高血压诊治新进展(研究生ppt课件

高血压诊治新进展高血压诊治新进展暨南大学附属第一医院心内科李虹主任医生高血压诊治新进展(研究生1高血压诊治新进展暨南大学附属第一医院心内科高血压诊治新进展(概述 高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而隐蔽最深的一种心血管疾病。在我国和世界大部分地区都是常见病、多发病，是目前造成人类心脑血管疾病死亡的主要原因之一。高血压诊治新进展(研究生2概述 高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而概述 我国是高血压病患病率很高的大国，据近年调查分析患病率已高达11.3%以上。全国高血压病总人数已达1.6亿以上，且每年以新发350万的速度递增。其造成的靶器官损害如脑中风以每年500600万的速度发展，已跃居我国心血管病死亡病因的前列。高血压诊治新进展(研究生3概述 我国是高血压病患病率很高的大国，据近年调查分析患病 高血压的三高 患病率高患病率高 致残率高致残率高 致死率高致死率高高血压诊治新进展(研究生4 高血压的三高 患病率高高血压诊高血压的三低1991年年（%）2002年年（%）知晓率知晓率26.630.2治疗率治疗率12.224.7控制率控制率2.96.1 高血压诊治新进展(研究生5高血压的三低1991年2002年知晓率26.630.2治疗率中美两国高血压知晓率、治疗率 控制率的比较美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991知晓率知晓率 51%73%27%治疗率治疗率31%55%12%控制率控制率10%29%3%中国中国高血压调查高血压调查200430.2%24.7%6.1%高血压诊治新进展(研究生6中美两国高血压知晓率、治疗率 控制率的比较美国NHANES 我国高血压防治的基础、策略和任务我国高血压防治的基础、策略和任务 过去过去4040年我国高血压防治工作的回顾年我国高血压防治工作的回顾 1959 1959、19791979、1991 1991 三次血压普查。三次血压普查。1969 1969年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地。年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地。MONICA MONICA（WHOWHO）STONE STONE 上海硝苯地平降压治疗临床试验上海硝苯地平降压治疗临床试验 Syst-China Syst-China 中国老年单纯收缩期高血压临床试验中国老年单纯收缩期高血压临床试验 PATS PATS 卒中后降压治疗临床试验卒中后降压治疗临床试验 我们的对策和任务：我们的对策和任务：积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。高血压诊治新进展(研究生7 我国高血压防治的基础、策略和任务 定义 高血压是以动脉收缩压（SBP）和/或舒张压（DBP）升高为特征的临床综合症，可伴有心、脑、肾和血管等器官器质性损害.高血压诊治新进展(研究生8定义 高血压是以动脉收缩压（SBP）和/或舒张压（DBP）WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义 未服抗高血压药物情况下未服抗高血压药物情况下未服抗高血压药物情况下未服抗高血压药物情况下测量两到三次非同测量两到三次非同测量两到三次非同测量两到三次非同 日血压日血压日血压日血压,符合符合符合符合SBP140mmHg DBPSBP140mmHg DBPSBP140mmHg DBPSBP140mmHg DBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg即即即即 可诊断为高血压。可诊断为高血压。可诊断为高血压。可诊断为高血压。服抗高血压药物情况下服抗高血压药物情况下服抗高血压药物情况下服抗高血压药物情况下有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史,正服正服正服正服 药治疗药治疗药治疗药治疗,虽血压控制正常虽血压控制正常虽血压控制正常虽血压控制正常,也可诊断为高血压。也可诊断为高血压。也可诊断为高血压。也可诊断为高血压。高血压诊治新进展(研究生9WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义 高血压诊治新进展(防治高血压的重要性 在于它是常见病，又是冠心病、脑 卒中的主要危险因素。因此，降压的同时，必须控制检测 出的其他危险因素。高血压诊治新进展(研究生10防治高血压的重要性高血压诊治新进展(研究生10分类 原发性高血压：原发性高血压：病因不明，又称高血压病，占病因不明，又称高血压病，占95%95%继发性高血压：继发性高血压：病因明确，又称症状性高血压，占病因明确，又称症状性高血压，占5%5%高血压诊治新进展(研究生11分类 原发性高血压：高血压诊治新进展(研究生11诊断标准 制定标准的依据制定标准的依据:人群中动脉血压的水平呈连续性分布人群中动脉血压的水平呈连续性分布,其绝对血压其绝对血压水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别。即水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别。即动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血压和动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血压和高血压之间划一明确的分界线。高血压之间划一明确的分界线。从理论上讲，分界从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别是能区别“有病有病”和和“无病无病”的最佳点。的最佳点。