高血压病讲课课件

高血压病讲课课件1 1SBPSBP下降下降10-12mmHg10-12mmHgDBPDBP下降下降5-6mmHg5-6mmHg 脑卒中下降下降38%心脑血管死亡率下降下降20%冠心病事件下降下降16%17项大型前瞻性采用利尿剂及-受体拮抗剂的临床试验荟萃分析结果SBP下降10-12mmHg脑卒中下降38%心脑血管死亡率下2 2定义定义n n高血压（高血压（Hypertension）是以体循环动）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，脉压升高为主要表现的临床综合症，指在指在未服抗高血压药情况下，收缩压未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和或舒张压和或舒张压90mmHg。n n低血压：血压低于低血压：血压低于90/60mmHg为低血压。为低血压。定义高血压（Hypertension）是以体循环动脉3 3 血压水平定义和分类血压水平定义和分类 类别类别 SBP SBP（mmHgmmHg）DBP DBP（mmHgmmHg）理想血压理想血压 120120 80 80 正常血压正常血压 130130 8585正常高值正常高值 130 130139 85139 8589 89 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140 140159 90159 9099 99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140 140149 90149 9094 94 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160 160179 100179 100109 109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140 140149 149 90 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高级别作为标准注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高级别作为标准血压水平定4 4按病因分类按病因分类n n原发性高血压（原发性高血压（PrimaryHypertension，高血压病），占高血压病），占95%以上以上n n继发性高血压（继发性高血压（SecondaryHypertension），不足），不足5%。分类分类按病因分类分类5 5二、流行病学二、流行病学 世界各国的患病率高达世界各国的患病率高达世界各国的患病率高达世界各国的患病率高达1020%1020%，发病率与地区、种族和年龄有，发病率与地区、种族和年龄有，发病率与地区、种族和年龄有，发病率与地区、种族和年龄有关关关关发达国家高、黑人较白人高发达国家高、黑人较白人高发达国家高、黑人较白人高发达国家高、黑人较白人高血压随年龄升高而升高，尤其是血压随年龄升高而升高，尤其是血压随年龄升高而升高，尤其是血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压收缩压收缩压收缩压 我国地区差：城市高于农村、北我国地区差：城市高于农村、北我国地区差：城市高于农村、北我国地区差：城市高于农村、北方高于南方，并且是逐年增高的方高于南方，并且是逐年增高的方高于南方，并且是逐年增高的方高于南方，并且是逐年增高的趋势。趋势。趋势。趋势。19911991的患病率高达的患病率高达的患病率高达的患病率高达11.26%11.26%二、流行病学世界各国的患病率高达1020%，发病率与地区、6 6三、病因三、病因三、病因7 7高血压病讲课课件8 8病因病因与多种因素有关与多种因素有关n n遗传因素遗传因素40，60有家族史有家族史n n环境因素环境因素60饮食习惯饮食习惯饮食习惯饮食习惯精神刺激精神刺激精神刺激精神刺激n n其他因素其他因素体重体重体重体重OSASOSAS避孕药避孕药避孕药避孕药病因与多种因素有关9 9发病机制发病机制n n不明不明不明不明n n目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制素使血压的正常调节机制素使血压的正常调节机制素使血压的正常调节机制失衡、动脉弹性降低、失衡、动脉弹性降低、失衡、动脉弹性降低、失衡、动脉弹性降低、内皮功能障碍等综合作用内皮功能障碍等综合作用内皮功能障碍等综合作用内皮功能障碍等综合作用的结果。主要集中在以的结果。主要集中在以的结果。主要集中在以的结果。主要集中在以下几个环节：下几个环节：下几个环节：下几个环节：发病机制10101.1.遗传学说遗传学说遗传学说遗传学说2.2.交感神经活性交感神经活性交感神经活性交感神经活性 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩-阻力阻力阻力阻力3.3.肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活4.4.4.4.离子转运与高血压离子转运与高血压离子转运与高血压离子转运与高血压 5.5.5.5.精神神经学说精神神经学说精神神经学说精神神经学说6.6.6.6.血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常 各种血管活性物质影响各种血管活性物质影响各种血管活性物质影响各种血管活性物质影响血管舒缩、动脉弹性减退等血管舒缩、动脉弹性减退等血管舒缩、动脉弹性减退等血管舒缩、动脉弹性减退等 几个环节几个环节1.