高血压治疗路径课件

一、高血压的定义二、高血压的有关因素 三、高血压的危害四、高血压的分类 五、高血压的临床表现六、高血压的诊断七、高血压的治疗八、高血压的治疗路径2021/3/131一、高血压的定义2021/3/131 一、高血压的定义一、高血压的定义以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。原发性高血压，95%以上，称为高血压病 继发性高血压，少于5%2021/3/132 一、高血压的定义以体循环动脉血压增高为主（1）遗传：高血压有一定的遗传基础（2）性别：女性更年期前患病率低于男性，更年期 后高于男性（3）地区：高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区（4）季节：冬季患病率高于夏季 二、高血压的有关因素二、高血压的有关因素2021/3/133（1）遗传：高血压有一定的遗传基础 二、高血压的有关因（5）饮食：盐和饱和脂肪摄入越高，血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者 血糖高的人群多余血糖低的人群（6）经济状况：经济文化越发达，人均血压水平越高（7）肥胖：与肥胖程度、精神压力呈正相关，（8）体力活动水平呈负相关（9）患病率与年龄呈正相关 二、高血压的有关因素二、高血压的有关因素2021/3/134（5）饮食：盐和饱和脂肪摄入越高，血压水平越高，二、高 三、高血压的危害三、高血压的危害直接损害 心：冠心病、心力衰竭、脑：脑出血、脑梗塞、高血压急症(高血压危象、高血压脑病）、肾：肾功能不全危险因素是多种心血管疾病的危险 因素2021/3/135 三、高血压的危害 直接损害2021/3/13 四、高血压的分类四、高血压的分类2021/3/136 四、高血压的分类 2021/3/136 五、临床表现五、临床表现1 1、症状症状:一般无特异临床表现大多起病缓慢、渐进，常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者测量血压和发生并发症时才发现2021/3/137 五、临床表现1、症状:2021/3/137 五、临床表现五、临床表现2、体征：、体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、二尖瓣区收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音2021/3/138 五、临床表现2、体征：2021/3/138六、诊断六、诊断（一）在诊断方面注意事项（一）在诊断方面注意事项1、高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下，2次或2次以上，非同日多次血压测定所得的平均值为依据。2、鉴别原发性还是继发性 3、高血压分级 4、高血压危险分层 5、明确血压水平和评估总心血管危险 6、服抗高血压药后，血压140/90 mmHg时，亦诊断高血压 7、收缩压和舒张压属不同级别时，按较高级别分类2021/3/139六、诊断（一）在诊断方面注意事项1、高血压的诊断必须以未服（二）、血压测量注意事项（二）、血压测量注意事项1、静坐5分钟，然后开始测量；2、至少测量两次，相隔1-2分钟，若结果相差大，应测多次；3、用标准袖带；4、无论病人采取何种体位，上臂应置于心脏水平；5、分别据I与V（消失）Korotkoff音（柯氏音法）。确定收缩压与舒张压；6、国际标准放气速度为每秒35mmHg7、首次就诊时测双臂血压，以较高一侧读数作参考；8、老人、糖尿病或其他易发生体位性低血压或疑与有此情况时，测直立位1分钟和5分钟血压 2021/3/1310（二）、血压测量注意事项1、静坐5分钟，然后开始测量；20（三）原发性高血压危险分层（三）原发性高血压危险分层分层依据：分层依据：（1）高血压水平：1、2、3级。（2）心血管危险因素：（3）靶器官损害：左心室肥厚（ECG、UCG或X线）蛋白尿和/或血浆Cr轻度升高（106177mmol/L）动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄2021/3/1311（三）原发性高血压危险分层 分层依据：2021/3/1311（三）原发性高血压危险分层（三）原发性高血压危险分层分层依据：分层依据：（4）合并的临床疾病：脑血管疾病：缺血性卒中，脑出血，TIA心脏疾病：心梗，心绞痛，冠脉血运重建，心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾衰（Cr177mmol/L）血管疾病：夹层动脉瘤，症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变：出血渗出，视乳头水肿2021/3/1312（三）原发性高血压危险分层 分层依据：2021/3/1312（三）原发性高血压危险分层（三）原发性高血压危险分层2021/3/1313（三）原发性高血压危险分层 2021/3/1313 10大心血管危险因素1、高血压2、高脂血症3、超重与肥胖4、吸烟5、饮酒6、不合理膳食7、体力活动不足8、不良的心理社会因素9、遗传10、其他：如糖尿病、胰岛素抵抗、雌激素水平、高半胱氨酸血症、纤维蛋白原、凝血因子、感染、载脂蛋白、脂蛋白酶等与心血管疾病的发生具有一定的相关性2021/3/1314 