高血脂症的药物治疗课件

高血脂症的药物治疗高血脂症的药物治疗北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科 毛节毛节毛节毛节明明明明高血脂症的药物治疗北京大学第三1 1WHO 2005WHO 2005年调查结果：年调查结果：心血管疾病是全球的首要致死原因心血管疾病是全球的首要致死原因Chronic Diseases and Health Promotion WHO2005年调查结果：心血管疾病是全球的首2 2调脂治疗调脂治疗 心血管疾病一级心血管疾病一级/二级预防的主要措施之一二级预防的主要措施之一生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1 1、Prevention of Cardiovascular Disease.Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.WHO 2007.Prevention of Cardiovascular Disease.Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.WHO 2007.2 2、Smith SC Jr,et al.Circulation.2006;113(19):2363-72.Smith SC Jr,et al.Circulation.2006;113(19):2363-72.生活方式生活方式生活方式生活方式干预干预干预干预抗高血压抗高血压抗高血压抗高血压治疗治疗治疗治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药物药物药物药物CVDCVDCVDCVD一级预防一级预防一级预防一级预防1 1 1 1CVDCVDCVDCVD二级预防二级预防二级预防二级预防2 2 2 2调脂治疗心血管疾病一级/二级预防的主要措施之一生活方式3 3内皮功能失调内皮功能失调内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原和胶原和胶原和胶原血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹中间病变中间病变中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复杂病变复杂病变复杂病变复杂病变/破裂破裂破裂破裂卒中卒中卒中卒中TIATIATIATIA心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛高血压高血压高血压高血压肾衰肾衰肾衰肾衰周围动脉病周围动脉病周围动脉病周围动脉病Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27SPepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S动脉粥样硬化斑块的不定时破裂动脉粥样硬化斑块的不定时破裂动脉粥样硬化真正的危害动脉粥样硬化真正的危害内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑4 4动脉硬化动脉硬化心脑血管疾病的危险因素心脑血管疾病的危险因素n n 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n 高血压高血压高血压高血压n n 血脂异常（异常血脂比率）血脂异常（异常血脂比率）血脂异常（异常血脂比率）血脂异常（异常血脂比率）n n 吸烟吸烟吸烟吸烟n n 肥胖肥胖肥胖肥胖n n 紧张紧张紧张紧张n n 缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动n n 饮食缺少蔬菜、水果饮食缺少蔬菜、水果饮食缺少蔬菜、水果饮食缺少蔬菜、水果动脉硬化心脑血管疾病的危险因素糖尿病5 5斑块进展的终点：心血管事件的发生斑块进展的终点：心血管事件的发生Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17HNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定不稳定不稳定不稳定心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死猝死猝死猝死猝死稳定性稳定性稳定性稳定性 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块进展的终点：心血管事件的发生NissenSE.Am6 6Naghavi M et al.Circulation 2003;108:1664Naghavi M et al.Circulation 2003;108:1664大脂质核大脂质核大脂质核大脂质核薄纤维帽薄纤维帽薄纤维帽薄纤维帽该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。不稳定斑块的特征不稳定斑块的特征NaghaviMetal.Circulation27 7从不稳定斑块过渡到稳定斑块从不稳定斑块过渡到稳定斑块无动脉粥样硬化的动脉无动脉粥样硬化的动脉内膜内膜内膜内膜中膜中膜中膜中膜外膜外膜外膜外膜管腔管腔巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞纤维帽纤维帽“易损易损”斑块斑块脂质群脂质群脂质群脂质群n n纤维帽薄纤维帽薄纤维帽薄纤维帽薄n n脂质群大脂质群大脂质群大脂质群大n n炎性细胞多炎性细胞多炎性细胞多炎性细胞多n n平滑肌细胞少平滑肌细胞少平滑肌细胞少平滑肌细胞少n n纤维帽厚纤维帽厚纤维帽厚纤维帽厚n n脂质群小脂质群小脂质群小脂质群小n n炎性细胞少炎性细胞少炎性细胞少炎性细胞少n n细胞外间质密集细胞外间质密集细胞外间质密集细胞外间质密集 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？氧化应激？氧化应激？氧化应激？氧化应激？