因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读数的因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读数的连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国采用连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国采用WHOWHO标准。标准。高血压诊治新进展(研究生12诊断标准 制定标准的依据:高血压诊治新进展(研究高血压防治指南与时俱进新的高血压治疗指南新的高血压治疗指南JNC-7(2003.5.)WHO/ISH(2004.4)中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2004.9)BSH(2006.6)CSH（2007.1）ESH/ESC(2007.6)7高血压诊治新进展(研究生13高血压防治指南与时俱进新的高血压治疗指南7高血压诊治新进我国高血压标准修订历史我国高血压标准修订历史第一次于第一次于19591959年于西安心血管病学术会议上讨论确定年于西安心血管病学术会议上讨论确定.第二次于第二次于19641964年于兰州召开的心血管病学术会议确定。年于兰州召开的心血管病学术会议确定。第第三三次次于于19741974年年在在北北京京高高血血压压普普查查工工作作会会议议中中，基基本本上上是是以以DBPDBP90mmHg90mmHg，或或S SBP BP 140mmHg140mmHg，而而SBPSBP按按不不同同年年龄龄超超过过其标准，列为血压升高或高血压。其标准，列为血压升高或高血压。第第四四次次于于19791979年年在在郑郑州州召召开开的的心心血血管管病病流流行行病病学学及及人人群群防防治治工工作作1979197919851985年年规规划划时时，又又对对高高血血压压的的标标准准进进行行了了修修改改，基本上同基本上同WHOWHO的标准。的标准。19851985年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应实年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应实行行WHOWHO的标准。的标准。高血压诊治新进展(研究生14我国高血压标准修订历史第一次于1959年于西安心血管病学术会19991999年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南1999年10月中国高血压同盟发表了中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压标准：即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1，2，3级。高血压诊治新进展(研究生151999年中国高血压防治指南1999年10月中国高血压同盟发2003 JNC 7 血压分类血压分类(4分法分法)正常正常120120和和80 160 160或或 100 100血压分类血压分类血压分类血压分类 收缩压收缩压收缩压收缩压 mmHgmmHg舒张压舒张压舒张压舒张压 mmHgmmHg高血压诊治新进展(研究生162003 JNC 7 血压分类(4分法)正常120和802003 ESC/ESH 血压分类(7分法分法)类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)最佳血压最佳血压 120 120 80 80正常血压正常血压12012012912980808484正常高值血压正常高值血压13013013913985858989I I 级高血压（轻度）级高血压（轻度）14014015915990909999IIII级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179100100109109IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90非同日反复血压测量非同日反复血压测量高血压诊治新进展(研究生172003 ESC/ESH 血压分类(7分法)类别收缩压舒张2004中国高血压分类（六分法）类别类别类别类别收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHgmmHgmmHg）正常血压正常血压正常血压正常血压12012012012080808080正常高值正常高值正常高值正常高值120-139120-139120-139120-13980-8980-8980-8980-89高血压：高血压：高血压：高血压：14014014014090909090 1 1 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159140-159140-15990-9990-9990-9990-99 2 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179160-179160-179100-109100-109100-109100-109 3 3 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180180180110110110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14014014014090909090若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压诊治新进展(研究生182004中国高血压分类（六分法）类别收缩压（mmHg）舒张压20072007年欧洲高血压防治指南血压分级年欧洲高血压防治指南血压分级分类分类收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压120-129120-12980-8480-84正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1 级高血压级高血压140-159140-15990-9990-992 2 级高血压级高血压160-179160-179100-109100-1093 3 级高血压级高血压180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)(ISH)1401409090l当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据l ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素l 高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.