合征卵泡黄素化不破裂综合征 Luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS1212黄体功能异常黄体功能不全（缺陷）12临床表现临床表现1、黄体功能不全（、黄体功能不全（LPD）月经不调、功血月经不调、功血 约占不孕症的约占不孕症的10%40%是早孕流产或反复流产病因之一是早孕流产或反复流产病因之一2、卵泡黄素化不破裂综合征（卵泡黄素化不破裂综合征（LUFS）不孕不孕1313临床表现1、黄体功能不全（LPD）2、卵泡黄素化不破裂综合征功血分类功血分类有排卵型功血：有排卵型功血：黄体功能不全黄体功能不全 黄体萎缩不全黄体萎缩不全无排卵型功血：无排卵型功血：青春期功血青春期功血 围绝经期功血围绝经期功血1414功血分类有排卵型功血：14黄体功能异常原因黄体功能异常原因1、卵泡发育不良影响黄体功能、卵泡发育不良影响黄体功能 小卵泡排卵后黄体发育不良小卵泡排卵后黄体发育不良 P值低内膜发育不良值低内膜发育不良 排卵前排卵前P值水平对排卵有影响值水平对排卵有影响2、内膜受体缺陷（属假性黄体缺陷）、内膜受体缺陷（属假性黄体缺陷）内膜在不同周期情况不完全一样内膜在不同周期情况不完全一样 连续两个周期符合率连续两个周期符合率4%，不符合率，不符合率40%3、高催乳素血症或隐性高催乳素血症影响排卵及、高催乳素血症或隐性高催乳素血症影响排卵及 月经，月经，PRL轻度增高可能是确诊轻度增高可能是确诊LPD产生的原产生的原 因之一因之一1515黄体功能异常原因1、卵泡发育不良影响黄体功能15如何判定黄体功能不全如何判定黄体功能不全1、P值水平值水平 LPD的水平标准范围差别大与正常有重叠，的水平标准范围差别大与正常有重叠，315ng/ml，LPD与正常黄体与正常黄体P的区别：的区别：6.05ng/ml 查血一次不足以反映查血一次不足以反映P值变化状况，一般查值变化状况，一般查23次次 查查24小时尿孕二醇小时尿孕二醇2、黄体持续的时间黄体持续的时间 （正常黄体期正常黄体期14天天2天），排卵后至下次月经来潮时间小于天），排卵后至下次月经来潮时间小于12 天属天属 黄体期过短黄体期过短 BBT：双相：双相，高温相：高低温期移行小于，高温相：高低温期移行小于3天，天，体温升高大于体温升高大于0.30.5 高温期温度波动小于高温期温度波动小于0.1 持续持续12天以上天以上 其中一条异常可疑为其中一条异常可疑为LPD3、子宫内膜发育不同步子宫内膜发育不同步，落后两天1616如何判定黄体功能不全1、P值水平 LPD的水平标准范假性黄体功能缺陷假性黄体功能缺陷内膜受体异常所致内膜受体异常所致P正常，正常，PR低低 即使即使P值水平正常也不能引起内值水平正常也不能引起内膜正常反应膜正常反应E2水平：水平：促进促进ER、PR发生发生 表明表明LPD与卵泡期卵泡发育不良与卵泡期卵泡发育不良 有关有关 小卵泡排卵小卵泡排卵E2低低 P 水平：水平：抑制抑制PR、ER 子宫内膜分期与子宫内膜分期与Noyes分期相差超过两天为异常分期相差超过两天为异常 与胚胎发育不同步，不利于着床及发育与胚胎发育不同步，不利于着床及发育1717假性黄体功能缺陷内膜受体异常所致17黄体功能不全与假性黄体功能缺陷黄体功能不全与假性黄体功能缺陷的鉴别（的鉴别（1）黄体功能不全黄体功能不全病因：黄体功能异常病因：黄体功能异常 