病历书写规范和病案管理规定ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第一部分 病历书写基本规范 陕西省洋县医院陕西省洋县医院第一部分陕西省洋县医院1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉 伯数字)如：2014-1-19 16：30（24小时制）陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历书写的一般要求陕西省洋县医院2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历书写的一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制。陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历书写的一般要求陕西省洋县医院3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录 实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程）急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历书写的一般要求陕西省洋县医院4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历书写者的签名 医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证，电子病历必须有手写签名。首页签名：必须体现三级医师负责制（三级医院科主任栏必要时可由主管三线医师签名）手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名 病程记录中上级医师审阅并签名的部分陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历书写者的签名陕西省洋县医院5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须在修改处签名，并注明修改日期。陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历书写的修改陕西省洋县医院6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历书写的修改上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历书写的修改陕西省洋县医院7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。门（急）诊病历书写急诊病历书写应突出以下两点：1、要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措 施及治疗效果。急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温图、观察病历（参照门诊首诊及复诊病历书写）、检查检验报告单、会诊单、配(输)血单、手术操作记录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等。医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历陕西省洋县医院陕西省洋县医院门（急）诊病历书写陕西省洋县医院8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。入院记录（24小时内完成）主主诉：患者就：患者就诊的主要症状（或体征）及持的主要症状（或体征）及持续时间。一般不。一般不超超过2020个字，可个字，可导出第一出第一诊断。原断。原则上不能用上不能用诊断名称或断名称或检查结果代替主果代替主诉，现病史：患者本次疾病的病史：患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情情况，况，应当按当按时间顺序序书写。包括写。包括发病情况、主要症状特点及病情况、主要症状特点及发展展变化情况、伴随症状、化情况、伴随症状、诊疗经过及及结果，睡眠及果，睡眠及饮食等食等一般情况的一般情况的变化，以及与化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。陕西省洋县医院陕西省洋县医院入院记录（24小时内完成）主诉：患者就诊的主要症状（或体征）9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。入院记录（二）新规定（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录）。既往史：过去的健康及疾病情况个人史，婚育史，月经史入院记录（二）10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。入院记录（三）家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等）辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及日期。入院记录（三）11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。入院记录（24小时内完成）初步初步诊断：待断：待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断断 如：左肺包如：左肺包块待待查 肺癌？肺癌？入院入院诊断：是主治医断：是主治医师首次首次查房所确定的房所确定的诊断断修正修正诊断：可疑断：可疑诊断被病理确断被病理确诊后必后必须修正修正 修正修正诊断当日必断当日必须在病程在病程记录中中记 录修正的依据修正的依据陕西省洋县医院陕西省洋县医院入院记录（24小时内完成）初步诊断：待查病例应列出可能性较大12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。入院记录v再次入院再次入院记录-同一种疾病同一种疾病再次或多次住入再次或多次住入同一医同一医疗机构机构。现病史中首先病史中首先对本次住院前本次住院前历次有关住院次有关住院诊疗经过进行小行小结，然后再然后再书写本次入院的病史写本次入院的病史变化情况。化情况。v2424小小时内入院出院（死亡）内入院出院（死亡）记录（分（分8 8小小时内内/外）外）v入院入院2424小小时内内转科者科者 -转出科室：首次病程出科室：首次病程记录、24 24小小时内入院内入院转出出记录。-接收科室：接收科室：转入入记录、入院、入院记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院入院记录再次入院记录-同一种疾病再次或多次住入同一医疗13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。