高血压的联合用药新进展培训ppt课件

高血压的联合用药新进高血压的联合用药新进展展高血压的联合用药新进展1高高 血血 压压引发多种疾病引发多种疾病心肌梗死（心肌梗死（MI）脑血管疾病（脑血管疾病（CVA）外周血管疾病（外周血管疾病（PVD）充血性心衰（充血性心衰（CHF）肾功能衰竭（肾功能衰竭（Renal failure）2高血压的联合用药新进展高 血 压引发多种疾病心肌梗死（MI）脑血管疾病（CVA）2高血压控制率（）高血压控制率（）加拿大加拿大16.016.0USAUSA27.427.4苏格兰苏格兰17.517.5英格兰英格兰9.09.0法国法国27.027.0西班牙西班牙15.515.5萨伊萨伊2.52.5意大利意大利23.423.4印度印度9.09.0澳大利亚澳大利亚7.07.0德国德国22.522.5芬兰芬兰20.520.5JNCJNC-VI Arch Intern MedVI Arch Intern Med.1997;157.1997;157：24132413-2446.2446.Burt et al.Burt et al.Hypertension.Hypertension.1995;26:601995;26:60-69.69.Mancia Mancia G et al.G et al.Eur Eur Heart JHeart J.1999;(.1999;(supplsuppl L):L14L):L14-L19.L19.Pnmatesta Pnmatesta P et al.P et al.HypertensionHypertension.2001;38:827.2001;38:827-832832中国6%中国居民营养与健康现状调查中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局；中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局；2004年10月12日世界各国高血压控制率均不乐观世界各国高血压控制率均不乐观世界各国高血压控制率均不乐观世界各国高血压控制率均不乐观3高血压的联合用药新进展高血压控制率（）加拿大16.0USA27.4苏格兰17.53显而易见，尽管现有大量抗高血压药物，显而易见，尽管现有大量抗高血压药物，治疗现状仍不容乐观（治疗现状仍不容乐观（ESH）1全球有全球有6 6亿人口受到高血压的侵害（亿人口受到高血压的侵害（WHOWHO）2 2我国最新调查显示高血压患者我国最新调查显示高血压患者1.61.6亿，知晓率亿，知晓率30.2%30.2%，治疗率为，治疗率为24.7%24.7%，控制率仅为，控制率仅为6 6，9494的的患者未得到控制（国家卫生部）患者未得到控制（国家卫生部）3 31.ExecutiveSummary.The14thmeetingoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH),June14,2004,Pairs,France2.CardiovascularDiseases-PreventionandControl,WHO,2001-20033.中中国国居居民民营营养养与与健健康康现现状状调调查查，中中华华人人民民共共和和国国卫卫生生部部，中中华华人人民民共共和和国国科科学学技技术术部部，中中华华人人民民共共和和国国国国家家统统计计局局，2004年年10月月12日日4高血压的联合用药新进展显而易见，尽管现有大量抗高血压药物，全球有6亿人口受到高血4ESH-ESC Guidelines,J Hypertens 2003ESH-ESC Guidelines,J Hypertens 2003-控制血压控制血压控制血压控制血压所有高血压病人所有高血压病人所有高血压病人所有高血压病人:BPBP140/90mmHg140/90mmHg伴有糖尿病或肾病的高血压病人伴有糖尿病或肾病的高血压病人伴有糖尿病或肾病的高血压病人伴有糖尿病或肾病的高血压病人:BP130/80mmHgBP2 相加(Addition)1+1=2 不良作用 抵消 相减6高血压的联合用药新进展药物联合治疗药理学原则6高血压的联合用药新进展6达到达到达到达到BP:140/90mmHgBP:50 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血 管疾病危险因素管疾病危险因素5555岁血压正常的人有高达岁血压正常的人有高达90%90%的机会发展成为高血压的机会发展成为高血压收缩压达标是治疗的首要目标收缩压达标是治疗的首要目标为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物。压药物。若血压比目标水平若血压比目标水平 20/10 20/10 mmHg mmHg 以上，以上，初始治疗即应启初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂。