高血压诊断ppt课件

高血高血压PrimaryHypertensionPrimaryHypertension 高血压诊断高血压PrimaryHypertension高血压诊1概念概念(Definition Of Hypertension)：高血压是以血压升高为临床表现的综合高血压是以血压升高为临床表现的综合症。症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。学资料人为界定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。患者的研究。高血压诊断概念(DefinitionOfHypertension2 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(Definitions and Classifications)（2004年）年）分类分类分类分类收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压12012080140=90=140=901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179 100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）=180=180=110=110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压=140=140 9090 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。高血压诊断血压水平的定义和分类(DefinitionsandCl3高血压诊断高血压诊断4高血压诊断高血压诊断5高血压诊断高血压诊断6高血压诊断高血压诊断7病因病因(Pathogeny)遗传因素：有明显的家族聚集性，遗传因素：有明显的家族聚集性，60有高血压家族史。有高血压家族史。环境因素：环境因素：1.饮食：高钠、低钙饮食：高钠、低钙、低钾低钾、高蛋白质高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2.精神应激精神应激 其他因素：肥胖、其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停综合症综合症高血压诊断病因(Pathogeny)8发病机制发病机制(Pathogenesis)：平均动脉压平均动脉压=心排血量心排血量总外周血管阻力总外周血管阻力 交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高小小小小动脉收缩增强动脉收缩增强动脉收缩增强动脉收缩增强 肾性水钠潴留肾性水钠潴留心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强 肾素血管紧张素肾素血管紧张素RAAS激活激活 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常：NaNaKK和和和和NaNaCaCa离子转运离子转运离子转运离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩。胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症水钠重吸收增加和交高胰岛素血症水钠重吸收增加和交高胰岛素血症水钠重吸收增加和交高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神经亢进血管弹性降低。感神经亢进血管弹性降低。感神经亢进血管弹性降低。感神经亢进血管弹性降低。高血压诊断发病机制(Pathogenesis)：平均动脉压=心排血量9病理病理(Pathology):):心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病 脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞 肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭 血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层 视网膜：视网膜：视网膜：视网膜：WagenerWagener（1 14 4级）级）级）级）高血压诊断病理(Pathology):心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠10临床表现临床表现(Symptoms):症状：头晕、头痛、疲劳、心悸症状：头晕、头痛、疲劳、心悸 体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心心介扩大。介扩大。高血压诊断临床表现(Symptoms):症状：头晕、头痛、疲劳、心悸高11并发症并发症(Syndromes)高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压260260mmHgmmHg，头痛、烦躁、头痛、烦躁、头痛、烦躁、头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊 高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。夹层、猝死等。夹层、猝死等。夹层、猝死等。高血压诊断并发症(Syndromes)高血压危象：血压260mmHg12检查检查(Examine)1血压测量（血压测量（诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）224小时动态血压检测（小时动态血压检测（ABPM）：）：正常标准：正常标准：2424小时平均血压值小时平均血压值小时平均血压值小时平均血压值130/80130/80mmHgmmHg，白昼均值白昼均值白昼均值白昼均值135/85135/85mmHgmmHg，夜间夜间夜间夜间125/751010 3.3.化验、胸片、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查高血压诊断检查(Examine)1血压测量（诊所血压测量规范）高血13诊所血压测量规范诊所血压测量规范(Criterions)至少安静休息至少安静休息至少安静休息至少安静休息55分钟分钟分钟分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-62-6mmHg/mmHg/秒）秒）秒）秒）收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第 I I时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音第第第第 V V时相（消失音）时相（消失音）时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)mmHg)一般取一般取一般取一般取22次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录 高血压诊断诊所血压测量规范(Criterions)至少安静休息5分钟14诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?