高血压病诊治进展课件

高血压病诊治进展高血压病诊治进展1前 言 在世界范围内，高血压成为世界上第三位杀手。中国高血压病发病率为11.8%，而且每年以20%的速度递增，高血压是一个严重社会问题，现在高血压存在三高三低，三高即高发病、高致残、高死亡，三低即低知晓（44.7%）、低治疗（28.2%）、低控制（8.1%）。前 言 在世界范围内，高血压成为世界上第三2美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第七次报告（JNC7）美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第七次报告（JNC3l JNC7是预防和治疗高血压的新指南.主要内容是:l 1.50岁以上成人,收缩压140mmHg是比舒张压更严重的心血管疾病(CVD)危险因素;l 2.血压从115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,CVD的危险性增加一倍;55岁时血压正常的人,未来高血压的危险性为90%;l 3.收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg,为高血压前状态,患者需改变生活方式以预防CVD;l 4.噻嗪类利尿剂应该用于大多数无合并症的高血压患者,可单独或与其它类别的降压药联合应用.存在高危因素时,应加用其它类别的降压药(ACEI,ARBs,受体阻滞剂,CCBs);JNC7是预防和治疗高血压的新指南.主要内容4l 5.大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药达到目标血压（140/90mmHg，伴糖尿病或慢性肾病的高血压患者应130/80mmHg）；l 6.如血压超过目标血压20/10mmHg以上，开始治疗时即应考虑选用2种降压药，其中一种应为噻嗪类利尿剂；l 7.只有在患者积极配合治疗，并采取健康的生活方式的前提下，临床医生认真选用的最有效的治疗方案才能够有效控制血压。患者对治疗效果满意并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于患者配合治疗；l 8.指南委员会最后指出，主管医生的意见对患者的治疗至关重要。5.大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压5诊 断诊 断6l血压分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）l正常 120 和80l高血压前期 120-139 或80-89l1期高血压 140-159 或90-99l2期高血压 160 或10018岁或18岁以上成人血压的分类血压分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）7 血压与CVD时间危险性的关系是连续、一致的，并且独立于其他危险因素。血压越高，发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾病的可能越大。在报告中引入高血压前期的分类，就是因为认识到这种关系，就是要表明加强卫生保健专业人员和公共教育，进而降低公众血压水平、预防高血压发生的必要性。血压与CVD时间危险性的关系是连续、一致的，8诊室准确测量血压 1.应使用准确校正的血压计 2.患者应在椅子上静坐至少5分钟 3.应双脚着地、上臂置于心脏水平 4.应定期测量直立位血压，特别是有体位性低血压危险的患者 5.需使用适当大小的袖带 6.至少应测量2次，收缩压以2次或多次听到第一音，舒张压则以声音消失前的水平为准。7.医生应告知患者其血压值以及应达到的目标血压。诊室准确测量血压 1.应使用准确校正的血压计9动态血压检测 正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午610时及下午48时各有一高峰，继之缓慢下降。目前尚无统一的动态血压正常值，但可参照采用以下正常上限标准：24小时平均血压值130/80mmHg,白昼均值135/85mmHg，夜间10%，如降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。动态血压检测 正常人血压呈明显的昼夜波动，动态10 1.动态血压检测能提供日常活动和睡眠时的血压情况。2.有助于评估明显耐药的患者，低血压状态，发作性高血压以及自主神经功能失调 3.常低于门诊血压值，通常高血压患者清醒时血压135/85mmHg，睡眠时120/75mmHg 4.与靶器官损害的相关性优于门诊血压 5.血压昼夜节律消失发生心血管事件的危险性增加 1.动态血压检测能提供日常活动和睡眠时的血压11自 测 血 压 自测血压便于患者检测降压治疗效果，可改善患者对治疗的依从性并评估白大衣高血压。通常在家测量平均血压135/85mmHg应考虑为高血压。自 测 血 压 自测血压便于患者检测降压12患者评估 评估目的：1.