高血压合理用药要点讨论培训ppt课件

高血压合理用药要点讨高血压合理用药要点讨论论高血压合理用药要点讨论1顼志敏介绍顼志敏介绍XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国国家家心心血血管管病病中中心心专专家家委委员员中国临床药理分会中国临床药理分会委员委员中华全科医学分会中华全科医学分会常委常委北京高血压学会北京高血压学会常委常委中美脑中风协作组中美脑中风协作组药物治疗核心专家药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 2高血压合理用药要点讨论顼志敏介绍 XU Zhimin 2高血压合理用药要点讨论2我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远血压管理任重道远发病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者，1/5的的成人患有成人患有高血压高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例所占比例(%)1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南3高血压合理用药要点讨论我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远发病率(%)按23这是最好的时代这是最好的时代?这是最坏的时代这是最坏的时代?美国美国美国美国3中国中国中国中国2经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化中死亡率的变化 1900-1996 美国美国标化死亡率标化死亡率(1/10万万)冠心病冠心病脑卒中脑卒中总的心血管疾病总的心血管疾病100200300400500019001920194019601990199603060901201501985 19901995 200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病3.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-6562.中国心血管病报告中国心血管病报告2005仅供内部学习使用4高血压合理用药要点讨论这是最好的时代?这是最坏的时代?美国3中国2经年龄42009中国高血压门诊控制率仅为中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者其他患者140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年年4月月-6月，共纳入全国月，共纳入全国22个城市，个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者例高血压患者总体总体伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血压达标率血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年年3月月5高血压合理用药要点讨论2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者5高血压是心脑血管疾病首位危险因素高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高 TC低低 HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖6高血压合理用药要点讨论高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004 Jun620102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每每5个个成人中就有成人中就有1人人患高血压；估计目前全国高血压患患高血压；估计目前全国高血压患者至少者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较控制率较低。低。2高血压是我国人群高血压是我国人群脑卒中及冠心病脑卒中及冠心病发病及死亡发病及死亡的的主要危险因素主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。病发病及死亡的增长态势。3我国是我国是脑卒中高脑卒中高发区。高血压的主要并发症是发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。7高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点1我国人群高血压患病率仍呈720102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压降压目标为目标为140/90 mm Hg以下以下；在可耐受情；在可耐受情况下还可进一步降低况下还可进一步降低5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。的药物选择。联合治疗有利于血压达标联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。多种心血管危险因素的综合干预。8高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点4降压治疗要使血压达标，以820102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点7高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病”，认真改，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。有利于预防和控制高血压。8关注儿童与关注儿童与青少年高血压青少年高血压，预防关口前，预防关口前移移;重视继发性高血压的筛查与诊治。重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压加强高血压社区防治社区防治工作，定期测量血压、规工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。率、治疗率和控制率的根本。