遗传学说几个环节11117.7.7.7.胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持正常的血糖，表示机体利用胰岛素对葡萄糖的正常的血糖，表示机体利用胰岛素对葡萄糖的正常的血糖，表示机体利用胰岛素对葡萄糖的正常的血糖，表示机体利用胰岛素对葡萄糖的处理能力下降。处理能力下降。处理能力下降。处理能力下降。50505050高血压患者的空腹胰岛素高血压患者的空腹胰岛素高血压患者的空腹胰岛素高血压患者的空腹胰岛素水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素肾小管钠重吸收肾小管钠重吸收肾小管钠重吸收肾小管钠重吸收，交感活性交感活性交感活性交感活性，细胞内钠、钙细胞内钠、钙细胞内钠、钙细胞内钠、钙，刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚 7.胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持正常的血糖，表示1212病理1 1 1 1）全身小动脉）全身小动脉）全身小动脉）全身小动脉 血管壁血管壁血管壁血管壁“重构重构重构重构”（remodelingremodelingremodelingremodeling）长期小动脉张力长期小动脉张力长期小动脉张力长期小动脉张力平滑肌细胞增生和纤维化，玻璃样变，管壁厚，平滑肌细胞增生和纤维化，玻璃样变，管壁厚，平滑肌细胞增生和纤维化，玻璃样变，管壁厚，平滑肌细胞增生和纤维化，玻璃样变，管壁厚，管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄 靶器官损伤靶器官损伤靶器官损伤靶器官损伤 2 2 2 2）累及中、大动脉出现动脉粥样硬化）累及中、大动脉出现动脉粥样硬化）累及中、大动脉出现动脉粥样硬化）累及中、大动脉出现动脉粥样硬化 病理1）全身小动脉血管壁“重构”（remodeling）1313高血压病讲课课件1414靶器官损伤靶器官损伤心脏心脏左室肥厚扩大左室肥厚扩大(高血压心脏病）高血压心脏病）心力衰心力衰竭；脂质在大中动脉沉积竭；脂质在大中动脉沉积冠心病冠心病脑脑脑血栓、脑出血（血管结构薄弱，微动脑血栓、脑出血（血管结构薄弱，微动 脉瘤）脉瘤）高血压脑病高血压脑病肾肾肾小球囊内压肾小球囊内压纤维化、萎缩纤维化、萎缩肾衰肾衰竭竭眼底眼底视网膜小动脉硬化、出血、渗出视网膜小动脉硬化、出血、渗出靶器官损伤1515向心性左室肥厚（短轴切面）向心性左室肥厚（短轴切面）向心性左室肥厚（短轴切面）1616颅颅 内内 出出 血血颅内出血1717临床临床一般表现一般表现n n（一）症状：（一）症状：早期可无症状，早期可无症状，可有搏动性头疼，眩晕，可有搏动性头疼，眩晕，心悸、耳鸣等表现心悸、耳鸣等表现，早期主要与血管痉挛，早期主要与血管痉挛有关。但不一定与血压水平相关。有关。但不一定与血压水平相关。（二）体检：（二）体检：主动脉瓣听诊区收缩早期喀喇音，收缩期主动脉瓣听诊区收缩早期喀喇音，收缩期杂音，杂音，S2金属性亢进。金属性亢进。心界左下扩大，心尖可有抬举性搏动心界左下扩大，心尖可有抬举性搏动临床一般表现（一）症状：早期可无症状，可有搏动性1818并发症并发症 脑血管意外 急性心衰 肾功能衰竭 视网膜出血 主动脉夹层、破裂破裂n脑：TIAn心：冠心病、慢性心衰竭n肾：肾功能损害、蛋白尿n眼底：视网膜小动脉硬化n血管：动脉硬化并发症脑血管意外脑：TIA1919临床分型n n高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分成两型，短可分成两型，短可分成两型，短可分成两型，缓进型和急进型高血压缓进型和急进型高血压缓进型和急进型高血压缓进型和急进型高血压n n缓进型缓进型缓进型缓进型又称良性高血压，绝大多数患者属此型，又称良性高血压，绝大多数患者属此型，又称良性高血压，绝大多数患者属此型，又称良性高血压，绝大多数患者属此型，n n急进型急进型急进型急进型又称恶性高血压，仅占高血压病患者的又称恶性高血压，仅占高血压病患者的又称恶性高血压，仅占高血压病患者的又称恶性高血压，仅占高血压病患者的1%1%5%5%。血压明显升高，舒张压多在。血压明显升高，舒张压多在。血压明显升高，舒张压多在。血压明显升高，舒张压多在130mmHg130mmHg以上，有乏力，口渴、多尿等症状。以上，有乏力，口渴、多尿等症状。以上，有乏力，口渴、多尿等症状。以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。