高血压病的发病机制及中西药治疗课件

高血压病的发病机制与中西药治疗12021/3/12高血压病的发病机制与中西药治疗12021/3/12目录页目录页1高血压介高血压介绍绍2发病机制发病机制3治疗治疗22021/3/12目录页1高血压介绍2发病机制3治疗22021/3/121高血压32021/3/121高血压32021/3/12高血压高血压高血压高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要或舒张压）增高为主要特征，特征，可伴有心、脑、肾等器官的可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征功能或器质性损害的临床综合征。主要特征：收主要特征：收缩压缩压(SBP)140mmHg(SBP)140mmHg 舒张压舒张压(DBP)90mmHg(DBP)90mmHg原发性高血压原发性高血压:绝大多数绝大多数(95%)(95%)，病因不明，病因不明继发性高血压继发性高血压:约约5 5，血压升高是某些疾病的一种表现，血压升高是某些疾病的一种表现42021/3/12高血压高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压高血压高血压流行病学调查流行病学调查患病率患病率(%)52021/3/12高血压流行病学调查患病率(%)52021/3/12高血压高血压高血压高发病率高致残率低知晓率低治疗率低控制率高致死率62021/3/12高血压高血压高发病率高致残率低知晓率低治疗率低控制率高致死率临床表现临床表现早期表现：早期表现：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。表现不明显，休息可恢复。等。表现不明显，休息可恢复。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。缓进型缓进型高血压：头痛高血压：头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、增多、心悸心悸、胸闷、乏力等、胸闷、乏力等。当当血压升高血压升高到一定程度到一定程度时时急进型高血压和高血压危重急进型高血压和高血压危重症症:剧烈剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发发 生生神志不清、神志不清、抽搐抽搐72021/3/12临床表现早期表现：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。表现不高血压高血压高血压的诊断和分级高血压的诊断和分级判断判断 SBP(mmHg)DBP(mmHg)靶器官损害靶器官损害理想水平12080-正常高压120-13980-89-高血压级（轻度）140-15990-99尚无器官损伤高血压级（中度）160-179 100-109已有器官损伤，但功能尚可代偿高血压级（中度）180110损伤的器官功能失代偿单纯收缩期高血压14090-82021/3/12高血压高血压的诊断和分级判断 SBP(mmHg)DBP(mm高血压并发症高血压并发症92021/3/12高血压并发症92021/3/12高血压危险因素高血压危险因素遗传因因素素性性别与年与年龄避孕避孕药饮食食地区差地区差异异肥胖肥胖精神和精神和环境因境因素素102021/3/12高血压危险因素遗传因素性别与年龄避孕药饮食地区差异肥胖精神和2发病机制112021/3/122发病机制112021/3/12发病机制发病机制1、交感神经活性亢进、交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压各种病因各种病因122021/3/12发病机制1、交感神经活性亢进皮层下神经中神经递质浓度交感神经发病机制发病机制2、肾素血管紧张素醛固酮（、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压高血压心、血管重构心、血管重构132021/3/12发病机制2、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管发病机制发病机制3、肾性水钠潴留、肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度为避免组织过度灌注机体代偿灌注机体代偿小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压高血压142021/3/12发病机制3、肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度小发病机制发病机制4、细胞膜离子转运异常、细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压高血压152021/3/12发病机制4、细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠发病机制发病机制5、胰岛素抵抗（、胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留高血压高血压162021/3/12发病机制5、胰岛素抵抗（insulin