高血压诊断主要根据测量的血压值：以高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下未服降压药情况下2次或次或2次以上非同日次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别：原发性还是继发性？鉴别：原发性还是继发性？高血压诊断诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?高血压诊断15继发性高血压继发性高血压SecondaryHypertension 肾实质性高血压肾实质性高血压RenalparenchymaldiseaseRenalparenchymaldisease 肾血管性高血压肾血管性高血压RenovasculardiseaseRenovasculardisease 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症PrimaryhyperaldosteronismPrimaryhyperaldosteronism 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤PheochromocytomePheochromocytome 皮质醇增多症皮质醇增多症CushingssyndromeCushingssyndrome 主动脉缩窄主动脉缩窄CoarctationoftheaortaCoarctationoftheaorta高血压诊断继发性高血压SecondaryHypertensi16心血管危险分层心血管危险分层Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血压患者分为：高血压患者分为：（1010年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）低危低危30。高血压诊断心血管危险分层Stratificationofrisk17心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素20042004(TheRisks)收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（-级）级）级）级）男性男性男性男性5555岁岁岁岁 女性女性女性女性6565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常:总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇6.56.5mmol/L(250mg/dl),mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或或或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史:发病年龄男发病年龄男发病年龄男发病年龄男5555岁；女岁；女岁；女岁；女65=85=85cm,cm,女女女女=80=80cmcm 肥胖肥胖肥胖肥胖 C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白=1=1mg/dlmg/dl高血压诊断心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)高血压18靶器官损害靶器官损害20042004(Targetorgan Damages)左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、X X线线线线 超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块 轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（CrCr）:男男男男115-133115-133 mol/L(1.3-1.5mg/dl)mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女女女107-124107-124 mol/L(mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿(proteinuriaproteinuria):30-300):30-300mg/dlmg/dl白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比肌酐比肌酐比:男男男男=2.5=2.5mmol/L(22mg/dl)mmol/L(22mg/dl)女女女女=3.5=3.5mmol/L(31mg/dl)mmol/L(31mg/dl)高血压诊断靶器官损害2004(TargetorganDamages19高血压诊断高血压诊断20高血压诊断高血压诊断21左心室肥厚左心室肥厚高血压诊断左心室肥厚高血压诊断22左心室肥厚左心室肥厚高血压诊断左心室肥厚高血压诊断23并存的临床情况并存的临床情况2004(2004(Otherharms)脑血管疾病脑血管疾病缺血性卒中史缺血性卒中史脑出血史脑出血史短暂性脑缺血发作史短暂性脑缺血发作史肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐肾功能受损（血清肌酐)男男133133 mol/L(1.5mg/dl)女女124124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(300(300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭:血肌酐血肌酐177177 mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心脏疾病心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖=7=7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖餐后血糖=11.1=11.1mmol/L(200mg/dl)高血压诊断并存的临床情况2004(Otherharms)脑血管疾病肾24心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层1999,20041999,2004血压（血压（mmHg)其他危险因素其他危险因素1 1级级2 2级级3 3级级和病史和病史收缩压收缩压140-159140-159或或收缩压收缩压160-179160-179或或收缩压收缩压140-159140-159或或 