10大心血管危险因素1、高血压2021/3/1314七、高血压的治疗七、高血压的治疗（一）治疗目的（一）治疗目的1、最大程度降低长期心血管患病率和死亡率；2、治疗所有可逆的危险因素；3、合理控制并存的临床情况；2021/3/1315七、高血压的治疗（一）治疗目的2021/3/1315（二）降压目标（二）降压目标1、普通高血压患者降至140/90mmHg以下；2、老年人收缩压降至150mmHg以下；3、糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下；难 4、合并脑卒中、冠心病、糖尿病的血压正常高值的患者，也要积极降压。2021/3/1316（二）降压目标1、普通高血压患者降至140/90mmHg以下（三）非药物治疗（三）非药物治疗1、戒烟；2、减轻体重；3、减少酒精摄入；4、适量运动；5、减少盐摄入；6、多吃水果和蔬菜，7、减少食物中饱和脂肪酸含量和脂肪总量。2021/3/1317（三）非药物治疗 1、戒烟；2021/3/1317（四）基本用药原则（四）基本用药原则 1、小剂量、最小不良反应、最佳疗效原则；2、平稳降压原则。防止血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作；3、两种或多种降压药物联合治疗，2级以上高血压常需降压药联合应用；4、降压药可能有降压以外作用，不同病人选药时需参考。2021/3/1318（四）基本用药原则 1、小剂量、最小不良反应、最佳疗效原则（五）降压药物A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACER）ACEinhibitorsA：血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）AngiotensinIIantagonistsB：受体阻滞剂 -blockersC：钙通道阻滞剂（CCB）Calciun antagonistsD：利尿剂 Diuretics2021/3/1319（五）降压药物A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACER）2021血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACERACER）起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，严重肾功能不全的患者慎用。2021/3/1320血管紧张素转换酶抑制剂（ACER）起效缓慢，34周达最大作第一代：卡托普利，每次25mg 每日2-3次第二代：依那普利、每次5-10mg 每日1-2次 苯那普利、每次10-20mg，每日一次 地拉普利、每次15-30mg，每天2次，赖诺普利、每次1020mg，每日1次 培哚普利、4mg/天，早晨一次服用2021/3/1321第一代：卡托普利，每次25mg 每日2-3次2021/血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）起效缓慢，持久而平稳，2-4周起作用，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳2021/3/1322血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，2-缬沙坦 80mg 80-160mg qd 厄贝沙坦 150mg 150-300 mg qd 替米沙坦 80mg 40mg-80mg，qd坎地沙坦 4mg 4mg-12mg qd奥美沙坦 20 mg 20 mg40 mg qd2021/3/1323缬沙坦 80mg 80-160mg 受体阻滞剂受体阻滞剂适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中年、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞 外周血管病。2021/3/1324 受体阻滞剂适用于各种不同严重程度高血压，20受体阻滞剂可分为3类：非选择性的受体阻滞剂，同时阻断1和2受体，如普萘洛尔等；选择性的受体阻滞剂，对2受体影响小或几乎无影响，美托洛尔、比索洛尔；阻断1和受体，如卡维地洛。2021/3/1325受体阻滞剂可分为3类：2021/3/1325钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩与自律性和传导性，不宜在以下患者中应用：心力衰竭、窦房结功能低下 心脏传导阻滞2021/3/1326钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；2021二氢吡啶类：硝苯地平 5-10mg tid 缓释片 20mg bid 控释片 30mg qd非洛地平 2.5mg 5mg 10mg 2.5mg bid 缓释片 5mg qd氨氯地平 5-10mg qd贝尼地平 4-8mg qd-bid左旋氨氯地平 2.5mg-5mg qd2021/3/1327二氢吡啶类：2021/3/1327非二氢吡啶类：地尔硫卓（合心爽）30mg tid 地尔硫卓缓释片（合贝爽）60mg qd维拉帕米（异搏定）40mg 80mg 120mg 维拉帕米缓释片 120mg 180mg 240mg2021/3/1328非二氢吡啶类：2021/3/1328利尿剂利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂:1、主要副作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，2、因此推荐小剂量，3、痛风患者禁用。