血压血压血压血压测定可能是测定可能是“稳定稳定”粥样斑块粥样斑块从不稳定斑块过渡到稳定斑块无动脉粥样硬化的动脉内膜中膜外膜管8 8动脉粥样硬化发病机制的探索动脉粥样硬化发病机制的探索n n炎症学说炎症学说炎症学说炎症学说 Virchow 1856Virchow 1856Virchow 1856Virchow 1856年年年年 发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化是动脉内膜炎是动脉内膜炎是动脉内膜炎是动脉内膜炎”这一这一这一这一“炎症假说炎症假说炎症假说炎症假说”。n n脂质浸润学说脂质浸润学说脂质浸润学说脂质浸润学说 Virchow 1863Virchow 1863Virchow 1863Virchow 1863年年年年 ASASASAS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。n n氧化学说氧化学说氧化学说氧化学说 Steinberg 1973Steinberg 1973Steinberg 1973Steinberg 1973年年年年 是脂质浸润学说的完善，认为是脂质浸润学说的完善，认为是脂质浸润学说的完善，认为是脂质浸润学说的完善，认为ox-LDLox-LDLox-LDLox-LDL是是是是 AS AS AS AS 病变发生的病变发生的病变发生的病变发生的中心环节中心环节中心环节中心环节n n损伤应答学说损伤应答学说损伤应答学说损伤应答学说 Ross 1976Ross 1976Ross 1976Ross 1976年年年年 各种危险因素造成的动脉内膜损伤是各种危险因素造成的动脉内膜损伤是各种危险因素造成的动脉内膜损伤是各种危险因素造成的动脉内膜损伤是 AS AS AS AS 病变发生的始病变发生的始病变发生的始病变发生的始动环节。动环节。动环节。动环节。动脉粥样硬化发病机制的探索炎症学说Vi9 9时间时间时间时间人物人物人物人物事件事件事件事件19041904Felix MarchandFelix Marchand第一次提出第一次提出第一次提出第一次提出“动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化”19081908A.I.A.I.IgnatowskiIgnatowski提出高脂饮食和实验性动脉提出高脂饮食和实验性动脉提出高脂饮食和实验性动脉提出高脂饮食和实验性动脉粥样硬化的关系粥样硬化的关系粥样硬化的关系粥样硬化的关系19101910Adolf WindausAdolf Windaus提出动脉粥样硬化病变中胆提出动脉粥样硬化病变中胆提出动脉粥样硬化病变中胆提出动脉粥样硬化病变中胆固醇含量高固醇含量高固醇含量高固醇含量高19131913Nikolai Nikolai N.AnichkovN.Anichkov提出胆固醇能独立导致动脉提出胆固醇能独立导致动脉提出胆固醇能独立导致动脉提出胆固醇能独立导致动脉粥样硬化病变粥样硬化病变粥样硬化病变粥样硬化病变Nikolai N.AnichkovNikolai N.AnichkovNikolai N.AnichkovNikolai N.Anichkov(18851964)(18851964)(18851964)(18851964)早期动脉粥样硬化认识大事记早期动脉粥样硬化认识大事记早期动脉粥样硬化认识大事记早期动脉粥样硬化认识大事记Tex Heart Inst J.2006;33(4):417423 Tex Heart Inst J.2006;33(4):417423 历经历经100100年证实：年证实：胆固醇与动脉粥样硬化密切相关胆固醇与动脉粥样硬化密切相关时间人物事件1904FelixMarchand第一次提出“1010LDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDL内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞管腔管腔管腔管腔单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞内膜内膜内膜内膜氧化修饰氧化修饰氧化修饰氧化修饰LDLLDLLDLLDLPDGFPDGFPDGFPDGFFGFFGFFGFFGFM-CSFM-CSFM-CSFM-CSFEF-1EF-1EF-1EF-1细胞增殖、退化细胞增殖、退化细胞增殖、退化细胞增殖、退化Ross R.N Engl J Med 1999;340:115-126.Ross R.N Engl J Med 1999;340:115-126.MCP-1MCP-1MCP-1MCP-1穿越穿越穿越穿越VCAM-1VCAM-1VCAM-1VCAM-1ICAM-1ICAM-1ICAM-1ICAM-1粘附粘附粘附粘附SR-ASR-ASR-ASR-ALDL-CLDL-C在动脉粥样硬化形成中的作用在动脉粥样硬化形成中的作用LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰1111n n炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大n n平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少n n不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 n n不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症并发症并发症 LDL-CLDL-C在动脉粥样硬化启始在动脉粥样硬化启始、进展、进展、并发症等阶段均起重要作用并发症等阶段均起重要作用进展进展进展进展 n n持续的持续的持续的持续的LDLLDLLDLLDL进入、氧化和进入、氧化和进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤内皮功能损伤内皮功能损伤n n泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成 n n平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维维维n