高血压糖尿病健康档案建立规范ppt课件

高血压和高血压和2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服务规范管理服务规范高血压糖尿病健康档案建立规范1高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范 主要内容主要内容l相关知识相关知识l高血压、糖尿病健康管理服务规范高血压、糖尿病健康管理服务规范l公共卫生考核标准公共卫生考核标准l材料准备材料准备高血压糖尿病健康档案建立规范2主要内容相关知识高血压糖尿病健康档案建立规范2一、相关知识一、相关知识体质指数体质指数(BMI)体重体重(Kg)/身高身高(M2)体重过低：体重过低：55,女女65、吸吸烟烟、血血脂脂异异常常、家家族族史史、腹腹型型肥肥胖胖或或BMI28、缺缺乏运动、高敏乏运动、高敏C反应蛋白或反应蛋白或C反应蛋白）反应蛋白）2.靶器官损害靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害3.糖尿病糖尿病4.并并存存的的临临床床情情况况：脑脑血血管管病病、心心脏脏病病、肾肾脏脏病病、外周血管疾病、视网膜病变外周血管疾病、视网膜病变高血压糖尿病健康档案建立规范8影响高血压预后的因素1.心血管病危险因素（1-3级高血压、男高血压按危险分层，量化地估计预后高血压按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史其它危险因素和病史1 1 级级SBP140DBP902 2 级级1601003 3 级级180110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3 3 个危险因素，个危险因素，靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危 很高危很高危高血压糖尿病健康档案建立规范9高血压按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史1 级2 高血压高血压非药物治疗非药物治疗改改变变生生活活方方式式，消消除除不不利利于于健健康康的的行行为为和和习习惯惯，达达到到预预防防和和控控制制疾疾病病的的发发病危险。病危险。健康四大基石：合理膳食健康四大基石：合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡高血压糖尿病健康档案建立规范10 高血压非药物治减轻体重，减轻体重，BMI24采用合理膳食采用合理膳食限制钠盐限制钠盐每人每日每人每日6克克减少脂肪减少脂肪占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒每日酒精量每日酒精量3.6mmol/LHDL-C1.0mmol/L高血压糖尿病健康档案建立规范15高血压糖尿病健康档案建立规范152 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 年龄年龄4545岁岁,BMI28,BMI28；有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者；者；有有高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇降降低低(35mg/dl)35mg/dl)和和/或或高高甘油三酯血症者甘油三酯血症者(250mg/dl)(250mg/dl)；有高血压有高血压(140/90mmHg)(140/90mmHg)和和/或心脑血管病变者；或心脑血管病变者；年年龄龄3030岁岁的的妊妊娠娠妇妇女女；有有妊妊娠娠糖糖尿尿病病史史者者；有有曾分娩大婴儿（出生时体重曾分娩大婴儿（出生时体重kgkg）者；）者；高血压糖尿病健康档案建立规范162型糖尿病高危人群 高血压糖尿病健康档案建立规范16高危人群的筛查高危人群的筛查高血压高血压（1）35岁首诊测血压岁首诊测血压（2）首次）首次140/90mmHg，去除可能引起血压，去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。建议转诊到上级医院确诊。（3）首次）首次130/85mmHg，建议其至少，建议其至少每半年每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育测量一次血压，并进行相应的健康教育 高血压糖尿病健康档案建立规范17高危人群的筛查高血压高血压糖尿病健康档案建立规范17型糖尿病筛查型糖尿病筛查v 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，有针对性的健康教育，v建议其每年至少测量建议其每年至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。高血压糖尿病健康档案建立规范18型糖尿病筛查高血压糖尿病健康档案建立规范18v高危人群预防糖尿病的措施高危人群预防糖尿病的措施糖尿病教育糖尿病教育 特特别别是是糖糖尿尿病病危危险险因因素素的的控控制制，如如肥肥胖胖、活活动动减减少少、不适当的营养及生活方式等。不适当的营养及生活方式等。