resisitanc3中西药治疗172021/3/123 中西药治疗172021/3/12西药治疗西药治疗西医抗高血压药物的分类西医抗高血压药物的分类（一一）肾素）肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 1.ACEI：卡托普利 2.AT1受体阻断药：氯沙坦（二）钙通道阻滞药：（二）钙通道阻滞药：硝苯地平等（三）影响血容量的抗高血压药：（三）影响血容量的抗高血压药：利尿药182021/3/12西药治疗西医抗高血压药物的分类（一）肾素-血管紧张素系统抑制西药治疗西药治疗（四）交感神经抑制药（四）交感神经抑制药 1.中枢性降压药：可乐定等 2.神经节阻断药：美加明等 3.去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平等 4.肾上腺素受体阻断药：受体阻断药：哌唑嗪 受体阻断药：普萘洛尔 、受体阻断药：拉贝洛尔（五）血管扩张药（五）血管扩张药 1.直接舒张血管平滑肌：肼屈嗪、硝普钠 2.钾通道开放药：米诺地尔192021/3/12西药治疗（四）交感神经抑制药192021/3/12西药治疗西药治疗一、肾素一、肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素受体阻断药：氯沙坦202021/3/12西药治疗一、肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制一、肾素一、肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）抑制药）抑制药212021/3/12一、肾素血管紧张素系统（RAS）抑制药212021/3/1RASI药理作用药理作用1.降压作用：降压作用：不引起反射性心率加快，不出现水钠储留，作用维持时间长 2.对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：扩张血管，降低外周阻力，增加心脑肾血流量3.抑制和逆转心血管重构：抑制和逆转心血管重构：降低心脏前后负荷，抑制心肌与血管平滑肌细胞增生4.保护血管内皮细胞：保护血管内皮细胞：减少氧自由基产生与抑制缓激肽降解，恢复依赖内皮的血管扩张功能（NO/PGI2）5.保护肾脏：保护肾脏：减低肾小球毛细血管压力与肾小球对蛋白质的通透性，减轻肾小球损害与硬化6.抗动脉粥样硬化：抗动脉粥样硬化：降低LDL的氧化与巨噬细胞吞噬，抑制血管平滑肌的增生与迁移222021/3/12RASI药理作用1.降压作用：不引起反射性心率加快，不出现水RASI作用机制作用机制1.抑制循环与局部组织中的ACE2.减少缓激肽的降解,舒张血管3.抑制交感神经递质的释放4.自由基清除，减少NO的降解，保护心肌缺血再灌注损伤卡托普利232021/3/12RASI作用机制1.抑制循环与局部组织中的ACE卡托普利23改善血流动力学及重要器官的灌流延长寿命，降低死亡率心脑肾保护，阻止心血管重构1.高血压2.急性心肌梗死与预防心脑血管意外糖尿病肾病改善肾功能，降低蛋白尿3.慢性心功能衰竭RASI临床应用临床应用242021/3/12改善血流动力学及重要器官的灌流延长寿命，降低死亡率心脑肾保护RASI不良反应不良反应首剂低血压（卡托普利）干咳（缓激肽、前列腺素在肺蓄积）急性肾衰（双侧肾动脉阻塞或硬化患者，减少AngII生成，使肾小球滤 过过率下降）血管神经性水肿（咽喉、唇、口腔）高血钾、低血糖（减少AngII生成，使醛固酮排钾减少，增强对胰岛素的的敏感性）含-SH结构的特有反应：皮疹、瘙痒、味觉缺乏等252021/3/12RASI不良反应首剂低血压（卡托普利）252021/3/12RASI血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂（转化酶抑制剂（ACEI）代表药物：卡托普利（Captopril）依那普利（Enalapril）雷米普利（Ramipril）贝那普利（Benazepril）262021/3/12RASI血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）代表药物：262RASI血管紧张素血管紧张素受体受体(AT1)阻断药阻断药 AT1亚亚型型:主主要要分分布布在在血血管管、心心肌肌，脑脑、肾肾和和肾肾小小球球旁旁细细胞胞，作作用专一持久，选择性高。用专一持久，选择性高。