n血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 n nLDL LDL LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁进入动脉壁进入动脉壁n nLDLLDLLDLLDL氧化氧化氧化氧化 n n单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 n n内皮功能降低内皮功能降低内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化的形成的形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全炎症加剧，脂质核心增大不稳定斑块破裂斑块并发症LDL-C在1212斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂/血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成正常血管正常血管正常血管正常血管脂质沉积脂质沉积脂质沉积脂质沉积动脉粥样动脉粥样动脉粥样动脉粥样斑块进展斑块进展斑块进展斑块进展他汀治疗可否延缓他汀治疗可否延缓/阻断斑块进展，阻断斑块进展，甚至逆转斑块呢？甚至逆转斑块呢？LDL-CLDL-C斑块破裂正常血管脂质沉积动脉粥样他汀治疗可否延缓/阻断斑块进1313针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19941994199419944S 4S 4S 4S 1995199519951995WOSCOPSWOSCOPSWOSCOPSWOSCOPS1996199619961996CARECARECARECARE1998199819981998AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSLIPIDLIPIDLIPIDLIPID2001200120012001MIRACLMIRACLMIRACLMIRACL2002200220022002HPSHPSHPSHPSPROSPERPROSPERPROSPERPROSPERALLHAT LLTALLHAT LLTALLHAT LLTALLHAT LLT2003200320032003ASCOT-LLAASCOT-LLAASCOT-LLAASCOT-LLA2004200420042004PROVE ITPROVE ITPROVE ITPROVE ITALLIANCEALLIANCEALLIANCEALLIANCECARDSCARDSCARDSCARDSA to ZA to ZA to ZA to Z2005200520052005TNTTNTTNTTNT IDEAL IDEAL IDEAL IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块首次证实了他汀治疗可以逆转斑块 2006200620062006SPARCLSPARCLSPARCLSPARCLASTEROIDASTEROIDASTEROIDASTEROID2009 COSMOS 2009 COSMOS 2009 COSMOS 2009 COSMOS 他汀他汀1515年的不懈探索，年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛早期研究与安慰剂相1414Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279,N Engl J Med 2005;352:14251435.Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279,N Engl J Med 2005;352:14251435.JAMA 2005;294:2437;Lancet 2006;368:1155 JAMA 2005;294:2437;Lancet 2006;368:1155 LDL-Cmg/dL(mmol/L)LDL-Cmg/dL(mmol/L)事件率事件率事件率事件率(%)(%)WOSCOPSPlWOSCOPSPlAFCAPS-PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxAFCAPS-RxWOSCOPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-RxASCOT-Rx4 4S-RxS-RxHPS-PlHPS-PlLIPID-RxLIPID-Rx4 4S-PlS-PlCARE-RxCARE-RxLIPID-PlLIPID-PlCARE-PlCARE-PlHPS-RxHPS-Rx0 05 5101015152020252530304040(1.0)(1.0)6060(1.6)(1.6)8080(2.1)(2.1)100100(2.6)(2.6)120120(3.1)(3.1)140140(3.6)(3.6)160160(4.1)(4.1)180180(4.7)(4.7)6 6 二级预防二级预防二级预防二级预防 一级预防一级预防一级预防一级预防RxRx他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗PlPl安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂PraPra普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀AtvAtv阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀SimSim辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀200200(5.2)(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT-PraPROVE-ITAtvPROVE-ITAtvTNTAtv10TNTAtv10TNTAtv80TNTAtv80IDEAL-SimIDEAL-SimIDEAL-AtvIDEAL-AtvASCOT-PLASCOT-PLMEGA-RxMEGA-RxMEGA-PlMEGA-Pl循证研究奠定了他汀循证研究奠定了他汀在冠心病防治中的基石地位在冠心病防治中的基石地位 