高血压病的规范化防治ppt课件

目录高血压概述高血压概述流行病学现状诊断和评估常见并发症高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理1目目录录高血高血压压概述概述1英年早逝，谁是罪魁祸首？逝者如斯，存者当警惕！逝者如斯，存者当警惕！让我们携手，致力于抗高血压健康事业！让我们携手，致力于抗高血压健康事业！2英年早逝，英年早逝，谁谁是罪魁是罪魁祸祸首？列宁，斯大林，任弼首？列宁，斯大林，任弼时时，徐悲，徐悲鸿鸿，李，李钟钟郁郁中国高血压的“三高”患病率高18.8%（18岁）脑卒中/心肌梗死比值在我国高血压人群约58:1心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素致残率高致死率高中国高血压防治指南20103中国高血中国高血压压的的“三高三高”患病率高患病率高18.8%（18岁岁）致残率高致）致残率高致全部高血压患者中知道自己患高血压的患者比例知晓率（30.2%）全部高血压患者中接受治疗者的比例血压控制在治疗目标水平以下的患者所占的比例治疗率（24.7%）控制率（6.1%）我国高血压防治仍处于极低水平极低水平中国高血压的“三低”提高提高 “控制率控制率”是迫切需要解决的是迫切需要解决的最最“终终”问题问题中国高血压防治指南20102002年较大规模高血压患者抽样调查4知知晓晓率（率（30.2%）治）治疗疗率（率（24.7%）控制率（控制率（6.高血压“控制率”低的原因疾病知识缺乏关注不足/过度关注经济原因忽视非药物治疗 药物使用不当用量不足单药效果不好时未联合用药服药间隔时间过长依从性差部分医师仅凭经验治疗陶均英,浙江中医药大学学报.2009,3(6):848.廖玉华.医学新知杂志.2001,11(1):8-9.5高血高血压压“控制率控制率”低的原因疾病知低的原因疾病知识识缺乏陶均英缺乏陶均英,浙江中医浙江中医药药大大目录高血压概述高血压概述流行病学现状诊断和评估常见并发症高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理6目目录录高血高血压压概述概述6什么是高血压？原发性和继发性高血压（95%是原发性高血压）通常指原发性高血压，以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。未使用降压药物情况下，静息状态，非同日三次收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg7中国高血压防治指南2010什么是高血什么是高血压压？7中国高血中国高血压压防治指南防治指南2010继发性高血压及其鉴别诊断继发性高血压病因明确，可被治愈或明显缓解继发性高血压病因明确，可被治愈或明显缓解占高血压人群中的占高血压人群中的5%-10%，发生心脑血管并发症的危险性更高，发生心脑血管并发症的危险性更高，继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的重要方面继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的重要方面8中国高血压防治指南2010提示继发性高血压的症状提示继发性高血压的症状 疾病疾病肾炎史或贫血史肾实质性高血压肌无力、发作性软瘫等低血钾表现原发性醛固酮增多症（内分泌性高血压）阵发性头痛、心悸、多汗嗜铬细胞瘤（内分泌性高血压）继发性高血压还包括：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，阻塞性睡眠继发性高血压还包括：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，药物性高血压等呼吸暂停低通气综合征，药物性高血压等继发继发性高血性高血压压及其及其鉴别诊鉴别诊断断8中国高血中国高血压压防治指南防治指南2010提示提示继发继发高血压有什么症状？大多数患者起病缓慢，可无明显症状部分患者有下述症状头痛、头晕耳鸣失眠颈项板紧等高血压危象：头痛、眩晕出汗、心悸恶心、呕吐等陆再英,等主编内科学.人民卫生出版社,第七版,2008年.9高血高血压压有什么症状？有什么症状？陆陆再英再英,等主等主编编内科学内科学.人民人民卫卫生出版生出版高血压发病的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐遗传背景（家族史）长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张睡眠呼吸障碍高血压防治基层实用规范10高血高血压发压发病的危病的危险险因素不可改因素不可改变变的危的危险险因素可改因素可改变变的危的危险险因素年因素年龄龄超超诊室血压测量的常见错误与纠正中国高血压防治指南201011错误错误正确正确使用任意的血压计定期校准的水银柱血压计，经过验证的电子血压计统一的气囊袖带根据臂围选择气囊袖带，过于肥胖者，听诊桡动脉波动测压进诊室后立刻测量血压至少坐位安静休息5min，30min内禁止吸烟、饮咖啡和茶，排空膀胱 仅测坐位血压通常取坐位，特殊情况下取卧位或站立位上臂不与心脏在一个水平上臂与心脏处在同一水平只测量单侧手臂血压怀疑外周血管病，首次就诊测量双上臂血压，取较高读数一侧的上臂血压血压只测量一次间隔1-2min重复测量，取均值水银柱血压计测压出现奇数末位数值只能为偶数，不能出现奇数诊诊室血室血压测压测量的常量的常见错误见错误与与纠纠正中国高血正中国高血压压防治指南防治指南201011错错血压的水平的分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和55岁，女性65岁吸烟糖耐量受损餐后2h血糖7.811.0mmol/L和或空腹血糖受损6.16.9mmol/L血脂异常TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史一级亲属发病年龄男性55岁，女性90cm，女性85cm，BMI28kg/m2血同型半胱氨酸升高10mol/L心血管其他危心血管其他危险险因素中国高血因素中国高血压压防治指南防治指南201014年年龄龄男性男性 