JNC7(2003)高血压治疗的趋势高血压治疗的趋势20高血压的联合用药新进展The Seventh Report of the Join20降压药物治疗原则降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案21高血压的联合用药新进展降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量21高血压的联21联合用药联合用药联合用药联合用药HOTHOT研研研研 究究究究 证证证证 实实实实，90%90%以以以以 上上上上 患患患患 者者者者 舒舒舒舒 张张张张 压压压压 降降降降 至至至至9090mmHgmmHg以以以以下下下下的的的的实实实实验验验验中中中中，70%70%须须须须采采采采用用用用联联联联合合合合药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗。联联联联合合合合作作作作用用用用相相相相加加加加药药药药物物物物使使使使血血血血压压压压降降降降低低低低幅幅幅幅度度度度大大大大约约约约是是是是单单单单一一一一药药药药物物物物的的的的2 2倍倍倍倍，即即即即约约约约降降降降低低低低8-15%8-15%。不不不不同同同同类类类类药药药药物物物物联联联联合合合合使使使使用用用用可可可可因因因因药药药药物物物物主主主主要要要要作作作作用用用用机机机机制制制制不不不不同同同同而而而而产产产产生生生生相相相相加加加加的的的的降降降降压压压压效效效效果果果果，又又又又最最最最大大大大程程程程度度度度减减减减少少少少限限限限制制制制血血血血压压压压降降降降低低低低的的的的代代代代偿偿偿偿反反反反应应应应；减轻可能存在的剂量相关性副作用。减轻可能存在的剂量相关性副作用。减轻可能存在的剂量相关性副作用。减轻可能存在的剂量相关性副作用。22高血压的联合用药新进展联合用药22高血压的联合用药新进展22需要用联合治疗来血压达标需要用联合治疗来血压达标MonotherapyCombinationtherapy59%59%32%32%SBP/DBPmm Hg161/98142/83SBP/DBPmm Hg140/8126%26%80 mm Hg142/8332%32%85 mm Hg144/8537%37%90 mm HgEnrolmentFinalHansson et al 1998HOT23高血压的联合用药新进展需要用联合治疗来血压达标MonotherapyCombina23良好的血压控制往往需要多种抗高血压药物联合应用良好的血压控制往往需要多种抗高血压药物联合应用平均应用抗高血压药的数量平均应用抗高血压药的数量试验试验目标血压目标血压（mmHg）UKPDS=英国前瞻性糖尿病研究，ABCD糖尿病患者合理血压控制研究，MDRD肾病的饮食调整研究，HOT高血压合理治疗研究，AASK非裔美洲肾病患者干预研究，IDNT伊贝沙坦治疗糖尿病肾病研究UKPDS DBP85ABCD DBP75MDRD DBP92HOT DBP80AASK MAP92IDNT SBP/DBP 135/85BakrisGLetal.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.LewisEJetal.N Engl Med.2001;345:851-86024高血压的联合用药新进展良好的血压控制往往需要多种抗高血压药物联合应用平均应用抗高血24中国高血压防治指南推荐的中国高血压防治指南推荐的降压联合治疗方案降压联合治疗方案2004现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:*利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂*利尿药和利尿药和ACEI或或ARB*钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶)和和 阻滞剂阻滞剂*钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB*钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药*阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂必必要要时时也也可可用用其其他他组组合合，包包括括中中枢枢作作用用药药如如 受受体体激激动动剂剂、咪咪达达唑唑啉啉受体调节剂，以及受体调节剂，以及ACEI与与ARB。