正常血压正常血压正常高值正常高值高血压诊治新进展(研究生192007年欧洲高血压防治指南血压分级分类收缩压（mmHg 中国、欧洲、美国血压分类 SBP DBP SBP DBP SBP DBP SBP DBP 欧洲指南欧洲指南欧洲指南欧洲指南 中国中国中国中国 JNC 7 JNC 7 JNC 7 JNC 7 （2003200320032003）（2004200420042004）（2003200320032003）_ _ _ _ 120 80 120 80 理想理想 正常正常 正常正常 120-129 80-84 120-129 80-84 正常正常 正常高值正常高值 高血压前期高血压前期 130-139 85-89 130-139 85-89 正常高值正常高值 正常高值正常高值 高血压前期高血压前期 140-159 90-99 1 140-159 90-99 1级高血压（轻）级高血压（轻）1 1级高血压（轻）级高血压（轻）1 1级高血压级高血压 160-179 100-109 2 160-179 100-109 2级高血压（中）级高血压（中）2 2级高血压（中）级高血压（中）2 2级高血压级高血压 180 190 3 180 190 3级高血压（重）级高血压（重）3 3级高血压（重）级高血压（重）2 2级高血压级高血压 140 140 90 90 纯纯 收收 缩缩 期期 高高 血血 压压 纯纯 收收 缩缩 期期 高高 血血 压压 _ 注：中国高血压指南注：中国高血压指南注：中国高血压指南注：中国高血压指南2004200420042004，10 10 10 10 发布修订本，发布修订本，发布修订本，发布修订本，高血压诊治新进展(研究生20 中国、欧洲、美国血压分类 SBP DB流行病学 我国高血压流行状况有以下几个特点：我国高血压流行状况有以下几个特点：地区差别地区差别：地区差别明显，总的分布是北高南低，：地区差别明显，总的分布是北高南低，沿海高而内地低。沿海高而内地低。城乡差别城乡差别：城市居民高于农村，北方高于南方。：城市居民高于农村，北方高于南方。种族差异种族差异：藏族多于汉族。：藏族多于汉族。男女差别男女差别：我国高血压的患病率及标化率均女性高于男：我国高血压的患病率及标化率均女性高于男性，一般在性，一般在3535岁以前，男女差别不明显，有时男性患病岁以前，男女差别不明显，有时男性患病率高于女性，但率高于女性，但35354040岁以后，女性患病率显著高于男岁以后，女性患病率显著高于男性。性。从防治并发症的角度说，在任何血压水平，男性的绝从防治并发症的角度说，在任何血压水平，男性的绝对危险性大于女性，男性并发症的发生率是女性的对危险性大于女性，男性并发症的发生率是女性的2 2倍。倍。高血压诊治新进展(研究生21流行病学 我国高血压流行状况有以下几个特点：高血压诊治新病因 遗传因素：遗传因素：挛生子研究：家系研究：人群研究：动物实验研究：高血压诊治新进展(研究生22病因 遗传因素：高血压诊治新进展(研究生22遗传因素：n n父母均为高血压者，父母均为高血压者，n n其子女得高血压的概率是其子女得高血压的概率是 45%；n n父母一方为高血压者，父母一方为高血压者，n n其子女得高血压的概率是其子女得高血压的概率是 28%；n n父母血压均正常者者，父母血压均正常者者，n n其子女得高血压的概率是其子女得高血压的概率是 3%。高血压诊治新进展(研究生23遗传因素：父母均为高血压者，高血压诊治新进展(研究生23病因 钠：钠：流行病调查发现不同地区人群中血压水平及流行病调查发现不同地区人群中血压水平及高血压患病率与增加摄盐量有关。高血压患病率与增加摄盐量有关。摄盐过多导致血压升高主要发生在对盐敏感的摄盐过多导致血压升高主要发生在对盐敏感的人中。多数报道在同一地区人群中血压水平与人中。多数报道在同一地区人群中血压水平与摄入量并不相关。摄入量并不相关。流行病学和临床观察提示盐与高血压密切相关流行病学和临床观察提示盐与高血压密切相关高血压诊治新进展(研究生24病因 钠：病因钾：摄入量与血压呈负相关。酒：饮酒量与血压呈线性相关。尤其是 收缩压。其他如膳食中的脂肪、蛋白质、微 量元素、酒精等对血压影响目前尚 不十分肯定，有待进一步研究。高血压诊治新进展(研究生25病因钾：摄入量与血压呈负相关。高血压诊治新进展(研究生25病因 肥胖 超重和肥胖与血压呈正相关。肥胖引 起血压升高的机制可能与血容量及心 排血量增加、肾素血管紧张素系统 活性增高、肾上腺能活性增加、细胞 膜离子转运功能缺陷等有关。高血压诊治新进展(研究生26病因高血压诊治新进展(研究生26病因职业与环境 凡需要注意力高度集中、过度紧张的脑力劳动、对视听觉过度刺激的工作环境均易使血压升高。城市中高血压的患病率高于农村。高血压诊治新进展(研究生27病因高血压诊治新进展(研究生27发病机制 原发性高血压的病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背景下 由于多种后天环境因素作用使正 常血压调节机制失代偿所致。高血压诊治新进展(研究生28发病机制 原发性高血压的病因尚未阐明，高血压诊治新进展(研究发病机制 第一，高血压不是一种均匀同质性 疾病，而是一种非均质异质疾病的 统称。在不同国家，民族，地区人 群和个体之间，病因和发病机制是 不尽相同的。高血压诊治新进展(研究生29发病机制 高血压诊治新进展(研究生29发病机制 第二、高血压是一种病程较长，进展 较慢的的疾病，在形成、发展、和终 末阶段机制有较大的不同。可有始动、维持和加速等几种不同机制的参与不 可能用单一发病机制来解释。高血压诊治新进展(研究生30发病机制 高血压诊治新进展(研究生30发病机制 第三、参与血压正常调节的机制不等 于就是高血压的发病机制。第四，发病机制与高血压引起的病生 变化难以截然分开。