首次病程记录：内容包括：病例特点、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等划等 病例特点：病例特点：对病史、体格病史、体格检查和和辅助助检查进行分析、行分析、归纳和整理后写出本病例特征和整理后写出本病例特征,包括阳性包括阳性 发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和的阴性症状和 体征等。体征等。拟诊讨论：初步初步诊断、断、诊断依据及断依据及鉴别诊断断 诊疗计划：划：严禁套禁套话、无、无针对性、无具体内容性、无具体内容陕西省洋县医院陕西省洋县医院首次病程记录：内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等陕西省14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。日常病程记录：对病危患者：根据病情病危患者：根据病情变化随化随时书写病程写病程记录，每天至少，每天至少1 1次，次，记录时间应当具体到分当具体到分钟。对病重患者：至少病重患者：至少2 2天天记录一次病一次病程程记录。对病情病情稳定患者：至少定患者：至少3 3天天记录一次病程一次病程记录。入院入院4848小小时内有上内有上级医医师查房房记录（单项否决）否决）入院一周内有副主任以上医入院一周内有副主任以上医师查房房记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院日常病程记录：对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。日常病程记录：连记三天病程（入院三天病程（入院/术后后头三天）三天）（术后三天内后三天内须有有术者者查看患者看患者记录）手手术患者患者术前一天前一天须有病程有病程记录 （术前小前小结不可代替病程不可代替病程记录）交接班交接班记录、转科科记录雷同雷同 （单项否决）否决）住院大于住院大于3030日月小日月小结：要求需：要求需对该患者患者进行科室或治行科室或治疗组的的讨论出院前一日出院前一日须有上有上级医医师同意出院的病程同意出院的病程记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院日常病程记录：连记三天病程（入院/术后头三天）陕西省洋县医院16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程记录中的小标题如下如下记录需需标有居中的小有居中的小标题：首次病程首次病程记录 主治（主任）医主治（主任）医师查房房记录 术前小前小结 输血血记录 会会诊记录 交（接）班交（接）班记录 转科科记录 阶段（月）小段（月）小结（3030天，分析原因）天，分析原因）抢救救记录 有有创检查（操作）（操作）记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院病程记录中的小标题如下记录需标有居中的小标题：陕西省洋县医院17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。手术相关记录：术前小前小结：记录手手术者者术前前查看患者相关情况等看患者相关情况等 手手术记录：由手由手术者者亲自自书写写(或一助或一助书写写术者者签名）名）术后三天后三天连续病程病程记录，手，手术前一日前一日须有病程有病程 记录术后三天内有上后三天内有上级医医师和和术者者查房房记录植入体内的人工材料的条形植入体内的人工材料的条形码必必须粘粘贴在病在病历中中 陕西省洋县医院陕西省洋县医院手术相关记录：术前小结：陕西省洋县医院18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。手术相关记录：术前前讨论记录：三：三级以上的手以上的手术要求必要求必须进行行术前前讨论麻醉麻醉术前前/术后后访视记录：麻醉医：麻醉医师亲自自书写并写并 签名名手手术安全核安全核查记录：手：手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡回和巡回护士三方核士三方核查手手术清点清点记录手手术风险评估估陕西省洋县医院陕西省洋县医院手术相关记录：术前讨论记录：三级以上的手术要求必须进行术前讨19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。抢救记录：需需记录 参加参加抢救的上救的上级医医师的姓名、的姓名、专业技技术职务及及抢救救措施等。措施等。记录抢救救时间应当具体到分当具体到分钟。抢救救记录须在在抢救后救后即即时完成；若有特殊原因不能即完成；若有特殊原因不能即时完成，必完成，必须于于抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。（有缺陷者（有缺陷者单项否决）否决）陕西省洋县医院陕西省洋县医院抢救记录：需记录参加抢救的上级医师的姓名20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。有创操作/治疗记录：需需记录操作医操作医师姓名及姓名及专业技技术职称，操作完成称，操作完成后即刻后即刻书写。操作医写。操作医师需需签名。名。陕西省洋县医院陕西省洋县医院有创操作/治疗记录：需记录操作医师姓名及专业技术21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。有创操作/治疗记录：需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完成后即刻书写。操作医师签名。会诊记录：输血记录：陕西省洋县医院陕西省洋县医院有创操作/治疗记录：陕西省洋县医院22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。外院检查报告单一般一般检查报告告单需需经本院主治以上主管医本院主治以上主管医师认可后，可不可后，可不再再进行重复行重复检查。将。将报告告单原件或复印件粘原件或复印件粘贴到病到病历中中报告告单所所贴位置，在病程位置，在病程记录中做相中做相应的的记录（如（如医院医院检查结果提示果提示）。对疾病疾病诊断或治断或治疗有重要价有重要价值的外院的外院检查报告告单，必，必须经本院本院专家会家会诊，给出会出会诊意意见或或报告，将会告，将会诊意意见记录在在病程病程记录中，会中，会诊报告告单排放或粘排放或粘贴在相在相应的的报告告单后。后。陕西省洋县医院陕西省洋县医院外院检查报告单一般检查报告单需经本院主治以上主管医师认可后，23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。知情同意书手手术知情同意知情同意书：经治医治医师和和术者者签名名 麻醉知情同意麻醉知情同意书：输血血（血液制品）治（血液制品）治疗知情同意知情同意书（病程中（病程中须有有告知告知记录，多次治，多次治疗一次一次签字）字）特殊（有特殊（有创）检查、治、治疗知情同意知情同意书 替代方案的告知替代方案的告知陕西省洋县医院陕西省洋县医院知情同意书手术知情同意书：经治医师和术者签名陕西省洋县医院24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。