眩晕诊断及鉴别课件

急诊常见症状-晕晋城市人民医院急诊科-李驹波1完整ppt为什么晕常见急诊就诊n1、眩晕的发作不定时，多突发突止，常见夜间发作。n2、晕的患者恐惧感极强，濒死感强烈。n3、晕的鉴别诊断多，涉及脑、心、肝、循环、代谢、药物、精神等多方面因素。n4、晕多伴随剧烈呕吐、耳鸣、不能行走，就诊患者多需要卧位。2完整ppt眩眩晕的定的定义及解剖基及解剖基础3完整ppt澄清几个概念澄清几个概念n眩晕（vertigo）n 头昏（lightheadedness）头晕（dizziness)晕厥（apsychia）平衡失调（disequilibrium，ataxia）4完整ppt头昏昏常表常表现以持以持续的的头脑昏昏沉沉不清昏昏沉沉不清晰感晰感为主症，多伴有主症，多伴有头重、重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性症或慢性躯体性疾病症状，疾病症状，劳累累时加重。加重。不不伴有伴有恶心、呕吐、眼球震心、呕吐、眼球震颤等症等症状状。系由神系由神经症或慢性躯体性疾病等所症或慢性躯体性疾病等所致。致。5完整ppt以以间歇性或持歇性或持续性的性的头重脚重脚轻和和摇晃不晃不稳感感为主症，多于行立起坐中或用眼主症，多于行立起坐中或用眼时加重。加重。非旋非旋转、失平衡、失平衡觉;与全身疾病有关与全身疾病有关 循循环、代、代谢、内分泌、精神、内分泌、精神头 晕6完整ppt系由多种原因的全身低循环表现出的短暂性脑缺血表现。以突发一过性意识障碍为主症。在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，只是其表现之一晕 厥厥7完整ppt平衡、位置平衡、位置觉n由大由大脑对各种感各种感觉输入整合而成入整合而成n视觉n本体本体觉n前庭前庭觉n如感如感觉输入不足或不一致入不足或不一致眩眩晕8完整ppt平衡失平衡失调n行走不行走不稳n不一定有眩不一定有眩晕、头晕n主要与中枢神主要与中枢神经系系统有关有关9完整ppt眩眩晕自身或自身或环境的运境的运动幻幻觉睁眼周眼周围物体裁旋物体裁旋转闭眼眼时自身旋自身旋转旋旋转性、性、颠簸性、簸性、摆动性性发作性（作性（间期正常）期正常）伴眼震、伴眼震、倾倒、倒、恶心呕吐心呕吐伴耳伴耳鸣、听力下降、听力下降10完整ppt眩眩晕的定的定义n眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。n病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭系统病变引起。n临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。11完整ppt内耳和内耳和内耳和内耳和脑脑干的血液供干的血液供干的血液供干的血液供应应 椎基底椎基底椎基底椎基底动动脉系脉系脉系脉系统统12完整ppt13完整ppt小小脑前下前下动脉脉14完整ppt小小小小脑脑前下前下前下前下动动脉脉脉脉后半后半后半后半规规管、外上半管、外上半管、外上半管、外上半规规管管管管 前庭耳前庭耳前庭耳前庭耳蜗蜗支支支支一部分，球囊一部分，球囊一部分，球囊一部分，球囊椭椭园囊大部园囊大部园囊大部园囊大部迷路迷路迷路迷路动动脉脉脉脉 耳耳耳耳蜗动蜗动脉脉脉脉 耳耳耳耳蜗蜗（底周（底周（底周（底周）前庭前庭前庭前庭动动脉脉脉脉小部小部小部小部球囊球囊球囊球囊椭椭园囊，后水平园囊，后水平园囊，后水平园囊，后水平半半半半规规管一部分管一部分管一部分管一部分 特点特点特点特点 终终末，无吻合支，易受缺血末，无吻合支，易受缺血末，无吻合支，易受缺血末，无吻合支，易受缺血损损害害害害 内耳血液供内耳血液供应15完整ppt16完整ppt前庭前庭动脉脉耳耳蜗动脉脉迷路迷路动脉脉17完整ppt前庭神前庭神前庭神前庭神经经核血液供核血液供核血液供核血液供应应 椎椎椎椎-基底基底基底基底动动脉脉脉脉 小小小小脑脑前下前下前下前下动动脉脉脉脉 前庭神前庭神前庭神前庭神经经核核核核 特点特点特点特点 体体体体积积大，易受缺血大，易受缺血大，易受缺血大，易受缺血损损害害害害18完整ppt眩眩晕的机制的机制双双侧前庭前庭输入信息不一致入信息不一致主主观上上-眩眩晕客客观上上-平衡障碍平衡障碍19完整ppt眼球震眼球震颤n乃是一种不自主的乃是一种不自主的节律性的眼球律性的眼球颤动，先向一先向一侧慢慢慢慢转动（慢相），系因前庭（慢相），系因前庭系系统受刺激引起的一种反射性运受刺激引起的一种反射性运动；然；然后急速返回（快相），系由大后急速返回（快相），系由大脑皮皮质继发于眼球慢相的一种反射性运于眼球慢相的一种反射性运动20完整ppt眼球震眼球震颤的方向、分的方向、分级和和类型型眼球震眼球震颤的的方向方向依其快相而定。