可同时合并卵泡可同时合并卵泡 发育不良发育不良 P水平异常水平异常症状：月经不调症状：月经不调 早孕流产早孕流产 不孕不孕 假性黄体功能缺陷假性黄体功能缺陷黄体功能正常，黄体功能正常，内膜内膜PR缺陷缺陷P水平正常水平正常如内膜结核，过度刮宫如内膜结核，过度刮宫致内膜损伤；致内膜损伤；“沙化沙化”月经正常或不调月经正常或不调能受孕，胚胎着床发育能受孕，胚胎着床发育条件差、流产条件差、流产不育不育1818黄体功能不全与假性黄体功能缺陷的鉴别（1）黄体功能不全与假性黄体功能缺陷黄体功能不全与假性黄体功能缺陷的鉴别（的鉴别（2）黄体功能不全黄体功能不全临床检验临床检验 P：不正常不正常 BBT：不正常不正常 宫内膜发育：宫内膜发育：欠佳欠佳治疗治疗 补充黄体酮，补充黄体酮，P或或E+P 刺激黄体功能，用刺激黄体功能，用HCG 促排卵促排卵 少量少量E2刺激内膜产生刺激内膜产生ER、PR 假性黄体功能缺陷假性黄体功能缺陷 正常正常 正常正常 欠佳欠佳试用试用E2刺激内膜产生刺激内膜产生ER、PR试用试用P治疗治疗1919黄体功能不全与假性黄体功能缺陷的鉴别（2）黄素化未破裂综合征黄素化未破裂综合征（1 1）卵泡成熟但不排卵，属排卵障碍，是不孕原因之一；除不排卵外，无其他特殊临床表现：月经正常 BBT 双相，但黄体期较短 月经周期中宫颈粘液变化正常 子宫内膜有分泌期改变 排卵期 B 超检查未见优势卵泡消失 腹腔镜检查卵巢无“排卵斑”（卵泡黄素化未破裂综合征）Luteinized unruptured follical syndrome,LUFS2020黄素化未破裂综合征（1）卵泡成熟但不排卵，属排卵障碍，是不孕黄素化未破裂综合征黄素化未破裂综合征（2 2）（卵泡黄素化未破裂综合征）Luteinized unruptured follical syndrome,LUFS血液与腹腔液性激素检查的差别：血血 腹腔液腹腔液排卵E2 两者相仿P 比血中较低排卵后卵泡液进入腹腔 PFE2 E2 较血液较血液E2E2高高5 51010倍倍 PFP P 较血液较血液P P高高10102020倍倍LUFS卵泡不破裂 PFE2E2750pg/ml（2775pmol/L）不排卵 PFP P80ng/ml （256nmol/L）腹腔液腹腔液（peritoneal fluid，PF）2121黄素化未破裂综合征（2）（卵泡黄素化未破裂综合征）Lutei黄素化未破裂综合征黄素化未破裂综合征 （LUFS）（3）LUFS LUFS 血激素变化血激素变化血激素变化血激素变化卵泡发育与正常卵泡可有不同：卵泡发育与正常卵泡可有不同：卵泡发育与正常卵泡可有不同：卵泡发育与正常卵泡可有不同：生长速度快，生长速度快，生长速度快，生长速度快，LH LH 峰后急剧生长峰后急剧生长峰后急剧生长峰后急剧生长 可持续长大，最大直径能达可持续长大，最大直径能达可持续长大，最大直径能达可持续长大，最大直径能达8 cm8 cm，直到下次月经来潮，直到下次月经来潮，直到下次月经来潮，直到下次月经来潮FSH FSH 卵泡期及黄体期均增高，排卵后下降需卵泡期及黄体期均增高，排卵后下降需卵泡期及黄体期均增高，排卵后下降需卵泡期及黄体期均增高，排卵后下降需4 54 