中国高血压防治指南编写专家组25高血压的联合用药新进展中国高血压防治指南推荐的降压联合治疗方案2004现有的临床25欧洲高血压指南欧洲高血压指南2003利尿药利尿药ACE抑制剂抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂ARB不同降压药的可能联合不同降压药的可能联合,实线为最合理联合实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益有外框的药物已有对照干预试验证明有益 阻滞剂阻滞剂26高血压的联合用药新进展欧洲高血压指南2003利尿药ACE抑制剂 钙拮抗剂阻滞剂A26JNC-7 JNC-7 降压治疗方针降压治疗方针未达目标血压未达目标血压(140/90mmHg)（患糖尿病及慢性肾脏疾病者（患糖尿病及慢性肾脏疾病者160 or DBP 100 mmHg)多数需2种药物联用(通常是噻嗪类利尿剂和 ACEI,或 ARB,或 BB,或CCB)1期高血压期高血压(SBP 140159 or DBP 9099 mmHg)多数用噻嗪类利尿剂.可以考虑 ACEI,ARB,BB,CCB,或联合用药.无强制性适应症无强制性适应症血压控制仍未达标血压控制仍未达标调整剂量或增加药物 直到血压达标.考虑咨询高血压病专家.27高血压的联合用药新进展JNC-7 降压治疗方针未达目标血压(140/90 mm27 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。单独或与其它药物联合应用。当当SBPSBP比目标值高比目标值高2020mmHgmmHg，DBPDBP比目标比目标值高值高1010mmHgmmHg时，联合药物治疗应作为一时，联合药物治疗应作为一线用药线用药(通常包括利尿剂通常包括利尿剂)。JNC-7(2003)JNC-7(2003)28高血压的联合用药新进展 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用28高血压的联合用药新进展培训ppt课件29有不良反应病人的百分数有不良反应病人的百分数标准标准剂量剂量双倍标双倍标准剂量准剂量标准剂标准剂量半量量半量-阻滞剂阻滞剂ACEIACEI噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药钙拮抗剂钙拮抗剂ARBARB2020151510105 50 0-5 5临床试验数临床试验数59599696626296964444MRLaw，NJWald,etal.BMJ2003,326:1427不同剂量降压药物的不良反应发生率不同剂量降压药物的不良反应发生率不同剂量降压药物的不良反应发生率所有不良反应发生率都已减去安慰剂组的不良反应。降压药物剂量越大不良反应发生率越高降压药物剂量越大不良反应发生率越高降压药物剂量越大不良反应发生率越高降压药物剂量越大不良反应发生率越高小剂量联合治疗小剂量联合治疗小剂量联合治疗小剂量联合治疗减少不良反应减少不良反应减少不良反应减少不良反应30高血压的联合用药新进展有不良反应病人的百分数标准剂量双倍标准剂量标准剂量半量-阻30JNC-7国外常用降压制剂ACEI+CCBACEI+CCB：氨氯地平氨氯地平/苯那普利、依那普得苯那普利、依那普得/非洛地平非洛地平 群多普利群多普利/缓释维拉帕米缓释维拉帕米ACEIs+ACEIs+利尿剂：利尿剂：苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/HCTHCTARBs+ARBs+利尿剂：利尿剂：坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/HCTHCT-Bs+-Bs+利尿剂：利尿剂：氨酰心安、必索洛尔、美多心安氨酰心安、必索洛尔、美多心安/HCTHCT利尿剂利尿剂+利尿剂：利尿剂：复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/HCTHCT32高血压的联合用药新进展JNC-7国外常用降压制剂ACEI+CCB：32高血压的联32 对于血压高于对于血压高于160/95160/95mmHgmmHg的病人的病人,单一药物治单一药物治疗通常只能使收缩压下降疗通常只能使收缩压下降7-137-13mmHg,mmHg,舒张压下舒张压下降降4-84-8mmHgmmHg联合应用降压作用相加的药物可使血压降低的联合应用降压作用相加的药物可使血压降低的幅度大约是单一药物的二倍幅度大约是单一药物的二倍,即约降低即约降低8-15%,8-15%,可使血压为可使血压为160/95160/95mmHgmmHg的患者收缩压下降的患者收缩压下降12-12-2222mmHg,mmHg,舒张压下降舒张压下降7-147-14mmHgmmHg33高血压的联合用药新进展 对于血压高于160/95mmHg的病人,单一药物治疗通常33药物合用的机制药物合用的机制药物合用的机制药物合用的机制 ACEIACEI或或或或AIIA+AIIA+利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂：利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂激激激激活活活活RAASRAAS，从从从从而而而而使作用于使作用于使作用于使作用于RAASRAAS的的的的ACEIACEI作用更明显。