v利利用用其其它它的的体体检检方方式式，如如司司机机体体检检、婚婚前前体体检检、出出国国前体检前体检加强筛查，尽早检出糖尿病加强筛查，尽早检出糖尿病v利利用用分分期期分分批批进进行行特特殊殊人人群群体体检检，如如干干部部体体检检、单单位位集中体检集中体检v通过各级医院门诊检查通过各级医院门诊检查v加加强强对对非非内内分分泌泌专专科科医医生生的的培培训训，使使之之能能尽尽早早发发现现糖糖尿病尿病v对对于于一一些些因因大大血血管管病病变变、高高血血脂脂、肥肥胖胖及及其其他他与与糖糖尿尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查病有关的疾病住院者，进行常规筛查高血压糖尿病健康档案建立规范19高危人群预防糖尿病的措施高血压糖尿病健康档案建立规范19v定期检查，一旦发现有糖耐量受损（定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGTIGT）或）或空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG），及早地实行干预），及早地实行干预v人群中人群中50%250%2型糖尿病病例只有经过筛查才能型糖尿病病例只有经过筛查才能检出检出v筛查方法筛查方法推荐应用口服糖耐量试验推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)(OGTT)进进行行OGTTOGTT有有困困难难的的情情况况可可仅仅监监测测空空腹腹血血糖糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛毛细细血血管管血血糖糖只只能能作作为为筛筛查查糖糖尿尿病病预预检检手手段段 高血压糖尿病健康档案建立规范20定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFv生生活活方方式式干干预预相相对对中中等等程程度度地地纠纠正正生生活活方方式式就会产生效益就会产生效益主食减少主食减少2 2-3 3两两/日日运动增加运动增加150150分钟分钟/周周体重减少体重减少5%-7%5%-7%v改变生活方式的目标改变生活方式的目标使使BMIBMI达到或接近达到或接近2424，或至少减少，或至少减少5-7%5-7%至少减少每日总热量至少减少每日总热量400-500400-500佧佧饱饱和和脂脂肪肪酸酸摄摄入入占占总总脂脂肪肪酸酸摄摄入入的的30%30%以以下下体力活动增加到体力活动增加到250-300250-300分钟分钟/周周高血压糖尿病健康档案建立规范21生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益高血压糖尿患者的发现渠道患者的发现渠道1.机会性筛查（被动）机会性筛查（被动）就诊发现：诊疗过程就诊发现：诊疗过程社区测量点：如药店、医院、居委会、社区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日宣传日 优点优点：简便易开展，对资源要求比较低：简便易开展，对资源要求比较低缺点缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区比较低，特别是知晓率比较低的地区高血压糖尿病健康档案建立规范22患者的发现渠道 1.机会性筛查2.高危人群筛查（主动）高危人群筛查（主动）-35岁以上患者首诊测量血压门诊岁以上患者首诊测量血压门诊-45岁以上糖尿病高危人群每年测岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后血糖后血糖-高危人群筛查：高血压高危人群：血压正常高值、超重、高危人群筛查：高血压高危人群：血压正常高值、超重、35岁以上、过量饮酒、家族史、高盐；糖尿病高危人群：岁以上、过量饮酒、家族史、高盐；糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南（见中国糖尿病防治指南P56）v优点：筛查效率比较高优点：筛查效率比较高v缺点：需要政策支持，需要医院的配合缺点：需要政策支持，需要医院的配合高血压糖尿病健康档案建立规范23 2.高危人群筛查（主动）高血压糖尿3.建立健康档案建立健康档案 建立健康档案时的血压、血糖测量、建立健康档案时的血压、血糖测量、问病史问病史v优点：在发现高血压、糖尿病患者及高优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息危人群的同时可以发现其他相关信息v缺点：需要较多资源支持缺点：需要较多资源支持高血压糖尿病健康档案建立规范24 3.建立健康档案高血压糖尿病健康4.健康体检：健康体检：从业人员从业人员健康体检健康体检，单位，单位组织组织健康体检；健康体检；无症状无症状患者患者5.收集社区确诊患者信息：收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压、区确诊的高血压、糖尿病糖尿病患者信息患者信息 高血压糖尿病健康档案建立规范254.