高血压诊治与再认识课件

高血高血压诊治与再治与再认识高血压诊治与再认识高血压诊治与再认识高血压诊治与再认识原发性原发性高血压n原发性高血压 primary hypertensionn是以原因不明的动脉血压升高为主要表现的临床综合症。n高血压hypertension是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传，环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。n原发性高血压占高血压的95%，继发性高血压占高血压的5%。2021/11/142021/11/142 2原发性高血压原发性高血压 primary hypertenn n 诊断标准n n高血压的标准：n n 收缩压Systolic pressure 140mmHg和/或n n 舒张压Diastolic pressure)90mmHgn n高血压的分级：n n 采用WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表12021/11/142021/11/143 3 诊断标准2021/11/143欧洲高血压指南欧洲高血压指南2003)2003)血压分级血压分级mmHg)mmHg)类别类别类别类别 收缩压收缩压收缩压收缩压 舒张压舒张压舒张压舒张压理想血压理想血压理想血压理想血压 120 120 120 120 808080 青青年年、地地区区北北方方 南南方方、职职业业、膳膳食食食食盐盐摄摄入入较较多多、遗遗传传、肥胖、吸烟、精神心理因素等。肥胖、吸烟、精神心理因素等。2021/11/142021/11/147 7流行病学 2是最常见的心血管疾病2021/11/147高血压高血压就在你我身边n n我国高血压病患者数量已达亿，每年增加300多万人n n在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者 2021/11/142021/11/148 8高血压就在你我身边我国高血压病患者数量已达亿，每年增加300我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过1亿人！亿人！2021/11/142021/11/149 9我国的发病及患病情况：2021/11/149 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。2021/11/142021/11/141010 地区差异：北方南方2021/11/1410病 因遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传传传传 。环境因素：环境因素：饮食饮食饮食饮食l l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。2021/11/142021/11/141111病 因遗传因素：2021/11/1411 精神应激精神应激精神应激精神应激n n脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；n n精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；n n噪声。噪声。噪声。噪声。n n其他因素：其他因素：其他因素：其他因素：体重体重体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。2021/11/142021/11/141212 精神应激2021/11/1412发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因2021/11/142021/11/141313发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中神经递质浓度交感神经系统肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为防止组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压2021/11/142021/11/141414肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为防止组织过度小动脉阻力高血肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮RAASRAAS系统激活系统激活系统激活系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构2021/11/142021/11/141515肾素血管紧张素醛固酮RAAS系统激活血管紧张素原血管细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压2021/11/142021/11/141616细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压2021/11/142021/11/141717胰岛素抵抗insulin resisitance,IR)胰 近年认为血管重建和内皮细胞功能受损也是高血压发病的重要机制。