目录高血压概述高血压概述流行病学现状流行病学现状诊断和评估诊断和评估常见并发症常见并发症高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理15目目录录高血高血压压概述概述15高血压的常见并发症肾脏疾病发生危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压防治基层实用规范16高血高血压压的常的常见见并并发发症症肾脏肾脏疾病疾病发发生危生危险险增加大增加大动动脉及周脉及周围动围动脉病脉病变变危危高血压患者不提倡饮酒；SBP180mmHg，适量降压药上臂与心脏处在同一水平10-20mgIV20-100mgIV,0.37mmol/L（130mg/dL）继发性高血压及其鉴别诊断排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查DBP：8090mmHg有前列腺肥大，血压控制不佳，可使用受体阻滞剂DBP90mmHg140/90mmHg继发性高血压及其鉴别诊断中国高血压防治指南2010SBP150mmHg，观察，可不用药一般推荐突然戒烟法，戒烟日完全戒烟逐步降压：1h内MAP降幅252-6h160/100mmHg左右2448h达正常ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；非药物治疗+药物治疗（首选ACEI/ARB或ACEI/ARB为基础的联合治疗）继发性高血压病因明确，可被治愈或明显缓解依从性判断：随访期间服药率（服药数量/给药数量）当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。首先强调非药物治疗，严格实施治疗性生活方式改变3-4月后，血脂水平不达标，考虑药物治疗，首选他汀类1高血压如何导致并发症？高血压血管病变靶器官损害小动脉壁腔比值增加，管腔内径缩小大、中动脉动脉粥样硬化左心室肥厚和扩大；冠状动脉血流减少或者中断肾小球动脉硬化脑血管硬化导致阻塞或破裂陆再英,等主编内科学.人民卫生出版社,第七版,2008年.17高血高血压压患者不提倡患者不提倡饮饮酒；高血酒；高血压压如何如何导导致并致并发发症？高血症？高血压压血管病血管病变变靶靶目 录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗治疗目标和原则治疗目标和原则非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗相关危险因素的处理相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理18目目 录录高血高血压压概述概述18降压目标：舒张压低于60mmHg的冠心病患者，密切监测血压，逐渐降压达标主要治疗目标是最大程度降低心血管并发症与死亡总体危险高血压治疗目标中国高血压防治指南2010目标人群目标人群降压目标（降压目标（mmHg）一般高血压患者小于140/9065岁及以上的老年人收缩压小于150合并肾脏疾病、糖尿病，或稳定性冠心病或脑血管病小于130/80严重肾脏疾病或糖尿病、ACS或脑血管病患者按相关指南管理血压19高血高血压压治治疗疗目目标标中国高血中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标人群降人群降压压目目标标（m高血压治疗原则 综合干预：常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预 非药物和药物治疗 长期规范治疗：定期测血压 改善治疗依从性，实现降压达标 长期平稳有效控制血压 避免血压降低即停药，血压大幅度波动，更易引起心、脑、肾发生严重并发症中国高血压防治指南201020高血高血压压治治疗疗原原则则 综综合干合干预预：常伴其它危：常伴其它危险险因素、靶器官因素、靶器官损损害或害或临临床床初诊高血压的评估干预流程注明：*家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)；初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140和（或）舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140和（或）舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测诊室或（家庭*）多次测血压诊室或（家庭*）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善中国高血压防治指南（2009年基层版）21初初诊诊高血高血压压的的评评估干估干预预流程注明：流程注明：*家庭自家庭自测测血血压压平均平均值值比比诊诊室低室低5目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗治疗目标和原则治疗目标和原则非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗相关危险因素的处理相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理22目目录录高血高血压压概述概述22非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗意义：降低血压 提高降压药物疗效 药物治疗的基石和辅助手段 减少减少钠盐钠盐规律规律运动运动合理合理膳食膳食控制控制体重体重戒烟戒烟限酒限酒心理心理平衡平衡非药物治疗非药物治疗中国高血压防治指南201023非非药药物治物治疗疗（生活方式干（生活方式干预预）非非药药物治物治疗疗意意义义：减少：减少钠盐规钠盐规律运律运减少钠盐的摄入中国高血压防治指南2010目标手段措施收缩压下降范围每日食盐量逐步降至6g1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，尽量少用。2.烹调时用量具（如盐勺）称量加用的食盐。3.