高血压诊治新进展(研究生31发病机制 高血压诊治新进展(研究生31发病机制 从血流动力学角度，血压升高主要以外 周血管阻力升高为特征。n n交感神经系统活性增强n n肾脏钠水潴留n n细胞膜离子转运异常高血压诊治新进展(研究生32发病机制 从血流动力学角度，血压升高主要以外高血压诊治新进展发病机制 此外还有自身调节机制，对血压的 调节和对高血压的维持，可以起着 重要作用。1.容量、压力调节机制 2.控制局部血流的自身调节机制。高血压诊治新进展(研究生33发病机制 此外还有自身调节机制，对血压的高血压诊治新进展(研血压的调节 交感神经系统，RAS使血管收缩，而 使总外周阻力升高，而前列腺素及缓 激肽由可使血管扩张，总外周阻力降 低。因此，目前对高血压发病机制的 研究主要侧重于总外周血管阻力改变 的研究。高血压诊治新进展(研究生34血压的调节 高血压诊治新进展(研究生34RAASRAAS与高血压与高血压 肾脏缺血，肾小管内液钠浓度减少，血容量降低，低钾血症，利尿剂及 精神紧张，寒冷,直立等可激活RAS。高血压诊治新进展(研究生35RAAS与高血压 高血压诊治新进展(研究生35RAASRAAS与高血压与高血压 根据肾素活性可分为高肾素、正常 肾素和低肾素型。有人认为低肾素 型预后较好，高肾素型多见于年青人，适合应用ACEI及受体阻滞剂治疗，而老年人肾素水平和交感神经功能 较低下，适于钙拮抗剂和利尿剂治疗。高血压诊治新进展(研究生36RAAS与高血压 高血压诊治新进展(研究生36钠与高血压 流行病学和临床观察均显示食盐与 高血压的发生密切相关，高钠摄入 可使血压升高，而低盐饮食可降低 血压。但是改变钠盐摄入并不能影 响所有患者的血压水平。高血压诊治新进展(研究生37钠与高血压 高血压诊治新进展(研究生37发病机制 精神神经学说：精神神经学说：精神神经学说：精神神经学说：外在及内在的不良刺激可使大脑功能紊乱外在及内在的不良刺激可使大脑功能紊乱（兴奋、抑制失调），皮层下血管中枢失调，（兴奋、抑制失调），皮层下血管中枢失调，肾上腺机能活动增加肾上腺机能活动增加,使节后交感神经释放使节后交感神经释放 去甲肾上腺素，使外周血管阻力升高，血压升高。去甲肾上腺素，使外周血管阻力升高，血压升高。血管内皮功能异常血管内皮功能异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 其它其它：肥胖、饮酒，低钾摄入，体镁减少等原因。：肥胖、饮酒，低钾摄入，体镁减少等原因。高血压诊治新进展(研究生38发病机制 精神神经学说：高血压诊治新进展(研究生38病生 高血压时，除了人们熟悉的心脑肾等 靶器官改变外，这个征候群的新概念 还包括神经、体液、激素、和代谢异 常。如血胆固醇升高，血小板机能亢 进、血液粘度增高，纤溶活性障碍、胰岛素抵抗等。高血压诊治新进展(研究生39病生 高血压诊治新进展(研究生39病生 这些病生异常不是偶然巧合的与血压 升高合并存在，有些是血压升高和循 环负荷的后果，并与血压升高构成正 反馈。有些异常与血压异常同步出现，有些则与遗传等并存。由于单纯依靠 降压药物治疗，其效果并不令人满意，近年来相当重视与血压同步出现或并 存的一些病生异常。高血压诊治新进展(研究生40病生 这些病生异常不是偶然巧合的与血压高血压诊治新进展(病理病理n n心n n脑n n肾n n视网膜高血压诊治新进展(研究生41病理心高血压诊治新进展(研究生41临床表现及并发症n n高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。高高血血压压最最终终导导致致心心脑脑肾肾和和血血管管病病变变，导导致致脑脑血血管管病病、高高血血压压性性心心脏脏病病及及心心力力衰衰竭竭等等严严重重威威胁胁生生命命与健康的并发症。与健康的并发症。n n在在我我国国，高高血血压压的的主主要要直直接接并并发发症症是是脑脑血血管管疾疾病病，尤尤其其是是脑脑出出血血，同同时时又又是是ASAS、冠冠心心病病、周周围围动动脉脉栓塞性疾病的最主要的危险因素之一。栓塞性疾病的最主要的危险因素之一。n n高高血血压压的的临临床床表表现现缺缺乏乏特特异异性性，起起病病方方式式大大多多缓缓慢慢渐渐进进，部部分分患患者者无无症症状状，仅仅在在偶偶测测血血压压或或查查体体时发现。时发现。高血压诊治新进展(研究生42临床表现及并发症高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。高血压诊 一般常见症状 头头痛痛、头头胀胀、颈颈项项板板紧紧：多多数数发发生生在在早早、中中期期高高血血压压患患者者，与与血血压压高高度度有有一一定定关关联联，因因高高血血压压性性血血管管痉痉挛挛与与扩扩张张有有关关。典典型型的的高高血血压压性性头头痛痛在在血血压压下下降降后后即即可可消消失失。高高血血压压可可以以同同时时合合并并有有其其他他原原因因的的头头痛痛，这这与与血血压压高高度度无无关关，例例如如精精神神焦焦虑虑性性头头痛痛，更年期综合征等头痛。更年期综合征等头痛。高血压诊治新进展(研究生43 一般常见症状高血压诊治新进展(研究生43一般常见症状 头晕、眩晕：属中、后期高血压，与脑部血流灌注不足有关，大多呈轻度持续性。突然发生的严重头晕或眩晕可能是TIA、或过度降压及体位性低血压有关。高血压诊治新进展(研究生44一般常见症状高血压诊治新进展(研究生44一般常见症状 其他：失眠、乏力、鼻衄等，但一般 很少成为主诉。高血压后期的临床表现与心脑肾功能不全或器官并发症有关。高血压诊治新进展(研究生45一般常见症状高血压诊治新进展(研究生45一般常见体征 体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀 喇音。长期持续高血压可有左心室肥 厚并或闻及第四心音。高血压诊治新进展(研究生46一般常见体征高血压诊治新进展(研究生46一般常见体征 高血压病初期只是在精神紧张、情绪 波动后血压暂时升高，随后可恢复正 常，以后血压升高逐渐趋于明显而持 久，但一天之内白天与夜间血压水平 仍可有明显的差异。高血压诊治新进展(研究生47一般常见体征高血压诊治新进展(研究生47并发症 血压持久升高可有心脑肾血管等靶器血压持久升高可有心脑肾血管等靶器 官损害。官损害。