舒张压舒张压90-9990-99舒张压舒张压100-109100-109舒张压舒张压=110=110I无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危II1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III=3个危险因素个危险因素或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危或糖尿病或糖尿病IV并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危 很高危很高危高血压诊断心血管危险因素水平分层1999,200425高血压治疗高血压治疗(Therapy)主要目的：主要目的：降低心血管病的死亡和病残的总危险降低心血管病的死亡和病残的总危险 干预患者检查出来的所有可逆性危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素因素(如吸烟如吸烟.高脂血症或糖尿病高脂血症或糖尿病)处理病人同时存在的各种临床情况处理病人同时存在的各种临床情况高血压诊断高血压治疗(Therapy)主要目的：高血压诊断26未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式 减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒 增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动 限盐限盐限盐限盐 适量补钾适量补钾适量补钾适量补钾 适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁 戒烟戒烟戒烟戒烟 减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇高血压诊断未达到目标血压值高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式高血27非药物治疗措施非药物治疗措施(NON-PharmacologicManagement)减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI=24BMI=24 采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日66克克克克减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的30%30%以下以下以下以下增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量2020克克克克 增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动 保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡 戒烟戒烟戒烟戒烟高血压诊断非药物治疗措施(NON-PharmacologicMan28初始药物选择初始药物选择初始药物选择初始药物选择高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤(续续)-)-Steps未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值(140/90 (140/90 mm Hg)mm Hg)糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式高血压诊断初始药物选择高血压治疗的步骤(续)-Steps未达到目29提高降压治疗依从性的措施提高降压治疗依从性的措施(compliable)医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通 让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划 强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用副作用副作用副作用高血压诊断提高降压治疗依从性的措施(compliable)医师与患者之30血压控制目标值血压控制目标值(The goats):The goats):一般患者一般患者140/90140/90mmHgmmHg 合并糖尿病或慢性肾脏合并糖尿病或慢性肾脏130/80130/80mmHgmmHg 收缩期高血压收缩期高血压140140150/60150/607070mmHgmmHg高血压诊断血压控制目标值(Thegoats):一般患者33mg/dl,mg/dl,高血钾高血钾高血钾高血钾高血压诊断血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机理：抑制周围和组织39血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利25-15025-150mgTID,BIDmgTID,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿依那普利依那普利依那普利依那普利5-405-40mgBIDmgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利5-405-40mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利5-405-40mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利1.25-101.25-10mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利10-4010-40mgQD,BIDmgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利2.5-52.5-5mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利4-84-8mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利10-4010-40mgQD,BIDmgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿群多普利群多普利群多普利群多普利0.5-20.5-2mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿地拉普利地拉普利地拉普利地拉普利15-6015-60mgBIDmgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿咪哒普利咪哒普利咪哒普利咪哒普利2.5-102.5-10mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水血管性水血管性水血管性水肿肿肿肿.