ExpOpinEmergDrugs2004;9(2)1515LDL-CLDL-C保持在保持在100mg/dL 100mg/dL 以下，以下，胆固醇不易于进入血管壁胆固醇不易于进入血管壁粥样病变体积百分比粥样病变体积百分比粥样病变体积百分比粥样病变体积百分比 (PAV)PAV)PAV)PAV)的变化（）的变化（）的变化（）的变化（）病变进展病变进展病变进展病变进展-1 1 1 1-0.50.50.50.50 0 0 00.50.50.50.51 1 1 11.51.51.51.52 2 2 25050505060606060707070708080808090909090100100100100110110110110120120120120A A A A-PlusPlusPlusPlus2 2 2 2安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂ACTIVATEACTIVATEACTIVATEACTIVATE1 1 1 1安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂CAMELOTCAMELOTCAMELOTCAMELOT4 4 4 4安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂REVERSALREVERSALREVERSALREVERSAL5 5 5 5普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀REVERSALREVERSALREVERSALREVERSAL5 5 5 5阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均平均平均LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)病变减退病变减退病变减退病变减退n n PERISCOPE=PERISCOPE=PERISCOPE=PERISCOPE=吡格列酮吡格列酮 LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL时胆固醇酯易于流入斑块时胆固醇酯易于流入斑块时胆固醇酯易于流入斑块时胆固醇酯易于流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73JAMA.2008;299(13):1561-73LDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易于进入血1616LDL-CLDL-C水平与斑块进展的关系水平与斑块进展的关系Von Birgelen C,et al.Circulation 2003;108:2757-2762Von Birgelen C,et al.Circulation 2003;108:2757-2762P&M CSA=P&M CSA=斑块和中膜斑块和中膜(P&M)(P&M)横断面横断面(CSA)CSA)P&M CSAP&M CSAP&M CSAP&M CSA的变化（的变化（的变化（的变化（mmmmmmmm2 2 2 2）LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C水平（水平（水平（水平（mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl）18.3+/-9.4 m 18.3+/-9.4 mLDL-C水平与斑块进展的关系VonBirgelenC,1717CIMTCIMT进展：心血管事件的标志进展：心血管事件的标志 CIMT CIMT CIMT CIMT：n n良好的评估心血管良好的评估心血管良好的评估心血管良好的评估心血管危险的替代指标危险的替代指标危险的替代指标危险的替代指标n n与心梗和心血管死与心梗和心血管死与心梗和心血管死与心梗和心血管死亡事件相关性佳亡事件相关性佳亡事件相关性佳亡事件相关性佳Hodis HN et al.Ann Intern Med 1998;128:262-269.Hodis HN et al.Ann Intern Med 1998;128:262-269.CHD RiskCHD RiskCHD RiskCHD Risk1 1 1 11.61.61.61.62.32.32.32.32.82.82.82.8P P P P 0.001 0.001 0.001 0.0010.011 mm/y0.011 mm/y0.011 mm/y0.033 mm/y0.033 mm/y0.033 mm/y0.033 mm/yN=146 8.8N=146 8.8年随访年随访CIMT进展：心血管事件的标志CIMT：HodisHN1818主要冠状动脉事件主要冠状动脉事件主要血管事件主要血管事件Baigent C,et al.Baigent C,et al.Lancet.2005;366(9493):1267-78.Lancet.2005;366(9493):1267-78.高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者1 1年后年后心血管事件的减少与心血管事件的减少与LDL-CLDL-C降幅相关降幅相关505040403030202010100 00.50.5(19)(19)1.01.0(38)(38)1.51.5(58)(58)2.02.0(77)(77)-10-10LDL-CLDL-C降幅降幅降幅降幅 mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)冠脉事件发生率的降幅冠脉事件发生率的降幅冠脉事件发生率的降幅冠脉事件发生率的降幅(%(%SE)SE)50504040303020201010-10-100 00.50.5(19)(19)1.01.0(38)(38)1.51.5(58)(58)2.02.0(77)(77)LDL-CLDL-C降幅降幅降幅降幅 mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)血管事件发生率的降幅血管事件发生率的降幅血管事件发生率的降幅血管事件发生率的降幅(%(%SE)SE)一项荟萃分析，分析了来自一项荟萃分析，分析了来自1414项他汀治疗研究的项他汀治疗研究的9005690056例高胆固醇血症患者，评估他汀治疗后例高胆固醇血症患者，评估他汀治疗后LDL-CLDL-C的降幅与主要冠脉事件和血管事件发病率的相关性。