依其快相而定。眼球震眼球震颤的的分分级I、II、III眼球震眼球震颤的的类型型：水平型水平型多多见于耳性、前庭神于耳性、前庭神经性和核性病性和核性病变，持，持续时间较短。短。垂直型或旋垂直型或旋转型型多多见于中枢神于中枢神经系系统病病变，持持续时间较长，甚至可，甚至可长期存在期存在21完整ppt 倾倒系因眩倒系因眩晕和眼球震和眼球震颤导致病人致病人对外物和自身体位（向眼震快相外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻倒的幻觉，大，大脑受此幻受此幻觉影响所引影响所引起的体位向眼震慢相起的体位向眼震慢相侧倾斜或斜或倾倒的倒的错误矫正所致正所致倾倒的倒的临床床解剖和生理学基解剖和生理学基础22完整ppt 错错定物位定物位定物位定物位-倾倾倒倒倒倒 错觉错觉 自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向眼震快相眼震快相眼震快相眼震快相眼震快相眼震快相侧侧侧倾倾倾倒的倒的倒的倒的倒的倒的错觉错觉错觉 纠纠正正正正 肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向眼震慢相眼震慢相眼震慢相眼震慢相眼震慢相眼震慢相侧侧侧纠纠纠正正正正正正 23完整ppt听听觉听力下降听力下降破坏性病破坏性病变对声音刺激的敏感性降低声音刺激的敏感性降低耳耳鸣刺激性病刺激性病变无声音刺激无声音刺激时感受到声音感受到声音24完整ppt眩眩晕的解剖基的解剖基础平衡三平衡三联n维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前前庭庭系系统：传导辨认机体的方位和运动速度。n虽然然视觉和和深深感感觉参参与与维持持正正常常的的空空间位位象象，但但是是它它们的的病病变很很少少主主诉眩眩晕。前前庭庭病病变是是引引起病理性眩起病理性眩晕的主要病因。的主要病因。25完整ppt与眩晕相关的传入和传出通路;平衡三联前庭传入视觉传入深感觉传入病因前庭中枢前庭眼反射眼球运动眼震前庭脊髓内外侧束前庭网状支四肢躯干颈肌张力自主神经倾倒斜颈恶心呕吐临床表现26完整ppt二、前庭性眩二、前庭性眩晕的分的分类(定位定位诊断断)1、周、周围性眩性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。2、中枢性眩、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、和皮层前庭代表区病变引起。27完整ppt周围性中枢性眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。植物神经严重的恶心、呕吐、出汗植物神经症状不明显前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常伴随症状听力障碍脑干、小脑和颞、顶叶体征28完整ppt四、眩四、眩晕的病因（定性）的病因（定性）诊断断1、血管性眩、血管性眩晕：1）椎基）椎基动脉供血不足，脉供血不足，2）延髓背外）延髓背外侧综合征合征3）迷路卒中，）迷路卒中，4）颈性眩性眩晕。2、耳源性眩、耳源性眩晕1）内）内尔眩眩晕病，病，2）内）内尔眩眩晕综合征：合征：（1）良性位置性眩）良性位置性眩晕，（，（2）前庭神）前庭神经元炎元炎（3）内耳）内耳药物中毒，（物中毒，（4）迷路炎）迷路炎3、后、后颅窝病病变4、少、少见原因原因（1）癫痫性眩性眩晕，（，（2）偏）偏头痛性眩痛性眩晕5、功能性眩、功能性眩晕29完整ppt1、血管性眩、血管性眩晕1）椎基）椎基动脉供血不足（脉供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：）：眩晕最常见病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点：床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。30完整ppt2）延髓背外）延髓背外侧综合征（合征（WallenbergSyndrome）：）：病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成。