9高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点9高血压合理用药要点讨论9指南更新要点一指南更新要点一：血压定义及测量方法血压定义及测量方法高血压高血压是一种是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南10高血压合理用药要点讨论指南更新要点一：血压定义及测量方法高血压是一种“心血管综合征10指南更新要点二：指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南其他危其他危险因素和病史因素和病史血压血压(mmHg)1级高血高血压SBP 140-159或或DBP 90-992级高血高血压SBP 160-179或或DBP 100-1093级高血高血压SBP 180或或DBP 110无无低危低危中危中危高危高危1-2个其他危个其他危险因素因素中危中危中危中危很高危很高危 3个个其他危其他危险因素，因素，或靶器官或靶器官损害害高危高危高危高危很高危很高危临床床并并发症症或或合并合并糖尿糖尿病病很高危很高危很高危很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群11高血压合理用药要点讨论指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层2010中国高11每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率脑血管病发病率及死亡率指南更新要点三：指南更新要点三：强调选用可以控制强调选用可以控制24h血压的长效药物血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获高血压治疗目标强调心脑获益益2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南12高血压合理用药要点讨论每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标12指南更新要点四：指南更新要点四：个体化降压目标个体化降压目标降压方式强调和缓平稳降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南普普 通通 高高 血血 压压 患患 者者 降降 至至140/90mmHg以下以下老老 年年 患患 者者(65岁岁)收收 缩缩 压压 降降 至至150mmHg伴伴肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或冠冠心心病病患患者者，血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，脑卒中后血压目标脑卒中后血压目标140/90mmHg能能耐耐受受，逐逐步步达达标标。冠冠心心病病患患者者舒舒张张压压低低于于60mmHg时时，应应引引起起关注关注降压目标降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压速速度度应应该慢一点该慢一点更强调和缓降压理念13高血压合理用药要点讨论指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳 20113降压治疗的核心理念：降压达标降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件减少事件降压达标减少事件根本根本 关键关键目的目的 收益收益14高血压合理用药要点讨论降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件降压减少根本 关键目的14降压本身的益处降压本身的益处 平均降低平均降低 卒中发生率卒中发生率 50%心肌梗死心肌梗死 30%心力衰竭心力衰竭 50%JNC 7收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg15高血压合理用药要点讨论降压本身的益处 15高血压治疗四大目标高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量改善生活质量16高血压合理用药要点讨论高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平16高血压合16血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM)130/80冠心病：冠心病：130/80 mm Hg(2007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南)*老年老年SBP难于难于140可适当灵活些可适当灵活些(尤低危者尤低危者)，老年收缩压老年收缩压可可降至降至150 mm Hg以下以下17高血压合理用药要点讨论血压目标 17高血压合理用药要点讨论17血压目标血压目标 低限？低限？(2009,oct ESH)Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals,representing the so-called J-curve phenomenon,Mancia said.J-Curve:A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals“J形曲线形曲线”可能存在，有些特定高危患者血可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（压不宜过低（120/70）-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)18高血压合理用药要点讨论血压目标 低限？(2009,oct ESH)18高18缺血性脑卒中筛查及防控缺血性脑卒中筛查及防控指导规范指导规范缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗推荐干预方法：推荐干预方法：脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。降压治疗应酌情慎重。尤尤其其对对于于双双侧侧颈颈动动脉脉狭狭窄窄70者者收收缩缩压压不不低低于于150-160mmHg。19高血压合理用药要点讨论缺血性脑卒中筛查及防控缺血性卒中/TIA的降压治疗19高血压19缺血性脑卒中筛查及防控缺血性脑卒中筛查及防控指导规范指导规范缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期：高血压患者卒中恢复期：140/90mmHg；心衰或肾功能不全者心衰或肾功能不全者：130/85 mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者：50%，Qd，提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压据血压水平、据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合选单或多药联合制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法合非药物疗法 24高血压合理用药要点讨论治疗策略（中国）24高血压合理用药要点讨论24达标快慢：达标快慢：(2009,oct ESH)In 2007,we took a strong stance in favor of combination treatment.This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOT and ONTARGET are changing the picture.We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe,and more recently,studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy,Mancia said.