心脏心脏心脏心脏左心室长期面向高压工作可致左心室左心室长期面向高压工作可致左心室 肥厚、扩大、最终导致充血性心力衰肥厚、扩大、最终导致充血性心力衰 竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化 的形成及发展并使心肌耗氧量增加，的形成及发展并使心肌耗氧量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 及猝死。及猝死。高血压诊治新进展(研究生48并发症高血压诊治新进展(研究生48并发症脑脑 长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化的发生。高血压诊治新进展(研究生49并发症脑 高血压诊治新进展(研究生49并发症肾肾 长期持久高血压可致进行性肾硬化，并可加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。血管血管 除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。高血压诊治新进展(研究生50并发症肾 高血压诊治新进展(研究生50动动静静脉脉交交叉叉压压迫迫高血压诊治新进展(研究生51动静脉交叉压迫高血压诊治新进展(研究生51出血出血高血压诊治新进展(研究生52出血高血压诊治新进展(研究生52出血出血高血压诊治新进展(研究生53出血高血压诊治新进展(研究生53恶性高血压视乳头水肿恶性高血压视乳头水肿高血压诊治新进展(研究生54恶性高血压视乳头水肿高血压诊治新进展(研究生54实验室检查 为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查：眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。动态血压监测。高血压诊治新进展(研究生55实验室检查 为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并 20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南诊断性评估 包括三方面：1.确定血压值及其它心血管危险因素 2.高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.靶器官损害以及相关临床情况高血压诊治新进展(研究生56 2005年中国高血压防治指南诊断性评估高血压诊治新 20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南诊断性评估诊断性评估 血压测量是诊断高血压及评估其严重血压测量是诊断高血压及评估其严重 程度的主要手段，主要用以下三种方法：程度的主要手段，主要用以下三种方法：1.1.诊所血压诊所血压 2.2.自测血压自测血压 3.3.动态血压动态血压 24h 24h平均值平均值 130/80mmHg 130/80mmHg 白昼平均值白昼平均值 135/85mmHg 135/85mmHg 夜间平均值夜间平均值 125/75mmHg 5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C C3.3 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5085cm,85cm,女女80cm,80cm,或肥胖：或肥胖：BMI18kg/m2BMI18kg/m2 C C反应蛋白反应蛋白 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚（心电图：（心电图：Sokolow-Sokolow-lyons38mm;lyons38mm;Cornell2440mm*ms;Cornell2440mm*ms;超声超声心动图：心动图：LVMI LVMI 男男 125 125，女，女 110g/m2 110g/m2）超声显示动脉壁增厚超声显示动脉壁增厚（颈动脉（颈动脉IMT IMT 0.9mm 0.9mm或粥或粥样硬化斑块样硬化斑块)血清肌酐轻微升高血清肌酐轻微升高（男（男115-133115-133，女，女107-107-124124 mol/Lmol/L）微白蛋白尿微白蛋白尿（30-300mg/24H;30-300mg/24H;白蛋白白蛋白/肌肌酐比值男酐比值男 22 22女女 31 31）脑血管疾病脑血管疾病(缺血性脑卒中；脑出血；一缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作过性脑缺血发作)心血管疾病：心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭)肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男（肌酐升高男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；蛋白尿）；蛋白尿 300mg/24H300mg/24H肾功能衰竭，血肾功能衰竭，血肌酐浓肌酐浓177177 mol/Lmol/L）糖尿病：糖尿病：空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 11.0mmol/L 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿出血或渗出，乳头水肿高血压诊治新进展(研究生62心血管危险因素 靶器官损害 关联临床状况收缩压和舒张压 20072007年欧洲高血压指南：年欧洲高血压指南：不同的患者处于不同的危险状态不同的患者处于不同的危险状态Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.高血压诊治新进展(研究生63 2007年欧洲高血压指南：中国新指南的特点与要点高血压诊治新进展(研究生64 高血压诊治新进展(研究生64中国最新的高血压指南中国最新的高血压指南去掉了理想血压的界限，正常血压前移至去掉了理想血压的界限，正常血压前移至120/80mmHg120/80mmHg；保留正常高值血压；保留正常高值血压；去掉了临界高血压档次。去掉了临界高血压档次。