大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽一样，一些细节问题尚须进一步研究。2021/11/142021/11/141818 近年认为血管重建和内皮细胞功能受损也是高血压发病原发性高血压发生的主要机制n n精神因素精神因素 遗传因素遗传因素 摄盐过多摄盐过多 遗传后天因素遗传后天因素 肥胖肥胖 n n n n 膜离子转运异常膜离子转运异常 肾排钠降低肾排钠降低n n 高胰岛素血症高胰岛素血症 VSMC VSMC内内Na+Na+潴留潴留 高胰岛素血症高胰岛素血症n n交感兴奋性升高交感兴奋性升高 细胞内细胞内Ca+Ca+升高升高 VEC VEC功能紊乱功能紊乱n n VSMC VSMC缩血管反响增强缩血管反响增强 血管重建血管重建n nVSMCVSMC收缩增强收缩增强 PVR PVR升高升高 血管内经缩小顺应性降低血管内经缩小顺应性降低n n n n 血压升高血压升高2021/11/142021/11/141919原发性高血压发生的主要机制精神因素 遗传因素 摄盐过多病 理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。2021/11/142021/11/142020病 理小动脉2021/11/1420心脏心脏心脏心脏 左心室肥厚扩大高血压心脏病，心衰。左心室肥厚扩大高血压心脏病，心衰。左心室肥厚扩大高血压心脏病，心衰。左心室肥厚扩大高血压心脏病，心衰。脑脑脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑堵塞。性脑堵塞。性脑堵塞。性脑堵塞。肾脏肾脏肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。终致肾衰。终致肾衰。2021/11/142021/11/142121心脏2021/11/1421视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。水肿。水肿。水肿。2021/11/142021/11/142222视网膜2021/11/1422临床表现及并发症病症病症 大多无明显病症；大多无明显病症；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。2021/11/142021/11/142323临床表现及并发症病症2021/11/1423体征体征 血压升高；血压升高；血压升高；血压升高；A2A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。2021/11/142021/11/142424体征2021/11/1424恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤；病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续舒张压持续舒张压持续130mmHg130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。2021/11/142021/11/142525恶性或急进性高血压2021/11/1425并发症并发症 高血压危象高血压危象Crisis of hypertension 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。病症：血压明显升高，伴靶器官损害病症：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。病。2021/11/142021/11/142626并发症2021/11/1426 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病Hypertensive brain diseaseHypertensive brain disease机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。病症：出现颅内压增高的临床表现。病症：出现颅内压增高的临床表现。病症：出现颅内压增高的临床表现。