健康体检：从业人员健康体检，单位组织健康体检；无症状患推荐采用方法推荐采用方法v开始：开始：逐步开展健康档案的建档（主要发现）逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现）现）v最终：最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛全面建立社区健康档案和高危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行首查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定诊测量血压（补充发现）规定高血压糖尿病健康档案建立规范26推荐采用方法开始：高血压糖尿病健康档案建立规范26登记登记v对象确定对象确定-被确诊的患者被确诊的患者-高危人群高危人群v建立高血压、糖尿病建立高血压、糖尿病随访表随访表v高危人群筛查表高危人群筛查表高血压糖尿病健康档案建立规范27登记对象确定高血压糖尿病健康档案建立规范27登记内容登记内容1.基本信息基本信息：姓名、性别、年龄、：姓名、性别、年龄、婚姻、婚姻、联系方式：住址、电话联系方式：住址、电话2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒）（饮食、运动、吸烟、饮酒）3.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检查（血压、心率）、神经系统等查（血压、心率）、神经系统等4.实验室检查实验室检查血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能高血压糖尿病健康档案建立规范28登记内容1.基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻、高血压糖尿病高血压规范化管理高血压规范化管理1.原则原则（1）首次随访时）首次随访时-进行危险分层进行危险分层（2）实行分级随访和管理实行分级随访和管理（3）制定个体化随访管理方案）制定个体化随访管理方案（4）监测患者的血压、各种危险因素和临床）监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，填随访表情况的改变以及观察疗效，填随访表高血压糖尿病健康档案建立规范29高血压规范化管理 1.原则（5）健康教育处方，采取非药物干预措施，）健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式改变不良生活方式（6）符合转诊条件的高血压患者及时转向）符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院综合医院（7）了解转诊患者情况，待其病情稳定后）了解转诊患者情况，待其病情稳定后再管理再管理高血压糖尿病健康档案建立规范30（5）健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式高血2.规范化管理的内容规范化管理的内容（1）血血压压动动态态情情况况：测测量量、记记录录、分分析析、评评价价控控制制情情况况；指指导导患患者者自自我我监监测测和和记记录。录。（2）健健康康行行为为改改变变：记记录录不不健健康康生生活活方方式式和和危危险险因因素素，健健康康教教育育，普普及及健健康康知知识识，提提供供健健康康处处方方和和消消除除行行为为危危险险因因素素的的方方法和技能法和技能高血压糖尿病健康档案建立规范312.规范化管理的内容 高（3）督督促促规规范范药药物物治治疗疗：就就诊诊和和药药物物使用情况，评价药物治疗的效果。使用情况，评价药物治疗的效果。（4）督督促促定定期期化化验验检检查查：分分级级管管理理要要求求督督促促患患者者定定期期去去医医院院做做心心、肾肾功功能能检查和眼底检查。检查和眼底检查。高血压糖尿病健康档案建立规范32（3）督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效3.规范化管理要求规范化管理要求-一级一级管理管理（l）管理对象：男）管理对象：男55岁、女岁、女65岁，岁，1级、无其级、无其他危险因素者，他危险因素者，低危低危。（2）管理要求：）管理要求：至少至少3个月个月随访一次随访一次非药物治疗为主非药物治疗为主单纯非药物治疗单纯非药物治疗6-12个月疗效不佳，药物治疗个月疗效不佳，药物治疗每年每年至少一次至少一次健康体检健康体检（可与随访相结合）（可与随访相结合）高血压糖尿病健康档案建立规范333.规范化管理要求-一级管理（l）管理对象：男9个月）；个月）；尚尚可可：全全年年有有二二分分之之一一以以上上时时间间血血压压记记录录在在140/90mmHg以下（以下（6-9个月）；个月）；不不良良：全全年年有有二二分分之之一一或或以以下下时时间间血血压压记记录在录在140/90mmHg以上（以上（16.7mmol/L16.7mmol/L）或低血糖（）或低血糖（3.9mmol/L3.9mmol/L）；）；高血压（收缩压高血压（收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg）；）；酮症酸中毒酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/分钟）；分钟）；体温超过体温超过3939度或有其他的突发异常情况，度或有其他的突发异常情况，以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。