临床分型高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分成两2020特殊类型高血压n n高血压危象n n高血压脑病特殊类型高血压高血压危象2121正常眼底正常眼底 桔红色，视盘边界桔红色，视盘边界清楚清楚 ，可见黄斑，可见黄斑，动脉细红色反光条纹，动脉细红色反光条纹，动动/静脉血管比为静脉血管比为2 2：3 3正常眼底2222 动静脉交叉切迹动静脉交叉切迹动静脉交叉切迹2323 视网膜出血视网膜出血视网膜出血2424 视乳头水肿视乳头水肿 渗出渗出 出血出血视乳头水肿渗出出血2525实验室检查目的：目的：目的：目的：排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药 血尿常规、肾功、血尿酸、血糖、血脂血尿常规、肾功、血尿酸、血糖、血脂血尿常规、肾功、血尿酸、血糖、血脂血尿常规、肾功、血尿酸、血糖、血脂 电解质、电解质、电解质、电解质、PRA PRA PRA PRA（血浆肾素活性）（血浆肾素活性）（血浆肾素活性）（血浆肾素活性）心电图、胸片、眼底、彩超心电图、胸片、眼底、彩超心电图、胸片、眼底、彩超心电图、胸片、眼底、彩超 动态血压监测（动态血压监测（动态血压监测（动态血压监测（ABMP ABMP ABMP ABMP）排除白大衣性高血压、发作性高血压排除白大衣性高血压、发作性高血压排除白大衣性高血压、发作性高血压排除白大衣性高血压、发作性高血压实验室检查目的：排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药2626 心电图心电图 左室肥大伴劳损左室肥大伴劳损=左室高电压左室高电压+ST-T+ST-T改变改变 心电图2727 胸片胸片,放射线放射线相术相术心脏外形、心脏外形、主动脉迂主动脉迂曲、延长、曲、延长、，心影向，心影向左侧突出左侧突出 胸片心脏外形、2828 诊断诊断 正确测量血压正确测量血压 +排除继发性高血压排除继发性高血压诊断2929诊诊 断断 n目前我国采用国际统一的标准，未服高目前我国采用国际统一的标准，未服高血压药情况下，收缩血压药情况下，收缩140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，即诊断为，即诊断为高血高血压压。n根据血压增高的水平，可进一步分为高根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第血压第1，2，3级。级。诊断目前我国采用国际统一的标准，未服高血压药情况下，3030血压分类血压分类-JNC-VI(1997)-JNC-VI(1997)-类类类类 别别别别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg)舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg)-理想血压理想血压理想血压理想血压 120 80 120 80 120 80 120 80正常血压正常血压正常血压正常血压 120-129 80-84 120-129 80-84 120-129 80-84 120-129 80-84正常高值正常高值正常高值正常高值 130-139 85-89 130-139 85-89 130-139 85-89 130-139 85-891 1 1 1级高血压级高血压级高血压级高血压 140 159 90 99 140 159 90 99 140 159 90 99 140 159 90 99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 90-94 140-149 90-94 140-149 90-94 140-149 90-942 2 2 2级高血压级高血压级高血压级高血压 160 -179 100-109 160 -179 100-109 160 -179 100-109 160 -179 100-109 3 3 3 3级高血压级高血压级高血压级高血压 180180180180 110110110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140140140 90 90 90 90亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 140-149 90 140-149 90 140-149 60606060岁，男性或绝经后女性，心岁，男性或绝经后女性，心岁，男性或绝经后女性，心岁，男性或绝经后女性，心血管家族史（发病年龄女血管家族史（发病年龄女血管家族史（发病年龄女血管家族史（发病年龄女65656565岁，男岁，男岁，男岁，男55555555岁）岁）岁）岁）3 3 3 3）靶器官损害）靶器官损害）靶器官损害）靶器官损害 心：左室肥大，心绞痛，心肌梗死，心衰心：左室肥大，心绞痛，心肌梗死，心衰心：左室肥大，心绞痛，心肌梗死，心衰心：左室肥大，心绞痛，心肌梗死，心衰 脑：脑：脑：脑：TIATIATIATIA，脑血栓形成，高血压脑病，脑出血，脑血栓形成，高血压脑病，脑出血，脑血栓形成，高血压脑病，脑出血，脑血栓形成，高血压脑病，脑出血 肾：蛋白尿或血肌酐升高肾：蛋白尿或血肌酐升高肾：蛋白尿或血肌酐升高肾：蛋白尿或血肌酐升高 周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病 高血压视网膜病变（高血压视网膜病变（高血压视网膜病变（高血压视网膜病变（3333级）级）级）级）高血压诊断中的危险分层高血压患者发生心血管病的死亡和病残的总3636危险度分层 高血压高血压1 1级级 高血压高血压2 2级级 高血压高血压3 3级级 0 0危险因素危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1 12 2个危险因素中危个危险因素中危 中危中危 极高危极高危33个危险因素个危险因素 高危高危 高危高危 极高危极高危靶器官损害靶器官损害 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危注：注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组，中危组15-20%，高危组高危组20-30%，极高危组，极高危组30%。