评定生活方式，识别可能影响预后的其他心血管危险因素及伴发病并制导治疗 2.明确高血压的原因 3.评价是否存在靶器官损害和CVD 所需数据可通过病史、体格检查、常规实验室检查以及其他诊断程序获得。患者评估 评估目的：13心血管危险因素 主要危险因素 高血压 吸烟 肥胖 缺乏体力活动 血脂异常 糖尿病 微量白蛋白尿或测定GFR60ml/min 年龄（男性55岁，女性65岁）早发心血管病家族史（男性55岁，女性65岁）心血管危险因素 14 靶器官损害 心脏病 左室肥厚 心绞痛或陈旧心肌梗死 以前冠状动脉血运重建 心力衰竭 脑 脑卒中或一过性缺血发作 慢性肾病 周围动脉病 视网膜病 靶器官损害15实验室检查和其他诊断操作 启动初始治疗前建议的常规实验室检查包括：心电图、尿液分析 血糖、血细胞压积、血钾、肌酐、血钙 血脂（禁食912小时）选择性检查包括尿白蛋白或白蛋白/肌酐比实验室检查和其他诊断操作 启动初始治疗前建议的16治 疗治 疗17 1.治疗目标：治疗最终目标是减少心血管和肾病的发生率和死亡率。降压目标为140/90mmHg；有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标130/80mmHg。2.生活方式调整：所有人均应采取健康的生活方式，是治疗高血压必不可少的部分。1.治疗目标：治疗最终目标是减少心血管和肾病18改变生活方式治疗高血压 改变 建议 收缩压大约降低范围减轻体重 保持正常体重 5-20mmHg/每下降 （BMI，18.5-24.9）10KG体重采用DASH 富含水果、蔬菜以及低饱和脂肪 8-14mmHg饮食计划 且总脂肪含量少的低脂奶产品减少饮食钠 减少饮食钠的摄入，不超过 2-8mmHg的摄入 2.4g钠或6g氯化钠体力活动 参加规律的有氧运动，如快步走 4-9mmmHg （每周多数天中至少每天30分钟）限制每日酒精 多数男性，每日饮酒2杯，女性 2-4mmHg摄入量 和轻体重者每日饮酒1杯改变生活方式治疗高血压19 3.药物治疗：在大多数试验，噻嗪类利尿剂均为抗高血压治疗的基础。利尿剂能增加联合用药方案的疗效，而且比其他抗高血压药物便宜。噻嗪类利尿剂应作为多数高血压患者的初始用药。常用降压药物的特点：3.药物治疗：在大多数试验，噻嗪类利尿剂均为抗20 （一）利尿剂 降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。使用中注意检查血脂血糖及电解质情况。另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。（一）利尿剂 降压作用缓和，适用于轻、中度21 （二）受体阻滞剂 降压作用缓慢，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重气管痉挛。因此对下列疾病不宜应用，如充血性心衰、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。冠心病患者长期用药后不宜突然停药，因可诱发心绞痛；也不宜与维拉帕米等合用。（二）受体阻滞剂 降压作用缓慢，适用于轻、中22 （三）钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏阻滞患者中应用。二氢吡啶类可引起心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿等。上述副作用主要见于短作用制剂，其交感激活作用对冠心病事件的预防不利，不宜作为长期治疗药物应用。可应用长效制剂。钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定为其特点，可用于中、重度高血压的治疗，尤其适用于老年人收缩期高血压。（三）钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米、地尔硫卓及二23 （四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量降低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳，停用后可消失。（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI对24 （五）血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin antagonist）适应症与ACEI相同，但不引起咳嗽反应为特点，血管紧张素受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用。（五）血管紧张素受体阻滞剂（angioten25 （六）和受体阻滞剂 此类药物兼有受体阻滞作用及扩张血管作用，包括卡维地洛和拉贝洛尔。副作用有体位性低血压、支气管痉挛。（六）和受体阻滞剂 此类药物兼有受体阻滞26 （七）受体阻滞剂（alpha blocker）分为选择性及非选择性两类。非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。