病症：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层2021/11/142021/11/142727 高血压脑病Hypertensive brain dil l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素l l男性男性男性男性5555岁、女性岁、女性岁、女性岁、女性6565岁；岁；岁；岁；l l吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L 5.72mmol/L；l l糖尿病；糖尿病；糖尿病；糖尿病；l l早发心血管疾病家族史发病年龄早发心血管疾病家族史发病年龄早发心血管疾病家族史发病年龄早发心血管疾病家族史发病年龄 女女女女6565岁岁岁岁 男男男男5555岁。岁。岁。岁。2021/11/142021/11/142828其他心血管病危险因素2021/11/1428l l靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害l l左室肥厚心电图或超声心动图；左室肥厚心电图或超声心动图；左室肥厚心电图或超声心动图；左室肥厚心电图或超声心动图；l l蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；l l超声或超声或超声或超声或XX线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；l l视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。2021/11/142021/11/142929靶器官损害2021/11/1429l l并发症并发症并发症并发症l l心脏疾病心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建心脏疾病心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建心脏疾病心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建心脏疾病心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭；术后或心力衰竭；术后或心力衰竭；术后或心力衰竭；l l脑卒中或脑卒中或脑卒中或脑卒中或TIATIA；l l肾脏糖尿病肾病、血肌酐肾脏糖尿病肾病、血肌酐肾脏糖尿病肾病、血肌酐肾脏糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L 177mol/L;l l 血管疾病主动脉夹层、外周血管病；血管疾病主动脉夹层、外周血管病；血管疾病主动脉夹层、外周血管病；血管疾病主动脉夹层、外周血管病；l l视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变级。级。级。级。2021/11/142021/11/143030并发症2021/11/1430诊断和鉴别诊断诊断诊断诊断诊断 诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2 2次次次次2 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。次以上非同日测定的血压平均值高于正常。次以上非同日测定的血压平均值高于正常。次以上非同日测定的血压平均值高于正常。分层依据：分层依据：分层依据：分层依据：l l血压升高水平；血压升高水平；血压升高水平；血压升高水平；l l其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l l靶器官损害情况；靶器官损害情况；靶器官损害情况；靶器官损害情况；l l并发症。并发症。并发症。并发症。2021/11/142021/11/143131诊断和鉴别诊断诊断2021/11/1431 表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 个危险因素中危个危险因素中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压2021/11/142021/11/143232 表 高血压患者心血管危险分层标准鉴别诊断：见继发性n 鉴别诊断n n1 慢性肾脏疾病n n2 嗜络细胞瘤n n3 原醛症n n4 睡眠呼吸暂停综合症n n5 肾血管疾病n n6 库欣综合症n n7 主动脉缩窄n n8 药源性高血压2021/11/142021/11/143333 鉴别诊断2021/11/1433实验室检查常规工程常规工程常规工程常规工程 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。电。电。电。