临床主要表现为：（1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震（2）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。31完整ppt3）迷路卒中（）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）：）：又称内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。临床特点：床特点：（1）急性发作的眩晕，伴有耳鸣及听力障碍。（2）可伴有剧烈的恶心、呕吐、面白。32完整ppt4）颈性眩性眩晕（cervicalvertigo）：）：也称椎动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。临床特点：床特点：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；（2）发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。33完整ppt2、耳源性眩、耳源性眩晕1）内耳眩）内耳眩晕病（病（Meniere病）：病）：眩晕最常见的病因之一，原因未明。临床特点：床特点：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。（2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停止。34完整ppt2）内耳眩）内耳眩晕综合征（合征（MenieresSyndrome）（1）良性位置性眩）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。临床特点：床特点：A、某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。B、眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。C、体位试验阳性可能是唯一的体征。D、本病是一种自限性疾病，预后良好，一般6-8周缓解。35完整ppt（2）前庭神）前庭神经元炎：元炎：病因尚不清楚，可能病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位部位在前庭神在前庭神经末梢、前庭神末梢、前庭神经元、前庭神元、前庭神经。临床特点：床特点：A、本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史。B、突然眩晕数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋。C、明显的自发眼震，多为水平或旋转性。D、前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。E、病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。36完整ppt（3）内耳）内耳药物中毒：物中毒：某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累，如链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。临床特点：床特点：A、急性中毒用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。B、慢性中毒用药后2-4周出现眩晕，一段时间内逐渐加重，常伴有耳鸣和听力障碍。37完整ppt（4）迷路炎：）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。临床特点：床特点：A、发热。B、发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明其明显的感染症状可与内耳眩的感染症状可与内耳眩晕病相病相鉴别。38完整ppt3、后、后颅窝疾病：疾病：n后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干病变、Brun征。