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高血压高血压 Hypertension 高血压 Hypertension 目的和要求目的和要求 1.熟悉原发性高血压的发病机制 2.熟悉原发性高血压的临床表现 3.掌握原发性高血压的定义、分类和危险分层 4.掌握原发性高血压药物治疗的要点 5.熟悉降压药物的种类、特点，如何选择和联合用药 2 目的和要求 1.熟悉原发性高血压的发病机制 2.熟悉原发性高主要内容主要内容?定义定义?病因和发病机制病因和发病机制?病理、临床表现、并发症病理、临床表现、并发症?诊断诊断?治疗治疗 3 主要内容?定义?病因和发病机制?病理、临床表现、并发症血压产生的原理血压产生的原理 血压血压：血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力 影响血压的因素：?心脏的收缩力?大动脉弹性?外周血管阻力 4 血压产生的原理 血压：血液在血管内流动，血压的测量血压的测量 1733年 Stephen Hales牧师 1895年Scipione Riva-Rocci 发明血压计 5 血压的测量 1733年 Stephen Hales牧师 18高血压的定义高血压的定义?高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg；收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压。?收缩压收缩压：心脏收缩时的压力，此时血管内的压力与心脏收缩功能有关。?舒张压舒张压：心脏舒张时的压力，此时血管内的压力与动脉弹性有关 6 高血压的定义?高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，2002年全国第四次高血压患病率调查结果年全国第四次高血压患病率调查结果?来自于30个省市自治区的27万人参与了调查 我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。中国高血压防治指南2010年修订版 7 2002年全国第四次高血压患病率调查结果?来自于30个省市我国高血压的患病率呈明显的上升趋势我国高血压的患病率呈明显的上升趋势 中国心血管病报告2010.我国高血压的患病率呈明显的上升趋势 中国心血管病报告201全国均面临庞大的高血压患病人群全国均面临庞大的高血压患病人群 中国人群不同地区的高血压患病率 中国心血管病报告2010.全国均面临庞大的高血压患病人群 中国人群不同地区的高血压患复复 习习?高血压定义包括：A.在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg B.收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；C.患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压 D.一次测量收缩压140mmHg和/或舒张压90mmH 答案：A,B,C 10 复 习?高血压定义包括：A.在未服用抗高血压药情况下复复 习习?单纯收缩期高血压的诊断标准是 A.SBP140mmHg和DBP5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值?门诊偶测血压仍被视为最基本的指标?既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 32 注意事项?不同日反复测量?标准的水银柱式血压计为最基血压的分类和定义血压的分类和定义 分类分类 正常血压正常血压 正常高值正常高值 高血压：高血压：1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）2 2级高血压（中度）级高血压（中度）3 3级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 收缩压（收缩压（mmHg）?120 120 和和 120-139 120-139 和和/或或 140 140 和和/或或 140-159 140-159 和和/或或 160-179 160-179 和和/或或 180 180 和和/或或 140 140 和和 舒张压（舒张压（mmHg）?8080 80-8980-89 9090 90-9990-99 100-109100-109 110110?9090?当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。中国高血压防治指南2010年修订版 血压的分类和定义 分类 正常血压 正常高值 高血压：1不同血压测量方法的正常上限不同血压测量方法的正常上限 方法方法 诊所血压诊所血压 简要描述简要描述 坐位测量两次，间隔坐位测量两次，间隔5 5分钟分钟 正常上限正常上限 140/90mmHg 140/90mmHg 动态血压监测动态血压监测 评估评估“白大衣高血压白大衣高血压”；若血压在睡眠；若血压在睡眠时下降未达到时下降未达到101015%15%，表明，表明CVDCVD危险增危险增加加 有利于监测患者降压治疗的效果，增加有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压高血压 24h:130/80mmHg 24h:130/80mmHg 白昼白昼:135/85mmHg:135/85mmHg 夜间夜间:125/75mmHg:38mv 或Cornell2440mm mms 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖 7.8-11.0 mmol/L）超声心动图 LVMI：和/或空腹血 男?125,女?120g/m2 糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常 颈动脉超声 IMT?0.9mm TC5.7mmol/L（220mg/dL）或 或动脉粥样斑块 LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 颈-股动脉脉搏波速度?12m/s HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）（*选择使用）早发心血管病家族史 踝/臂血压指数 0.9（一级亲属发病年龄 50岁）（*选择使用）腹型肥胖 估算的肾小球滤过率降低（腰围：男性 90cm 女性85cm）（eGFR10?mol/L 女性107-124?mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mol）伴临床疾患 脑血管病：脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐：男性?133?mol/L(1.5mg/dL)女性?124?mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（?300mg/24h）外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L (126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L (200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）?6.5%?TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；?LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。中国高血压防治指南2010年修订版 36 影响预后的因素 心血管危险因素 靶器官损害（TOD）高血危险分层的划分危险分层的划分 高血压（高血压（mmHg）其他危险因素其他危险因素 和病史和病史 无无 12个其他危险因素个其他危险因素 3个其他危险因素个其他危险因素或靶器官损害或靶器官损害 临床并发症或合并临床并发症或合并糖尿病糖尿病 1级高血压级高血压 SBP140159 或或DBP9099 低危低危 中危中危 高危高危 很高危很高危 2级高血压级高血压 SBP160179 或或DBP100109 中危中危 中危中危 高危高危 很高危很高危 3级高血压级高血压 SBP180 或或DBP110 高危高危 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 中国高血压防治指南2010年修订版 37 危险分层的划分 高血压（mmHg）其他危险因素 和病史复复 习习?