特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。活性。活性。活性。2021/11/142021/11/143434实验室检查常规工程2021/11/1434 诊断性评估 引起高血压的常见原因引起高血压的常见原因1 1睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症（SASSAS）8 8甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病2 2药物相关性药物相关性9 9肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤3 3慢性肾脏疾病和肾血管疾病慢性肾脏疾病和肾血管疾病1010糖尿病糖尿病4 4原发性醛固酮增多症（原醛症）原发性醛固酮增多症（原醛症）1111女性避孕药性高血压女性避孕药性高血压5 5先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 1212代谢综合症代谢综合症（MSMS）6 6长期糖皮质激素治疗和库欣综合症长期糖皮质激素治疗和库欣综合症1313主动脉缩窄主动脉缩窄7 7嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤2021/11/142021/11/143535 诊断性评估1睡眠呼吸暂停综合症（SAS）8甲状腺n n 影响预后的因素n n心血管疾病的危险因素n n1 收缩压和舒张压的水平13级n n2 男性55岁n n3 女性65岁n n4 吸烟n n6 腹型肥胖：腰围男85cm女80cmn n7 早发心血管疾病家族史一级亲属发病年龄50岁n n8 C反响蛋白CRP 1mg/dl2021/11/142021/11/143636 影响预后的因素2021/11/1436n n 靶器官损害n n1 左心室肥厚心电图，超声心动图，X线 n n2 颈动脉超声IMT内膜中层厚度0.9mm或周围血管超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块。n n3 血清肌酐轻度升高:男15133umol/L女107124umol/Ln n4 微量白蛋白尿：30300mg/d白蛋白/肌酐比：男 22mg女 31mg2021/11/142021/11/143737 靶器官损害2021/11/1437n n 合并症的状况n n脑血管疾病n n1缺血性脑卒中n n2脑出血n n3短暂性脑缺血发作TIAn n心脏疾病n n1心肌梗死n n2心绞痛n n3冠状动脉血运重建n n4充血性心力衰竭n n糖尿病2021/11/142021/11/143838 合并症的状况2021/11/1438n n外周血管疾病n n视网膜病变：出血、渗出或视乳头水肿出血、渗出或视乳头水肿n n肾脏疾病n n1 1 糖尿病肾病糖尿病肾病n n2 2 肾功能受损：血清肌酐肾功能受损：血清肌酐n n 男男133mmol/L133mmol/Ln n 女女124mmol/L124mmol/Ln n3 3 蛋白尿蛋白尿n n4 4 肾衰竭：血肌酐肾衰竭：血肌酐 177mmol/L177mmol/L2021/11/142021/11/143939外周血管疾病2021/11/1439n n 确诊为高血压确诊为高血压n n 改变生活方式改变生活方式n n 未到达目标血压未到达目标血压n n 初始药物治疗初始药物治疗n n 无其他临床状况无其他临床状况 合并其他临床状况合并其他临床状况n n期高血压：多数考虑期高血压：多数考虑 期高血压：多需期高血压：多需 根据临床根据临床合并状况选择合并状况选择n n 用噻嗪类利尿剂亦可用噻嗪类利尿剂亦可 要两种药物，一般要两种药物，一般 适当的药适当的药物，必要时可物，必要时可n n用用ACEIACEI、ARBARB、受体受体 以利尿剂为根底以利尿剂为根底 加其他药物加其他药物n n受体阻剂、钙拮抗剂受体阻剂、钙拮抗剂 加用其他药物加用其他药物 n n n n 仍未达目标血压仍未达目标血压n n 增加剂量或合并应另一种或两种降压药，直到达增加剂量或合并应另一种或两种降压药，直到达标标n n 降压治疗的流程图降压治疗的流程图2021/11/142021/11/144040 确诊为高血n n治疗目标治疗目标n n 降低血压，使血压降至正常范围降低血压，使血压降至正常范围(一般至少一般至少140/90mmHg,140/90mmHg,糖尿病或肾病者糖尿病或肾病者130/80mmHg130/80mmHgn n 防止或减少心、脑、肾并发症，防止或减少心、脑、肾并发症，降低病死率和病残率降低病死率和病残率2021/11/142021/11/144141治疗目标2021/11/1441治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般一般一般 主张控制血压主张控制血压主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;130/80mmHg;老年人老年人老年人老年人 SBPSBP在在在在140140150mmHg150mmHg，DBP DBP 90mmHg90mmHg，但不低于，但不低于，但不低于，但不低于656570mmHg70mmHg。