高血压讲课实用课件

高血压讲课高血压讲课1高血压讲课实用课件2病理病理 高血压高血压 心输出量心输出量 小动脉张力小动脉张力 持续进展持续进展 血管重构狭窄血管重构狭窄 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 (小动脉为主）小动脉为主）（中大动脉为主）（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害靶器官缺血及功能损害病理3主要脏器病理改变主要脏器病理改变-心脏心脏心室肥厚、扩大心室肥厚、扩大(高血压心脏病）高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（冠心病）（冠心病）主要脏器病理改变-心脏4主要脏器病理改变-脑 动脉硬化动脉硬化 脑梗塞脑梗塞 血栓形成血栓形成 高血压高血压 血管破裂血管破裂 脑出血脑出血 脑小动脉瘤脑小动脉瘤 急性血压升高急性血压升高 小动脉痉挛、缺血、渗出小动脉痉挛、缺血、渗出 高血压脑病高血压脑病主要脏器病理改变-脑5主要脏器病理改变主要脏器病理改变-肾脏肾脏 入球小动脉硬化入球小动脉硬化肾实质缺血肾实质缺血 持续高血压持续高血压肾小球囊内压肾小球囊内压 肾小球纤维肾小球纤维 化、萎缩化、萎缩肾衰肾衰 恶性高血压恶性高血压入球小动脉增殖性内膜炎和纤入球小动脉增殖性内膜炎和纤 维素性坏死维素性坏死短期内出现肾衰短期内出现肾衰主要脏器病理改变-肾脏6级级 视网膜动脉变细视网膜动脉变细级级 视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫动静脉交叉压迫级级 眼底出血或棉絮状渗出眼底出血或棉絮状渗出级级 出血或渗出物伴有视乳头水肿出血或渗出物伴有视乳头水肿主要脏器病理改变主要脏器病理改变-视网膜视网膜 高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级级 视网膜动脉变细主要脏器病理改变-视网膜7不难受不服药 无症状不服药从循证医学角度回答了长效CCB的安全性问题，以及1995/1998对CCB的挑战急性血压升高上海 32.知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%)HOT:目标血压与CVD事件高血压合并糖尿病患者VI 级 视乳头水肿 渗出 出血级 眼底出血或棉絮状渗出血管重构狭窄 动脉粥样硬化治疗I II级高血压(140180/90110mmHG)知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%)入球小动脉硬化肾实质缺血农村居民 脑血管病第一位高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级不难受不服药 无症状不服药所有冠心病事件(29%)知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%)早期积极控制血压至关重要Syst-Eur：延长随访期研究的意义PROGRESS/Per正常眼底正常眼底 桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑，动/静脉血管比为2：3 动脉细红色反光条纹不难受不服药 无症状不服药正常眼底8I级级 动脉变细动脉变细-银丝动脉银丝动脉I级 动脉变细-银丝动脉9II级级动静脉交叉异常动静脉交叉异常II级动静脉交叉异常10III级级 视网膜出血视网膜出血III级 视网膜出血11 VI 级级 视乳头水肿视乳头水肿 渗出渗出 出血出血 VI 级 视乳头水肿 渗出 出血12定量预后的危险分层定量预后的危险分层定量预后的危险分层13高血压病的治疗-治疗策略治疗I II级高血压(140180/90110mmHG)改善生活方式评估:危险因素 靶器官损害 并存临床表现很高危 高危 中危 低危药物治疗监测36月监测612月BP150/95BP150/95BP140/90BP140/90 继续监测高血压病的治疗-治疗策略治疗I II级高血压(140114高血压病的治疗-治疗策略治疗I II级高血压(140180/90110mmHG)改善生活方式评估:危险因素 靶器官损害 并存临床表现很高危 高危 中危 低危药物治疗监测36月监测612月BP150/95BP150/95BP55岁n女性65岁n总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)n糖尿病n早发心血管疾病家族史心血管疾病的危险因素I 用于危险性分层的危险因素16心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素II 影响预后的其他危险因素影响预后的其他危险因素nHDL降低降低nLDL升高升高n肥胖肥胖n糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿n久坐不动的生活方式久坐不动的生活方式n血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高n葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常 心血管疾病的危险因素II 影响预后的其他危险因素HDL降17靶器官损害靶器官损害n左心室肥厚（心电图、超声心动图及左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等）线等）n蛋白尿和蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dL)n超声或超声或X线证实有动脉粥样癍块线证实有动脉粥样癍块(颈、髂、股颈、髂、股或主动脉或主动脉)n视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前靶器官损害相当于以前WHO的的II期高血压期高血压靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等）18相关临床情况相关临床情况脑血管疾病脑血管疾病n缺血性中风缺血性中风n脑出血脑出血n一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作（TIA)心脏疾病心脏疾病n心肌梗死心肌梗死n心绞痛心绞痛n冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术n充血性心力衰竭充血性心力衰竭相关临床情况脑血管疾病心脏疾病19相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病n糖尿病肾病糖尿病肾病n肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐 浓度浓度2.0mg/dL)相关临床情况相当于以前相关临床情况相当于以前WHO的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病n夹层动脉瘤夹层动脉瘤n有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变n出血或渗出出血或渗出n视乳头水肿视乳头水肿相 关 临 床 情 况肾脏疾病血管疾病20降压治疗益处主要来自血压降低本身积极控制血压获益更大早期积极控制血压至关重要未来的治疗策略主要内容降压治疗益处主要来自血压降低本身主要内容21我国高血压病的严峻现状(2001)PROGRESS/Per维素性坏死短期内出现肾衰服药率低 1991年30省市95万人服药率(%)STOP2/ACEIs“三高”*Lancet 2001;358:1305-15;Am J Hypertens 2002;15:85S-93S.主要脏器病理改变-视网膜Odd ratio(experimental/reference)心脑血管病发生率。Fatal and non-fatal stroke知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%)级 出血或渗出物伴有视乳头水肿UKPDS C vs A降压治疗的益处主要来自血压降低。Odds ratio(experimental/reference)VI 级 视乳头水肿 渗出 出血高血压 血管破裂 脑出血UKPDS L vs HPROGRESS/Com 降压治疗与心血管危险控制降压治疗与心血管危险控制l 临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率。l 降压治疗的益处主要来自血压降低。l 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。我国高血压病的严峻现状 降压治疗与心血管危险控制 临床试验22高血压讲课实用课件23高血压讲课实用课件24高血压讲课实用课件25高血压讲课实用课件26高血压讲课实用课件27高血压讲课实用课件28动/静脉血管比为2：3高危高血压患者及早控制血压至关重要高血压 心输出量急性血压升高小动脉张力降压表Syst-Eur：延长随访期研究的意义1959 5.72mmol/L(220mg/dl)服药率低 1991年30省市95万人服药率(%)1979 7.小动脉张力城市居民 脑血管病第二位PROGRESS/Per患病率高 年代 患病率(%)前提III级 视网膜出血Numbers individuals高血压 血管破裂 脑出血降压治疗的益处主要来自血压降低。降压治疗的益处主要来自血压降低。动/静脉血管比为2：329高血压讲课实用课件30降压治疗临床试验荟萃分析结果降压治疗临床试验荟萃分析结果T=treatmentC=controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTCNumbers individuals020040060080010001200%reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2%降压治疗临床试验荟萃分析结果T=treatmentC=311.501.251.000.750.500.2550510152025Odds ratio(experimental/reference)SBP(reference minus experimental)in mmHgFatal and non-fatal Fatal and non-fatal strokestroke (2001)(2001)p0.0001INSIGHTHOT L vs HHOT M vs HMRC1MRC2PATSSHEPHEPPROGRESS/ComEWPHERCT70-80Syst-EurSTONEHOPEATMHSTOP1UKPDS L vs HSyst-ChinaCAPPPSTOP2/CCBsSTOP2/ACEIsNORDILUKPDS C vs AMIDAS/NICS/VHASPROGRESS/PerALLHATLancet 2001;358:1305-15 Am J Hypertens 2002;15:85S-93SD D BP1.501.251.000.750.500.2550510321.501.251.000.750.500.2550510152025 SBP(reference minus experimental)in mmHgOdds ratio(experimental/reference)LIFE/AllLIFE/DMALLHAT/AmlALLHAT/LisALLHAT/DoxALLHAT/Lis blacksALLHAT/Lis elderly*Lancet 2001;358:1305-15;Am J Hypertens 2002;15:85S-93S.D D BPFatal and non-fatal Fatal and non-fatal strokestroke (2004)(2004)1.501.251.000.750.500.255051033收缩压下降与收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析危险汇萃相关分析Staessen JA.J Hypertens 2003,21:1055All cardiovascular eventsDifference(referecne minus experimental in systolic pressure(mmHg)0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio(experimental/reference)p 0.0001STONEUKPDS L vs HPART2/SCATHOPEPATSSHEPPROGRESS/ComSTOP1RCT70-80HEPEWPHEMRC2MRC1ATMHSyst-EurSyst-ChinaRENAALPROGRESS/PerSTOP2/ACEISHOT L vs HINSIGMTHOT M vs HMIDAS/NICS/VHASNORDILCAPPISTOP2/CCBsUKPDS C vs AALLHAT0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio(experimental/reference)ALLHAT/Lis bLACKSALLHAT/Lis 65 yALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEABCD/NT L vs HDIABHYCARANBP2IDNT2LIFE/ALLSCOPEPREVENTELSAAASK L vs HNICOLELIFE/DM收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析Staessen JA.34June 2004;363.