依据2010年高血压指南，血压150/95mmHg，合并糖尿病的患者的危险分层：A.低危 B.中危 C.高危 D.很高危 答案：D 38 复 习?依据2010年高血压指南，血压150/95mmH主要内容主要内容?定义定义?病因和发病机制病因和发病机制?病理、临床表现、并发症和实验室检查病理、临床表现、并发症和实验室检查?诊断诊断?治疗治疗 39 主要内容?定义?病因和发病机制?病理、临床表现、并发症我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率很低我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率很低 表表 1 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 地区 年份 年龄（岁）调查 人数 高血压 人数 高血压知高血压治高血压控晓率（%）疗率（%）制率（%）30省市 1991 30省市 2002 15 18 950,356 129,039 272,023 51,104 26.3 30.2 12.1 24.7 2.8 6.1 表表 2我国我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）年）调查年份 1992-1994 1998 知晓率 32.4 治疗率 22.6 控制率 2.8 5.2 治疗者控制率 12.2 19.2 2004-2005 48.4 38.5 9.5 24.0 中国高血压防治指南2010年修订版 40 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率很低 表 1 我国两次高治治 疗疗?目的与原则?药物治疗?有并发症和合并症的降压治疗 41 治 疗?目的与原则?药物治疗?有并发症和合并症的治疗目的和原则治疗目的和原则?目的：目的：最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险?原则：原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。42 治疗目的和原则?目的：最大程度的降低心脑血管并发症发生目标血压目标血压 2010年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：?一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；?65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；?伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下?脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。?舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。中国高血压防治指南2010年修订 43 目标血压 2010年中国高血压防治指南：?一般高血压患者，治疗策略治疗策略 初诊高血压 评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患 生活方式干预（非药物治疗）很高危 立即开始药物 治疗 中危 监测血压及其它 危险因素1个月 低危 监测血压及其它危险因素3个月 多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测 收缩压140 舒张压90 多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测 收缩压140 和舒张压90 收缩压140 或舒张压90 收缩压140 和舒张压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。治疗策略 初诊高血压 评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官非药物治疗措施及效果非药物治疗措施及效果 内容内容 减少钠盐摄入 目标目标 每人每日食盐量逐1.步降至6g 2.3.强度：中等量；每1.周35次；每次持续30分钟左右。2.3.手段措施手段措施 日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。收缩压下降收缩压下降范围范围 2-8mmHg 规律运动 4-9mmHg 合理膳食 营养均衡；1.2.3.4.5.6.食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过 1-2两/日。多吃蔬菜、每日 400-500g，水果100g。每人每周可吃蛋类 5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日 250g。减少总的食物摄入量。增加足够的活动量，肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。8-14 mmHg 控制体重 BMI）kg/m2（24;1.腰围：男性 90cm2.；女性 85cm。3.彻底戒烟；避免被动吸烟。1.2.3.4.5-20 mmHg/减重10kg-戒烟 限制饮酒 每天白酒 1两、葡1.萄酒2两、啤酒 52.两 3.2-4 mmHg 45 非药物治疗措施及效果 内容 减少钠盐摄入 目标 每人每日食盐药物治疗药物治疗?降压药物的种类 钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓和维拉帕米）ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利，赖诺普利和雷米普利等）ARB（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等）利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺，呋塞米和螺内酯等）受体阻滞剂（比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔和卡维地洛等）受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪）其它类降压药（中枢作用药物，直接血管扩张药物，肾素抑制剂等）46 药物治疗?降压药物的种类 钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯药物治疗药物治疗?降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 47 药物治疗?降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效选择单药或联合降压治疗流程图流程图选择单药或联合降压治疗流程图流程图 确诊高血压 单药治疗 对象：血压50%）?康忻口服34小时后达到最大效应 在2周后达到最大抗高血压效应 中国高血压防治指南2010年修订版 53 药物治疗要点-2?最好使用一天一次、作用持续24小时的药物反映降压平稳性的指标：反映降压平稳性的指标：?T/P ratio 谷峰比谷峰比：是指药物疗效中，最小的血压下降值与疗效最大的血压下降值的比值,为评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标。?平滑指数：平滑指数：指降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。SI越高，药物24小时降压效果越大越均衡。它还可以反应高血压患者24小时血压的平稳程度。54 反映降压平稳性的指标：?T/P ratio 谷峰比：是指药物治疗要点药物治疗要点-3?5类降压药物：CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。降压 不同降压药物 降压以外的差别 病人选药的主要参考 中国高血压防治指南2010年修订版 55 药物治疗要点-3?5类降压药物：CCB、ACEI、ARB、药物治疗要点药物治疗要点-4?大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药?联合用药的适应症：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。?