2021/11/142021/11/144242治 疗降压治疗的目标值2021/11/1442降压治疗的根本原那么降压治疗的根本原那么n n根据高血压病危险度分层选择治疗方式根据高血压病危险度分层选择治疗方式根据高血压病危险度分层选择治疗方式根据高血压病危险度分层选择治疗方式n n低度危险组低度危险组低度危险组低度危险组以改善生活方式为主，如以改善生活方式为主，如以改善生活方式为主，如以改善生活方式为主，如6 6 个月后无效个月后无效个月后无效个月后无效,再予药物治疗再予药物治疗再予药物治疗再予药物治疗 n n中度危险组中度危险组中度危险组中度危险组改善生活方式药物治疗改善生活方式药物治疗改善生活方式药物治疗改善生活方式药物治疗n n高度危险组高度危险组高度危险组高度危险组必须立即给予药物治疗必须立即给予药物治疗必须立即给予药物治疗必须立即给予药物治疗n n极高度危险组极高度危险组极高度危险组极高度危险组必须立即给予强化治疗必须立即给予强化治疗必须立即给予强化治疗必须立即给予强化治疗2021/11/142021/11/144343降压治疗的根本原那么根据高血压病危险度分层选择治疗方式202改善生活行为改善生活行为改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。增加运动。增加运动。2021/11/142021/11/144444改善生活行为2021/11/1444n非药物治疗非药物治疗n意义：所有高血压病的治疗意义：所有高血压病的治疗根底根底n措施：低盐含盐措施：低盐含盐5g/脑间质压 血管床液体外渗 迅速出现脑水肿&ICP 血压骤升导致小动脉痉挛,病情加重 病因&病理2021/11/142021/11/148989 发病机制不清病因&病理2021/11/1489n 病理-弥漫性脑水肿+脑外观苍白+脑回变平脑沟变浅脑室变小脑重量增加+脑小动脉玻璃样变性+脑实质微梗死&斑点状出血等 病因&病理2021/11/142021/11/149090 病理-弥漫性脑水肿病因&病理2021/11/14901.发病年龄与病因有关,常见人群:急性肾小球肾炎-儿童&青年慢性肾小球肾炎-青少年&成年子痫-年轻妇女恶性高血压:3050岁(舒张压140mmHg以上)儿童孕妇产后妇女Bp突升至180/120mmHg 即可发病 临床表现2021/11/142021/11/149191发病年龄与病因有关,常见人群:临床表现2021/11/142.起病急骤,病情进展迅速,历时1248h,短那么数分钟 ICP增高征象&抽搐发作 头痛呕吐黑矇烦躁反响迟钝意识模糊 嗜睡失语偏瘫或感觉障碍等,昏迷&呼吸 循环衰竭可死亡 眼底见级高血压眼底改变 视乳头水肿 视网膜出血 及时降压治疗,病症在数分钟至数日完全 消失,不遗留后遗症 临床表现2021/11/142021/11/1492922.起病急骤,病情进展迅速,历时1248h,临床表3.CT:脑水肿弥漫性脑白质密度降低,脑室变小n MRI:显示脑水肿敏感,T1WI低信号,T2WI高信号 顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性 临床表现图 左图显示右顶枕叶异常信号,右图显示2周后病灶消失2021/11/142021/11/1493933.CT:脑水肿弥漫性脑白质密度降低,脑室变小临床表现v 原发性或继发性高血压病史v 血压骤升(舒张压140mmHg)v 颅内压增高痫性发作短暂局灶性神经体征v 眼底高血压视网膜病变v CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿v 降压治疗后病症体征迅速消失诊断&鉴别诊断1.诊断 2021/11/142021/11/149494 原发性或继发性高血压病史诊断&鉴别诊断1.诊断 20211.癫痫及其他原因所致脑病,如代谢性中毒性 或感染性脑病鉴别2.高血压性脑出血动脉瘤性SAH鉴别n 鉴别根据Y临床特征,CT显示弥漫性脑水肿Y脑出血SAH可见高密度病灶诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2021/11/142021/11/149595癫痫及其他原因所致脑病,如代谢性中毒性诊断&鉴别诊断2.