用替代品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg24减少减少钠盐钠盐的的摄摄入中国高血入中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标手段措施收手段措施收缩压缩压下下规律运动1中国高血压防治指南20102.中国高血压防治指南（2009年基层版）目标手段措施收缩压下降范围强度：中等量；每周35次；每次持续30分钟。1.根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.量力而行，循序渐进。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4.年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。5.急性期或严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。4-9mmHg25规规律运律运动动1中国高血中国高血压压防治指南防治指南2010 2.中国高血中国高血压压防治指南防治指南合理膳食中国高血压防治指南2010目标手段措施收缩压下降范围营养均衡1.食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日2.少吃或不吃肥肉和动物内脏3.其它动物性食品也不超过1-2两/日4.多吃蔬菜：每日400-500g，水果100g5.每人每周可吃蛋类5个6.适量豆制品或鱼类；奶类每日250g8-14mmHg26合理膳食中国高血合理膳食中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标手段措施收手段措施收缩压缩压下下营营养均养均控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施收缩压下降范围体重指数：BMI24kg/m腰围：男性90cm女性85cm1.减少总的食物摄入量2.增加足够的活动量3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物5-20mmHg/减重10kg27控制体重中国高血控制体重中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标手段措施收手段措施收缩压缩压下体重指下体重指戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施放弃吸烟科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐突然戒烟法，戒烟日完全戒烟3.戒烟咨询与戒烟药物结合4.公共场所禁烟；避免被动吸烟28戒烟中国高血戒烟中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标手段措施放弃吸烟手段措施放弃吸烟1.宣宣传传吸吸限制饮酒中国高血压防治指南2010目标手段措施收缩压下降范围每天白酒1两葡萄酒2两啤酒5两1.宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压2.高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物2-4mmHg29限制限制饮饮酒中国高血酒中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标手段措施收手段措施收缩压缩压下每天白下每天白心理干预中国高血压防治指南2010重视高血压和并发重视高血压和并发症的危害，症的危害，树立终树立终身治疗观念身治疗观念避免过度关注和心理负避免过度关注和心理负担，担，树立高血压及并发树立高血压及并发症可防可治的信心症可防可治的信心心理干预措施：帮患者预防和缓解精神压力，纠正和治疗病态心理，必要时寻求专业心理辅导或治疗良好的医患沟通减轻精神压力保持心情平衡30心理干心理干预预中国高血中国高血压压防治指南防治指南2010重重视视高血高血压压和并和并发发症的危害，症的危害，调脂治疗作为一级和二级预防分别使卒中风险降低15和301中国高血压防治指南2010末位数值只能为偶数，不能出现奇数恶心、呕吐、肌颤、出汗10-50mgIV,6-24mg/h简单合用组分别服用厄贝沙坦150mg及氢氯噻嗪12.10-20mgIV59mmol/L（100mg/dL）通常取坐位，特殊情况下取卧位或站立位有前列腺肥大，血压控制不佳，可使用受体阻滞剂59mmol/L（100mg/dL）FC+AA+DC+BC+D通常指原发性高血压，以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。改善生活方式基础上，合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在不达标，或至少需4种药物才使血压达标，也称顽固性高血压，约占15%20%。中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南2010SBP180mmHg，适量降压药BP140/90mmHg或有蛋白尿目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理31调调脂治脂治疗疗作作为为一一级级和二和二级预级预防分防分别别使卒中使卒中风险风险降低降低15和和301药物治疗的“4”原则优先选择优先选择长效制剂长效制剂联合用药联合用药小剂量小剂量小剂量开始，根据需要，逐步增量选择每日给药1次、有效平稳控制24h血压的长效药物，更有效预防心脑血管并发症预防心脑血管并发症对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可联合治疗个体化个体化个体化个体化基于具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受力，选择适合患者的药物中国高血压防治指南201032药药物治物治疗疗的的“4”原原则优则优先先选择联选择联合用合用药药小小剂剂量小量小剂剂量开始，根据需量开始，根据需常用的“5”大类降压药物 