39完整ppt4、其他少、其他少见原因：原因：n偏头痛性眩晕n癫痫性眩晕40完整ppt5、功能性眩、功能性眩晕：n植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。n临床特点：床特点：n1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。n2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。n3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无n神经系统器质性体征。41完整ppt42完整ppt前庭功能检查n自自发性眼震性眼震n诱发性眼震性眼震n视眼眼动前庭反射前庭反射n位置性眼震位置性眼震n姿姿势反射反射43完整ppt自自发性眼震性眼震n眼震的快相眼震的快相为眼震的方向眼震的方向n眼震的慢相是前庭功能相眼震的慢相是前庭功能相对低下低下侧，即，即前庭障碍前庭障碍/病病变侧n垂直性、斜垂直性、斜动性、持性、持续粗大眼震粗大眼震为中枢性中枢性n摆动性眼震性眼震为眼性眼性44完整ppt视眼眼动反射反射n扫视试验n平衡跟踪平衡跟踪试验n移移动性眼震性眼震n意意义：常伴外周前庭病：常伴外周前庭病变；前庭中；前庭中枢、小枢、小脑病病变正常正常45完整ppt眩眩晕诊断治断治疗急诊思路46完整ppt问诊内容-六问n1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？n2持续时间：秒？分钟？小时？天?n3诱发因素：体位改变？压力变化？n4发作次数：首次或反复发作？n5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？n6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛史、感染史、服药史等47完整ppt持续时间最重要n数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCDvestibularn数分钟：后循环缺血PCI(TIA)paroxysmian数十分钟-数小时：Meniere(MD)n数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聋伴眩晕n偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）n持续性：头昏（非眩晕）48完整ppt其次为诱发因素n无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MDn行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害n头位改变（重力方向）：BPPVn转头：前庭阵发症（非颈性）n咳嗽、压力或声音变化；外淋巴瘘、SSCDn特定场合、应激：精神源性（phobicposturalvertigo）n激素改变等：偏头痛性眩晕49完整ppt发作次数的意义n反复发作：BPPV、前庭阵发症（VP）MD、偏头痛性眩晕（MV）n首次发作（呈持续性）：前庭神经元炎（VN）后循环卒中（PCI）50完整ppt眩晕病人的体格检查：SIGNn姿势步态前庭脊髓反射1直线行走3星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda）自发性眼震前庭眼反射诱发性眼震和视动反射51完整ppt姿势步态;直线行走n在限定宽度内行走n更易发现异常n同时注意转身52完整ppt教科书周围、中枢性眩晕区别n周围中枢n眩晕程度重轻n平衡障碍轻重n恶心呕吐重轻n持续时间短长n耳鸣耳聋常有常无53完整ppt根据眼震也可区分周围、中枢眩晕n周围中枢n眼震类型水平略扭转纯水平n常无垂直垂直n固视抑制不抑制n方向变化不变可变n扫视正常慢/欠冲/过冲n平滑跟踪平滑顿挫n甩头试验扫视无扫视54完整ppt其他体格检查n一、过度换气试验n30秒：精神源性头晕（PPV）n3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化n二、耳科检查n外耳、鼓膜、WeberRinnern三、立卧位血压n收缩压相差大于20mmHgn舒张压相差大于10mmHgn心率增快大于30次/分钟55完整ppt如何如何诊断眩断眩晕患者患者1.根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。2.眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。3.若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。4.若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。5.排除器质性原因，考虑功能性眩晕。6.56完整ppt治疗概述n急性期治急性期治疗n间歇期治歇期治疗n常用常用药物及治物及治疗机制机制n特殊治特殊治疗n手手术治治疗57完整ppt眩眩晕发作期的作期的处理理 1 1、一般一般处理：忌烟酒咖茶，控制理：忌烟酒咖茶，控制水和水和盐 2 2、手法复位：手法复位：BPPVBPPV的唯一方法，的唯一方法，96%96%！3.3.药物物治治疗：（：（1 1）、）、镇静、静、镇晕药 （2 2）、止吐）、止吐药 4 4、防治、防治并并发症症（脱水、低血糖和心（脱水、低血糖和心动过缓）、注意、注意预防防跌跌伤58完整ppt急性期的一般治疗1.注意防止摔倒、跌注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，安静休息，择最适体位，避声光刺激；最适体位，避声光刺激；3.低低盐低脂低脂饮食；食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.适量控制水和适量控制水和盐的的摄入，以减免内耳迷入，以减免内耳迷路和前庭核的水路和前庭核的水肿；59完整ppt二、眩二、眩晕发作作间歇期的歇期的处理理 l l、确定确定诊断断，2 2、病因病因处理理 3 3、药物物治治疗：（1 1）镇晕止吐止吐药 （2 2）活血化瘀）活血化瘀药 （3 3）神）神经保保护剂 4 4、手法、手法复位复位治治疗，5 5、手手术治治疗 6 6、康复康复治治疗，7 7、加、加强预防保健防保健 60完整ppt间歇期的治疗n防止复防止复发：避免激避免激动、精神刺激、暴、精神刺激、暴饮暴暴食、水食、水盐过量和忌烟酒咖茶增量和忌烟酒咖茶增强抗病能力等抗病能力等n危危险因素的管理：因素的管理：防止血防止血压过高和高和过低；低；避免避免头位位剧烈烈变动等等n查找病因和治找病因和治疗：病因明确者病因明确者积极根治极根治61完整ppt（二）发作期的对症治疗1.1.抗眩抗眩晕：可：可选服西比灵服西比灵5-10mg5-10mg、1 1次日，敏次日，敏使朗使朗 6mg6mg、眩、眩晕停停252550mg50mg、3 3次次/日，也可安日，也可安定（定（10 mg10 mg）鲁米那（米那（0.1g0.1g）imim。2.2.止呕吐：止呕吐：应用上述治用上述治疗后一般多能立即入睡后一般多能立即入睡数小数小时，醒后症状多，醒后症状多缓解；仍有眩解；仍有眩晕、呕吐者，、呕吐者，可据病情重复以上可据病情重复以上药物物1 12 2次，需要次，需要时可可选用用吗丁啉丁啉 10mg 310mg 3次次/日、胃复安日、胃复安10mg10mg肌注或口服。肌注或口服。3.3.其他：其他：合并焦合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治和抑郁等症状的者行心理治疗；需要需要时予抗抑郁治予抗抑郁治疗；进食少、呕吐重者注意食少、呕吐重者注意水水电解解质和酸碱平衡，必要和酸碱平衡，必要时静脉静脉补液。液。62完整ppt常用药物及治疗机制n改善血循改善血循环类n镇静静剂 n抗胆碱能制抗胆碱能制剂n利尿利尿剂 n其他其他辅助治助治疗63完整ppt盐酸氟桂利酸氟桂利嗪(西比灵，西比灵，sibelium)n机制机制对中枢及末梢性眩中枢及末梢性眩晕均有效均有效n选择性性Ca2+通道阻滞通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下，可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜跨膜进入入细胞内造成胞内造成细胞死亡；胞死亡；n可抑制血管收可抑制血管收缩，降低血管阻力；，降低血管阻力；n降低血管通透性，减降低血管通透性，减轻膜迷路膜迷路积水，增加耳水，增加耳蜗内内辐射小射小动脉血流量，改善内耳微循脉血流量，改善内耳微循环。n剂量量n10mg10mg（6565岁以下）以下）5mg5mg（6565岁以上）以上）QNQN，应在控制在控制症状后及症状后及时停停药，初次初次疗程常小于程常小于2 2个月。个月。