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)25高血压合理用药要点讨论达标快慢：(2009,oct ESH)25高血压合理用药要25近期的大型高血压临床试验带来的启示近期的大型高血压临床试验带来的启示v降压越显著，预后越佳降压越显著，预后越佳;v达标越早，预后越好达标越早，预后越好;v2/3高血压需联合治疗才能达标高血压需联合治疗才能达标;v降压会对代谢影响降压会对代谢影响;因此，联合治疗至关重要因此，联合治疗至关重要Volpe M,200626高血压合理用药要点讨论近期的大型高血压临床试验带来的启示降压越显著，预后越佳;Vo26药物治疗战略理念药物治疗战略理念3-1用药模式用药模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 27高血压合理用药要点讨论药物治疗战略理念3-1用药模式：27高血压合理用药要点讨论27常用四大类药物及其配方：常用四大类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)/ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)28高血压合理用药要点讨论常用四大类药物及其配方：28高血压合理用药要点讨论28联合治疗最新策略联合治疗最新策略（2+1/1+1模式）模式）利尿剂利尿剂CCB ARB/ACEI29高血压合理用药要点讨论联合治疗最新策略（2+1/1+1模式）利尿剂CCB AR29保护心脑肾作用突出：保护心脑肾作用突出：(2009,oct ESH)In no less than 1520%of hypertensive patients,BP control cannot be achieved by a two-drug combination.When three drugs are required,the most rational combination appears to be a blocker of the reninangiotensin system,a calcium antagonist,and a diuretic at effective doses.至少至少1520%高血压患者，需要三联用药：高血压患者，需要三联用药：最合理方案：最合理方案：RAS拮抗剂拮抗剂+CCB+利尿剂利尿剂-Journal of Hypertension 2009,27:2121215830高血压合理用药要点讨论保护心脑肾作用突出：30高血压合理用药要点讨论30合理联合用药方案：合理联合用药方案：(2009,oct ESH)The combination of two antihypertensive drugs may offer advantages also for treatment initiation,particularly in patients at high cardiovascular risk in which early BP control may be desirable.Whenever possible,use of fixed dose(or single pill)combinations should be preferred,because simplification of treatment carries advantages for compliance to treatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的应优先应用固定剂量的单片剂复方单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高使治疗简化、顺应性提高31高血压合理用药要点讨论合理联合用药方案：31高血压合理用药要点讨论31长效钙通道阻滞剂：长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。没有强制禁忌证。推荐用于推荐用于:脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。黑人高血压等。32高血压合理用药要点讨论长效钙通道阻滞剂：32高血压合理用药要点讨论32ACEI：ACEI优先适应证共优先适应证共10项：项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动和和 代谢综合征等代谢综合征等33高血压合理用药要点讨论ACEI：33高血压合理用药要点讨论33ARB优先适应证：优先适应证：1.老年患者老年患者2.糖尿病糖尿病3.肾功能不全肾功能不全4.脑卒中脑卒中5.冠心病和心衰冠心病和心衰6.房颤房颤7.代谢综合征代谢综合征34高血压合理用药要点讨论ARB优先适应证：34高血压合理用药要点讨论34个性化选药：个性化选药：(2009,June ESH)Classifying agents as first choice,second choice,third choice,etc,betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice,he said,adding:It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance.All drugs have advantages and disadvantages,and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out.最好用药模式：最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；用于合适的病人；-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)35高血压合理用药要点讨论个性化选药：(2009,June ESH)35高血压合理35降压作用：降压作用：85-90%降压外作用：降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本降压达标是关键，全面防治为根本36高血压合理用药要点讨论降压作用：85-90%降压达标是关键，全面防治为根本36高血36降压质量高质量降压、高效率保护高质量降压、高效率保护37高血压合理用药要点讨论降压降压的持久性降压的平稳性其他.