高血压诊断血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名40血管紧张素血管紧张素 II受体拮抗受体拮抗剂剂 AngiotensinIIreceptorblocker n n作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧更充分地阻断血管紧张素张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。构作用。n n适应及禁忌与适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用相同，目前主要用于于ACEI治疗后发生干咳的患者。治疗后发生干咳的患者。高血压诊断血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinII41血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦50-10050-100mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80-16080-160mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦150-300150-300mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦20-8020-80mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦4-164-16mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾高血压诊断血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)药名42 阻滞剂阻滞剂(Alphablockers)限制：限制：体位性低血压体位性低血压 适应症：各类高血压，前列腺肥大适应症：各类高血压，前列腺肥大 药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪1-161-16mgQDmgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪2-302-30mgBID,TIDmgBID,TID体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-20mgQDmgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压高血压诊断阻滞剂(Alphablockers)高血压诊断43用药选择用药选择(medicinechoices)心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ACEI,ACEI,利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB?CCB?老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB(CCB(双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿ACEI,CCBACEI,CCB轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全ACEIACEI(非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，ACEIACEI稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEI,CCBACEI,CCB妊娠妊娠妊娠妊娠甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂高血压诊断用药选择(medicinechoices)心力衰竭44不宜用不宜用(forbidden)哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 痛风痛风痛风痛风利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，CCBCCB（非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病ACEI,ARBACEI,ARB周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠妊娠妊娠妊娠ACEI,ARBACEI,ARB，利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂高血压诊断不宜用(forbidden)哮喘，抑郁症45推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案20042004Recommend Combinations of Antihypertensive medicine现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和ACEIACEI或或或或ARBARB*钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶)和和和和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂*钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或或或ARBARB*钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药*阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 必必必必要要要要时时时时也也也也可可可可用用用用其其其其他他他他组组组组合合合合，包包包包括括括括中中中中枢枢枢枢作作作作用用用用药药药药如如如如 受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂、咪咪咪咪达达达达唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及ACEIACEI与与与与ARBARB。高血压诊断推荐的降压联合治疗方案2004RecommendComb46并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗(SyndromeSyndromeTherapy)Therapy)脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：ARBARBARBARB、CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI或利尿剂。