5天天天天LH LH 峰值低，较正常排卵者出现晚峰值低，较正常排卵者出现晚峰值低，较正常排卵者出现晚峰值低，较正常排卵者出现晚E E2 2 显著增高，排卵前显著增高，排卵前显著增高，排卵前显著增高，排卵前 E E2 2 峰与峰与峰与峰与LH LH 峰同一天出现峰同一天出现峰同一天出现峰同一天出现P P 较低较低较低较低PRL PRL 有增高趋向有增高趋向有增高趋向有增高趋向A A（雄烯二酮）（雄烯二酮）（雄烯二酮）（雄烯二酮）升高升高升高升高2222黄素化未破裂综合征 （LUFS）（3）LUFS 血激素变化 黄素化未破裂综合征黄素化未破裂综合征 （LUFS）（4）病因：病因：病因：病因：1 1、尚不清楚，可能与内分泌异常或不平衡有关、尚不清楚，可能与内分泌异常或不平衡有关、尚不清楚，可能与内分泌异常或不平衡有关、尚不清楚，可能与内分泌异常或不平衡有关 2 2、与精神因素可能有关、与精神因素可能有关、与精神因素可能有关、与精神因素可能有关 3 3、有些、有些、有些、有些 pcos pcos 患者也观察到患者也观察到患者也观察到患者也观察到 LUFSLUFS，促超排卵出现小，促超排卵出现小，促超排卵出现小，促超排卵出现小 卵泡不排卵，是否与卵巢皮质增厚有关。卵泡不排卵，是否与卵巢皮质增厚有关。卵泡不排卵，是否与卵巢皮质增厚有关。卵泡不排卵，是否与卵巢皮质增厚有关。治疗：人工方法采卵治疗：人工方法采卵 促排卵治疗促排卵治疗2323 黄素化未破裂综合征 （LUFS）（4）病因：1、尚不清楚 假假黄素化未破裂综合征黄素化未破裂综合征 临床表现：临床表现：1 1、有排卵，排卵期、有排卵，排卵期B B超可见成熟的优势卵泡消失。超可见成熟的优势卵泡消失。2 2、但因卵巢被粘连包裹，使被排出的卵母细胞及卵、但因卵巢被粘连包裹，使被排出的卵母细胞及卵 泡液不能进入腹腔及卵管。泡液不能进入腹腔及卵管。3 3、内分泌检查与正常有排卵者相同。、内分泌检查与正常有排卵者相同。4 4、月经正常。、月经正常。治疗：必须用手术方法分离及去除粘连，或者手术采卵，治疗：必须用手术方法分离及去除粘连，或者手术采卵，IVF IVF+ET+ET2424 假黄素化未破裂综合征 24如何判定早孕胚胎发育情况如何判定早孕胚胎发育情况（1 1）早孕监护：1、BBT 2、血 HCG 及 P 3、孕 6 7 周 B 超监测及随诊情况变化BBT 黄体功能正常：高温期体温升高0.5，持续14天两天，12天，属黄体期过短 移行时间3天 高温期体温波动0.1 早孕：高温期持续22天是妊娠的最早临床表现，比尿-HCG 阳性可能 更早发现。早孕BBT异常：反映早孕发育异常或胎停育。2525如何判定早孕胚胎发育情况（1）早孕监护：1、BBT 25如何判定早孕胚胎发育情况如何判定早孕胚胎发育情况（2 2）HCG 反映绒毛及胚胎发育情况 妊娠早期：停经40天内，血内HCG会在48小时内倍增 停经60天内，血内HCG会在5天内倍增P 黄体期 P 的范围可在3-20ng/ml 健康黄体中期，P 在15ng/ml 以上 5-20ng/ml 偶有40ng/ml 早孕 P 值一般是30-40ng/ml 妊娠8-10周后，黄体胎盘发生转移B超检查 2626如何判定早孕胚胎发育情况（2）HCG 反映绒毛及胚胎发育情谢谢 谢！谢！2727谢 谢！27