危险度分层高血压1级高血3737以下情况应考虑继发性高血压n n11年龄年龄年龄年龄4040岁。岁。岁。岁。22无高血压家族史。无高血压家族史。无高血压家族史。无高血压家族史。33病程短、进展快、呈恶性高血压表现。病程短、进展快、呈恶性高血压表现。病程短、进展快、呈恶性高血压表现。病程短、进展快、呈恶性高血压表现。44出现阵发性血压升高伴出现阵发性血压升高伴出现阵发性血压升高伴出现阵发性血压升高伴 4P4P 症状等继发性症状等继发性症状等继发性症状等继发性高血压疾病的表现。（高血压疾病的表现。（高血压疾病的表现。（高血压疾病的表现。（苍白疼痛心悸出汗苍白疼痛心悸出汗苍白疼痛心悸出汗苍白疼痛心悸出汗）55对一般降压药物反应差，而血管紧张素转对一般降压药物反应差，而血管紧张素转对一般降压药物反应差，而血管紧张素转对一般降压药物反应差，而血管紧张素转化酶抑制剂的效果好。化酶抑制剂的效果好。化酶抑制剂的效果好。化酶抑制剂的效果好。66体检：四肢血压不对称，无脉症，颈部、体检：四肢血压不对称，无脉症，颈部、体检：四肢血压不对称，无脉症，颈部、体检：四肢血压不对称，无脉症，颈部、腹部、肾区的血管杂音等。腹部、肾区的血管杂音等。腹部、肾区的血管杂音等。腹部、肾区的血管杂音等。77辅助检查：顽固性低血钾等。辅助检查：顽固性低血钾等。辅助检查：顽固性低血钾等。辅助检查：顽固性低血钾等。以下情况应考虑继发性高血压1年龄40岁。23838治疗治疗治疗3939高血压是健康第一大敌，人类第一杀手高血压是健康第一大敌，人类第一杀手n n心血管病夺去心血管病夺去心血管病夺去心血管病夺去12001200万人生命万人生命万人生命万人生命/年年年年(占死亡占死亡占死亡占死亡)，居各种死因之首居各种死因之首居各种死因之首居各种死因之首(WHO1992(WHO1992年年年年)n n高血压使人短寿高血压使人短寿高血压使人短寿高血压使人短寿2020年年年年n n因此治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，因此治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，因此治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，因此治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率还在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率还在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率还在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率和死亡率。和死亡率。和死亡率。和死亡率。高血压是健康第一大敌，人类第一杀手4040目前，我国高血压治疗的现状：“三低一高三低一高”知晓率低知晓率低 服药率低服药率低 控制率低控制率低 发病率高发病率高 目前，我国高血压治疗的现状：“三低一高”4141降压目标降压目标至少至少至少至少140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg中青年（中青年（中青年（中青年（60606060岁）、糖尿病、肾脏病变岁）、糖尿病、肾脏病变岁）、糖尿病、肾脏病变岁）、糖尿病、肾脏病变 130/80mmHg 130/80mmHg 130/80mmHg 130/80mmHg降压目标4242未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值非药物治疗非药物治疗开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式 限盐限盐限盐限盐 低糖、低脂低糖、低脂低糖、低脂低糖、低脂 适量补钾适量补钾适量补钾适量补钾 限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒 适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁 减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动 戒烟戒烟戒烟戒烟 情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定药物治疗药物治疗未达到目标血压值非药物治疗开始或继续改善生活方式限盐减轻体重4343非药物治疗措施：非药物治疗措施：改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食限制钠盐限制钠盐限制钠盐限制钠盐每人每日每人每日每人每日每人每日66克克克克减少脂肪减少脂肪减少脂肪减少脂肪占总热量的占总热量的占总热量的占总热量的30%30%以下以下以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量2080(80次次次次/分分分分)4.4.4.4.