知情同意书病危病危(重重)通知通知书：一式两一式两联，一，一联交患者家属保交患者家属保 存，一存，一联归病病历中保存。中保存。授授权委托委托书：(多份委托多份委托书或委托多人即失去法或委托多人即失去法 律效力）律效力）医患医患协议书：医保、新医保、新农合病人合病人自自动出院、放弃治出院、放弃治疗（抢救）、尸救）、尸检等知情同意等知情同意书陕西省洋县医院陕西省洋县医院知情同意书病危(重)通知书：一式两联，一联交患者家属保陕西省25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。医嘱与检查医嘱不得涂改医嘱不得涂改（单项否决）否决）医嘱医嘱签全名全名病危医嘱：与病程病危医嘱：与病程记录、护理理级别相相对应医嘱（医嘱（护理理级别）与病情不符）与病情不符 各各项检查医嘱开立后必医嘱开立后必须有相有相应的的检查报告告单 缺重要缺重要检验、检查报告告单（单项否决）否决）陕西省洋县医院陕西省洋县医院医嘱与检查医嘱不得涂改（单项否决）陕西省洋县医院26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。居民死亡医学证明书在医院内确定死亡的患者开具在医院内确定死亡的患者开具第一第一联存根随病存根随病历一同保存一同保存原原则上不予上不予补开开病病历首首页离院方式离院方式项目下目下选择“5.死亡死亡”而不能而不能选择“9.其他其他”陕西省洋县医院陕西省洋县医院居民死亡医学证明书在医院内确定死亡的患者开具陕西省洋县27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二部分 病案管理规定 (2015年)陕西省洋县医院陕西省洋县医院第二部分陕西省洋县医院28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主要修订内容主要修订内容（一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。（二）内容完善：增加了规定适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。主要修订内容（一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。概述概述2002年发布的医疗机构病历管理规定共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。概述2002年发布的医疗机构病历管理规定共23条，未划分30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第一章第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。制定规定的目的第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历的保管（住院病历）运行病运行病历：由所在病区由所在病区负责保管，患者和家属不允保管，患者和家属不允许翻翻阅病病历，非本科室工作人，非本科室工作人员未未经允允许不得不得查阅。出院病出院病历：由病案管理部由病案管理部门入入库统一保存、管理一保存、管理陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历的保管（住院病历）运行病历：陕西省洋县医院32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第一章第一章总则第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历的定义第一章总则第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第一章第一章总则第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。规定的适用范围第一章总则第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第一章第一章总则第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第一章总则第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第一章第一章总则第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。明确了病案管理部门病历质量的管理第一章总则第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第一章第一章总则第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。与侵权责任法相衔接第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第一章总则第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。泄露患者泄露患者隐私的九条途径私的九条途径 1.医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；2.化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；3.医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；4.床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5.以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私；泄露患者隐私的九条途径1.医生询问病情隐私被候诊患者或他38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。泄露患者泄露患者隐私的九条途径私的九条途径6.少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；7.病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；8.电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；9.少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。泄露患者隐私的九条途径6.