与与19991999年中国高血压指南相比中国高血压指南更年中国高血压指南相比中国高血压指南更为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范围为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范围（120120139139808089mmHg89mmHg）保留并补充危险分层保留并补充危险分层(RF,TOD,DM,ACC)(RF,TOD,DM,ACC)降压目标降压目标 兼顾兼顾SBP/DBPSBP/DBP强调强调SBPSBP重要性，尤其老年。重要性，尤其老年。高血压诊治新进展(研究生65中国最新的高血压指南去掉了理想血压的界限，正常血压前移至1中国最新的高血压指南中国最新的高血压指南指南进一步明确了高血压的定义和分类。提出指南进一步明确了高血压的定义和分类。提出 对正常高值血压（对正常高值血压（120-139/80-89mmHg120-139/80-89mmHg）人群应改）人群应改 善生活方式；指出应对高血压进行全面评估，根据善生活方式；指出应对高血压进行全面评估，根据 危险分层，决定治疗措施；强调高血压患者应自始危险分层，决定治疗措施；强调高血压患者应自始 自终坚持非药物疗法，改变不良生活方式；强调长自终坚持非药物疗法，改变不良生活方式；强调长 期平稳有效控制高血压，提高降压达标率期平稳有效控制高血压，提高降压达标率;指出降指出降 低高血压患者的血压水平是减少心脑血管病的关低高血压患者的血压水平是减少心脑血管病的关 键。键。高血压诊治新进展(研究生66中国最新的高血压指南指南进一步明确了高血压的定义和分类。指南的指导思想降压治疗的效益首先来自降压本身 不同药物可能对一些特殊人效益更大高血压患者常伴有多种危险因素，治疗应取决于总体危险度而不仅是血压水平高血压诊治新进展(研究生67 指南的指导思想降压治疗的效益首先来自降压本身 SBP/DBP/PPSBP/DBP/PP的再评价的再评价 收缩压与舒张压同样重要，对于年龄超过50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的 心血管病危险因素。老年人脉压是心血管病发生预测因子。高血压诊治新进展(研究生68 SBP/DBP/PP的再评价 高血压诊治新进展(对SBP的评价1.1.SBP，尤其50岁者，较DBP更重要2.SBP控制较DBP更难,尤其ISH和老年一 般控制率 DBP 90%，SBP50岁者，较DBP更2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南新观点新观点高血压诊治新进展(研究生702007欧洲高血压指南新观点高血压诊治新进展(研究生70欧洲高血压指南，是目前世界上两欧洲高血压指南，是目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一个最权威的高血压防治指南之一 新版欧洲高血压指南有 3 点值得中国借鉴。其一，防治高血压不仅要针对高血压本身，而且要针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的危险因素进行干预，教育公众纠正不良生活方式，着重预防高血压的发生和保护心、脑、肾等靶器官，杜绝或减少心梗、脑卒中等心血管终点事件。高血压诊治新进展(研究生71欧洲高血压指南，是目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一 欧洲高血压指南，是目前世界上两欧洲高血压指南，是目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一个最权威的高血压防治指南之一 其二、通过选用不同的药物治疗策略，达到全面干预危险因素的治疗目标。新版欧洲指南首次明确了140/90 毫米汞柱的基本降压目标。依据多种循证医学证据，该指南充分肯定了血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物的临床地位，并强调联合用药对高危患者进行有效二级预防的价值。高血压诊治新进展(研究生72欧洲高血压指南，是目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一 欧洲高血压指南，是目前世界上两欧洲高血压指南，是目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一个最权威的高血压防治指南之一 其三、该指南的成功修订和发布，显示了欧 洲各国科学家的分工协作十分到位，很值 得中国同行学习借鉴。该指南还显示，在 高血压的一级预防中，临床医生大有可为。高血压诊治新进展(研究生73欧洲高血压指南，是目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南 2007ESC/ESH2007ESC/ESH新指南继续推荐在以下情况下应新指南继续推荐在以下情况下应 考虑进行考虑进行ABPMABPM检查：检查：诊室血压差异较大、患者总体心血管危险性低诊室血压差异较大、患者总体心血管危险性低 但诊室血压很高、家庭自测血压与诊室血压有但诊室血压很高、家庭自测血压与诊室血压有 明显的差异、药物治疗反应差明显的差异、药物治疗反应差,怀疑患者存在怀疑患者存在 低血压（尤其的老年和糖尿病者）、以及孕妇低血压（尤其的老年和糖尿病者）、以及孕妇 高血压（可疑先兆子痫）。高血压（可疑先兆子痫）。高血压诊治新进展(研究生742007欧洲高血压指南 高血压诊治新进展(研究生742007欧洲高血压指南欧洲高血压指南2007ESC/ESH新指南强调对于高血压的诊断和治疗，尽管应以诊室血压为主要参考，但24小时动态血压监测（ABPM）在高血压患者更能够预测未来心血管事件的危险性。高血压诊治新进展(研究生752007欧洲高血压指南高血压诊治新进展(研究生752007欧洲高血压指南欧洲高血压指南 2007ESC/ESH2007ESC/ESH新指南继续强调应鼓励患者在家里新指南继续强调应鼓励患者在家里自测血压，认为家庭自测血压能够提供更多的有自测血压，认为家庭自测血压能够提供更多的有关降压药物谷浓度时血压控制的情况，以及给药关降压药物谷浓度时血压控制的情况，以及给药间隔期间血压控制的情况，可以提供有关患者治间隔期间血压控制的情况，可以提供有关患者治疗依从性的信息，了解测量技术的可靠性和动态疗依从性的信息，了解测量技术的可靠性和动态血压数据的测量环境等等。