所有冠心病事件(29%)UKPDS C vs A患病率高 年代 患病率(%)前提我国高血压病的严峻现状非常显著地降低36%的主要冠心病终点靶器官损害相当于以前WHO的II期高血压Odds ratio(experimental/reference)我国高血压病的严峻现状HOT:目标血压与CVD事件高血压合并糖尿病患者维素性坏死短期内出现肾衰评估:危险因素 靶器官损害 并存临床表现农村居民 脑血管病第一位ALLHAT/Lis 65 y1000 patient years1000 patient years高血压 血管破裂 脑出血“三个误区”服药率低 1991年30省市95万人服药率(%)主要脏器病理改变-脑降压是预防高血压病人心血管事件的主导作用，如果存在降压以外的降压是预防高血压病人心血管事件的主导作用，如果存在降压以外的作用，应建立在充分降压的基础上作用，应建立在充分降压的基础上收缩压控制更困难收缩压控制更困难降压达标常常需要联合用药降压达标常常需要联合用药从循证医学角度回答了长效从循证医学角度回答了长效CCB的安全性问题的安全性问题，以及以及1995/1998对对CCB的挑战的挑战新的药物新的药物（包括包括ACEI和和ARB）在心肌梗死的降低上均未超出传统降在心肌梗死的降低上均未超出传统降压药物的成就，提示必需综合控制多重危险因素，尤其是降脂压药物的成就，提示必需综合控制多重危险因素，尤其是降脂ALLHAT 的意义的意义June 2004;363.降压是预防高血压病人心血管事件的350510152025Major CV events/1000 patient yearsTarget DBP mm Hgp=0.005 for trend 90 85 80HOT:目标血压与目标血压与CVD事件事件高血压合并糖尿病患者0510152025Major CV events/Targ36VALUE:结论结论高危高血压患者高危高血压患者及早及早控控制血压至关重要制血压至关重要Julius S et al.Lancet.June 2004;363.VALUE:结论高危高血压患者及早控制血压至关重要Juli37Syst-EurSyst-Eur：延长随访期研究的意义延长随访期研究的意义延长随访期研究的意义延长随访期研究的意义及早积极控制血压能带来更多的及早积极控制血压能带来更多的获益获益Syst-Eur：延长随访期研究的意义及早积极控制血压能带38ASCOT的意义的意义 在严格控制血压的基础上，有多重危险因素的高血压患者服用立普妥10mg/日治疗：n非常显著地降低36%的主要冠心病终点 n显著降低次要终点 脑卒中(27%),所有心血管事件和血管重建术(21%)所有冠心病事件(29%)结果结果Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT的意义 在严格控制血压的基础上，有多重危险因素的39早期积极控制血压选择最佳的联合治疗强调多重危险因素控制未来的治疗策略未来的治疗策略早期积极控制血压未来的治疗策略40概况 我国高血压病的严峻现状高高高 低 低 低 误区 误区 误区概况 我国高血压病的严峻现状高高高41 我国高血压病的严峻现状 “三高”患病率高 年代 患病率(%)前提 1959 5.11 1979 7.73 1991 11.88 上海 32.3 致残率高 我国600万脑卒中 150万/年 死亡率高 1998年我国居民死因 城市居民 脑血管病第二位 农村居民 脑血管病第一位概况 我国高血压病的严峻现状 42 我国高血压病的严峻现状 “三低”知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%)awareness 城市 36.3%农村 13.7%服药率低 1991年30省市95万人服药率(%)treated 城市 17.4%农村 5.4%控制率低 血压控制在 140/90mmHG controlled 城市 4.2%农村 0.9%概况 我国高血压病的严峻现状知43 我国高血压病的严峻现状 “三个误区”不愿服药 降压鞋 降压表 降压草不难受不服药 无症状不服药 血压正常就乱停药不按医嘱服药 按广告服药 概况 我国高血压病的严峻现状不44HOT:目标血压与CVD事件高血压合并糖尿病患者农村 0.我国高血压病的严峻现状2003;361:1149-58ABCD/NT L vs H治疗I II级高血压(140180/90110mmHG)持续高血压肾小球囊内压 肾小球纤维不难受不服药 无症状不服药VI 级 视乳头水肿 渗出 出血非常显著地降低36%的主要冠心病终点收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析农村 13.所有心血管事件和血管重建术(21%)005 for trendIII级 视网膜出血评估:危险因素 靶器官损害 并存临床表现SBP(reference minus experimental)in mmHg入球小动脉硬化肾实质缺血维素性坏死短期内出现肾衰知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%)从循证医学角度回答了长效CCB的安全性问题，以及1995/1998对CCB的挑战III级 视网膜出血从循证医学角度回答了长效CCB的安全性问题，以及1995/1998对CCB的挑战非常显著地降低36%的主要冠心病终点不愿服药 降压鞋入球小动脉硬化肾实质缺血农村居民 脑血管病第一位血压正常就乱停药血管重构狭窄 动脉粥样硬化不按医嘱服药 按广告服药上海 32.农村 0.SBP(reference minus experimental)in mmHg城市居民 脑血管病第二位患病率高 年代 患病率(%)前提动/静脉血管比为2：3All cardiovascular events治疗I II级高血压(140180/90110mmHG)June 2004;363.农村居民 脑血管病第一位级 眼底出血或棉絮状渗出治疗-改善生活方式1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言”低盐饮食控制体重适当运动戒烟限酒心理平衡HOT:目标血压与CVD事件高血压合并糖尿病患者III级 45