少数医、技、管人员以口头形式宣扬39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二章第二章病病历的建立的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二章第二章病病历的建立的建立第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。病历书写要求：客观真实准确及时完整规范格式、时限、准确、真实、签名。第二章病历的建立第八条医务人员应当按照病历书写基本41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二章第二章病病历的建立的建立第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。第二章病历的建立第九条住院病历应当按照以下顺序排序：42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二章第二章病病历的建立的建立病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。运行病历和归档病历排序有所不同。第二章病历的建立病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历的回收卫计委委“二二级综合医院合医院评审标准准”中中规定：定：C C:住院病住院病历在在7 7个工作日之内回个工作日之内回归病案科达病案科达9090 B:住院病住院病历在在3 3个工作日之内回个工作日之内回归病案科达病案科达9090 A:住院病住院病历在在2 2个工作日之内回个工作日之内回归病案科达病案科达9595 在在7 7个工作日内回个工作日内回归病案科病案科100%100%回收率的影响：回收率的影响：统计、再利用、再利用陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历的回收卫计委“二级综合医院评审标准”中规定：陕西省洋县医44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第三章第三章病病历的保管的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。病历归属法律证据书面材料第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第三章第三章病病历的保管的保管第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第三章病历的保管第十一条门(急)诊病历由患者保管的，46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第三章第三章病病历的保管的保管第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。病区病历管理检查结果24小时归档病案管理第三章病历的保管第十三条患者住院期间，住院病历由所在47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第三章第三章病病历的保管的保管第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历管理法律责任第三章病历的保管第十四条医疗机构应当严格病历管理，任48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。保护病人的隐私权医疗服务质量监控人员外进行细化说明卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。病案室、医务科、质控科、护理部、院感科、医保办、临床药师第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。查阅登记明确归还期限第四章病历的借阅与复制第十六条其他医疗机构及医务人员50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。原规定中有保险机构监护人？第四章病历的借阅与复制第十七条医疗机构应当受理下列51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。患者代理人监护人继承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行为能力无或限制行为能力未成年人精神病人昏迷患者代理人监护人继承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行为能力52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。第四章病历的借阅与复制第十八条医疗机构应当指定部门或者53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；第四章病历的借阅与复制（一）申请人为患者本人的，应当提供54文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。监护人法定证明材料（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证55文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。复印内容侵权责任法住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料第四章病历的借阅与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制56文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。第四章病历的借阅与复制第二十条公安、司法、人力资源社会57文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第四章病历的借阅与复制保险机构因商业保险审核等需要，提出58文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。在规定时限完成病历可随时封存第四章病历的借阅与复制第二十一条按照病历书写基本规范59文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。规定时间？应示情况而定，尽量方便病人。第四章病历的借阅与复制第二十二条医疗机构受理复制病历资60文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第四章病历的借阅与复制第二十三条医疗机构复制病历资料，61文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第五章第五章病病历的封存与启封的封存与启封第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。