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管病、心脏传导阻滞周围血管病、心脏传导阻滞周围血管病、心脏传导阻滞周围血管病、心脏传导阻滞二、二、受体阻滞剂受体阻滞剂二、受体阻滞剂4949n n非选择性非选择性非选择性非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔(心得安心得安心得安心得安)n n选择性心脏选择性心脏选择性心脏选择性心脏 1 1 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安氨酰心安氨酰心安)美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔(美多心安美多心安美多心安美多心安)比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔(康可康可康可康可)n n兼有血管扩张作用的兼有血管扩张作用的兼有血管扩张作用的兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛(,阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂)赛利洛尔赛利洛尔赛利洛尔赛利洛尔(兴奋血管壁兴奋血管壁兴奋血管壁兴奋血管壁 2 2 2 2受体受体受体受体)萘必洛尔萘必洛尔萘必洛尔萘必洛尔(直接扩血管直接扩血管直接扩血管直接扩血管)非选择性受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)5050三三.钙拮抗剂钙拮抗剂适应证适应证 各种类型的原发性高血压，降压和心脑各种类型的原发性高血压，降压和心脑各种类型的原发性高血压，降压和心脑各种类型的原发性高血压，降压和心脑肾并发症的防治方面具有重要地位肾并发症的防治方面具有重要地位肾并发症的防治方面具有重要地位肾并发症的防治方面具有重要地位尤其适用于：高血压合并冠心病心绞痛、周围血尤其适用于：高血压合并冠心病心绞痛、周围血尤其适用于：高血压合并冠心病心绞痛、周围血尤其适用于：高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病、糖尿病、肾脏损害、老年收缩期高血管疾病、糖尿病、肾脏损害、老年收缩期高血管疾病、糖尿病、肾脏损害、老年收缩期高血管疾病、糖尿病、肾脏损害、老年收缩期高血压、妊娠期高血压压、妊娠期高血压压、妊娠期高血压压、妊娠期高血压三.钙拮抗剂5151制剂制剂制剂制剂:1.1.硝苯地平及其缓释剂硝苯地平及其缓释剂硝苯地平及其缓释剂硝苯地平及其缓释剂(拜心同拜心同拜心同拜心同)扩张冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张冠脉、肾及周围血管肾及周围血管肾及周围血管肾及周围血管;抑制粥样斑块抑制粥样斑块抑制粥样斑块抑制粥样斑块 2.2.氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平(络活喜络活喜络活喜络活喜)同上同上同上同上,可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人 3.3.非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平(波依定波依定波依定波依定)同上同上同上同上,可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人 制剂:5252 4.拉西地平拉西地平:高脂溶性高脂溶性 5.尼卡地平尼卡地平:强的冠脉及周围血管扩张强的冠脉及周围血管扩张 使冠脉血流增加使冠脉血流增加44%6.尼索地平尼索地平:扩血管比硝苯地平强扩血管比硝苯地平强4-16倍倍 7.尼莫地平尼莫地平:脂溶性脂溶性 8.尼群地平尼群地平:脂溶性脂溶性 4.拉西地平:高脂溶性5353 副作用副作用副作用副作用1.1.二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类:头痛头痛头痛头痛、脸面潮红及心悸脸面潮红及心悸脸面潮红及心悸脸面潮红及心悸 踝部水肿踝部水肿踝部水肿踝部水肿 2.2.2.2.非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类:心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞、心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 便秘便秘便秘便秘 对血糖对血糖对血糖对血糖、血脂代谢无影响血脂代谢无影响血脂代谢无影响血脂代谢无影响;对性功能影响小对性功能影响小对性功能影响小对性功能影响小副作用5454四四.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂适应证适应证适应证适应证:高血压伴有高血压伴有高血压伴有高血压伴有:1.1.1.1.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 2.2.2.2.心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 3.3.3.3.肾脏损害肾脏损害肾脏损害肾脏损害(蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿)4.4.4.4.