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)硝苯地平氨氯地平非洛地平维拉帕米地尔硫卓 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂转换酶抑制剂转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)卡托普利依那普利贝那普利等-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)厄贝沙坦厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦等利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂中国高血压防治指南201033常用的常用的“5”大大类类降降压药压药物物 钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂血管血管紧张紧张素素-受体阻受体阻钙通道阻滞剂（CCB）的特点适应症老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病副作用二氢吡啶类：反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。非二氢吡啶类：抑制心脏收缩功能和传导功能，有时可致牙龈增生注意事项二氢吡啶类：心动过速与心力衰竭慎用，急性冠状动脉综合征不推荐短效硝苯地平非二氢吡啶类：二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用中国高血压防治指南201034钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂（CCB）的特点适）的特点适应应症老年高血症老年高血压压、单纯单纯收收缩缩期高血期高血血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应症慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿副作用干咳、低血压、皮疹、味觉障碍，偶见血管神经性水肿，可升高血钾注意事项 双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用中国高血压防治指南201035血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEI）适）适应应症慢性心力衰竭、心肌梗症慢性心力衰竭、心肌梗血管紧张素受体拮抗剂（ARB）适应症同ACEI，伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，不能耐受ACEI副作用不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾注意事项同ACEI中国高血压防治指南201036血管血管紧张紧张素素受体拮抗受体拮抗剂剂（ARB）适）适应应症同症同 ACEI，伴左室肥，伴左室肥利尿剂适应症老年高血压、单独收缩期高血压、伴心力衰竭患者及难治性高血压副作用噻嗪类：低血钾醛固酮拮抗剂：男性乳房发育、血钾升高注意事项噻嗪类：痛风者禁用，高尿酸血症、肾功能不全者慎用；长期应用监测血钾中国高血压防治指南201037利尿利尿剂剂适适应应症老年高血症老年高血压压、单单独收独收缩缩期高血期高血压压、伴心力衰竭患者及、伴心力衰竭患者及难难受体阻滞剂适应症伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力循环状态副作用疲乏、肢冷、激动不安、胃肠不适等，可能影响糖、脂代谢长期应用者突然停药可发生反跳现象注意事项二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用慢阻肺、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用中国高血压防治指南201038受体阻滞受体阻滞剂剂适适应应症伴快速性心律失常、冠心病心症伴快速性心律失常、冠心病心绞绞痛、慢性心力衰痛、慢性心力衰“5”大类降压药物的适应症比较适应症适应症钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIARB利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂左心室肥厚稳定性冠心病心肌梗死后心力衰竭心房颤动预防脑血管病颈动脉IMT增厚蛋白尿/微量白蛋白尿肾功能不全老年人糖尿病血脂异常中国高血压防治指南201039“5”大大类类降降压药压药物的适物的适应应症比症比较较适适应应症症钙钙拮抗拮抗剂剂ACEIARB利利降压药物的选择5大类降压药物及其单片复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病，合理用药中国高血压防治指南201040降降压药压药物的物的选择选择5大大类类降降压药压药物及其物及其单单片复方制片复方制剂剂，均可作，均可作为为降降压压治治A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：复方制剂单药治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标；或高于目标血压血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+第二步C+A+DC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步确诊高血压降压药物的选择步骤2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南201041A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞受体阻滞剂剂；C：二：二氢氢吡吡啶类钙啶类钙通通指南强调联合用药联合应用降压药物已成为降压治疗的基本基本方法，大多数患者需2种或更多药物降压达标级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗初始治疗即需两种降压药物二药联合时，降压作用机制应具互补互补性，相加的降压疗效，互相抵消或减轻不良反应中国高血压防治指南201042指南指南强强调联调联合用合用药联药联合合应应用降用降压药压药物已成物已成为为降降压压治治疗疗的基本方法，大的基本方法，大D-CCB+HCTZD-CCB+ACEIARB+HCTZD-CCB+ARBACEI+HCTZD-CCB+阻滞剂阻滞剂优化联优化联优化联优化联合方案合方案合方案合方案D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；HCTZ：噻嗪类利尿剂中国高血压防治指南2010指南推荐的优化联合治疗方案中国高血压防治指南201043D-CCB+HCTZD-CCB+ACEIARB+HCTZD心脏心脏肥大肥大动脉动脉僵硬度僵硬度RAASBP水平水平饮食饮食高盐摄入高盐摄入NephrolDialTransplant.2005;20(12):2610-2612.高盐直接激活局部组织高盐直接激活局部组织RAS无需依赖血压升高等血流动力学改变无需依赖血压升高等血流动力学改变优化联合治疗经典方案：ARB+HCTZ高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对RAAS的抑制 ARB+HCTZ双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是 中国人群降压达标优选组合中国人群降压达标优选组合ARB：血管紧张素受体拮抗剂；HCTZ：噻嗪类利尿剂;RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统44心心脏脏肥大肥大动动脉脉RAASBP水平水平饮饮食食Nephrol Dial T阻断AT1受体扩张血管减少醛固酮分泌排钠保钾HCTZTextinhereTextinhere抵消抵消/减少不良反应减少不良反应协同降压协同降压排尿利钠扩张外周血管激活激活RASS血钾血钾阻断阻断RASS保钾保钾ARBARB+HCTZ：协同降压，抵消/减少不良反应中国高血压防治指南2010ARB：血管紧张素受体拮抗剂；HCTZ：噻嗪类利尿剂;RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统45阻断阻断AT1受体受体 HCTZText in hereText 单片复方制剂：联合治疗新趋势常用于2或3级高血压或高危患者的初始和长期治疗初始和长期治疗使用方便，改善治疗依从性，联合治疗新趋势联合治疗新趋势 一口水，一片药一口水，一片药应用时注意相应组份的禁忌症及不良反应中国高血压防治指南201046单单片复方制片复方制剂剂：联联合治合治疗疗新新趋势趋势常用于常用于2或或3级级高血高血压压或高危患者的或高危患者的单片复方制剂：提高依从性和达标率依从性血压达标40%50%60%70%45.6%46.8%61.5%56.4%厄贝沙坦、氢氯噻嗪简单合用（n=80）厄贝沙坦/氢氯噻嗪固定复方（n=80）P=0.04P=0.03百分率治疗3个月依从性判断：随访期间服药率（服药数量/给药数量）血压达标：血压140/90mmHg且未加用第三种药单卓,等.中国医药.2011,6(5):516-518开放性、随机、对照研究：将160例初发轻中度高血压病患者随机分成单片复方组和简单合用组。单片复方组服用厄贝沙坦150mg氢氯噻嗪12.5mg1次d；简单合用组分别服用厄贝沙坦150mg及氢氯噻嗪12.5mg，1次/d。观察3个月内2组依从性和临床疗效。47单单片复方制片复方制剂剂：提高依从性和达：提高依从性和达标标率率P=0.04P=0.03百分百分目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理48目目录录高血高血压压概述概述48高血压的调脂治疗 调脂治疗作为一级和二级预防分别使卒中风险降低15和301 首先强调非药物治疗，严格实施治疗性生活方式改变3-4月后，血脂水平不达标，考虑药物治疗，首选他汀类1高危、极高危患者，直接考虑药物治疗 调脂目标2：危险等级危险等级改善生活方式治疗改善生活方式治疗药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危TC6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C4.14mmol/L（160mg/dL）TC6.99mmol/L（270mg/dL）LDL-C4.92mmol/L（190mg/dL）TC6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C4.14mmol/L（160mg/dL）中危TC5.18mmol/L（200mg/dL）LDL-C3.37mmol/L（130mg/dL）TC6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C4.14mmol/L（160mg/dL）TC5.18mmol/L（220mg/dL）LDL-C3.37mmol/L（130mg/dL）高危TC4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C2.59mmol/L（100mg/dL）TC4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C2.59mmol/L（100mg/dL）TC4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C2.59mmol/L（100mg/dL）极高危TC3.11mmol/L（120mg/dL）LDL-C2.07mmol/L（80mg/dL）TC4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C2.07mmol/L（80mg/dL）TC3.11mmol/L（120mg/dL）LDL-C2.07mmol/L（80mg/dL）1.