的降幅与主要冠脉事件和血管事件发病率的相关性。主要冠状动脉事件主要血管事件BaigentC,etal1919循证研究：循证研究：LDL-CLDL-C水平和发生冠心病的危险性密切相关水平和发生冠心病的危险性密切相关LDL-Cmg/dL(mmol/L)LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPSPlWOSCOPSPlAFCAPS-PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxAFCAPS-RxWOSCOPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-RxASCOT-Rx4 4S-RxS-RxHPS-PlHPS-PlLIPID-RxLIPID-Rx4 4S-PlS-PlCARE-RxCARE-RxLIPID-PlLIPID-PlCARE-PlCARE-PlHPS-RxHPS-Rx0 05 5101015152020252530304040(1.0(1.0)6060(1.6)(1.6)8080(2.1)(2.1)100100(2.6)(2.6)120120(3.1)(3.1)140140(3.6)(3.6)160160(4.1)(4.1)180180(4.7)(4.7)事件率事件率事件率事件率(%)(%)二级预防二级预防二级预防二级预防 一级预防一级预防一级预防一级预防RxRx他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗PlPl安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂PraPra普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀AtvAtv阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀SimSim辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀200200(5.2)(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT-PraPROVE-ITAtvPROVE-ITAtvTNTAtv10TNTAtv10TNTAtv80TNTAtv80IDEAL-SimIDEAL-SimIDEAL-AtvIDEAL-AtvASCOT-PLASCOT-PLMEGA-RxMEGA-RxMEGA-PlMEGA-PlRosensen RS.Expert Opin Emerg Drugs.2004;9(2):269-79.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.Nakamura H,et al.Lancet.2006;368(9542):1155-63.Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.防治冠心病，防治冠心病，LDL-CLDL-C越低越好！越低越好！循证研究：LDL-C水平和发生冠心病的危险性密切相关LDL2020冠心病防治领域的里程碑研究冠心病防治领域的里程碑研究 奠定他汀治奠定他汀治疗的地位疗的地位LDL-CLDL-C降幅达降幅达25%-35%25%-35%总死亡率总死亡率30%30%主要冠脉事件主要冠脉事件35%35%总死亡率总死亡率22%22%主要冠脉事件主要冠脉事件31%31%主要冠脉事件主要冠脉事件25%25%心血管死亡心血管死亡24%24%主要冠脉事件主要冠脉事件37%37%总死亡率总死亡率23%23%主要冠脉事件主要冠脉事件29%29%二级预防二级预防一级预防一级预防Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)冠心病防治领域的里程碑研究2121STELLARSTELLAR研究：研究：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg10mg强效强效降低降低LDL-LDL-C C达达46%46%Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-60.STELLARSTELLAR研究：一项为期研究：一项为期6 6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182182个临床中心的个临床中心的24312431名成年高胆固醇血症名成年高胆固醇血症 (LDL-C160(LDL-C160且且250mg/dl,TG250mg/dl,TG400 400 mg/dl)mg/dl)患者参加研究患者参加研究.LDL-C降低降低46%治疗治疗6周后，周后，LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）0 010203040506010mg*5152535455520mg10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg*P0.002与阿托伐他汀与阿托伐他汀10mg、辛伐他汀、辛伐他汀10,20,40mg、普伐他汀、普伐他汀10,20,40mg相比相比P0.002与阿托伐他汀与阿托伐他汀20,40mg、辛伐他汀、辛伐他汀20,40,80mg、普伐他汀、普伐他汀20,40mg相比相比P4周的高危患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。