高血压糖尿病健康档案建立规范44对确诊的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次的面对面随访。随访2 2、测量体重，计算体质指数（、测量体重，计算体质指数（BMI=BMI=体重体重（kgkg）/身高的平方（身高的平方（m2m2），检查足背），检查足背动脉搏动。动脉搏动。3 3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）。此次随访期间）。4 4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。况等）。5 5、了解患者服药情况。、了解患者服药情况。高血压糖尿病健康档案建立规范452、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的平方6.6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。类干预。2 2型糖尿病患者分类干预管理表型糖尿病患者分类干预管理表空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）药物反药物反应应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间7.07.0无无无新或加重无新或加重维持现状维持现状1-21-2月月7.0(7.0(一次一次)不良反不良反应应无无调整增加现药的调整增加现药的剂量剂量更换增加不同类更换增加不同类降糖药降糖药2 2周周7.07.0（连续两次血（连续两次血糖控制不满意）糖控制不满意）难以控难以控制制新出现或新出现或原有加重原有加重转诊转诊1-21-2周周高血压糖尿病健康档案建立规范466.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。2v7.对所有的患者进行针对性的健康教育，对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。哪些异常时应立即就诊。v防治糖尿病的防治糖尿病的三个三个“五五”预防糖尿病的预防糖尿病的五个要点五个要点 治疗糖尿病的治疗糖尿病的五驾马车五驾马车 监测糖尿病的监测糖尿病的五项达标五项达标 高血压糖尿病健康档案建立规范477.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式预防糖尿病的五个要点预防糖尿病的五个要点v对糖尿病无知：多懂点儿对糖尿病无知：多懂点儿v热量摄取过多：少吃点儿热量摄取过多：少吃点儿v体力活动减少：勤动点儿体力活动减少：勤动点儿v心理应激增多：放松点儿心理应激增多：放松点儿v必要的时候：必要的时候：药用点儿药用点儿高血压糖尿病健康档案建立规范48预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿高血压糖尿病健康档治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车v糖尿病教育与心理治疗糖尿病教育与心理治疗v饮食治疗饮食治疗v运动治疗运动治疗v药物治疗药物治疗v糖尿病监测糖尿病监测高血压糖尿病健康档案建立规范49治疗糖尿病的五驾马车糖尿病教育与心理治疗高血压糖尿病健康档案中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔v中国营养协会推荐中国营养协会推荐v第五层第五层：油脂油脂l类类25-30gv第四层第四层：奶类及奶制品奶类及奶制品300g,v大豆类及坚果大豆类及坚果30-50gv第三层第三层：畜禽肉类畜禽肉类50-75g,v鱼虾类鱼虾类50-100gv蛋类蛋类25-50gv第二层第二层：蔬菜（蔬菜（300-500g）v水果（水果（200-400g）v第一层第一层：谷物和薯类（谷物和薯类（250-400g）水水1200ml高血压糖尿病健康档案建立规范50中国居民平衡膳食宝塔中国营养协会推荐高血压糖尿病健康档案糖尿病患者运动v有氧耐力运动：有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、防治糖尿病最有效的运动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等；乒乓球、羽毛球等；v运动时间段：运动时间段：-饭后饭后1 1小时较好；小时较好；v运动持续时间运动持续时间 1 1型糖尿病：型糖尿病：15-3015-30分钟分钟/天天 2 2型糖尿病：型糖尿病：30-60-12030-60-120分钟分钟/天天v运动频率运动频率 2-3 2-3次次/日，每周日，每周 5-7 5-7 天天高血压糖尿病健康档案建立规范51糖尿病患者运动有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标v体重达标：减肥体重达标：减肥v血糖达标：降糖血糖达标：降糖v血压达标：降压血压达标：降压v血脂达标：调脂血脂达标：调脂v血粘达标：降粘血粘达标：降粘高血压糖尿病健康档案建立规范52监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥高血压糖尿病健康档案建立规糖尿病的并发症糖尿病的并发症v急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合症、乳酸性酸中毒、低血糖症合症、乳酸性酸中毒、低血糖症v慢性并发症：血脂异常、高血压、冠心病慢性并发症：血脂异常、高血压、冠心病 