中国高血压防治指南2010；2.中国成人血脂异常防治指南200749高血高血压压的的调调脂治脂治疗疗 调调脂治脂治疗疗作作为为一一级级和二和二级预级预防分防分别别使卒中使卒中风险风险降降高血压的血糖控制高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高治疗糖尿病的理想目标：空腹血糖6.1mmol/L或HbA1c6.5%不同人群血糖控制目标老年人（血糖控制不宜过严格）老年人（血糖控制不宜过严格）中青年（血糖应控制在正常水平）中青年（血糖应控制在正常水平）空腹7.0mmol/L或HbA1c7.0%，餐后2小时10.0mmol/L空腹6.1mmol/L餐后2小时8.0mmol/LHbA1c6.5%中国高血压防治指南201050高血高血压压的血糖控制高血的血糖控制高血压压伴糖尿病患者心血管病伴糖尿病患者心血管病发发生危生危险险更高老年人更高老年人目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压老年高血压高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病妊娠合并高血压妊娠合并高血压难治性高血压难治性高血压高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症51目目录录高血高血压压概述概述51收缩压增高，脉压大血压波动大常见血压昼夜节律异常白大衣高血压常见假性高血压常见老年高血压：特点中国高血压防治指南201052收收缩压缩压增高，脉增高，脉压压大血大血压压波波动动大常大常见见血血压压昼夜昼夜节节律异常白大衣高血律异常白大衣高血压压老年高血压：诊断年龄年龄65岁岁SBP 140mmHgDBP 90mmHgSBP 140mmHgDBP 90mmHg血压持续或3次以上非同日坐位血压老年高血压老年高血压老年单纯收缩期老年单纯收缩期高血压（高血压（ISH）中国高血压防治指南201053老年高血老年高血压压：诊诊断年断年龄龄65岁岁SBP 140mmHg血血压压持持老年高血压：降压目标血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80岁以上的高龄老年人降压目标值为 150/90mmHg强调收缩压达标，避免过度降低血压能耐受前提下，逐步降压达标，避免过快降压中国高血压防治指南201054老年高血老年高血压压：降：降压压目目标标血血压应压应降至降至150/90mmHg以下，如能以下，如能老年高血压：理想降压药平稳、有效；平稳、有效；安全，不良反应少；安全，不良反应少；服药简便，依从性好服药简便，依从性好 非药物治疗基础上药物治疗，常用5类降压药物均可选 ISH治疗有一定难度：治疗有一定难度：当DBP60mmHg：SBP150mmHg，观察，可不用药SBP=150-179mmHg，小剂量降压药SBP180mmHg，适量降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或 ARB密切观察病情变化中国高血压防治指南201055老年高血老年高血压压：理想降：理想降压药压药平平稳稳、有效；、有效；安全，不良反安全，不良反应应少；少；服服目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压老年高血压高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病妊娠合并高血压妊娠合并高血压难治性高血压难治性高血压高血压危象高血压危象56目目录录高血高血压压概述概述56高血压合并糖尿病：发病率高，危险性增加高血压常伴糖代谢异常（高血压人群的糖尿病患病率平均为18%）糖尿病合并高血压加速大血管和微血管病变发生、发展患者心脑血管意外风险显著增加（至少为单一高血压或糖尿病的2倍）死亡风险增加7.2倍中国高血压防治指南201057高血高血压压合并糖尿病：合并糖尿病：发发病率高，危病率高，危险险性增加高血性增加高血压压常伴糖代常伴糖代谢谢异常（异常（高血压合并糖尿病：降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。UKPDS研究研究收缩压每10mmHg糖尿病相关并发症12%死亡风险15%ADVANCE研究研究平均血压5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件9%心血管死亡率14%全因死亡14%ACCORD研究研究强化降压（收缩压120mmHg）vs.常规降压（收缩压140mmHg）未进一步获益不良事件显著增加中国高血压防治指南201058高血高血压压合并糖尿病：降合并糖尿病：降压获压获益及降益及降压压目目标临标临床研究床研究证证据据UKPDS研研高血压合并糖尿病：药物选择BP 140/90mmHg或或有蛋白尿有蛋白尿非药物治疗非药物治疗（3个月）个月）非药物治疗+药物治疗（首选ACEI/ARB或ACEI/ARB为基础的联合治疗）血压仍未达标血压仍未达标SBP=130-139mmHg或或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病伴高尿酸血症或痛风，慎用利尿剂反复低血糖发作，慎用受体阻滞剂有前列腺肥大，血压控制不佳，可使用受体阻滞剂中国高血压防治指南201059高血高血压压合并糖尿病：合并糖尿病：药药物物选择选择BP 140/90mmHg或有蛋或有蛋目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压老年高血压高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病妊娠合并高血压妊娠合并高血压难治性高血压难治性高血压高血压危象高血压危象60目目录录高血高血压压概述概述60妊娠合并高血压患病率占孕妇的510，其中70与妊娠有关，其余30怀孕前存在高血压慢性高血压妊娠期高血压先兆子痫妊娠20周以后发生的高血压，不伴有蛋白尿，妊娠结束后血压恢复正常妊娠前存在或在妊娠前20周出现的高血压重度先兆子痫妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）重度先兆子痫血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，伴头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常，常合并胎盘功能异常。