选择性类对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压及耐药性。（八）包括中枢交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴周围神经抑制剂如胍乙啶、利血平等。上述药物因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，不适宜长期应用。（七）受体阻滞剂（alpha blocker）27 4.具体患者的血压控制：多数高血压患者均需2种或更多的抗高血压药达到目标血压。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物。联合用药能使血压尽快达标，但应注意体位性低血压的危险。4.具体患者的血压控制：28 5.随访和监测：开始应用抗高血压药物，应每月随诊调整用药，直至达到目标血压。2级高血压或有并发症的患者应增加随访次数。每年至少监测1-2次血钾和肌酐。其他心血管危险因素也应治疗并达到相应的目标，应积极提倡戒烟。在血压控制后，考虑小剂量阿司匹林治疗。5.随访和监测：29高血压的治疗方案改善生活方式未达目标血压（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg）初始药物选择 无须药物治疗 有必须药物治疗指征 1级高血压 2级高血压 有必须药物治疗指征多数应用噻嗪类利尿剂，多数可用两种药物 需使用其他降压药（利尿剂、可考虑应用ACEI、ARB、（ACEI、ARB、-ACEI、ARB、-受体阻滞-受体阻滞剂、CCB 受体阻滞剂、CCB或 剂、CCB）或联合应用 联合应用）未达目标血压调整剂量或加用其他药物直至达到目标血压考虑请高血压专家会诊高血压的治疗方案30 需特别注意的问题1.必须用药指征；不同类型药物必须用药指征有必须用药指 推荐药物征的高危情况 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂心力衰竭 陈旧性心肌梗死 冠脉疾病高危险 糖尿病 慢性肾病 预防脑卒中 需特别注意的问题1.必须用药指征；31 2.其他特殊情况：肥胖和代谢综合征：肥胖（BMI30）是一种日渐增加的发生高血压和CVD的危险因素。代谢综合征需符合下列3项或更多条件：腹部肥胖；糖耐量异常；血压130/85mmHg；甘油三酯升高或HDL-C降低。所有有代谢综合征的个体均应改善生活方式，并针对每项异常适当的药物治疗。左室肥厚：积极控制血压能逆转左室肥厚，包括减轻体重、限盐以及各类降压药物。周围动脉疾病；多数周围动脉疾病患者可使用任何种类的降压药物，同时应积极控制其他危险因素并使用阿司匹林。2.其他特殊情况：32 老年人高血压：应遵循同样的血压治疗原则，需降低初始剂量；然而多数老年患者仍需标准剂量或联合用药才能达到目标血压。体位性低血压：这些患者应监测直立位血压，应注意避免血容量不足和快速点滴降压药物。痴呆：有效的降压治疗能减慢认知缺损的 发展。女性高血压：服用避孕药的女性应定期测量血压。ACEI和ARB有潜在的胎儿致畸作用，应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。老年人高血压：应遵循同样的血压治疗原则，需33可确定的高血压病因 睡眠呼吸暂停综合征 药物导致或药物相关 慢性肾病 原发性醛固酮增多症 肾血管疾病 长期激素治疗和皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病可确定的高血压病因 睡眠呼吸暂停综合征34 顽固性高血压：是指使用包括一种利尿剂在内的、足够而合理的3种药物治疗，且所用3种药物已接近最大剂量但仍未达目标血压。在除外可能的高血压诱因后，应仔细分析未达目标血压的原因。顽固性高血压：是指使用包括一种利尿剂在内的、足够35顽固性高血压的原因 不正确的血压测量 容量负荷过重和假性顽固性耐药 钠摄入过多 肾病所致液体潴留 利尿剂治疗不充分 与药物相关的原因 未坚持服药 剂量不足 联合用药不合理 非甾体抗炎药；环氧化酶2抑制剂 可卡因、苯丙胺和其他违禁药 相关情况 肥胖 饮酒过多顽固性高血压的原因36总 结 2003年5月中旬和6月初，美国和欧洲相继发布了各自新的高血压防治指南，这2个指南存在不少分歧，我国卫生部疾病司与中国高血压联盟组织各地专家召开研讨会，广泛征求专家的意见和建议。与会专家达成共识，建议在修订新的中国高血压防治指南时应遵循以下原则：注意指南的连续性；注重以科学为依据，尤其是我国自己的流行病学依据；要考虑积极引进新观念，也要考虑符合我国国情；要更实用，简便宜行；要多学科通力合作；政府决策应建立在专家经验和意见的基础上。总 结 2003年5月中旬和637p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写38Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You39