作用更明显。作用更明显。作用更明显。-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂+噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂：利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂激激激激活活活活肾肾肾肾素素素素，增增增增快快快快心心心心率率率率作作作作用用用用可可可可被被被被-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂抵抵抵抵消消消消，而而而而-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂缩缩缩缩血管及促肾潴钠作用被噻嗪类利尿剂所抵消；血管及促肾潴钠作用被噻嗪类利尿剂所抵消；血管及促肾潴钠作用被噻嗪类利尿剂所抵消；血管及促肾潴钠作用被噻嗪类利尿剂所抵消；ACEIACEI或或或或AIIA+CCB+AIIA+CCB+利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂：阻阻阻阻断断断断RASRAS后后后后可可可可使使使使三三三三药起协同作用。药起协同作用。药起协同作用。药起协同作用。34高血压的联合用药新进展 药物合用的机34可能不适当的药物配伍可能不适当的药物配伍可能不适当的药物配伍可能不适当的药物配伍 受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断剂剂剂剂非非非非二二二二氢氢氢氢吡吡吡吡啶啶啶啶类类类类钙钙钙钙拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂ACEIACEI或或或或AIIAAIIA 35高血压的联合用药新进展可能不适当的药物配伍受体阻断剂非二氢吡啶类钙拮抗剂35高35血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素（肝）AT1AT2血管紧张素血管紧张素IIARBAT1受体拮抗剂受体拮抗剂Adaptedfrom:deGasparoetal.Pharmacol Rev.2000;52:415ACEARB作用示意图作用示意图血管收缩血管收缩血管增生血管增生醛固酮分泌醛固酮分泌心肌细胞增生心肌细胞增生交感张力增加交感张力增加炎症炎症氧化应激氧化应激血管舒张血管舒张抗增殖作用抗增殖作用凋亡凋亡36高血压的联合用药新进展血管紧张素 I血管紧张素AT1AT2血管紧张素 IIARBA36肾小管功能和噻嗪类利尿剂作用部位肾小管功能和噻嗪类利尿剂作用部位 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用于远曲小管近端和袢升支远端，抑制该处Na+重吸收 37高血压的联合用药新进展肾小管功能和噻嗪类利尿剂作用部位 37利尿剂，如氢氯噻嗪与ARB有良好的协同作用：利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用ARB+利尿剂利尿剂高血压容量机制与高血压容量机制与RAS机制的双重阻断机制的双重阻断38高血压的联合用药新进展利尿剂，如氢氯噻嗪与ARB有良好的协同作用：ARB+利尿剂338固定小剂量复方固定小剂量复方血压正常化早血压正常化早调整降压治疗时波动减小调整降压治疗时波动减小使病人依从终身治疗的意愿增强使病人依从终身治疗的意愿增强代价降低代价降低固定小剂量复方的优点固定小剂量复方的优点40高血压的联合用药新进展固定小剂量复方代价降低固定小剂量复方的优点40高血压的联合用40总总结结多种药物联合治疗是降压治疗中非常有效的手段，尤多种药物联合治疗是降压治疗中非常有效的手段，尤其对于单药难于控制血压的中重度高血压患者其对于单药难于控制血压的中重度高血压患者降压药物的联合应用既加强了降压作用，又减少了副降压药物的联合应用既加强了降压作用，又减少了副作用的发生。作用的发生。固定小剂量复方制剂减少服药数量，增加患者依从性固定小剂量复方制剂减少服药数量，增加患者依从性41高血压的联合用药新进展总 结多种药物联合治疗是降压治疗中非常有效的手段，尤其对41谢谢各位专家谢谢各位专家首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院华华琦琦42高血压的联合用药新进展谢谢各位专家首都医科大学宣武医院42高血压的联合用药新进展42