n治治疗慢性眩慢性眩晕症症1 1个月或突个月或突发性眩性眩晕症症2 2个月后，个月后，如症状未如症状未见任何改善，任何改善，则应停停药。改善血循改善血循环类(1)(1)64完整ppt改善血循环类(2)敏使朗敏使朗(merislon)，为组胺衍生物。胺衍生物。n机制机制n有有强烈血管烈血管扩张作用，改善作用，改善脑、小、小脑、脑干和内干和内耳微循耳微循环，增加，增加脑内血流量。内血流量。n可可调整内耳毛整内耳毛细血管的通透性，促血管的通透性，促进内耳淋巴液内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水的分泌和吸收，消除内耳水肿。n可抑制可抑制组胺胺释放，放，产生抗生抗过敏作用。敏作用。n控制内耳性眩控制内耳性眩晕效果效果较好。好。n用法用法n敏使朗敏使朗612mg；一日；一日3次次1015d为一一疗程。程。65完整ppt前庭神经镇静剂地西泮地西泮(安定安定)n机制：可抑制前庭神机制：可抑制前庭神经核的活性，有抗焦核的活性，有抗焦虑及及肌肉松弛作用。肌肉松弛作用。n剂量：量：2.5 2.5 5.0mg5.0mg口服，口服，1 12 2次日，若呕次日，若呕吐吐严重可改用重可改用10mg10mg肌注或静滴。肌注或静滴。利多卡因利多卡因n机制：静滴能阻滞神机制：静滴能阻滞神经冲冲动，作用于，作用于脑干及前干及前庭庭终器。器。n剂量：可按量：可按1 12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml静滴或静滴或缓推，减推，减轻眩眩晕，也可减，也可减轻耳耳鸣，注意心注意心脏问题。66完整ppt抗胆碱能制剂n机制机制能阻滞胆碱能受体，使乙能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体胆碱不与受体结合，能合，能解除平滑肌解除平滑肌痉挛，使血管，使血管扩张，改善内耳微循，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。抑制腺体分泌。n适用于自主神适用于自主神经反反应严重，胃重，胃肠症状明症状明显者。者。n青光眼患者禁忌青光眼患者禁忌应用抗胆碱能用抗胆碱能药。67完整ppt东莨菪碱莨菪碱n副交感神副交感神经阻滞阻滞剂，0.3 0.3 0.5mg0.5mg口服、肌注或稀口服、肌注或稀释于于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml静注。静注。东莨菪碱透皮治莨菪碱透皮治疗系系统(TTS-S)n东莨菪碱口服或注射半衰期短，需莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁繁给药，较难掌握掌握用量。用量。n贴剂疗效快，可持效快，可持续给药，据，据观察察疗效效优于于晕海宁及敏海宁及敏克静。克静。n对控制眩控制眩晕效果良好。效果良好。对恶心、呕吐心、呕吐严重者尤重者尤为适用。适用。阿托品阿托品0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。山莨菪碱山莨菪碱(654-2)10 mg 10 mg 肌注或静滴。肌注或静滴。68完整ppt利尿剂(1)乙乙酰唑胺胺(Diamox)n机制机制n为碳酸碳酸酐酶抑制抑制剂，使，使肾小球小球H+H+与与Na+Na+交交换减慢，减慢，水分排泄增快，消除内耳水水分排泄增快，消除内耳水肿；n动物物试验证明静注明静注Diamox后外淋巴渗透后外淋巴渗透压明明显降低，血清渗透降低，血清渗透压无改无改变。n剂量量n250 250 mgbid 或或 tid，早餐后服，早餐后服药疗效最高，服效最高，服药后作用可持后作用可持续68h。n急性急性发作作疗效效较好，好，长期服用，同期服用，同时用用氯化化钾缓释片片 0.5gtid。69完整ppt利尿剂(2)双双氢克尿克尿噻(HCT)(HCT)n机制机制n直接作用直接作用肾髓襻升支和髓襻升支和远曲小管，抑制曲小管，抑制Na+Na+的再吸的再吸收，促收，促进水、水、钠排泄，也增加排泄，也增加钾的排泄的排泄。n剂量量n口服口服lhlh出出现利尿作用，利尿作用，2h2h达高峰，持达高峰，持续12h12h；252550mg,bid50mg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停周后停药或减量，或减量，长服此服此药可引起低血可引起低血钾故故应补钾。