*p0.001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比p0.001瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比#p0.05阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比#p0.05阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀5mg、10mg相比他汀治疗剂量他汀治疗剂量5mg10mg20mg40mg80mg-60-50-40-30-20-100 0辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）-27(n=365)-33(n=2929)-39(n=548)-45(n=479)-50#(n=2072)-55(n=2983)-50(n=3554)-44*(n=11690)-39(n=670)-36(n=7837)-41#(n=3908)-46(n=1324)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册VOYAGER：随着他汀剂量加倍，LDL-C降幅增加Nic2323“在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物死和卒中的疗效已超越所有其他类药物死和卒中的疗效已超越所有其他类药物死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。ERICTOPOLERICTOPOL他汀治疗他汀治疗心血管疾病防治的潮流趋势心血管疾病防治的潮流趋势 (2004(2004新英格兰医学杂志述评新英格兰医学杂志述评)Topol EJ.N Engl J Med.2004;350(15):1562-4.Topol EJ.N Engl J Med.2004;350(15):1562-4.“在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药物减少主要心血242425尽管尽管LDL-CLDL-C达标，患者仍存在发生主要大血管事达标，患者仍存在发生主要大血管事件的高剩留风险件的高剩留风险1.Balgent C et al.Lancet 2005;366:1267-781.Balgent C et al.Lancet 2005;366:1267-781.Balgent C et al.Lancet 2005;366:1267-781.Balgent C et al.Lancet 2005;366:1267-78 使用他汀类药物每降低使用他汀类药物每降低使用他汀类药物每降低使用他汀类药物每降低LDL-C 1mmol/L(LDL-C 1mmol/L(LDL-C 1mmol/L(LDL-C 1mmol/L(约约约约40mg/dL)40mg/dL)40mg/dL)40mg/dL)，减少了减少了减少了减少了23%23%23%23%的严重冠脉事件，但仍有的严重冠脉事件，但仍有的严重冠脉事件，但仍有的严重冠脉事件，但仍有77%77%77%77%的心血管剩留风险未的心血管剩留风险未的心血管剩留风险未的心血管剩留风险未解决。解决。解决。解决。1 1 1 1他汀类药物更好他汀类药物更好他汀类药物更好他汀类药物更好对照组更好对照组更好对照组更好对照组更好p p p p值值值值0.88(0.84-0.91)0.88(0.84-0.91)0.88(0.84-0.91)0.88(0.84-0.91)0.81(0.76-0.85)0.81(0.76-0.85)0.81(0.76-0.85)0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.74(0.70-0.79)0.74(0.70-0.79)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.77(0.74-0.80)0.77(0.74-0.80)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.76(0.73-0.80)0.76(0.73-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88)0.83(0.78-0.88)0.83(0.78-0.88)0.83(0.78-0.88)0.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.00010.0001所有原因引起的死亡率所有原因引起的死亡率所有原因引起的死亡率所有原因引起的死亡率 冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率 非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死 任何严重的冠脉事件任何严重的冠脉事件任何严重的冠脉事件任何严重的冠脉事件 冠脉血管重建术冠脉血管重建术冠脉血管重建术冠脉血管重建术 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中0 0 0 00.50.50.50.51.51.51.51.51.01.01.01.0 相对风险，相对风险，相对风险，相对风险，95%95%95%95%可信区间可信区间可信区间可信区间25尽管LDL-C达标，患者仍存在发生主要大血管事件的高剩留252526最大剂量他汀可强效降低最大剂量他汀可强效降低 LDL-C,LDL-C,但不能完全消除心血但不能完全消除心血管风险管风险TNTTNTTNTTNT研究：研究：研究：研究：80mg80mg80mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 vs 10mgvs 10mgvs 10mgvs 10mg阿托伐他汀对心血管疾病的影响阿托伐他汀对心血管疾病的影响阿托伐他汀对心血管疾病的影响阿托伐他汀对心血管疾病的影响1 1 1 1 尽管使用他汀类药物治疗强化降低尽管使用他汀类药物治疗强化降低尽管使用他汀类药物治疗强化降低尽管使用他汀类药物治疗强化降低LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C，进一步减少的心血管相，进一步减少的心血管相，进一步减少的心血管相，进一步减少的心血管相对风险对风险对风险对风险仅仅仅仅 22%22%22%22%1 1 1 1 。