心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证:肾动脉狭窄、妊娠、严重肾功能肾动脉狭窄、妊娠、严重肾功能肾动脉狭窄、妊娠、严重肾功能肾动脉狭窄、妊娠、严重肾功能 衰竭衰竭衰竭衰竭(Cr442(Cr442 mol/L,3mg/dl)mol/L,3mg/dl)中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南 四.血管紧张素转换酶抑制剂适应证:高血压伴有:5555 ACEI ACEI ACEI ACEI类药物可起到以下效应：类药物可起到以下效应：类药物可起到以下效应：类药物可起到以下效应：降低血压；降低心衰的发生率和死亡率降低血压；降低心衰的发生率和死亡率降低血压；降低心衰的发生率和死亡率降低血压；降低心衰的发生率和死亡率 阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。ACEI类药物可起到以下效应：5656 副作用副作用副作用副作用:干咳干咳干咳干咳(15%-20%);(15%-20%);偶见致命性血管神经性水肿偶见致命性血管神经性水肿偶见致命性血管神经性水肿偶见致命性血管神经性水肿5757五五.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 适应证适应证适应证适应证 1.1.1.1.轻中度高血压轻中度高血压轻中度高血压轻中度高血压 2.2.2.2.合并并左室肥厚合并并左室肥厚合并并左室肥厚合并并左室肥厚.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 3.3.3.3.合并糖尿病或胰岛素抵抗合并糖尿病或胰岛素抵抗合并糖尿病或胰岛素抵抗合并糖尿病或胰岛素抵抗 4.4.4.4.合并肾功能损害合并肾功能损害合并肾功能损害合并肾功能损害 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 妊娠妊娠妊娠妊娠;严重肾功能衰竭严重肾功能衰竭严重肾功能衰竭严重肾功能衰竭(Scr265(Scr265 mol/L)mol/L)五.血管紧张素受体拮抗剂适应证5858 制剂制剂制剂制剂氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦(losartan,(losartan,科素亚科素亚科素亚科素亚)50-100mg qd)50-100mg qd缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦(valsartan,(valsartan,代文代文代文代文)80-160mg qd80-160mg qd伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦(irbesartan,(irbesartan,安博维安博维安博维安博维)75-150mg qd75-150mg qd替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦(telmisartan,(telmisartan,美卡素美卡素美卡素美卡素)80-160mg qd80-160mg qd 海捷亚海捷亚海捷亚海捷亚(氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦50mg50mg+双氢克尿塞双氢克尿塞双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)安搏诺安搏诺安搏诺安搏诺(安博维安博维安博维安博维150mg150mg+双氢克尿塞双氢克尿塞双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)制剂5959受体阻滞剂受体阻滞剂n n对突触后对突触后a1a1a1a1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的血管受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的血管受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的血管受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的血管收缩作用，扩张动脉和静脉而降压收缩作用，扩张动脉和静脉而降压收缩作用，扩张动脉和静脉而降压收缩作用，扩张动脉和静脉而降压n n适用于各种类型的高血压病适用于各种类型的高血压病适用于各种类型的高血压病适用于各种类型的高血压病n n最重要的不良反应：首剂低血压反应、体位性低最重要的不良反应：首剂低血压反应、体位性低最重要的不良反应：首剂低血压反应、体位性低最重要的不良反应：首剂低血压反应、体位性低血压和耐药性血压和耐药性血压和耐药性血压和耐药性n n常用哌唑嗪、特拉唑嗪常用哌唑嗪、特拉唑嗪常用哌唑嗪、特拉唑嗪常用哌唑嗪、特拉唑嗪受体阻滞剂对突触后a1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的血管收缩6060降压药物的联合应用降压药物的联合应用 1.1.1.1.利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI(ACEI(或或或或ARBs)ARBs)利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂(或或或或 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂)2.2.2.2.钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEIACEI 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 3.3.3.3.三联三联三联三联 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南 降压药物的联合应用1.利尿剂利尿剂+ACEI(或A6161降压药物选择 1.1.1.1.合并心衰：合并心衰：合并心衰：合并心衰：ACEIACEIACEIACEI，利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂 合并心肌梗死：合并心肌梗死：合并心肌梗死：合并心肌梗死：1 1 1 1阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEIACEIACEI 合并心绞痛：合并心绞痛：合并心绞痛：合并心绞痛：1 1 1 1阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEIACEIACEI、钙阻滞剂、钙阻滞剂、钙阻滞剂、钙阻滞剂 2.2.2.2.合并血糖、血脂及肾功能异常（非肾血管性）：合并血糖、血脂及肾功能异常（非肾血管性）：合并血糖、血脂及肾功能异常（非肾血管性）：合并血糖、血脂及肾功能异常（非肾血管性）：ACEI ACEI ACEI ACEI、钙阻滞剂、钙阻滞剂、钙阻滞剂、钙阻滞剂、1 1 1 1阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 3.3.3.3.伴妊娠者：可选用甲基多巴，不宜用伴妊娠者：可选用甲基多巴，不宜用伴妊娠者：可选用甲基多巴，不宜用伴妊娠者：可选用甲基多巴，不宜用ACEIACEIACEIACEI 4.4.4.4.老年高血压：老年高血压：老年高血压：老年高血压：ACEI ACEI ACEI ACEI，利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂 5.5.5.5.其他：支气管哮喘、抑郁症、糖尿病其他：支气管哮喘、抑郁症、糖尿病其他：支气管哮喘、抑郁症、糖尿病其他：支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜用不宜用不宜用不宜用阻阻阻阻 滞剂；痛风滞剂；痛风滞剂；痛风滞剂；痛风不宜用利尿剂；不宜用利尿剂；不宜用利尿剂；不宜用利尿剂；心脏起搏传导障心脏起搏传导障心脏起搏传导障心脏起搏传导障 碍碍碍碍不宜用不宜用不宜用不宜用阻滞剂及非二氢吡啶类阻滞剂及非二氢吡啶类阻滞剂及非二氢吡啶类阻滞剂及非二氢吡啶类降压药物选择6262一、高血压合并糖尿病一、高血压合并糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 冠心病冠心病冠心病冠心病 性功能减退性功能减退性功能减退性功能减退 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 肾脏损害肾脏损害肾脏损害肾脏损害 治疗治疗治疗治疗:降压药应兼顾或至少不加重以上异常降压药应兼顾或至少不加重以上异常降压药应兼顾或至少不加重以上异常降压药应兼顾或至少不加重以上异常 首选首选首选首选 ACEI ACEI 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 必要时必要时必要时必要时 加小剂量利尿剂加小剂量利尿剂加小剂量利尿剂加小剂量利尿剂 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南一、高血压合并糖尿病6363二、老年高血压二、老年高血压特点特点50%50%以上为单纯收缩期高血压。以上为单纯收缩期高血压。常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。易造成血压波动及体位性低血压，尤其服易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。用降压药物时。二、老年高血压特点6464老年高血压老年高血压的一线用药的一线用药n n首选首选 利尿剂利尿剂(小剂量噻嗪类小剂量噻嗪类,吲哒帕胺吲哒帕胺)钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类,长效制剂长效制剂)n n其次其次 ACEI(ARBs)或或阻滞剂阻滞剂老年高血压的一线用药首选6565三三.妊娠合并高血压妊娠合并高血压n n甲基多巴甲基多巴 0.25-0.5 tidn n哌唑嗪哌唑嗪 多沙唑嗪多沙唑嗪 特拉唑嗪特拉唑嗪 n n肼苯哒嗪肼苯哒嗪 25-50mg tidn n依拉地平依拉地平 2.5mg bidn n氧烯洛尔氧烯洛尔(心得平心得平),),吲哚洛尔吲哚洛尔(心得静心得静),),阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安)长期用长期用,胎儿发胎儿发育迟缓育迟缓 不宜使用不宜使用ACEI,ARBs,利尿剂利尿剂三.