机构变化时保管第五章病历的封存与启封第三十条医疗机构变更名称时，所62文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第七章第七章附附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止第七章附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。63文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主要修改内容主要修改内容（一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。（二）内容完善：增加了规定适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。主要修改内容（一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了64文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主要修改内容主要修改内容（四）与侵权责任法、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范衔接。（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。主要修改内容（四）与侵权责任法、病历书写基本规范65文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第五章第五章病病历的封存与启封的封存与启封第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。与医疗机构管理条例规定保管时限一致第五章病历的封存与启封第二十八条医疗机构可以采用符合66文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。出院后尚未出结果的报告单：应在收到各项检查报告单后24小时内由主管医师补送到病案管理部门，在病案管理部门工作人员协助下将报告单粘贴入病历中。陕西省洋县医院陕西省洋县医院出院后尚未出结果的报告单：陕西省洋县医院67文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病案的利用 病病历查阅：身份身份认证-授授权-网网络查阅 病病历借出借出：死亡死亡讨论方可借出。借助于数方可借出。借助于数 字化系字化系统可以极大的减少病可以极大的减少病历借出借出病病历的复印的复印：患者身份患者身份证原件、委托函原件、委托函病病历复印的内容复印的内容:客客观部分部分陕西省洋县医院陕西省洋县医院病案的利用病历查阅：身份认证-授权-网络查阅陕西省洋县医院68文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病案的利用病病历的提供的提供：公安、公安、司法机关、社保、保司法机关、社保、保险公司公司 出具的出具的调取病取病历的法定的法定证明：介明：介绍信信 立案材料立案材料 经办人本人身份人本人身份证 经办人本人工作人本人工作证 保保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意合同复印件、患者本人或者其代理人同意 的法定的法定证明材料明材料陕西省洋县医院陕西省洋县医院病案的利用病历的提供：公安、司法机关、社保、保险公司陕西省洋69文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历的封存患方申患方申请封存病封存病历：须在在负责医医疗纠纷部部门、病案管理部、病案管理部门、患者或其代、患者或其代理人三方在理人三方在场的情况下，的情况下，对病病历共同共同进行确行确认，签封病封病历复印件。封存的病复印件。封存的病历资料由病案管理部料由病案管理部门负责保管。保管。封存后病封存后病历的原件可以的原件可以继续记录和使用和使用陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历的封存患方申请封存病历：陕西省洋县医院70文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历的封存医院方申医院方申请封存病封存病历：应当告知患方共同当告知患方共同实施病施病历封存；若患方拒封存；若患方拒绝，可在，可在公公证机构公机构公证的情况下，的情况下，对病病历进行确行确认，由公，由公证机构机构签封病封病历复印件。复印件。开启封存病开启封存病历应当在当在签封各方在封各方在场的情况下的情况下实施。施。陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历的封存医院方申请封存病历：陕西省洋县医院71文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历的保存保存保存标准及要求：准及要求：按照档案管理的要求按照档案管理的要求进行保存。也可采用行保存。也可采用缩微、数字化微、数字化技技术手段手段保存保存时间：门诊病病历保存保存时间自患者最后一次就自患者最后一次就诊之日起不少于之日起不少于15年年 住院病住院病历保存保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少自患者最后一次住院出院之日起不少于于30年年陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历的保存保存标准及要求：陕西省洋县医院72文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病案管理质量控制病案管理部病案管理部门质控重点：控重点：病案回收病案回收监控控病病历书写写质量管理量管理病案疾病病案疾病编码质量控制量控制 编码人人员资质、编码准确率、首准确率、首页信息信息质量控制量控制病案病案库房管理房管理质量控制量控制陕西省洋县医院陕西省洋县医院病案管理质量控制病案管理部门质控重点：陕西省洋县医院73文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病案管理质量控制临床科室病案管理考核指床科室病案管理考核指标：甲甲级病案率病案率丙丙级病病历（运行、（运行、终末）末）病案病案2424小小时、4848小小时、7272小小时、1 1周内回收率周内回收率借借阅病案按病案按时归还率率入入库病案返修率病案返修率陕西省洋县医院陕西省洋县医院病案管理质量控制临床科室病案管理考核指标：陕西省洋县医院74文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。结束语病案病案书写写质量及病案管理量及病案管理质量是医量是医疗统计信息信息质量的基量的基础。现代医院的管理与代医院的管理与发展离不开医展离不开医疗信息的支持。信息的支持。病案病案统计信息管理将是医院管理中非常重要的部信息管理将是医院管理中非常重要的部分分陕西省洋县医院陕西省洋县医院结束语病案书写质量及病案管理质量是医疗统计信息质量的基础。陕75