1.LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-351.LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-35相对风险减少相对风险减少相对风险减少相对风险减少22%22%22%22%，P0.001P0.001P0.001P0.001剩留风险剩留风险剩留风险剩留风险26最大剂量他汀可强效降低LDL-C,262609111709111727272727Residual Residual Residual Residual CVD RiskCVD RiskCVD RiskCVD RiskResidual Residual Residual Residual CVD RiskCVD RiskCVD RiskCVD Risk22%Risk22%Risk22%Risk22%RiskReductionReductionReductionReduction25.125.125.125.10 05 510101515202025253030PlaceboPlaceboPlaceboPlaceboSimvastatinSimvastatinSimvastatinSimvastatin主要血管事件，主要血管事件，主要血管事件，主要血管事件，%20.220.220.220.232%Risk32%Risk32%Risk32%RiskReductionReductionReductionReduction13.413.413.413.49.49.49.49.40 02 24 46 68 81010121214141616PlaceboPlaceboPlaceboPlaceboAtorvastatinAtorvastatinAtorvastatinAtorvastatin急性急性急性急性CVDCVDCVDCVD事件事件事件事件,%Lancet.2004Lancet.2004Lancet.2003Lancet.2003 他汀治疗的他汀治疗的2 2型型DMDM患者的剩留血管风险患者的剩留血管风险HPS:DMHPS:DM患者（患者（患者（患者（n=5963n=5963）CARDSCARDS（n=2838n=2838）09111727ResidualCVDRiskResid2727 2 2型型DMDM患者的大血管剩留风险患者的大血管剩留风险 明显增高：一明显增高：一级预防级预防 Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124未治疗组未治疗组汇总分析汇总分析汇总分析汇总分析随机、双盲、安慰剂随机、双盲、安慰剂随机、双盲、安慰剂随机、双盲、安慰剂对照的一级预防试验对照的一级预防试验对照的一级预防试验对照的一级预防试验平均随访平均随访平均随访平均随访4.54.54.54.5年年年年降脂治疗明显减少冠降脂治疗明显减少冠降脂治疗明显减少冠降脂治疗明显减少冠脉事件的发生率脉事件的发生率脉事件的发生率脉事件的发生率DMDMDMDM患者冠脉事件的风患者冠脉事件的风患者冠脉事件的风患者冠脉事件的风险高于非险高于非险高于非险高于非DMDMDMDM患者，剩留患者，剩留患者，剩留患者，剩留风险高风险高风险高风险高6%6%8%8%2型DM患者的大血管剩留风险28280911170911170911170911172 2型型DMDM患者的大血管剩留风险患者的大血管剩留风险 增增高：二级预防高：二级预防 Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124相对风险比相对风险比相对风险比相对风险比1.531.531.531.53（1.44-1.621.44-1.621.44-1.621.44-1.62）P0.00001P0.00001P0.00001P0.00001相对风险比相对风险比相对风险比相对风险比1.591.591.591.59（1.49-1.711.49-1.711.49-1.711.49-1.71）未治疗组未治疗组汇总分析汇总分析汇总分析汇总分析随机、双盲、安慰剂随机、双盲、安慰剂随机、双盲、安慰剂随机、双盲、安慰剂对照的二级预防试验对照的二级预防试验对照的二级预防试验对照的二级预防试验平均随访平均随访平均随访平均随访5.15.15.15.1年年年年降脂治疗明显减少冠降脂治疗明显减少冠降脂治疗明显减少冠降脂治疗明显减少冠脉事件的发生率脉事件的发生率脉事件的发生率脉事件的发生率DMDMDMDM患者冠脉事件的风患者冠脉事件的风患者冠脉事件的风患者冠脉事件的风险高于非险高于非险高于非险高于非DMDMDMDM患者，剩留患者，剩留患者，剩留患者，剩留风险高风险高风险高风险高28%28%17%17%0911172型DM患者的大血管剩留风险2929综合措施强化治疗，仍有综合措施强化治疗，仍有50%50%的的2 2型型DMDM患者患者 发生微血管病变或恶化发生微血管病变或恶化NEJM 2003;NEJM 2008NEJM 2003;NEJM 2008微血管病微血管病微血管病微血管病发生发生发生发生微血管病微血管病微血管病微血管病进展进展进展进展STENO-2 STENO-2 STENO-2 STENO-2 研究：尽管用口服糖尿病治疗药物研究：尽管用口服糖尿病治疗药物研究：尽管用口服糖尿病治疗药物研究：尽管用口服糖尿病治疗药物,抗高血压，降血脂和改抗高血压，降血脂和改抗高血压，降血脂和改抗高血压，降血脂和改变饮食生活方式等加强治疗，平均随访变饮食生活方式等加强治疗，平均随访变饮食生活方式等加强治疗，平均随访变饮食生活方式等加强治疗，平均随访13.313.313.313.3年的结果仍然是年的结果仍然是年的结果仍然是年的结果仍然是 