控制动脉系统血37Beta阻滞剂：阻滞剂：(2009,June ESH)The totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations,he said.For example,for stroke prevention,beta blockers are inferior to calcium antagonists,but for congestive heart failure prevention,beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs,对脑卒中预防，对脑卒中预防，BB弱于弱于CCB;对心衰，对心衰，BB强于强于CCB-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)38高血压合理用药要点讨论Beta阻滞剂：(2009,June ESH)38高血压38Beta阻滞剂：阻滞剂：(2009,oct ESH)a recent meta-analysis of 147 randomized trials(the largest meta-analysis so far available)reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke(17%reduction rather than 29%reduction with other agents),but a similar effect as otheragents on preventing coronary events and heart failure,and a higher efficacy than other drugs in patients with arecent coronary event 目前最大（目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他荟萃分析示：与其他药物比，药物比，Beta阻滞剂，阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。预防近期冠脉事件，较好。39高血压合理用药要点讨论Beta阻滞剂：(2009,oct ESH)39高血压合39老年高血压：老年高血压：(2009,Oct ESH)At variance from previous guidelines,evidence is now available from an outcome trial(HYVET)that antihypertensive treatment has benefits also in patients aged 80 years or more.BP-lowering drugs should thus be continued or initiated when patients turn 80,starting with monotherapy and adding a second drug if needed.The decision to treat should thus be taken on an individual basis,and patients should always be carefully monitored during and beyond the treatment titration phase80岁或以上的老年高血压降压也可获益；岁或以上的老年高血压降压也可获益；常常一种药开始，如需要再加另一种；常常一种药开始，如需要再加另一种；小心谨慎、个性化。小心谨慎、个性化。40高血压合理用药要点讨论老年高血压：(2009,Oct ESH)40高血压合理用40糖尿病高血压：糖尿病高血压：(2009,Oct ESH)In diabetes,combination treatment is commonly needed to effectively lower BP.A reninangiotensin receptorblocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation orprogression of nephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；糖尿病合并高血压常需联合降压；其中其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；因其优质的肾保护作用，不应缺少；41高血压合理用药要点讨论糖尿病高血压：(2009,Oct ESH)41高血压合理41中国中国高血压高血压人群临床特点人群临床特点约约约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为42高血压合理用药要点讨论中国高血压人群临床特点约1/10男性患者有嗜酒行为最主要的心42Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是同样明确的是,阻滞剂和阻滞剂和CCBCCB存在较存在较大的异质性大的异质性,不同药物差异很大不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议-不同不同CCB差别很大差别很大43高血压合理用药要点讨论Clive Rosendorff et al.Circul43钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）分类）分类:非双氢吡啶类非双氢吡啶类CCB：降压弱：降压弱维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓双氢吡啶类双氢吡啶类CCB：差异大：差异大短效：硝苯地平（心痛定），短效：硝苯地平（心痛定），缓释缓释/控释？控释？中效：尼群地平，非洛地平中效：尼群地平，非洛地平/缓释？缓释？长效：氨氯地平（混旋），长效：氨氯地平（混旋），左旋？左旋？44高血压合理用药要点讨论钙通道阻滞剂（CCB）分类:44高血压合理用药要点讨论44短效药物导致血压剧烈波动短效药物导致血压剧烈波动最佳治疗范围（有效血药浓度内）最佳治疗范围（有效血药浓度内）最佳治疗范围（有效血药浓度内）最佳治疗范围（有效血药浓度内）mmHgmmHg-30-30-20-20-10-100 0第第第第2727天天天天第第第第2828天天天天短效药物短效药物短效药物短效药物长效药物长效药物长效药物长效药物副作用副作用副作用副作用血压反跳血压反跳血压反跳血压反跳0 04 48 81212161620200 04 48 8121216160 0202045高血压合理用药要点讨论短效药物导致血压剧烈波动最佳治疗范围（有效血药浓度内）mmH45苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据临床研究和循证证据最丰富的最丰富的CCB苯磺酸苯磺酸苯磺酸苯磺酸氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片缓释片缓释片PUBMEDPUBMED索引索引索引索引文献数量文献数量文献数量文献数量*ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南*检索关键词：分别用检索关键词：分别用检索关键词：分别用检索关键词：分别用amlodipineamlodipine、nifedipine gitsnifedipine gits、felodipine extended releasefelodipine extended release在在在在PubMedPubMed检索；检索日期：检索；检索日期：检索；检索日期：检索；检索日期：20082008年年年年3 