表8-7 高血压脑病与高血压危象的鉴别鉴别点鉴别点高血压脑病高血压脑病高血压危象高血压危象发病机制发病机制脑血流自动调节机制崩溃脑血流自动调节机制崩溃全身小动脉短暂的强烈痉挛全身小动脉短暂的强烈痉挛血压升高血压升高舒张压为主舒张压为主收缩压为主收缩压为主心率心率缓慢缓慢增快增快临床表现临床表现主要为脑水肿及颅内压增高症状主要为脑水肿及颅内压增高症状 痫性痫性发作等发作等,短暂局灶性体征如短暂局灶性体征如失语及暂时失语及暂时性偏瘫多见性偏瘫多见,眼底高血压视网膜病变眼底高血压视网膜病变颅内压增高症状不明显颅内压增高症状不明显,短暂局灶性神经体征短暂局灶性神经体征少见少见心绞痛心绞痛 心衰心衰 肾衰肾衰少见少见多见多见诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 高血压脑病与高血压危象均为高血压 特殊临床表现,血压都急剧升高2021/11/142021/11/149696表8-7 高血压脑病与高血压危象的鉴别鉴别点高血压脑病高血1.卧床监护,保持呼吸道通畅 数min1h使舒张压降至110mmHg(高血压患者)或90mmHg以下(血压正常者)降压勿过快过低,可诱发心肌梗死或脑梗死治疗2021/11/142021/11/1497971.卧床监护,保持呼吸道通畅治疗2021/11/1497n 常用 n 滴速1ml/minn 调整滴速&用量使血压维持适宜水平n 降压迅速稳定,无不良反响,理化性质不稳定n 配制后须在12h内使用治疗2021/11/142021/11/149898 常用 治疗2021/11/1498 根据血压调节滴速 作用迅速,监护较硝普钠简单,副作用少 适宜合并冠心病心肌供血缺乏&心功能不全者治疗2021/11/142021/11/149999治疗2021/11/1499利血平注射,12次/d,1.53h 起效 适于降血压后维持用药治疗2021/11/142021/11/14100100利血平注射,12次/d,1.53h 起效治疗202降压后可用口服降压药维持 如钙通道拮抗剂硝苯地平(nifedipine,心痛定)1020mg含服,3次/d,2030min起效,1.52h降压明显 治疗2021/11/142021/11/14101101降压后可用口服降压药维持治疗2021/11/141012.降颅压&减轻脑水肿+20%甘露醇250ml,快速滴注,1次/68h 心肾功能不全者慎用+也可用速尿注射+10血清白蛋白滴注+地塞米松1020mg,i.v 滴注治疗2021/11/142021/11/141021022.降颅压&减轻脑水肿治疗2021/11/141023.严重抽搐首选安定1020mg,缓慢注射 之后(成人)苯巴比妥 10%水合氯醛30ml灌肠,6h交替用 控制发作12d后改用苯妥英钠或卡马西平口服,维持23个月以防复发治疗2021/11/142021/11/141031033.严重抽搐首选安定1020mg,缓慢注射治疗2021 预后取决于病因&是否及时治疗 紧急处理多可化险为夷,预后良好 出现昏迷&频发抽搐提示预后不良 预后2021/11/142021/11/14104104 预后取决于病因&是否及时治疗预后2021/11/14104高血压联合治疗的原理高血压联合治疗的原理干预多种机制干预多种机制干预多种机制干预多种机制 个体遗传差异个体遗传差异个体遗传差异个体遗传差异 为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？添加添加添加添加/补充药理作用补充药理作用补充药理作用补充药理作用 改善依从性改善依从性改善依从性改善依从性 降低剂降低剂降低剂降低剂 量减少副作用量减少副作用量减少副作用量减少副作用2021/11/142021/11/14105105高血压联合治疗的原理干预多种机制 目前高血压病的治疗研究n n一 新型降压药物研制和开发n n 二 不同联合治疗方案比较优化联合n n 三 扩大治疗人群，80岁降压延伸指征J曲线移动的评价n n 四 改善降压质量，降压外的影响，血管弹性，胰岛素抵抗，内皮功能。2021/11/142021/11/14106106目前高血压病的治疗研究一 新型降压药物研制和开发2021/1n 理想的降压方案巴西共识n1有效达标：早期、持久、奈高、晨峰n2降压质量：血压波动、动脉弹性、cvpn3减少新发糖尿病n4他汀类协同作用n5不良反响、抵抗性高、相互作用降压机制、合理剂量配伍2021/11/142021/11/14107107 理想的降压方案巴西共识2021/11/14107高血压的三高、三低、三不及误区n n一一 三高：三高：患病率高，患病率高，11.26%11.26%超过超过1 1亿人亿人n n 危害性高，致残率高，死亡率高危害性高，致残率高，死亡率高n n 增长趋势高，人口老龄化，危险因素增增长趋势高，人口老龄化，危险因素增n n 加，认识严重缺乏。加，认识严重缺乏。