可以根据患者在家庭血压数据的测量环境等等。可以根据患者在家庭的自测血压引导患者进行治疗方案的自我调整，的自测血压引导患者进行治疗方案的自我调整，以提高降压治疗的效果。以提高降压治疗的效果。高血压诊治新进展(研究生762007欧洲高血压指南 2007ESC/ESH新指南继2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南 与2003年欧洲高血压指南相比2007ESC/ESH新指南在影响预后的危险因素方面增加 了代谢综合征，对存在以下5个危险因素 中的3个，即可诊断代谢综合征：BP130/85mmHg、HDL-C降低 甘油三酯升高 空腹血糖升高和腹型肥胖。高血压诊治新进展(研究生772007欧洲高血压指南 与2003年欧洲高血压指南相比22007欧洲高血压指南欧洲高血压指南 2007ESC/ESH新指南在罗列的影响 预后的危险因素中取消了C反应蛋白 这一指标，主要是因为至今仍然缺乏 C反应蛋白与高血压发病和病情进展 相关的确切证据高血压诊治新进展(研究生782007欧洲高血压指南 2007ESC/ESH新指南在罗高血压诊断注意事项 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察达 到诊断标准，方可诊断。n n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。n n排除继发性高血压。高血压诊治新进展(研究生79高血压诊断注意事项 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必2.1 欧洲高血压指南2003（血压水平为正常高值）血压水平为正常高值）血压水平为正常高值）血压水平为正常高值）SBP 130-139SBP 130-139SBP 130-139SBP 130-139或或或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层危险分层危险分层 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 密切监测密切监测密切监测密切监测 无需干预无需干预无需干预无需干预极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危高血压诊治新进展(研究生802.1 欧洲高血压指南2003（血压水平为正常高值）SB2.2 2.2 欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003（血压水平为血压水平为I-III-II级高血压）级高血压）SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90140/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测 及时药物治疗及时药物治疗 及时药物治疗及时药物治疗 监测监测3 3个月个月 监测监测3-123-12个月个月SBPSBP 140-159140-159 BPBP 140/90140/90DBP DBP 90-99 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗 继续监测继续监测高血压诊治新进展(研究生812.2 欧洲高血压指南2003SBP 140-179 或 D2.3 2.3 欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003（血压水平血压水平IIIIII级高血压）级高血压）SBP SBP 180 180 或或 DBP DBP 110mmHg 110mmHg 立即药物治疗立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危高血压诊治新进展(研究生822.3 欧洲高血压指南2003SBP 180 或 DBP老年人高血压 年龄为60岁，血压持续升高或非同日3次血 压超过高血压标准者，据统计我国为4050%（老年人中），其中一半为纯收缩期高血压。欧美国家一般以65岁为老年的界限。高血压诊治新进展(研究生83老年人高血压 高血压诊治新进展(研究生83老年人高血压的临床特征 血压波动大：老年人高血压，无论其收缩压还是舒张压，以及脉压，均比年轻患者有较大的波动。其原因：血压的波动与血压的高度密切相关，老年人压力感受器调节血压的敏感性减退。高血压诊治新进展(研究生84老年人高血压的临床特征 高血压诊治新进展(研究生84老年人高血压的临床特征体位性高血压 此在老年人中较常见，尤其在降压治疗过程中。这也与压力感受器敏感性降低有关。老年人高血压不能承受急剧的血压下降。由于压力感受器难以迅速调整或建立新的工作阈值，故应避免短时间内大幅度降低血压，因此必须经常注意测量立位血压。高血压诊治新进展(研究生85老年人高血压的临床特征体位性高血压高血压诊治新进展(研究老年人高血压的临床特征容易诱发心力衰竭容易诱发心力衰竭：由于以收缩压升高为主，加重左室后负荷由于以收缩压升高为主，加重左室后负荷 及心脏做功，使心肌肥厚以及心脏收缩及心脏做功，使心肌肥厚以及心脏收缩 与舒张功能受损明显，故容易诱发心力衰竭。与舒张功能受损明显，故容易诱发心力衰竭。高血压诊治新进展(研究生86老年人高血压的临床特征高血压诊治新进展(研究生86 老年高血压（中国2004）1.1.老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体 质较弱者。质较弱者。2.2.注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。3.3.老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（明确，各年龄段（8080岁）高血压病人均受益于岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I等抗等抗高血压治疗。高血压治疗。8080岁以上的高龄老人进行降压治疗岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。