51%51%51%51%：视网膜病变进展：视网膜病变进展：视网膜病变进展：视网膜病变进展 25%25%25%25%：肾脏病变发生：肾脏病变发生：肾脏病变发生：肾脏病变发生 55%55%55%55%：外周神经病变进展：外周神经病变进展：外周神经病变进展：外周神经病变进展综合措施强化治疗，仍有50%的2型DM患者3030剩留风险剩留风险剩留风险3131剩留风险剩留风险剩留风险3232091117091117091117091117他汀治疗后他汀治疗后TGTG水平与心血管事件风险水平与心血管事件风险CARE and LIPIDCARE and LIPIDCirculation.2000;Circulation.2000;Circulation.2000;Circulation.2000;N=13,173N=13,173N=13,173N=13,173心血管事件率，心血管事件率，心血管事件率，心血管事件率，%PlaceboPlaceboPlaceboPlaceboPravastatinPravastatinPravastatinPravastatin 98 98 98 207 207 207 207TG Level TG Level TG Level TG Level（mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL）P P P P=0.02=0.02=0.02=0.02P P P P 0.001 0.001 0.001 0.0011515252530303535091117他汀治疗后TG水平与心血管事件风险CARE3333091117091117091117091117TGTG是大血管剩留风险重要原因之一是大血管剩留风险重要原因之一JACC 2008JACC 2008JACC 2008JACC 2008PROVE IT-TIMI 22PROVE IT-TIMI 22PROVE IT-TIMI 22PROVE IT-TIMI 22研究研究研究研究 :尽管他汀使尽管他汀使尽管他汀使尽管他汀使LDL-C 70 mg/dL,LDL-C 70 mg/dL,LDL-C 70 mg/dL,LDL-C 70 mg/dL,但但但但TG 200 TG 200 TG 200 TG 200 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL 的患者，死亡、的患者，死亡、的患者，死亡、的患者，死亡、MIMIMIMI或或或或ACSACSACSACS的风险仍增加了的风险仍增加了的风险仍增加了的风险仍增加了 56%56%56%56%34343434n=603n=603n=603n=603n=2769n=2769n=2769n=2769 200200200200200200200200TGTGTGTG水平水平水平水平，mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl091117TG是大血管剩留风险重要原因之一JACC2003434THANK YOUSUCCESS2024/7/52024/7/53535可编辑可编辑THANKYOUSUCCESS2023/8/123091117091117091117091117HDL-CHDL-C水平与水平与CHDCHD发生率呈负相关性发生率呈负相关性40404049404950-5950-59 6060*低剂量辛伐他汀治疗低剂量辛伐他汀治疗低剂量辛伐他汀治疗低剂量辛伐他汀治疗Circ J 2002;Circ J 2002Circ J 2002;Circ J 2002Circ J 2002;Circ J 2002Circ J 2002;Circ J 2002相对危险相对危险相对危险相对危险一级预防一级预防一级预防一级预防二级预防二级预防二级预防二级预防HDL-C*HDL-C*HDL-C*HDL-C*，mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl091117HDL-C水平与CHD发生率呈负相关性4043636091117091117091117091117HDL-CHDL-C是大血管剩留风险重要原因之一是大血管剩留风险重要原因之一TNTTNTTNTTNT研究研究研究研究:低低低低LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C患者患者患者患者 (70 mg/dL or 1.8 mmol/L)(70 mg/dL or 1.8 mmol/L)(70 mg/dL or 1.8 mmol/L)(70 mg/dL or 1.8 mmol/L)的的的的CV CV CV CV 事件发生率，事件发生率，事件发生率，事件发生率，HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C最高组比最高组比最高组比最高组比HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C最低组减少最低组减少最低组减少最低组减少39%(HR:0.61,95%CI:0.38-0.97)39%(HR:0.61,95%CI:0.38-0.97)39%(HR:0.61,95%CI:0.38-0.97)39%(HR:0.61,95%CI:0.38-0.97)NEJM 2007NEJM 200737373737HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C水平，水平，水平，水平，mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl373737150mg/dlTG(150mg/dlTG(150mg/dlTG(150mg/dl或或或或1.7mmol/l)1.7mmol/l)1.7mmol/l)1.7mmol/l)很普遍，影响着很普遍，影响着很普遍，影响着很普遍，影响着50%50%50%50%既往有既往有既往有既往有CVDCVDCVDCVD病的成病的成病的成病的成人人人人 在美国，约在美国，约在美国，约在美国，约2/32/32/32/3接受他汀类药物治疗接受他汀类药物治疗接受他汀类药物治疗接受他汀类药物治疗LDL-CLDL-