脑血管病、眼病、肾病、神经病变、骨关脑血管病、眼病、肾病、神经病变、骨关节病足溃疡与坏疽节病足溃疡与坏疽高血压糖尿病健康档案建立规范53糖尿病的并发症急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合症、乳2 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1次较全面的健次较全面的健康检查康检查内容内容v血压血压v体重体重v空腹血糖空腹血糖v一般体格检查一般体格检查v视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查 高血压糖尿病健康档案建立规范542型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查内容高血压糖有条件的地区建议增加以下检查有条件的地区建议增加以下检查：v糖化血红蛋白糖化血红蛋白v尿常规（或尿微量白蛋白）尿常规（或尿微量白蛋白）v血脂血脂v眼底眼底v心电图心电图v胸部线片胸部线片v超超高血压糖尿病健康档案建立规范55有条件的地区建议增加以下检查：高血压糖尿病健康档案建立规范5v老年患者建议进行认知功能和情感状态老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查初筛检查v老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复书），请您立刻重复”。过。过1 1分钟后请其再次分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或重复。如被检查者无法立即重复或1 1分钟后无分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行一步行“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表”检查检查。高血压糖尿病健康档案建立规范56老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查高血压糖尿病健康档服务流程服务流程高血压糖尿病健康档案建立规范57服务流程高血压糖尿病健康档案建立规范57高血压糖尿病健康档案建立规范58高血压糖尿病健康档案建立规范58服务要求服务要求（一）健康管理（一）健康管理v由医生负责随访，由医生负责随访，v应与门诊服务相结合，应与门诊服务相结合，v主动与患者联系主动与患者联系v保证管理的连续性保证管理的连续性高血压糖尿病健康档案建立规范59服务要求（一）健康管理高血压糖尿病健康档案建立规范59二）随访患者方式二）随访患者方式v预约门诊就诊、预约门诊就诊、v电话追踪电话追踪v家庭访视家庭访视v集体随访集体随访（三）掌握辖区内居民高血压、糖尿病的患病三）掌握辖区内居民高血压、糖尿病的患病情况情况v社区卫生诊断社区卫生诊断 v门诊服务门诊服务v筛查筛查v健康档案健康档案 多种途径发现高血压、多种途径发现高血压、2 2型糖尿病患者型糖尿病患者高血压糖尿病健康档案建立规范60二）随访患者方式高血压糖尿病健康档案建立规范60(四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案者的健康档案高血压糖尿病健康档案建立规范61(四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。高血压糖2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表.doc填表说明填表说明1 1本表为本表为2 2型糖尿病患者在接受随访服务时由型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。案的健康体检表。2 2体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kgkg）/身高的平方身高的平方（m2m2）。如有其他阳性体征，请填写在）。如有其他阳性体征，请填写在“其其他他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。后下填写下次随访时应调整到的目标。高血压糖尿病健康档案建立规范622型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表.d3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。v日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”0”，吸烟者写出每天的吸烟量，吸烟者写出每天的吸烟量“支支”，斜线后填，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”。