联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。中国高血压防治指南2010年修订版 56 药物治疗要点-4?大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种药物治疗要点药物治疗要点-5?联合治疗方案推荐参考 优先推荐 D-CCB+ARB D-CCB+ACEI ARB+噻嗪类利尿剂 ACEI+噻嗪类利尿剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂阻滞剂 一般推荐 利尿剂+阻滞剂阻滞剂 阻滞剂+阻滞剂阻滞剂 D-CCB+保钾利尿剂 不常规推荐 ACEI+阻滞剂 ARB+阻滞剂 ACEI+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿 中枢作用药+阻滞剂 剂 药物治疗要点-5?联合治疗方案推荐参考 优先推荐 D-CC 受体阻滞剂与CCB何时联用：?降压未达标且心率偏快?降压未达标又出现CCB增加交感神经兴奋副作用（如：颜面潮红、脚踝水肿、心律增快等）的高血压患者 58 受体阻滞剂与CCB何时联用：?降压未达标且心率偏快 药物治疗要点药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理?老年高血压老年高血压 老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。常用的5类降压药物均可以选用。中国高血压防治指南2010年修订版 59 药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理?老年高血压 老年药物治疗要点药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理?妊娠高血压妊娠高血压 妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。中国高血压防治指南2010年修订版 60 药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理?妊娠高血压 妊娠药物治疗要点药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理?高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 血压目标一般应达到140/90 mmHg。常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。中国高血压防治指南2010年修订版 61 药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理?高血压伴脑卒中 药物治疗要点药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理?高血压伴冠心病高血压伴冠心病 目标血压水平一般可为130/80 mmHg 稳定性心绞痛时首选首选受体阻滞剂受体阻滞剂，其次为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，ACEI，ARB和噻嗪类利尿剂；伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；伴ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂受体阻滞剂和ACEI。中国高血压防治指南2010年修订版 62 药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理?高血压伴冠心病 药物治疗要点药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理?高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 目标水平为130/80 mmHg 症状较轻者用ACEI，ARB和醛固酮受体阻滞剂；症状较重的将ACEI、-阻滞剂阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。-阻滞剂从小剂量开始。中国高血压防治指南2005年修订版 63 药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理?高血压伴心力衰竭 药物治疗要点药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理?高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg 以下，因此常须联合用药。首选ACEI 或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂。?高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病 目标血压可控制在13080mmHg以下。ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，作为首选。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。中国高血压防治指南2010年修订版 64 药物治疗要点-6 特殊人群高血压的处理?高血压合并糖尿病 临床中常见错误观点临床中常见错误观点?心率减慢是受体阻滞剂的副作用?不同疾病使用受体阻滞剂的剂量一样.?受体阻滞剂不能作为高血压一线用药。?糖尿病是受体阻滞剂治疗的禁忌症。?受体阻滞剂是一类同质药物。?血压降至正常时，即可停药。65 临床中常见错误观点?心率减慢是受体阻滞剂的副作用?不康忻的康忻的禁忌症禁忌症：?1.急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者?2.心源性休克者?3.二度或三度房室传导阻滞者（未安装心脏起搏器）?4.病窦综合征患者?5.窦房阻滞者?6.引起症状的心动过缓者（有症状的心动过缓）?7.有症状的低血压?8.严重支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺部疾病患者?9.严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺氏综合征患者?10.未经治疗的嗜铬细胞瘤患者?11.代谢性酸中毒患者?12.已知对比索洛尔及其衍生物或本品任何成分过敏的患者 66 康忻的禁忌症：?1.急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期复复 习习?中国高血压防治现状是：A.知晓率低 B.知晓率高 C.治疗率低 D.控制率低 答案：A,C,D 67 复 习?中国高血压防治现状是：A.知晓率低 B.知晓率复复 习习?原发性高血压最根本的治疗目的是：A.降低血压 B.改善症状 C.降低心血管发病和死亡的总危险 D.防止左室肥厚的发生 答案：C 68 复 习?原发性高血压最根本的治疗目的是：A.降低血压 复复 习习?高血压联合用药的原则应是 A.对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂 B.第13天用第一种药，第4天应加用第二种药 C.同类药物的两种药物合用可以增效 D.为了有效，不论何种高血压，首先考虑两种药合用 E.首先用两种不同类药物，如无效需加用第三种药 答案：A 69 复 习?高血压联合用药的原则应是 A.对血压160/1复复 习习?依据2010年中国高血压防治指南，受体阻滞剂尤其适用于下列哪些情况？A.伴快速性心律失常的高血压患者 B.伴冠心病心绞痛的高血压患者 C.伴慢性心力衰竭的高血压患者 D.伴交感活性增高的高血压患者 E.伴高动力状态的高血压患者 答案：ABCDE 70 复 习?依据2010年中国高血压防治指南，受体阻滞剂尤复复 习习?对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的：A.除危重病例外，降压药物从小剂量开始 B.绝大多数病人需要长期用药 C.血压降至正常时，即可停药 D.首选第一线降压药物 E.根据个体化原则选用降压药物 答案：C 71 复 习?对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的：A感感谢谢您您的的观观看看 MOMODA 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