或利尿剂。或利尿剂。或利尿剂。冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效CCBCCBCCBCCB。心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和受体受体受体受体 阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：CCBCCBCCBCCB利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIACEIACEI 糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：ACEIACEIACEIACEICCBCCBCCBCCB利尿剂。利尿剂。利尿剂。利尿剂。高血压诊断并发症和合并症的降压治疗(SyndromeTherapy47顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗 寻找原因，继发性高血压？其它原因？寻找原因，继发性高血压？其它原因？血压测量错误？血压测量错误？降压治疗方案合理否？降压治疗方案合理否？药物干扰降压作用？药物干扰降压作用？容量超负荷：食容量超负荷：食NaNa过多，肥胖、糖尿病、过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？肾脏损害和慢性神功能不全？胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？高血压诊断顽固性高血压治疗寻找原因，继发性高血压？其它原因？高血压诊断48高血压急症高血压急症(Hypertension Hypertension Crisis)Crisis)治疗原则：治疗原则：迅速降压迅速降压 控制性降压控制性降压 合理选择降压药合理选择降压药高血压诊断高血压急症(HypertensionCrisis)49降压药应用降压药应用(some some Antihypertensive medicines Antihypertensive medicines usageusage)硝普钠硝普钠:10:102525g/min g/min 硝酸甘油：静滴开始时硝酸甘油：静滴开始时5 55050g/ming/min 尼卡地平：尼卡地平：0.5-60.5-6g/kgming/kgmin 地尔硫卓：地尔硫卓：5 51515mg/h mg/h 静滴静滴 拉贝洛尔：开始时缓慢静注拉贝洛尔：开始时缓慢静注5050mgmg，以后以后每每1515分钟重复注射（总量分钟重复注射（总量300200/130200/130200/130200/130mmHgmmHgmmHgmmHg时，才考虑严密血压监测下进行时，才考虑严密血压监测下进行时，才考虑严密血压监测下进行时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于降压治疗，目标血压不能低于降压治疗，目标血压不能低于降压治疗，目标血压不能低于160/100160/100160/100160/100mmHgmmHgmmHgmmHg。高血压诊断常见高血压急症处理DealwithHypertensi51心包疾病心包疾病 流行病学流行病学流行病学流行病学占心脏疾病住院患者的占心脏疾病住院患者的占心脏疾病住院患者的占心脏疾病住院患者的1.55%-5.9%1.55%-5.9%。解剖解剖解剖解剖1.1.心包由脏层和壁层构成。心包由脏层和壁层构成。心包由脏层和壁层构成。心包由脏层和壁层构成。2.2.正常心包腔内约含正常心包腔内约含正常心包腔内约含正常心包腔内约含3030mlml液体。液体。液体。液体。分类分类分类分类分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性性性性 缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。高血压诊断心包疾病流行病学高血压诊断52急性心包炎急性心包炎acutepericarditis高血压诊断急性心包炎53病因病因 急性非特异性急性非特异性急性非特异性急性非特异性.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病.心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等.肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性.代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风.物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性.邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死脉夹层、肺梗死脉夹层、肺梗死脉夹层、肺梗死高血压诊断病因高血压诊断54病理病理 弥漫性或局灶性炎症。弥漫性或局灶性炎症。急性期为纤维蛋白性心包炎。急性期为纤维蛋白性心包炎。随后液体增多，转为渗出性心包炎。随后液体增多，转为渗出性心包炎。积液可在数周至数月内吸收，但也可积液可在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、纤维化。伴随发生壁层与脏层的粘连、纤维化。高血压诊断病理高血压诊断55病理生理病理生理 当液体产生过快来不及吸收时，可出现当液体产生过快来不及吸收时，可出现心包积液。心包积液。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致不致引起心包内压力升高，不影响血流动力引起心包内压力升高，不影响血流动力学。但液体迅速增多，心包无法伸展以学。但液体迅速增多，心包无法伸展以适应容量的变化，使心包内压力急骤上适应容量的变化，使心包内压力急骤上升，形成心脏压塞临床表现。升，形成心脏压塞临床表现。高血压诊断病理生理高血压诊断56临床表现临床表现 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛、心包摩擦音。心前区疼痛、心包摩擦音。心前区疼痛、心包摩擦音。心前区疼痛、心包摩擦音。渗出性心包炎：渗出性心包炎：渗出性心包炎：渗出性心包炎：呼吸困难。可伴发热、烦躁，呼吸困难。可伴发热、烦躁，呼吸困难。可伴发热、烦躁，呼吸困难。可伴发热、烦躁，心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。心脏压塞：心脏压塞：心脏压塞：心脏压塞：静脉压上升、休克、窦速、奇脉。静脉压上升、休克、窦速、奇脉。静脉压上升、休克、窦速、奇脉。静脉压上升、休克、窦速、奇脉。高血压诊断临床表现高血压诊断57实验室检查实验室检查 化验检查化验检查：常有常有WBC增加、血沉增快。增加、血沉增快。X线检查：线检查：心影增大，心脏搏动减弱。