代表药：氯沙坦（Losartan）缬沙坦（Valsartan）厄贝沙坦（irbesartan）安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾保护作用安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾保护作用272021/3/12RASI血管紧张素受体(AT1)阻断药 CCB二二、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药作用机制：作用机制：阻滞钙通道 胞内 Ca2+松弛血管平滑肌外周阻力 BP 代表药：代表药：二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平苯烷胺类：维拉帕米苯硫氮卓类：地尔硫卓282021/3/12CCB二、钙通道阻滞药作用机制：282021/3/12CCB药理作用药理作用1.松弛血管平滑肌（小动脉）松弛血管平滑肌（小动脉）2.对心肌的影响：对心肌的影响：抑制心肌兴奋-收缩耦联，产生负性肌力、负性频率和负性传 导 3.保护缺血、缺氧组织损伤：保护缺血、缺氧组织损伤：抑制钙离子内流，减轻钙超载，降低脂质过氧化和自 自由基产生与细胞凋亡4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集292021/3/12CCB药理作用1.松弛血管平滑肌（小动脉）292021/3/CCB临床应用：临床应用：轻、中、重度高血压 心绞痛（变异性 硝苯地平、氨氯地平）心律失常（地尔硫卓、维拉帕米）肥厚性心肌病 偏头痛与脑血管功能性障碍（氟桂利嗪、尼莫地平）不良反应：不良反应：心脏抑制、头昏、恶心、皮肤潮红、踝部水肿302021/3/12CCB临床应用：302021/3/12CCB临床应用：临床应用：轻、中、重度高血压 心绞痛（变异性 硝苯地平、氨氯地平）心律失常（地尔硫卓、维拉帕米）肥厚性心肌病 偏头痛与脑血管功能性障碍（氟桂利嗪、尼莫地平）不良反应：不良反应：心脏抑制、头昏、恶心、皮肤潮红、踝部水肿312021/3/12CCB临床应用：312021/3/12CCB硝苯地平（心痛定、硝苯吡啶）硝苯地平（心痛定、硝苯吡啶）药理作用药理作用:降压作用快、强、短，治疗各型高血压反射性引起心率、心输量、肾素活性，不宜用于高血压伴心肌缺 血血的病人。药动学药动学：口服后30-60分钟见效，在肝脏氧化代谢 不良反应：不良反应：头痛、眩晕、潮红、心悸、乏力等322021/3/12CCB硝苯地平（心痛定、硝苯吡啶）322021/3/12CCB氨氯地平氨氯地平（Amlodipine）特点特点:（1）起效慢，作用时间长，生物利用度高起效慢，作用时间长，生物利用度高 （2）无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响）无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响 （3）减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚）减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚 （4）适用于高血压和缺血性心脏病的治疗适用于高血压和缺血性心脏病的治疗332021/3/12CCB氨氯地平（Amlodipine）332021/3/1三三、利尿降压药、利尿降压药氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）特点：特点：1.作用较弱，平均10%2.多数病人在用药后23周内见效 3.可用于各型高血压（基础降压药）轻症单用，中、重症合用 4.能降低老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发 病率与死亡率 5.小剂量（12.5mg/天）使用，不良反应轻 342021/3/12三、利尿降压药氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazid利尿药利尿药氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）降压机制：降压机制：初期：初期：排Na+、利尿血容量BP长期：长期：1.排Na+动脉壁细胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内Ca2+2.诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）352021/3/12利尿药氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）35利尿药利尿药氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）不良反应：不良反应：1血K+、Na+、Mg2+2血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白3血尿酸4血肾素5糖耐量禁忌症：禁忌症：糖尿病、痛风、肾功能低下患者 362021/3/12利尿药氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）36四四、交感神经抑制药中枢性降压药交感神经抑制药中枢性降压药可乐定（可乐定（Clonidine，可乐宁），可乐宁）药理作用：药理作用：1.中等偏强（治中度高血压）2.对BP影响：iv，BP先（激动外周血管1R），后（抑制中枢）BPBP3.血压，心率，心输出量4.有镇静、抑制胃肠分泌与运动 372021/3/12四、交感神经抑制药中枢性降压药可乐定（Clonidine，可可乐定（可乐定（Clonidine，可乐宁），可乐宁）降压机制：降压机制：1.激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体交感中枢张力BP2.激动外周交感N突触前膜的2受体负反馈NA释放 3.激动蓝斑核2受体镇静、嗜睡 382021/3/12可乐定（Clonidine，可乐宁）382021/3/12可乐定（可乐定（Clonidine，可乐宁），可乐宁）临床应用：临床应用：1.中度高血压 2.减少阿片类药物成瘾者戒断症状不良反应：不良反应：1.口干、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛等 2.水钠潴留（+利尿药）3.突然停药短暂交感功能亢进（可用酚妥拉明治疗）392021/3/12可乐定（Clonidine，可乐宁）392021/3/12作用机制：作用机制：阻断血管平滑肌1受体舒张小动、静脉BP，不影响突触前膜2受体代表药物：代表药物：哌唑嗪（Prazosin）特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪(doxazosin)1肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药402021/3/12作用机制：1肾上腺素受体阻断药402021/3/12哌唑嗪（哌唑嗪（prozosin）特点：特点：阻断1受体，扩张小动脉和静脉降压作用中等偏强不兴奋心脏对肾血流量与肾小球滤过率无明显影响，不肾素长期应用改善脂质代谢，总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇、HDL冠A病变 对糖耐量无影响412021/3/12哌唑嗪（prozosin）412021/3/12【临床应用临床应用】1.适用于各型高血压 2.慢性心功能不全【不良反应不良反应】“首剂现象首剂现象”：首次用药时出现严重的直立性低血压、心悸、晕厥等。原因：阻断交感N的缩血管效应，扩张容量血管，回心血量所致。措施：减量，睡前服用422021/3/12【临床应用】422021/3/12普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）【药理作用药理作用】普萘洛尔可使高血压患者的收缩压15-20%，舒张压10-15%。但最大降压作用出现较晚，常需2-3周时间。受体阻断药：受体阻断药：432021/3/12普萘洛尔（propranolol）受体阻断药：432021442021/3/12442021/3/121.用于轻、中度高血压2.对高血压伴心绞痛或心律失常尤佳3.对高血压伴心输出量、肾素活性偏 高与脑血管病变者较好禁忌症：禁忌症：1窦性心动过缓 2.房室传导阻滞 3支气管哮喘 临床应用：临床应用：能延长Insulin的血糖持续时间长期应用可血甘油三酯452021/3/121.用于轻、中度高血压临床应用：能延长Insulin的拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）作用机制：作用机制：阻断1、受体外周血管阻力，BP，对心排出量与心率影响较少。临床应用：临床应用：各型高血压 、肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：462021/3/12拉贝洛尔（labetalol）、肾上腺素受体阻断药：46五、血管扩张药五、血管扩张药作用机制：作用机制：舒张血管平滑肌外周阻力BP特点：特点：1.反射性兴奋交感N部分抵消其BP，心肌耗O22.肾素3.常与受体阻断药与利尿药合用 472021/3/12五、血管扩张药作用机制：472021/3/12硝普钠（硝普钠（Sodium Nitroprusside）特点：特点：1.起效快，作用强，维持时间短 2.需iv drip 3.