v日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半两，黄酒半斤，啤酒斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两。两。v运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次次周，周，分钟次分钟次”。横线上填写目前情况，横。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。线下填写下次随访时应达到的目标。高血压糖尿病健康档案建立规范633生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指v主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。天各餐的合计量。v 心理调整：根据医生印象选择对应的选心理调整：根据医生印象选择对应的选项。项。v遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式善生活方式高血压糖尿病健康档案建立规范64主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食4 4 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。他辅助检查，应如实记录。5 5 服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使即为医生开了处方，但患者未使用此药。用此药。6 6 药物不良反应：如果患者服用上述药物有药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。何种不良反应。7 7 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。间患者出现的低血糖反应情况。高血压糖尿病健康档案建立规范654 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者 8 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在由随访医生在4 4种分类结果中选择一项在种分类结果中选择一项在“”中填中填上相应的数字。上相应的数字。“控制满意控制满意”意为血糖控制满意，意为血糖控制满意，无其他异常、无其他异常、“控制不满意控制不满意”意为血糖控制不满意，意为血糖控制不满意，无其他异常、无其他异常、“不良反应不良反应”意为存在药物不良反应、意为存在药物不良反应、“并发症并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患。并告知患。9 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10 10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。明转诊原因。11 11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。生签署其姓名。高血压糖尿病健康档案建立规范66 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生公共卫生考核内容公共卫生考核内容l筛查（筛查（2项）项）l规范管理（规范管理（3项）项）l管理效果（管理效果（1项）项）高血压糖尿病健康档案建立规范67公共卫生考核内容筛查（2项）高血压糖尿病健康档案建立规范67一、高血压、糖尿病筛一、高血压、糖尿病筛查查 1.筛查筛查（1）定义：对辖区内）定义：对辖区内重点人群重点人群开展高血压、糖尿病的筛开展高血压、糖尿病的筛查查,发现高危对象与患者进行发现高危对象与患者进行确诊确诊,对原发性高血压、对原发性高血压、糖尿病糖尿病患者建档患者建档纳入纳入健康管理健康管理。（2 2）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录；人随访记录；高血压糖尿病健康档案建立规范68一、高血压、糖尿病筛查 （3）指标要求：）指标要求：健康管理率城市达健康管理率城市达50%，农村达，农村达30%提供提供：应管理数、已管理数、健康管理率：应管理数、已管理数、健康管理率高血压高血压、糖尿病、糖尿病健康管理率健康管理率=年内已管理高血压年内已管理高血压/年内辖区年内辖区高血压高血压、糖尿病、糖尿病患病估算总人数患病估算总人数100%100%）年年内内辖辖区区高高血血压压、糖糖尿尿病病患患病病估估算算总总人人数数-应应管管理理数数（患患者者数）估算：数）估算：辖区常住辖区常住成年人口总数成年人口总数成年人患病率成年人患病率高血压糖尿病健康档案建立规范69（3）指标要求：高血压糖尿病健康档案建立规范69通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区用本地区（全国）（全国）近期高血压、近期高血压、2 2型糖尿型糖尿病病患病率指标。患病率指标。