是否同样得益，尚有待研究。4.4.对老年人对老年人SBP 150mmHg SBP 150mmHg。高血压诊治新进展(研究生87 老年高血压（中国2004）1.老人降压治疗同样受益，应高血压并发症高血压并发症心脑肾视网膜高血压诊治新进展(研究生88高血压并发症高血压诊治新进展(研究生88 中风中风冠心病冠心病心衰心衰周围血管病变周围血管病变终末期肾病终末期肾病死亡率死亡率致残率致残率BP 高血压并发症高血压诊治新进展(研究生89 中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死 降压对脑卒中的影响uu在东亚人群舒张压每下降56 mmHg，脑卒中发病减少44-50。uu对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用。uu在西方人群舒张压每下降56 mmHg，脑卒中发病减少35-40。高血压诊治新进展(研究生90 降压对脑卒中的影响在东亚人群高血压诊治新进 降压对冠心病的影响uu高血压与冠心病事件之间呈正相关关系。高血压与冠心病事件之间呈正相关关系。-是连续的，不存在一个低限。是连续的，不存在一个低限。-独立于其它危险因素的作用。独立于其它危险因素的作用。uu对冠心病的作用强度约为对脑卒中的对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/32/3。-如果舒张压每下降如果舒张压每下降5mmHg5mmHg，可使脑卒中，可使脑卒中发病减少发病减少44%44%，冠心病减少，冠心病减少27%27%。高血压诊治新进展(研究生91 降压对冠心病的影响高血压与冠心病事件之间呈正相关关系 降压对心力衰竭和肾脏疾病的影响uu与没有高血压病史者相比，有高血压史者发生心与没有高血压病史者相比，有高血压史者发生心力衰竭的危险至少增加力衰竭的危险至少增加6 6倍。临床试验荟萃分析表倍。临床试验荟萃分析表明：降压治疗可以减少明：降压治疗可以减少50%50%的充血性心力衰竭。的充血性心力衰竭。uu高血压在美国是导致肾衰的第一位死因，约占所高血压在美国是导致肾衰的第一位死因，约占所有肾衰死亡的有肾衰死亡的15-20%15-20%。舒张压每降低。舒张压每降低5mmHg5mmHg，发生，发生终末期肾病的危险至少降低终末期肾病的危险至少降低1/41/4。高血压诊治新进展(研究生92 降压对心力衰竭和肾脏疾病的影响与没有高血压病高血压诊断高血压诊断 高血压诊断：140/90mmHg，测三次非同日血压，至少有两次超过上述值。病因诊断：排除断发性高血压，方可诊断为原发性高血压。高血压诊治新进展(研究生93高血压诊断 高血压诊治新进展(研究生93鉴别诊断鉴别诊断 大大体体来来说说，继继发发性性高高血血压压占占全全部部高高血血压压的的5 510%10%，但但就就我我国国资资历历料料而而言言，19861986年年阜阜外外和和首首钢钢职职工工医医院院所所进进行行的的在在基基层层高高血血压压人人群群联联合合调调查查中中，继继发发性性高高血血压压仅仅占占1.1%1.1%。另另有有资资料料统统计计，我我国国继继发发性性高高血血压压占占成成人人高高血血压压的的比比例例依依次次为为：肾肾实实质质性性高高血血压压2 24%4%，肾肾血血管管性性高高血血压压占占2%2%，肾肾上上腺腺性性高血压占高血压占1%1%。可可以以肯肯定定，随随着着科科学学的的进进步步，继继发发性性高高血血压压会会逐逐渐发现，原发性高血压会逐渐减少。渐发现，原发性高血压会逐渐减少。高血压诊治新进展(研究生94鉴别诊断 大体来说，继发性高血压占全部高血压的510 治疗和控制高血压的目的 积极地治疗和控制高血压，并不仅仅在于减少高血压的直接危害，更重要的在于通过控制血压达到一个平稳的较低水平来预防和减少心血管疾病的发生，减少其间接危害。高血压诊治新进展(研究生95 治疗和控制高血压的目的 积极地治疗和控制高血压，并不仅仅抗高血压治疗抗高血压治疗降低心血管事件降低心血管事件以事件为指标以事件为指标以血压为指标以血压为指标 血压血压血压血压测值是我们测值是我们测值是我们测值是我们估计事件风估计事件风估计事件风估计事件风险和评价疗险和评价疗险和评价疗险和评价疗效的替代指效的替代指效的替代指效的替代指标，而非目标，而非目标，而非目标，而非目的！的！的！的！高血压诊治新进展(研究生96抗高血压治疗降低心血管事件以事件为指标以血压为指标 降压的益处降压的益处 平均降低平均降低 卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭50%高血压诊治新进展(研究生97降压的益处 平均降低高血压诊治新进展(研究生97 高血压治疗高血压治疗 决定治疗因素:CVD总危险,SBP/DBP 治疗原则：改变不良生活方式控制并存危险因素 及早开始治疗 力求治疗达标高血压诊治新进展(研究生98 高血压治疗 决定治疗因素:CVD总危险,SBP/2005年中国高血压指南年中国高血压指南 治疗目标 140/90mmHg 老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者130/80mmHg高血压诊治新进展(研究生99 2005年中国高血压指南 治疗目标 1 重视血压轻度升高的人美国美国美国美国MRFITMRFIT研究资料：研究资料：研究资料：研究资料：SBPSBP水平水平水平水平 冠心病的超额死亡构成冠心病的超额死亡构成冠心病的超额死亡构成冠心病的超额死亡构成140140159mmHg159mmHg 43%43%160160179mmHg179mmHg17%17%180mmHg180mmHg 7%7%对策：对策：对策：对策：1999WHO/ISH1999WHO/ISH指南：指南：指南：指南：凡血压凡血压 140/90mmHg140/90mmHg，均应，均应开始使用非药物干预措施。开始使用非药物干预措施。20032003美国美国美国美国JNC 7JNC 7：凡血压凡血压120120139/80139/8089mmHg89mmHg，均，均应开始使用非药物干预措施。应开始使用非药物干预措施。高血压诊治新进展(研究生100 重视血压轻度升高的人美国MRFIT研究资料：高血压 治疗步骤治疗步骤 1.对高危和极高危高血压病人，于数