70完整ppt其他（1）低分子右旋糖低分子右旋糖酐 n机制机制n降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改变红细胞胞、血小板表面血小板表面电荷，荷，红细胞相斥不易凝聚；胞相斥不易凝聚；n提高血提高血浆胶体渗透胶体渗透压，有增加血容量，稀，有增加血容量，稀释血液作用；血液作用；n在体内停留在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作短，易从尿中排出，有渗透性利尿作用；用；n改善耳改善耳蜗微循微循环。n剂量量n250500m1ivdropqd,714d。71完整ppt其他（3）1 1、类固醇治固醇治疗 n自身免疫或自身免疫或变态反反应因素有关的眩因素有关的眩晕，可口，可口服或静滴服或静滴类固醇。地塞米松片固醇。地塞米松片0.75mg tid0.75mg tid，1 1周后周后递减；或地塞米松减；或地塞米松5 510mg ivdrop qd,10mg ivdrop qd,3-5d3-5d后可后可递减减。2、手法治、手法治疗良性位置性眩良性位置性眩晕72完整ppt敏使朗敏使朗55%CO2混合氧混合氧碳酸碳酸氢钠盐酸酸罂粟碱粟碱西比灵西比灵部分改善循部分改善循环类药物作用靶点示意物作用靶点示意图73完整ppt良性阵发性位置性眩晕n定定义：n良性良性阵发性位置性眩性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)n是是头部快速移部快速移动至某一特定位置至某一特定位置时所激所激发的的短短暂的的阵发性眩性眩晕n眼震具有潜伏期、短眼震具有潜伏期、短暂性和疲性和疲劳性特点性特点74完整pptBPPV的临床类型n后半后半规管管BPPV（PC-BPPV）n水平半水平半规管管BPPV（HC-BPPV）n上半上半规管性管性BPPV（SC-BPPV）n混合型混合型BPPV(C-BPPV)75完整pptBPPV的临床类型n发病率病率nPC-BPPV,占占28%nHC-BPPV,为21%nSC-BPPV,仅13%nC-BPPV,较少少见n可双可双侧发病病,以以单侧多多见76完整ppt临床表现及特征nBPPV好好发于中年人，男女之比于中年人，男女之比为1:2n平均年平均年龄54岁n典型典型发作作n患者在仰患者在仰头或翻身或翻身时突然突然发作眩作眩晕,瞬瞬间即消失即消失n重复重复诱发头位位时眩眩晕可再度出可再度出现n无听力下降和前庭功能障碍无听力下降和前庭功能障碍n偶有耳偶有耳鸣77完整ppt临床常规检查n病人就病人就诊后后应进行行详细的病史采集的病史采集n耳科耳科临床常床常规检查n听力学听力学检查n位置位置诱发试验:1.DixHallpike变位性眼震位性眼震试验2.滚转检查(rollmaneuver)n位置性眼震位置性眼震检查是耳石器官的是耳石器官的检查，n变位性眼震位性眼震检查时有有动态的因素存在，因此上是的因素存在，因此上是对半半规管的管的检查。78完整ppt位置诱发试验1.DixHallpike变位性眼震位性眼震试验n也被称也被称为Barany试验n或或Nylen-Barany试验n是后或前半是后或前半规管管BPPV诊断中最常用断中最常用和最重要的和最重要的检查79完整pptDixHallpike变位性眼震试验A：患者坐于患者坐于检查床床上，上，检查者位于病人者位于病人身旁，双手把持其身旁，双手把持其头部向右部向右转45B：保持上述保持上述头位不位不变，同，同时将体位迅速将体位迅速改改变为仰卧位，仰卧位，头向向后后悬垂于床外，与水垂于床外，与水平面呈平面呈30注意注意观察眼震和眩察眼震和眩晕情况。情况。80完整ppt位置诱发试验2.滚转试验(rollmaneuver)n是确定是确定HC-BPPV最常用的最常用的检查n取平卧位取平卧位头部及身体向左部及身体向左侧做做90度桶状度桶状滚动平卧位平卧位头部及身体向部及身体向右右侧做做90度桶状度桶状滚动平卧平卧AB81完整ppt良性阵发性位置性眩晕的诊断指南n诊断依据断依据n头部运部运动到某一特定的位置出到某一特定的位置出现短短暂眩眩晕的病史的病史;n变位性眼震位性眼震试验显示上述眼震特点。示上述眼震特点。n疗效效评估估n痊愈：眩痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；或位置性眼震完全消失；n有效：眩有效：眩晕或位置性眼震减或位置性眼震减轻，但未消失；，但未消失；n无效：眩无效：眩晕位置性眼震无位置性眼震无变化，加化，加剧或或转为他型他型82完整ppt治疗n随着随着BPPV的病因和病理生理机制的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治的逐步明确，相关的治疗亦有了亦有了长足的足的进步，治步，治疗方法日方法日趋简便便nBPPV首首选复位治复位治疗，辅以以药物治物治疗，久治无效者可考，久治无效者可考虑手手术治治疗。