例例：以以社社区区18岁岁以以上上人人口口数数（社社区区总总人人口口的的70计计算算）该该年年龄龄段段的的高高血血压压患患病病率率（18.8）v以社区以社区1818岁以上人口数（社区总人口的岁以上人口数（社区总人口的7070计算）计算）该年龄段的糖尿病患病率该年龄段的糖尿病患病率（2.62.6）高血压糖尿病健康档案建立规范70通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区（全国）近期（4 4）评分：）评分：v记录及结果统计得记录及结果统计得2.52.5分分v每下降每下降1%1%，高血压、糖尿病管理率城市扣，高血压、糖尿病管理率城市扣0.30.3分分,农村扣农村扣1.01.0分；扣完分；扣完1010分为止分为止 城市城市=17%,0.1=17%,0.1分；农村分；农村=20%=20%，0 0 分分（5 5）考核要求：）考核要求：健康档案、随访记录（纸质或电子健康档案、随访记录（纸质或电子-软件录入）软件录入）、患者已登记在册，提供患者数、患者已登记在册，提供患者数高血压糖尿病健康档案建立规范71（4）评分：高血压糖尿病健康档案建立规范712.（1）35岁以上居民患者岁以上居民患者首诊首诊测血压（测血压（6分分）城市城市90%，农村，农村50%；查门诊日志，抽查首诊病人查门诊日志，抽查首诊病人30人，人，测血压的例数。测血压的例数。评分：评分：城市城市90，农村，农村50%,每发现每发现1例扣例扣1.5；1例虚假者扣例虚假者扣3分，扣完分，扣完6分为止分为止城市：城市：27例例满分，满分，=24例，例，得得1.5分分农村：农村：15例例满分满分，=12例，例，得得1.5分分高血压糖尿病健康档案建立规范722.（1）35岁以上居民患者首诊测血压（6分）高血压糖尿病健（2）高危人群）高危人群每半年每半年至少测一次血压（至少测一次血压（9分分）高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，20人测血压记录例数，筛查记录表人测血压记录例数，筛查记录表测血压率测血压率=已测血压人数已测血压人数/应测血压人应测血压人100%）城市城市80，农村，农村40。高血压糖尿病健康档案建立规范73（2）高危人群每半年至少测一次血压（9分）高血压糖尿病健康评分：评分：城市城市80%，农村，农村40%，每发现，每发现1例未测血压扣例未测血压扣2分；分；1例虚假者扣例虚假者扣3分，扣完分，扣完9分为止分为止城市：城市：16例，满分；例，满分；=12例，得例，得1分分农村：农村：8例，满分；例，满分；=4例例,得得1分分高血压糖尿病健康档案建立规范74高血压糖尿病健康档案建立规范7445岁以上糖尿病高危人群每年测岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹次空腹血糖和血糖和1次餐后血糖（鼓励项）次餐后血糖（鼓励项）10分分查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南P53）筛查检测记录或检测结果（包括在其他医疗机筛查检测记录或检测结果（包括在其他医疗机构的检测）构的检测）检测两项血糖的每例得检测两项血糖的每例得0.2分，仅分，仅1项得项得0.1分分高血压糖尿病健康档案建立规范7545岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和 1次餐后血糖（二、高血压二、高血压、糖尿病、糖尿病患者规范管理患者规范管理 1.高血压、糖尿病患者管理能力建设高血压、糖尿病患者管理能力建设中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。提供提供：工作职责、年度工作计划、总结；：工作职责、年度工作计划、总结；业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。评评分分：没没有有专专人人负负责责扣扣5分分；无无工工作作职职责责、年年度度计计划总结各扣划总结各扣1分，分，不懂管理规范扣不懂管理规范扣3分分高血压糖尿病健康档案建立规范76二、高血压、糖尿病患者规范管理 1.高血压、糖尿2.高血压、糖尿病规范管理率高血压、糖尿病规范管理率（25分）分）标准与方法标准与方法：抽抽查查20名名随随访访服服务务记记录录表表，核核查查是是否否每每年年4次次以以上上的的定定期随访（门诊、电话、家访）；期随访（门诊、电话、家访）；内内容容：询询问问病病情情、体体格格检检查查、服服药药治治疗疗、根根据据血血压压、血血糖糖水水平平、症症状状体体征征进进行行分分类类干干预预、双双向向转转诊诊，每每年年1次次全全面面体体检检（见见城城乡乡居居民民健健康康档档案案的的健健康康体检表）。体检表）。高血压糖尿病健康档案建立规范77 2.高血压、糖尿病规范管理率（25分）高血压糖尿病指标要求指标要求高血压高血压、糖尿病、糖尿病患者规范管理率城市患者规范管理率城市10，农村农村5高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者规规范范管管理理率率=按按照照要要求求进进行行高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者管管理理的的人人数数/年年内内已已管管理理高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者人人数数100%高血压糖尿病健康档案建立规范78指标要求高血压糖尿病健康档案建立规范78评分标准评分标准1.