中国高血压防治指南201061妊娠合并高血妊娠合并高血压压患病率占孕患病率占孕妇妇的的510，其中，其中70与妊娠有关与妊娠有关妊娠合并高血压：降压治疗策略非药物治疗 安全、有效 药物治疗的基础血压150/100mmHg开始药物治疗控制目标SBP：130140mmHgDBP：8090mmHg治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行“治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度，以及对血压升高所带来危害的评估”中国高血压防治指南201062妊娠合并高血妊娠合并高血压压：降：降压压治治疗疗策略非策略非药药物治物治疗疗血血压压150/100m妊娠合并高血压：治疗原则及具体措施63治疗原则治疗原则具体措施具体措施解痉硫酸镁是首选药物，治疗量对胎儿无任何影响子痫时先静脉推注4g，然后以1.5g/h滴入，24h总量37周，及时终止妊娠，胎龄35周，使胎肺成熟后，终止妊娠钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(10):821-824.妊娠合并高血妊娠合并高血压压：治：治疗疗原原则则及具体措施及具体措施63治治疗疗原原则则具体措施解具体措施解痉痉硫硫目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压高血压合并糖尿病妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象64目目录录高血高血压压概述概述64难治性高血压：定义及筛查常见为测压方法不当；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测测定；药物应用相关的原因，如依从性差或降压药选择不当等未改变不良生活方式或改变失败伴慢性疼痛和长期焦虑等。排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查改善生活方式基础上，合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在不达标，或至少需4种药物才使血压达标，也称顽固性高血压，约占15%20%。筛查定义判断判断是否为假性难治性高血压寻找寻找影响血压的原因&并存的疾病启动启动继发性高血压筛查中国高血压防治指南201065难难治性高血治性高血压压：定：定义义及及筛查筛查常常见为测压见为测压方法不当；方法不当；药药物物应应用相关的原用相关的原难治性高血压：处理原则转高血压专科患者沟通合理联合与患者沟通，提高用药依从性，严格限钠摄入先采用3药联合ACEI/ARBCCBHCTZ扩管药+减慢心率药+HCTZ效果仍不理想再加用一种降压药调整方案上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案专科治疗中国高血压防治指南201066难难治性高血治性高血压压：处处理原理原则转则转高血高血压专压专科患者沟通合理科患者沟通合理联联合与患者沟通合与患者沟通目录高血压概述高血压概述高血压的治疗高血压的治疗特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压高血压合并糖尿病妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象67目目录录高血高血压压概述概述67高血压急症和亚急症（高血压危象）高血压脑病急性心力衰竭脑梗死颅内出血急性冠状动脉综合征肺水肿主动脉夹层动脉瘤原发性或继发性高血压，某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg）不伴靶器官损害伴靶器官损害高血压亚急症血压明显升高的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安服药顺从性不好或治疗不足常见高血压急症伴心、脑、肾功能不全表现部分不伴有特别高的血压值如血压不及时控制严重影响脏器功能，甚至危及生命中国高血压防治指南201068高血高血压压急症和急症和亚亚急症（高血急症（高血压压危象）高血危象）高血压脑压脑病急性心力衰竭病急性心力衰竭脑脑梗死梗死高血压急症：处理怀疑高血压急症确诊为高血压急症进入急诊抢救室或加强监护室立即降压治疗中国高血压防治指南201069尽快收集尽快收集详尽病史、体检和实验室检查，评价靶器官功能高血高血压压急症：急症：处处理理怀怀疑高血疑高血压压急症确急症确诊为诊为高血高血压压急症急症进进入急入急诊抢诊抢救室救室高血压急症：处理70降压目标初始阶段(数分钟到1h内)MAP降幅不超过治疗前的25随后2-6h内降至160/100mmHg左右，如可耐受，在以后2448h逐步降压至正常水平 需充分考虑年龄、病程、血压和合并的临床状况，制定个体化方案ACS或无高血压史的高血压脑病：应避免血压下降过快过低主动脉夹层：在可耐受的情况下，应低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要给予足量受体阻滞剂药物选择理想的药物应能预期降压的强度和速度（常用静脉和肌注药物见后表）一旦达到初始靶目标，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用中国高血压防治指南2010MAP：平均动脉压高血高血压压急症：急症：处处理理70降降压压目目标标 