n n二二 三低三低 ：知晓率低，高血压病人中只有知晓率低，高血压病人中只有n n 35.6%35.6%知道自己患有此病知道自己患有此病n n 治疗率低，高血压病人中只有治疗率低，高血压病人中只有n n 17.1%17.1%进展治疗进展治疗n n 控制率低，高血压病人中只有控制率低，高血压病人中只有n n 4.1%4.1%坚持服药，将血压控制在坚持服药，将血压控制在n n 正常范围内正常范围内2021/11/142021/11/14108108高血压的三高、三低、三不及误区一 三高：患病率高，11.2n n三 三不：不规律服药n n 不难受不吃药n n 不爱用药n n四 错误认识n n 有的患者吃药后如果病症好转就停顿服药，病症反复后再吃，没按照医嘱服药，不经常检测血压。容易导致心、脑、肾的损害。高血压脑卒中就是临床最常见的例子。2021/11/142021/11/14109109三 三不：不规律服药2021/11/14109高血压治疗的误区n1不能长期坚持服药n2不能按时按次数服药n3降压不达标n4不配合非药物治疗n5不符合个体化原那么2021/11/142021/11/14110110高血压治疗的误区1不能长期坚持服药2021/11/14110全科医生职责n n1、安康教育n n2、周期性安康检查n n3、临床预防措施的落实2021/11/142021/11/14111111全科医生职责1、安康教育2021/11/14111全科医生处理n n1、非药物治疗非药物治疗n n2、抗高血压药物治疗、抗高血压药物治疗n n3、针对合并症和并发症的其他药物治疗、针对合并症和并发症的其他药物治疗n n4、老年既单纯收缩期高血压、老年既单纯收缩期高血压n n5、转诊指征、转诊指征n n6、预防及高血压指导、预防及高血压指导2021/11/142021/11/14112112全科医生处理1、非药物治疗2021/11/14112一、安康教育一、安康教育n n1、培养安康的生活方式：饮食、运动每周5次，每次30分钟等n n2、自我监测n n3、提高心理卫生水平：树立信心2021/11/142021/11/14113113一、安康教育1、培养安康的生活方式：饮食、运动每周5次，每二、周期性安康检查n n1、血脂：每年至少检查2-4次n n2、血糖：每年至少检查1次n n3、体重指数2021/11/142021/11/14114114二、周期性安康检查1、血脂：每年至少检查2-4次2021/12021/11/142021/11/141151152021/11/141152021/11/142021/11/141161162021/11/14116浅谈中医药在高血压的作用浅谈中医药在高血压的作用n n一一.药理作用：软化血管，增强血管壁的弹性，以降低血管内血液对管壁的压力，减少心脏药理作用：软化血管，增强血管壁的弹性，以降低血管内血液对管壁的压力，减少心脏量负荷，修复被高血压损伤的各脏器，去除血液中的自由基。量负荷，修复被高血压损伤的各脏器，去除血液中的自由基。n n 2.2.能很好治疗，无副作用能很好治疗，无副作用n n 4.4.治疗后无脑堵塞、脑溢血治疗后无脑堵塞、脑溢血n n 高血压的病因是通过食：肥、甘、厚味，致心脉闭塞不通，气血、痰、火互结而成；又高血压的病因是通过食：肥、甘、厚味，致心脉闭塞不通，气血、痰、火互结而成；又因思虑因思虑 过度而成。过度而成。n n 高血压是一种危害严重的多发病、常见病，在心血管病中居首位，每年以高血压是一种危害严重的多发病、常见病，在心血管病中居首位，每年以70007000万新增万新增病例，发病率病例，发病率18.88%18.88%，全国有，全国有1.81.8亿高血压病人，每亿高血压病人，每5 5个人中就有一个是高血压病人。采用个人中就有一个是高血压病人。采用西医西药治疗，病人必须每天终生服药，如不服或少服易致脑堵塞瘫痪、脑溢血而死亡。西医西药治疗，病人必须每天终生服药，如不服或少服易致脑堵塞瘫痪、脑溢血而死亡。n n 研究者从研究者从12001200余种中药中，一种一种的亲身煎服试验和临床应用，历经余种中药中，一种一种的亲身煎服试验和临床应用，历经4040余年，余年，4320043200余次亲自煎服试验，和余次亲自煎服试验，和2020余万高血压病人临床应用，有效率为余万高血压病人临床应用，有效率为100%100%，根治率为，根治率为88.9%88.9%，拯救了成千上万的高血压病人。拯救了成千上万的高血压病人。n n六六.根本方药根本方药 单位克单位克n n 地骨皮地骨皮10-20 10-20 黄芪黄芪10-60 10-60 菊花菊花5-30 5-30 杜仲杜仲5-25 5-25 当归当归5-30 5-30 n n 青葙子青葙子5-30 5-30 草决明草决明5-30 5-30 柏子仁柏子仁5-20 5-20 合欢皮合欢皮5-20 5-20 泽泻泽泻5-25 5-25 n n 山楂山楂10-40 10-40 山萸肉山萸肉5-25 5-25 黄连黄连2-15 2-15 蒲黄蒲黄2-20 2-20 怀牛膝怀牛膝5-305-30n n 黄芩黄芩5-25 5-25 枸杞子枸杞子10-40 10-40 川芎川芎5-30 5-30 黄柏黄柏5-30 5-30 萹蓄萹蓄5-505-502021/11/142021/11/14117117浅谈中医药在高血压的作用一.