低低于于标标准准以以下下，每每下下降降1%，城城市市扣扣2.5分，农村扣分，农村扣5分，扣完分为止；分，扣完分为止；20例，例，5%/例；例；城市城市2例例满分，满分，1例，例，12.5分；分；农村农村1例满分；例满分；2.发发现现每每份份随随访访记记录录表表管管理理内内容容每每少少1项项扣扣1分，扣完分为止。分，扣完分为止。高血压糖尿病健康档案建立规范79评分标准1.低于标准以下，每下降1%，城市扣2.5分，农村扣3.举办讲座（举办讲座（10分）分）4.查高血压、糖尿病随访服务记录表或查高血压、糖尿病随访服务记录表或有关饮食、运动、心理健康知识讲座有关饮食、运动、心理健康知识讲座录等，每年录等，每年4次以上（对患者的讲座）。次以上（对患者的讲座）。l讲座记录每少讲座记录每少1次扣次扣2分。分。高血压糖尿病健康档案建立规范80 3.举办讲座（10分）高血压糖尿病健三、高血压三、高血压、糖尿病、糖尿病患者健康管理患者健康管理效果效果 指标：管理人群血压、血糖控制率指标：管理人群血压、血糖控制率城市城市30，农村，农村20（25分）分）方方法法：抽抽查查20名名高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者随随访访管管理理表表的的血血压压、血糖记录血糖记录计计算算：管管理理人人群群血血压压控控制制率率=最最近近一一次次随随访访血血压压达达标标人人数数/按按要求规范管理的高血压人数要求规范管理的高血压人数100%管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数/已管已管理的糖尿病患者人数理的糖尿病患者人数100。高血压糖尿病健康档案建立规范81三、高血压、糖尿病患者健康管理效果 指标：管理人群血压、血糖血糖控制达标为空腹血糖控制理想或良好水平高血压糖尿病健康档案建立规范82血糖控制达标为空腹血糖控制理想或良好水平高血压糖尿病健康档案低于标准以下，每下降低于标准以下，每下降1%，城市扣城市扣1分，农村分，农村1.5分分,扣完为止；扣完为止；发现发现1例虚假者扣例虚假者扣10分。分。城市城市6例，满分；例，满分；2例得例得5分分农村农村4例，满分；例，满分；1例得例得2.5分分高血压糖尿病健康档案建立规范83低于标准以下，每下降1%，高血压糖尿病健康档案建立规范83 3个指标的关系个指标的关系1.管理率管理率=已管理高血压、糖尿病人数已管理高血压、糖尿病人数/辖区内辖区内高血压、糖尿病患者数高血压、糖尿病患者数100%2.规范管理率规范管理率=按照要求管理的人数按照要求管理的人数/已管理高已管理高血压、糖尿病患者人数血压、糖尿病患者人数100%3.控制率控制率=血压、血糖达标人数血压、血糖达标人数/按要求管理的按要求管理的人数人数100%高血压糖尿病健康档案建立规范84 3个指标的关系高血压糖尿病健康档案建立例例：3万人，高血压患病率万人，高血压患病率18.8%应管理数应管理数=3000018.8%70%=3948人人已管理数已管理数=394850%=1947人人=394830%=1184人人规范管理率规范管理率=194710%=195人人11845%=59人人控制率控制率=19530%=59；5920%=12人人高血压糖尿病健康档案建立规范85高血压糖尿病健康档案建立规范85范例：范例：某社区卫生服务中心辖区共有居民某社区卫生服务中心辖区共有居民30000人，人，筛查检出糖尿病患者筛查检出糖尿病患者300例，已经接受糖尿病例，已经接受糖尿病规范管理的糖尿病患者规范管理的糖尿病患者100人，管理的糖尿病人，管理的糖尿病患者中患者中25人检测血糖达标（人检测血糖达标（7.0/mmol/l)。据此计算出该社区糖尿病管理率据此计算出该社区糖尿病管理率55%,（300/546=300000.70.026),规范管理率规范管理率33%(100/300)管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率25(25/100)。高血压糖尿病健康档案建立规范86范例：某社区卫生服务中心辖区共有居民30000人，高血压糖尿材料准备材料准备 1.辖区人口数：分年龄段辖区人口数：分年龄段-应管理数应管理数2.健康档案、随访表健康档案、随访表掌握高血压掌握高血压糖尿病患者数（已管理数）糖尿病患者数（已管理数）纸质、软件录入纸质、软件录入-提供材料提供材料3.门诊日志：门诊日志：35岁首诊测血压记录表岁首诊测血压记录表4.高危人群筛查登记表高危人群筛查登记表高血压糖尿病健康档案建立规范87材料准备 1.辖区人口数：分年龄段-应管理数高血压糖尿病健康5.健康体检表格健康体检表格6.转诊单转诊单7.规范管理档案（随访表）：规范管理的患者数规范管理档案（随访表）：规范管理的患者数纸质、电子纸质、电子8.专（兼职）人员、工作职责，年度总结、业务专（兼职）人员、工作职责，年度总结、业务培训、掌握规范管理的内容培训、掌握规范管理的内容9.患者健康知识讲座登记本、照片、签到本等患者健康知识讲座登记本、照片、签到本等高血压糖尿病健康档案建立规范885.健康体检表格高血压糖尿病健康档案建立规范88谢 谢！高血压糖尿病健康档案建立规范89谢 谢！高血压糖尿病健康档案建立规范89