高血压危象，高血压脑病伴有心梗心衰的高血压患者使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，引起急性精神病或甲状腺功能低下 482021/3/12硝普钠（Sodium Nitroprusside）48202米诺地尔米诺地尔(minoxidil)激活IK（ATP）K+外流 膜超极化Ca2+内流 松弛小 ABP反射性兴奋交感心率CO降压作用强而持久，主要治疗严重高血压不良反应：心悸、水钠潴留、多毛症 K通道开放剂通道开放剂492021/3/12米诺地尔(minoxidil)K通道开放剂492021/3/降压疗效肯定，证据充分可供选择的品种多，各显春秋降压同时对靶器官保护作用有据可依，有证可查，认人接受与信服循证医学研究思路与方法，科学性强，能 适应时代发展的需要 西医抗高血压病药物的优势与不足西医抗高血压病药物的优势与不足（一）优势502021/3/12降压疗效肯定，证据充分西医抗高血压病药物的优势与不足（一）优不同种类的降压药自身的不良反应使医师选药受限，使患者难以耐受如：利尿剂类痛风患者不能用，易造成电解质紊乱。-受体阻断剂，房室传导阻滞，心功能过缓，哮喘，雷诺氏症不能用，患者服后心跳减慢，失眠或性功能障碍。ACEI类，病人服后干咳剧烈难以忍受，妊娠患者不能用。CCB类患者服后心率加快，头昏，头痛，下肢水肿。ARB类妊娠禁用，价格昂贵，愿用者少长效制剂降压疗效，对靶器官保护作用肯定，但价格偏高，患者难以坚持服用，导致依从性下降抗高血压药物产生的不良症状如头昏头晕，头痛耳鸣，面部潮红等，给患者生活质量带来影响 （二）不足512021/3/12不同种类的降压药自身的不良反应使医师选药受限，使患者难以耐受中药治疗中药治疗中药抗高血压病中药抗高血压病在中医的理论中，血压之所以会高是因为风、火、痰、瘀、虚所致。我们都知道中医治疗是治疗、调养身体相结合，意在调节人体的阴阳平衡。就现在治疗高血压的药方来说，主要需要根据高血压患者的情况辨证施治才是好。522021/3/12中药治疗中药抗高血压病在中医的理论中，血压之所以会高是因为风中药治疗中药治疗具有降压作用具有降压作用的中药：天麻，钩藤，菊花，夏枯草，防己，桑寄生，杜仲，仙灵脾，酸枣仁，远志，前胡，法半夏，佛手，青木香，猪苓，泽泻等百多种常用中药具有降压作用。532021/3/12中药治疗具有降压作用的中药：天麻，钩藤，菊花，夏枯草，防己，中药治疗中药治疗具有利尿降压作用具有利尿降压作用的中药：泽泻，茯苓，萹蓄，猪苓，荠菜，海金沙，瞿麦，茵陈蒿，薏苡仁，车前草适用于容量性高血压，高血压水肿。不会引起低钾。542021/3/12中药治疗具有利尿降压作用的中药：泽泻，茯苓，萹蓄，猪苓，荠菜中药治疗中药治疗具有安神降压作用具有安神降压作用的中药：远志，酸枣仁，龙骨，磁石，石决明适合于伴焦虑者。552021/3/12中药治疗具有安神降压作用的中药：远志，酸枣仁，龙骨，磁石，石中药治疗中药治疗具有具有肾上腺素受体阻断肾上腺素受体阻断作用作用的中药：葛根，佛手，淫羊藿，灵芝提取物，丹参素钠，蝉蜕等。肾上腺素受体阻断常引起男性功能障碍，但淫羊藿却能改善男性功能。562021/3/12中药治疗具有肾上腺素受体阻断作用的中药：葛根，佛手，淫羊藿中药治疗中药治疗具有钙拮抗作用具有钙拮抗作用的中药：防己，川穹，当归，赤芍，川红花，丹参，前胡，肉桂，藁本，白芷，羌活，独活，桑白皮，海金沙等。适用于：伴动脉硬化症者，周围血管病572021/3/12中药治疗具有钙拮抗作用的中药：防己，川穹，当归，赤芍，川红花中药治疗中药治疗具有具有ACEI与与ARB样作用样作用的中药：黄芪，何首乌，白芍，泽泻，法半夏，瓜蒌，野菊花，地龙，另外前述的川穹，红花还能降低血浆和心肌局部血管紧张素水平。适用于伴左心室肥厚，慢性心衰，糖尿病者。582021/3/12中药治疗具有ACEI与ARB样作用的中药：黄芪，何首乌，白芍改善症状效果十分明显，能有效提高患者的生活质量降压作用缓和，稳定血压效果好，对早期，老年轻度高血 压或配合西药治疗较重的高血压病，均可防止或缓和血压较 大的波动中药副作用少，且能减轻或消除西药的副作用目前一些研究发现，中医中药在对某些受损器官的逆转以 与并发症的防治方面也有一定作用 中医抗高血压病药物的优势与不足中医抗高血压病药物的优势与不足（一）优势592021/3/12改善症状效果十分明显，能有效提高患者的生活质量中医抗高血压病可供选择的降压疗效肯定的品种单一，缺乏无抗高血压的缓释，控释制剂研究单位，制药厂家投入少，未对中药降压与靶器官保护 进行深入的科学研究，无相关研究资料与循证医学依据由于中医自身特点，中成药使用受限制，辩证施治，煎熬 中药方法，难以使患者坚持与接收 （二）不足602021/3/12可供选择的降压疗效肯定的品种单一，缺乏（二）不足602021有效治疗、终生治疗平稳降压保护靶器官个体化治疗联合用药 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念612021/3/12有效治疗、终生治疗抗高血压药物治疗的新概念612021/3/THANKS622021/3/12THANKS622021/3/12