心影增大，心脏搏动减弱。心电图：心电图：ST段抬高、低电压、窦速。段抬高、低电压、窦速。超声心动图超声心动图 心包穿刺抽液心包穿刺抽液 心包活检心包活检高血压诊断实验室检查化验检查：常有WBC增加、血沉增快。高血压诊断58五种常见心包炎的鉴别及治疗五种常见心包炎的鉴别及治疗急性急性急性急性非特异性非特异性非特异性非特异性 结核性结核性结核性结核性 化脓性化脓性化脓性化脓性 肿瘤性肿瘤性肿瘤性肿瘤性 心脏损伤后心脏损伤后心脏损伤后心脏损伤后综合征综合征综合征综合征 病史病史病史病史 发发发发 热热热热 前前前前 数数数数 日日日日常常常常 有有有有 上上上上 呼呼呼呼 吸吸吸吸道道道道 感感感感 染染染染，起起起起病病病病 多多多多 急急急急 骤骤骤骤，常反复发作常反复发作常反复发作常反复发作常常常常伴伴伴伴原原原原发发发发性性性性结结结结核核核核病病病病或或或或与与与与其其其其他他他他浆浆浆浆膜膜膜膜腔腔腔腔结核并存结核并存结核并存结核并存常有原发感常有原发感常有原发感常有原发感染病灶，伴染病灶，伴染病灶，伴染病灶，伴明显败血症明显败血症明显败血症明显败血症表现表现表现表现 转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤多见，并可多见，并可多见，并可多见，并可见于淋巴瘤见于淋巴瘤见于淋巴瘤见于淋巴瘤及白血病及白血病及白血病及白血病 有手术、心有手术、心有手术、心有手术、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、心脏创伤等心脏创伤等心脏创伤等心脏创伤等心脏损伤史，脏损伤史，脏损伤史，脏损伤史，可反复发作可反复发作可反复发作可反复发作 发热发热发热发热 持续发热持续发热持续发热持续发热常无常无常无常无 高热高热高热高热 常无常无常无常无 常有常有常有常有心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音 明明明明 显显显显，出出出出 现现现现早早早早有有有有 常有常有常有常有少有少有少有少有 少有少有少有少有 胸痛胸痛胸痛胸痛常剧烈常剧烈常剧烈常剧烈 常无常无常无常无 常有常有常有常有 常无常无常无常无 常有常有常有常有 高血压诊断五种常见心包炎的鉴别及治疗急性结核性化脓性肿瘤性心脏损59急性非特异性急性非特异性急性非特异性急性非特异性 结核性结核性结核性结核性 化脓性化脓性化脓性化脓性 肿瘤性肿瘤性肿瘤性肿瘤性 心脏损伤后心脏损伤后心脏损伤后心脏损伤后综合征综合征综合征综合征 白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数 正常或增高正常或增高正常或增高正常或增高正常正常正常正常/轻度轻度轻度轻度增高增高增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高 正常正常正常正常/轻度增轻度增轻度增轻度增高高高高正常正常正常正常/轻度增轻度增轻度增轻度增高高高高血培养血培养血培养血培养 阴性阴性阴性阴性 阴性阴性阴性阴性 可阳性可阳性可阳性可阳性 阴性阴性阴性阴性 阴性阴性阴性阴性 心包积液量心包积液量心包积液量心包积液量 较少较少较少较少 常大量常大量常大量常大量 较多较多较多较多大量大量大量大量 一般中量一般中量一般中量一般中量性质性质性质性质 草黄色或血性草黄色或血性草黄色或血性草黄色或血性多为血性多为血性多为血性多为血性脓性脓性脓性脓性 多为血性多为血性多为血性多为血性常为浆液性常为浆液性常为浆液性常为浆液性 细胞分类细胞分类细胞分类细胞分类淋巴细胞占多淋巴细胞占多淋巴细胞占多淋巴细胞占多数数数数 淋巴细胞较淋巴细胞较淋巴细胞较淋巴细胞较多多多多中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞占多数占多数占多数占多数 淋巴细胞较淋巴细胞较淋巴细胞较淋巴细胞较多多多多淋巴细胞较淋巴细胞较淋巴细胞较淋巴细胞较多多多多细菌细菌细菌细菌 无无无无有时找到结有时找到结有时找到结有时找到结核杆菌核杆菌核杆菌核杆菌化脓性细菌化脓性细菌化脓性细菌化脓性细菌 无无无无无无无无治疗治疗治疗治疗 非甾体类抗炎非甾体类抗炎非甾体类抗炎非甾体类抗炎药药药药 抗结核药抗结核药抗结核药抗结核药 抗菌药及心抗菌药及心抗菌药及心抗菌药及心包切开包切开包切开包切开 原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 高血压诊断急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征白细60缩窄性心包炎缩窄性心包炎【定义】定义】定义】定义】缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张末期充盈受限而钙化心包所包围，使心室舒张末期充盈受限而钙化心包所包围，使心室舒张末期充盈受限而钙化心包所包围，使心室舒张末期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病征。产生的一系列循环障碍的病征。产生的一系列循环障碍的病征。产生的一系列循环障碍的病征。【病因】【病因】【病因】【病因】继发于急性心包炎，以结核性最为常见，其继发于急性心包炎，以结核性最为常见，其继发于急性心包炎，以结核性最为常见，其继发于急性心包炎，以结核性最为常见，其次为化脓性或创伤性心包炎演化而来，少数与次为化脓性或创伤性心包炎演化而来，少数与次为化脓性或创伤性心包炎演化而来，少数与次为化脓性或创伤性心包炎演化而来，少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎和放射性心包心包肿瘤、急性非特异性心包炎和放射性心包心包肿瘤、急性非特异性心包炎和放射性心包心包肿瘤、急性非特异性心包炎和放射性心包炎等有关。炎等有关。炎等有关。炎等有关。高血压诊断缩窄性心包炎【定义】高血压诊断61病理、病理生理病理、病理生理 纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，心脏及大血管根部受限。脏层融合钙化，心脏及大血管根部受限。静脉压升高、难治性心衰。静脉压升高、难治性心衰。高血压诊断病理、病理生理高血压诊断62临床表现临床表现 心输出量下降：疲乏、烦躁、呼吸困难。心输出量下降：疲乏、烦躁、呼吸困难。静脉压升高：颈静脉怒张、肝大腹水、静脉压升高：颈静脉怒张、肝大腹水、下肢水肿、心率增快征。下肢水肿、心率增快征。心脏体检：心尖搏动不明显、心音减低、心脏体检：心尖搏动不明显、心音减低、心包叩击音。心包叩击音。高血压诊断临床表现高血压诊断63实验室检查实验室检查 X线检查：线检查：心包钙化。心包钙化。心电图：低电压、心电图：低电压、T波低平或倒置、窦速。波低平或倒置、窦速。超声心动图：心包增厚、室壁运动减弱超声心动图：心包增厚、室壁运动减弱高血压诊断实验室检查高血压诊断64诊断及治疗诊断及治疗 需与肝硬化、充血性心力衰竭和限制型需与肝硬化、充血性心力衰竭和限制型心肌病鉴别。心肌病鉴别。心包切除术治疗。心包切除术治疗。高血压诊断诊断及治疗高血压诊断65