药理作用：软化血管，增强血管壁的n nJNC 7 摘要l n n 50岁以上的人，收缩压140 mmHg，作为心血管危险因子，比舒张压更重要。l从115/75 mmHg起，血压每高20/10 mmHg，心血管病危险性增加一倍。55岁时血压正常的人，在其有生之年，发生高血压的危险性为90%。l收缩压120-139 mmHg或舒张压80-89 mmHg的人，应视为高血压前期，应改变生活方式，预防心血管病。l大多数无并发症的高血压病人的药物治疗应用利尿剂 l多数高血压病人需服2种抗高血压药才能降压到达目标水平140/90，糖尿病或肾脏病130/80。l病人血压超过目标血压20/10 mmHg，治疗之始应考虑2种药物，其中一种是利尿剂。2021/11/142021/11/14118118JNC 7 摘要l 2021/11/14118n n 15.15.陈敏章陈敏章 主编主编 中华内科学中华内科学 人卫人卫 1999 1999n n 16 16陈灏珠陈灏珠 主编主编 实用内科学实用内科学 人卫人卫 2001 2001n n 19.19.郑虚竹郑虚竹 主编主编 高血压降压策略高血压降压策略 四川省人民医院四川省人民医院 2006 2006n n 20.20.赵双全赵双全 主编主编 华扁双全牌中药降压剂华扁双全牌中药降压剂 石河子市中医院石河子市中医院 2007 2007n n 21 21 贡联兵贡联兵 人民军医人民军医5151卷卷7 7期抗高血压药物临床合理应用期抗高血压药物临床合理应用 解放军解放军305305医院医院 20212021n n 22.Franklin ss,pioJR,wong,et al,predictors of new-onset.diastolic 22.Franklin ss,pioJR,wong,et al,predictors of new-onset.diastolic and systolic hypertensionand systolic hypertensionn n The Framingham Heart study,Circulation 2005;111:1121-The Framingham Heart study,Circulation 2005;111:1121-11271127n n 23.Chobanian A.V,Bakris CL,Black HR,et al.Seventh Report of the 23.Chobanian A.V,Bakris CL,Black HR,et al.Seventh Report of the Joint National CommitteeJoint National Committeen n on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High blood Pressure.Hypertensionblood Pressure.Hypertensionn n 2003;42:1206-1252 2003;42:1206-12522021/11/142021/11/141191192021/11/14119n n病案一n n 李X男55岁农民。平素吸烟每天一包，饮酒每天半斤，诊断高血压3+年，经利血平、罗布麻治疗，血压仍在160/85mmHg，如何处理？n n病案二n n 张X女40岁教师，无不良嗜好，应感冒就诊，查血压146/85mmHg，经过几天诊治感冒后，复查血压仍在140/81mmHg，如何处理？n n病案三n n 朱X男80岁农民吸烟饮酒少量，诊断高血压20+年，一直服用利血平、罗布麻、丹参片、硝苯地平片血压仍在165/98mmHg停药后血压复升至188/96mmHg，如何处理？2021/11/142021/11/14120120病案一2021/11/14120n n病案四n n 赵X 女 68岁 农民 无不良嗜好，肥胖，血压一直为210/102mmHg，曾在诊所给予倍他乐克、吲达帕胺、脉通治疗血压一直在156/86mmHg如何处理？n n病案五n n 杨X 男 70岁 工人，无不良嗜好，体型偏廋，半年前因头痛就诊，查血压158/86mmHg，一直口服倍他乐克每天一片，于一月前一天突然头痛难忍，神昏，就诊急查血压220/120mmHg，如何处理？n n病案六n n 罗X 女 18岁 学生，在一次安康检查时血压为165/89mmHg，如何处理？2021/11/142021/11/14121121病案四2021/11/14121n n 2021/11/142021/11/14122122Thanks2021/11/141222021/11/142021/11/141231232021/11/14123谢谢大家！谢谢大家！