保钾利尿剂：1、可引起高血钾，2、不宜与ACEI合用，3、肾功能不全者禁用。袢利尿剂：主要用于肾功能不全时。2021/3/1329利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；2021/3/1噻嗪类：氢氯噻嗪 25mg 袢利尿剂:呋塞米：20mg保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通)20mg 氨苯蝶啶 50100mg 。阿米洛利 510mg新型利尿剂 吲达帕胺 2.5mg2021/3/1330噻嗪类：氢氯噻嗪 25mg 2021/3/1330（六）并发症和合并症的降压治疗（六）并发症和合并症的降压治疗1、脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。2、冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。3、心力衰竭：（1）无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；（2）有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。2021/3/1331（六）并发症和合并症的降压治疗1、脑血管病：2021/3/1 （六）并发症和合并症的降压治疗（六）并发症和合并症的降压治疗4、慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐太高时可反而使肾功能恶化。5、糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。2021/3/1332 （六）并发症和合并症的降压治疗4、慢性肾（七）高血压急症（七）高血压急症1、定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。2、治疗原则：（1）迅速降低血压（静脉用硝普钠、硝酸甘油等）；（2）控制性降压；（3）合理选择降压药物；（4）避免使用的药物：利血平，强力利尿药。2021/3/1333（七）高血压急症1、定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升八、治疗路径八、治疗路径（一）各种检查1、心电图2、检验（1）血常规 （2）血生化（肝功、肾功、血脂）（3）血糖（空腹、餐后2小时）（4）糖化血红蛋白 （5）尿常规 （6）尿微量白蛋白 （7）胱抑素C、2微球蛋白、（8）同型半胱氨酸 3、胸片4、彩超（消化、泌尿、甲状腺、颈动脉）5、动态心电图、动态血压2021/3/1334八、治疗路径（一）各种检查2021/3/1334（二）控制血压（常用药）2021/3/1335（二）控制血压（常用药）2021/3/1335（三）与高血压有关系的治疗 1、抗血小板聚集2021/3/1336（三）与高血压有关系的治疗 1、抗血小板聚集22、脑血管疾病2021/3/1337 2、脑血管疾病2021/3/1337 3、心血管专用药2021/3/1338 3、心血管专用药2021/3/13384、降脂药2021/3/1339 4、降脂药2021/3/1339 5、H型高血压与同型半胱氨酸 同型半胱氨酸 正常值：0-14.9 umol/L升高原因1、遗传因素：基因缺陷或突变导致高半胱氨酸代谢必需的酶缺乏。2、营养状况的影响：摄入的维生素B6、维生素B12、叶酸不足，造成体内维生素、叶酸的缺乏，也可引起高半胱氨酸在体内堆积。3、肾功能衰竭：进行血液透析的肾病患者，其血中高半胱氨酸水平可达到正常人的24倍，且发生血管栓塞性症状的几率显著增加。4、一些药物如卡马西平、异烟肼，以与一些疾病如恶性肿瘤、2021/3/1340 5、H型高血压与同型半胱氨酸 5、H型高血压与同型半胱氨酸5、银屑病、甲状腺功能低下等，也可导致高半胱氨酸的增高。6、H型高血压即：高血压合并高同型半胱氨酸，二者协同增加心脑血管事件的风险。血浆同型半胱氨酸水平(Hcy)升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素，血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关，与高血压一样，无明确分界值。7、此外，生活方式也对血中高半胱氨酸的浓度有影响，比如大量地摄入咖啡、酒精、吸烟等均可导致高半胱氨酸的升高。H型高血压的治疗：1、原因治疗2、药物 维生素B6、维生素B12、叶酸2021/3/1341 谢谢！2021/3/1342 谢谢！2021/