3月月月月1212日日日日4040处处处处8 8处处处处1111处处处处苯磺酸苯磺酸苯磺酸苯磺酸氨氯地平研究氨氯地平研究氨氯地平研究氨氯地平研究硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片研究控释片研究控释片研究控释片研究非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片研究缓释片研究缓释片研究缓释片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达临床研究高达临床研究高达临床研究高达4040处处处处ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南46高血压合理用药要点讨论苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据最丰富的CCB苯磺酸硝苯46苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择不同的国家，共同的选择应用比例应用比例0.0%0.0%20.0%20.0%40.0%40.0%60.0%60.0%80.0%80.0%100.0%100.0%120.0%120.0%美国美国德国德国法国法国意大利意大利日本日本韩国韩国苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片IMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MAT47高血压合理用药要点讨论苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择应用比例0.0%247Morning Peak Phenomena of HBP高血压高血压“晨峰现象晨峰现象”Time of dayBlood pressure(mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,198348高血压合理用药要点讨论Morning Peak Phenomena of HBP481Mulcahy et al.Lancet.1988;2:755759;2Taylor et al.Am Heart J.1989;118:10981099;3Marler et al.Stroke.1989;20:473476;4Ogawa et al.Circulation.1989;80:16171626;Oshchepkova et al.Ter Arkh 2000;72:4751猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致与心血管并发症的高发时间一致49高血压合理用药要点讨论1Mulcahy et al.Lancet.1988;249举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最年，最高血压高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。50高血压合理用药要点讨论举例：用药配伍不当 病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年50诊断：诊断：高血压高血压3级、级、极高危。极高危。51高血压合理用药要点讨论诊断：51高血压合理用药要点讨论51调整药物治疗：调整药物治疗：阿阿司司匹匹林林100 mg，Qd；替替米米沙沙坦坦80 mg，Qd，早早服服；氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢克克尿尿噻噻）12.5 mg，Qd；氨氨氯氯地地平平（络络活活喜喜）5 mg,Qd，因因晨晨峰峰仍仍控控制制不不好好，2周周后后改改为为晚睡前服；晚睡前服；3周周后后血血压压在在120/80mmHg 左左右右，随随访访1年年平稳。平稳。同同时时低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减轻轻体体重重及及加加 强强 运运 动动 等等 生生 活活 方方 式式 改改 善善，血血 糖糖 5.6 mmol/L，尿尿常常规规蛋蛋白白（-），已已戒戒烟烟、限限酒。酒。52高血压合理用药要点讨论调整药物治疗：52高血压合理用药要点讨论52病例分析与点评：病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。试验证据不断揭晓。53高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：53高血压合理用药要点讨论53病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小小剂剂量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪协协同同替替米米沙沙坦坦作作用用，对血糖和血脂的影响很小。对血糖和血脂的影响很小。但但，地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不常常推推荐荐，其其效效果果不不如如ACEI/ARB与与利利尿尿剂剂或或ACEI/ARB与氨氯地平合用。与氨氯地平合用。前前者者合合用用更更激激活活交交感感神神经经和和/或或RAAS系系统统；而而后后者者合合用用后后优优势势互互补补、且且使使神神经经内内分泌平衡。分泌平衡。54高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：54高血压合理用药要点讨论54高质量降压：有效控制晨峰血高质量降压：有效控制晨峰血压压苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片60mg QD60mg QDn=20n=20非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片缓释片缓释片10mg QD10mg QDn=15n=15清晨血压上升速度清晨血压上升速度清晨血压上升速度清晨血压上升速度(mmHg/H)mmHg/H)*P0.05 vs P0.05 vs 治疗前治疗前治疗前治疗前*SBPSBPDBPDBP硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片60mg QD60mg QDn=20n=20苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨氯地平氯地平氯地平氯地平10mg QD10mg QDn=20n=20非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片缓释片缓释片10mg QD10mg QDn=15n=15Macchiarulo C.et al.Cur Ther Res Clin Exp.2001;62:236-253.Macchiarulo C.et al.Cur Ther Res Clin Exp.2001;62:236-253.苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨苯磺酸氨氯地平氯地平氯地平氯地平10mg QD10mg QDn=20n=2055高血压合理用药要点讨论 高质量降压：有效控制晨峰血压苯磺酸氨氯地平显著降低55高血压合理用药要点讨论培训ppt课件56络活喜血药浓度络活喜血药浓度较硝苯地平控释片更平稳、持久较硝苯地平控释片更平稳、持久20161284006812182430364248时间（小时）时间（小时）10090 8070 6050403020100 苯磺酸氨氯苯磺酸氨氯地平地平 血药浓度血药浓度 (ng/ml)苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平硝苯地平 控释片控释片血药浓度血药浓度 (ng/ml)参考文献：参考文献：Ueda S et al,1993.57高血压合理用药要点讨论络活喜血药浓度2016128400681218243036457高质量降压：有效控制晨峰血压高质量降压：有效控制晨峰血压 mmHgmmHg治疗治疗治疗治疗1212周后清晨周后清晨周后清晨周后清晨4-94-9点血压的改变点血压的改变点血压的改变点血压的改变Radauceanu A,et al.Fundamental&Clinical Pharmacology 2004(18):483491Radauceanu A,et al.Fundamental&Clinical Pharmacology 2004(18):483491P=0.025P=0.025P=0.05P=0.05DBPDBPSBPSBP58高血压合理用药要点讨论高质量降压：有效控制晨峰血压mmHg治疗12周后清晨4-958与其他与其他CCB相比：不良反应更少发生相比：不良反应更少发生不良反应发生率不良反应发生率(%)NORVASC USPINORVASC USPIAdlat CC USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.59高血压合理用药要点讨论 与其他CCB相比：不良反应更少发生不良反应发59荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)4040%1818%1616%1414%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.VS.安慰剂安慰剂VS.VS.ACEIACEIVS.VS.ARBARB VS.VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生60高血压合理用药要点讨论荟萃分析:40%18%16%14%P=0.038P=0.00603131%1818%4 4%1 1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.26P=0.89P=0.89VS.VS.安慰剂安慰剂VS.VS.ACEIACEIVS.VS.ARBARBVS.VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)CAMELOT(n=1336)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件61高血压合理用药要点讨论31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.2661William J.Elliott et al.Circulation 2006;113:2763-2772荟萃分析荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值(mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.5062高血压合理用药要点讨论William J.Elliott et al.Circ62络活喜络活喜的降压优势的降压优势A2424小时持久降压小时持久降压充分控制清晨高血压充分控制清晨高血压降低心脑血管事件危险降低心脑血管事件危险B平稳降压平稳降压不引起反射性交感神经不引起反射性交感神经兴奋性增强兴奋性增强安全用于心衰患者安全用于心衰患者63高血压合理用药要点讨论络活喜的降压优势A24小时持久降压充分控制清晨高血压降低心63病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。）血压难控制，故三联用药。请请注注意意：国国际际上上的的固固定定剂剂量量的的复复方方降降压压药药多多数数为为2药药配配伍伍；而而国国内内的的老老复复方方制制剂剂多多数数4药药以以上上，并并且且品品种种老老化化，多多系系现现在在的的指指南南已不推荐的老药。已不推荐的老药。因因此此，一一般般情情况况，我我们们可可选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推推荐荐用用药药，并并根根据据个个性性化化特特点点配配伍出新的复方。伍出新的复方。64高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：64高血压合理用药要点讨论64病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和/或或ACEI/ARB的疗效较的疗效较差。差。可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？65高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：65高血压合理用药要点讨论65病例分析与点评：病例分析与点评：（5）合合用用阿阿司司匹匹林林预预防防心心脑脑血血管管病病的的发发生生或或发展。发展。这这尤尤其其对对中中国国的的高高血血压压患患者者更更重重要要，据据2007 中中国国血血脂脂指指南南，高高血血压压+高高血血脂脂相相当当中中危病人，即一个高血压就相当于危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。66高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：66高血压合理用药要点讨论66病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指指标标也达到了理想水平。也达到了理想水平。换换句句话话说说，对对心心血血管管病病的的中中高高危危人人群群，应应该该提提倡倡“五五达达标标”，即即全全面面控控制制心心血血管管病病的多重危险因素。的多重危险因素。67高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：67高血压合理用药要点讨论67合理用药体会总结合理用药体会总结（1 1）牢记）牢记4 4个目标：个目标：目标疗法目标疗法（2 2）避免忽左忽右：）避免忽左忽右：危险分层危险分层治疗强度与危险程度匹配治疗强度与危险程度匹配（3 3）掌握）掌握“三高三低三化三高三低三化”：高质量、高效率、高达标；高质量、高效率、高达标；低风险、低费用