妊娠合并高血压甲基多巴0.25-0.5ti6666长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程n n继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗n n血压控制一年血压控制一年血压控制一年血压控制一年以上可减少剂以上可减少剂以上可减少剂以上可减少剂量量量量n n增加剂量增加剂量增加剂量增加剂量n n改用另一类改用另一类改用另一类改用另一类降压药降压药降压药降压药n n联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗n n改用另一类改用另一类改用另一类改用另一类降压药降压药降压药降压药n n减少剂量减少剂量减少剂量减少剂量治疗治疗3个月后个月后达到降压目达到降压目标值标值治疗治疗3个月后个月后未达到降压未达到降压目标值目标值 有明显有明显 副作用副作用长期治疗随访实施过程继续治疗增加剂量改用另一类降压药治疗3个6767高血压的急重症恶性高血压n n1%5%1%5%中、重度高血压可发展为恶性高中、重度高血压可发展为恶性高中、重度高血压可发展为恶性高中、重度高血压可发展为恶性高血压。血压。血压。血压。n n发病急骤，多见于中、青年。发病急骤，多见于中、青年。发病急骤，多见于中、青年。发病急骤，多见于中、青年。n n血压显著升高，舒张压持续血压显著升高，舒张压持续血压显著升高，舒张压持续血压显著升高，舒张压持续130mmHg.130mmHg.n n头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。头水肿。头水肿。头水肿。n n蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。n n进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。功能衰竭。功能衰竭。功能衰竭。高血压的急重症恶性高血压1%5%中、重度高血压可发展为恶6868高血压的急重症高血压的急重症高血压危象和高血压危象和高血压脑病高血压脑病n n高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。n n高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。高血压的急重症高血压危象和高血压脑病高血压危象：血压明显升6969高血压急症的处理高血压急症的处理n n迅速降压：舌下含服心痛定（硝苯地平）、迅速降压：舌下含服心痛定（硝苯地平）、开搏通（卡托普利）。静脉持续点滴硝普开搏通（卡托普利）。静脉持续点滴硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、硝酸甘油、地钠、乌拉地尔、尼卡地平、硝酸甘油、地尔硫卓等。尔硫卓等。n n对症处理：针对脑水肿、急性肾衰等并发对症处理：针对脑水肿、急性肾衰等并发症的治疗。症的治疗。高血压急症的处理迅速降压：舌下含服心痛定（硝苯地平）、开搏7070高血压急症的处理高血压急症的处理n n脑出血：血压大于脑出血：血压大于200/130时才考虑降压，时才考虑降压，不能低于不能低于160/100mmHg。n n脑梗死：无需处理脑梗死：无需处理n n急性冠脉综合征：硝酸甘油、地尔硫卓静急性冠脉综合征：硝酸甘油、地尔硫卓静脉降压，口服脉降压，口服ACEI或或 阻滞剂，控制血压阻滞剂，控制血压目的：疼痛消失，舒张压小于目的：疼痛消失，舒张压小于100100n n急性左心衰：硝酸甘油或硝普钠急性左心衰：硝酸甘油或硝普钠高血压急症的处理脑出血：血压大于200/130时才考虑降压，7171治疗策略治疗策略 高危或很高危病人：立即开始治疗高危或很高危病人：立即开始治疗中中危危病病人人：随随访访监监测测3-6个个月月，如如血压仍高开始药物治疗血压仍高开始药物治疗低低危危病病人人：随随访访监监测测 6-12个个月月，如如血压仍高，开始药物治疗血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施治疗策略 高危或很高危病人：立即开始治疗7272降压药的用药时间降压药的用药时间n n根据血压呈双峰一谷的特点，如果是根据血压呈双峰一谷的特点，如果是根据血压呈双峰一谷的特点，如果是根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tidtid的药物的药物的药物的药物应在起床、午饭后、下午应在起床、午饭后、下午应在起床、午饭后、下午应在起床、午饭后、下午5656点以前分别服用。点以前分别服用。点以前分别服用。点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。其实很多情况下一天服药不可太迟。其实很多情况下一天服药不可太迟。其实很多情况下一天服药不可太迟。其实很多情况下一天服2 2次即可。次即可。次即可。次即可。n nbidbid的药物应在起床、下午的药物应在起床、下午的药物应在起床、下午的药物应在起床、下午5656点以前分别服点以前分别服点以前分别服点以前分别服用。用。用。用。n nqdqd的药物宜在早晨起床时尽早服用。的药物宜在早晨起床时尽早服用。的药物宜在早晨起床时尽早服用。的药物宜在早晨起床时尽早服用。降压药的用药时间根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tid的药物7373p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写74谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 75