初始初始阶阶段段(数分数分钟钟到到1h内内)M高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药71药名药名剂量剂量起效时间起效时间持续时间持续时间不良反应不良反应硝普钠0.25-10g/(kgmin)IV立即1-2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100g/minIV2-5min5-10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV,0.5-1.0mg/minIV1-2min10-30min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g/(kgmin)IV5-10min1-4h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kgIV,此后50-300g/(kgmin)IV1-2min10-20min低血压、恶心乌拉地尔10-50mgIV,6-24mg/h5min2-8h头晕、恶心、疲倦地尔硫卓10mgIV，5-15g/(kgmin)IV5min30min低血压、心动过缓IV：静脉注射：静脉注射中国高血压防治指南2010高血高血压压急症静脉注射或肌肉注射用降急症静脉注射或肌肉注射用降压药压药71药药名名剂剂量起效量起效时间时间持持续续高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药（续）72药名药名剂量剂量起效时间起效时间持续时间持续时间不良反应不良反应二氮嗪200-400mg/(kgmin)IV,累积不超过600mg1min1-2h血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mgIV,0.5-2.0mg/minIV,24h不超过300mg5-10min3-6h恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依拉普利1.25-5mg每6hIV15-30min6-12h高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mgIV10-40mgIM10-20min20-30min1-4h4-6h心动过速、头痛、潮红呕吐、心绞痛加重非洛多泮0.03-1.6g/(kgmin)IV5min30min心动过速、头痛、恶心、潮红IV：静脉注射；：静脉注射；IM：肌肉注射：肌肉注射中国高血压防治指南2010高血高血压压急症静脉注射或肌肉注射用降急症静脉注射或肌肉注射用降压药压药（续续）72药药名名剂剂量起效量起效时时高血压亚急症：处理73门诊或急诊24-48h将血压缓慢降至160/100mmHg，许多患者可通过口服降压药控制（常用药物见后表）用药后观察5-6h，建议患者定期去门诊调整治疗门诊血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议若仍维持原来未达标的方案，可造成高血压亚急症反复发作，最终造成严重后果中国高血压防治指南2010具有高危因素的高血压亚急症（如伴心血管疾病）可以住院治疗高血高血压亚压亚急症：急症：处处理理73门诊门诊或急或急诊诊24-48 h将血将血压缓压缓慢降至慢降至74治疗高血压亚急症的口服降压药钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(10):821-824.药物药物类别类别剂量剂量起效起效持续（持续（h）卡托普利ACEI6.5-50mg15min4-6可乐定中枢激动剂起始0.2mg，继之0.1mg/h，总量0.8mg0.5-2h6-8呋塞米泮利尿剂20-40mg0.5-1h8-12拉贝洛尔,阻滞剂100-200mg0.5-2h8-12硝苯地平钙拮抗剂5-10mg5-15min3-5普奈洛尔阻滞剂20-40mg15-30min3-674治治疗疗高血高血压亚压亚急症的口服降急症的口服降压药钱压药钱方毅方毅,中国急救复中国急救复苏苏与灾害医与灾害医特殊人群高血压的处理小结特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想的降压药物理想的降压药物老年高血压150/90mmHg；如能耐受，140/90mmHg可选小剂量利尿剂、CCB、ACEI、ARB高血压合并糖尿病一般患者：130/80mmHg;老年或伴严重冠心病：140/90mmHg首选ACEI或ARB，或以其为基础的联合治疗妊娠合并高血压SBP：130140mmHgDBP：8090mmHg静脉：甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁口服：受体阻滞剂或CCB难治性高血压140/90mmHgACEI/ARBCCBHCTZ或扩管药+减慢心率药+HCTZ，效果不理想再加用一种降压药高血压危象急症逐步降压：1h内MAP降幅252-6h160/100mmHg左右 2448h达正常短效静脉降压药物，达初始目标血压后改口服降压药亚急症24-48小时将血压缓慢降至160/100mmHgCCB、ACEI、ARB、受体阻滞剂等中国高血压防治指南2010MAP：平均动脉压75特殊人群高血特殊人群高血压压的的处处理小理小结结特殊人群降特殊人群降压压目目标标理想的降理想的降压药压药物老年高物老年高小结我国高血压患病率、致残率和致死率“三高”及知晓率、治疗率和控制率“三低”，高血压防治任务艰巨高血压治疗主要目标是血压达标，治疗前需明确各类患者的血压目标水平所有级别的高血压，均应立即采用治疗性生活方式干预。3级高血压或伴有心脑血管疾病患者，立即开始药物治疗根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病，合理用药联合用药为降压治疗基本方法，其中单片复方制剂可提高治疗依从性和达标率，是联合治疗的新趋势。76小小结结我国高血我国高血压压患病率、致残率和致死率患病率、致残率和致死率“三高三高”及知及知晓晓率、治率、治疗疗与高血压的斗争之路，我们仍任重道远！77与高血与高血压压的斗争之路，我的斗争之路，我们们仍任重道仍任重道远远！77