83完整ppt(一)保守治疗nBPPV虽属自愈属自愈类疾病，疾病，n但病程但病程长短不一短不一；n部分可持部分可持续数月或数年，重者可数月或数年，重者可长期期丧失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力；n早期治早期治疗和干和干预有助于早日康复。有助于早日康复。84完整ppt（二）保守治疗n药物治物治疗n有学者提出，有学者提出，BPPV治治疗时药物治物治疗不不应作作为首首选方式，但酌情方式，但酌情选用抗眩用抗眩晕药物可以降低前物可以降低前庭神庭神经的的兴奋性性,从而达到尽快减从而达到尽快减轻眩眩晕，缓解解恶心、呕吐等自主神心、呕吐等自主神经的症状。的症状。n常用常用药物：物：静脉内碳酸静脉内碳酸氢钠；钙离子拮抗离子拮抗剂：如西比灵等：如西比灵等;苯二氮卓苯二氮卓类药物：敏使朗；物：敏使朗；中中药：眩：眩晕宁冲宁冲剂等。等。85完整ppt（三）保守治疗n位置位置训练（positionexercises）1.Brandt-Daroff习服服练习n本本训练方法方法较为简单易学，示范后易学，示范后患者可在家中自行患者可在家中自行练习。nSoto-Varela报道以此方法治道以此方法治疗BPPV35例，例，经1周和三个月治周和三个月治疗有效率分有效率分别为24%和和62%。该结果果证实，持，持续训练效果效果显著。著。86完整pptBrandt-Daroff习服练习n操作方法：操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。87完整ppt耳石复位治疗1.Epley手法手法n患者取坐位，向患患者取坐位，向患侧转头45度并迅速度并迅速变换为仰卧位，仰卧位，头稍伸出床沿做稍伸出床沿做30度半度半悬垂位，患耳向下；垂位，患耳向下；n然后然后缓慢向健慢向健侧转头45度度,使健耳向下；使健耳向下；n患者身体由仰卧位患者身体由仰卧位转换为向健向健侧卧位；卧位；n缓慢向健慢向健侧转头45度度,保持此保持此头位回到坐位回到坐位，位，头转向正中同向正中同时头前前倾30度。度。88完整pptEpley耳石复位法A:从起始坐位改从起始坐位改变为平平卧位卧位B:头伸出做伸出做悬垂位，向垂位，向患患侧转头45度度C:头转回中回中线位，位，头向向健健侧转45度度D:身体身体转动至健至健侧卧位卧位同同时头向下向下转与水平与水平面呈面呈45度度E:保持此保持此头位回到坐位位回到坐位,含胸低含胸低头30度度*上述每个位置均保持到上述每个位置均保持到眩眩晕和眼震消失和眼震消失89完整pptEpley管结石复位法Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to 135 degrees from supineRotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn90完整pptSemontmaneuver管石复位法BPPV患者患者迅速迅速从坐位从坐位转到到侧卧位，卧位，头转向健向健侧45保持一段保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧卧91完整ppt耳石复位治疗3.Lempert翻滚复位法（本复位方法适用于（本复位方法适用于HC-BPPV）n患者从仰卧位向健患者从仰卧位向健侧连续翻翻转3个个90(见图)，头位位转换过程要求迅速，程要求迅速，变位后每一位后每一头位保持不位保持不变，直至眩直至眩晕消失后消失后30s60s。n全部复位全部复位过程反复程反复进行多次，任意行多次，任意头位均无眩位均无眩晕及及眼震出眼震出现，即可，即可认为耳石耳石颗粒自水平半粒自水平半规管内完全管内完全排出，其后再重复上述复位程序排出，其后再重复上述复位程序12次。次。92完整pptLempert翻滚复位法Lempert翻翻滚复位法（复位法（“”表示患耳）表示患耳）每次均迅速将每次均迅速将头位位转动90，每种体位保持，每种体位保持30s60s直至眼震消失。直至眼震消失。A起始位：仰卧；起始位：仰卧；B头向健耳向健耳侧转90；C保持保持头位不位不变，身体，身体变为俯卧位；俯卧位；D头向健耳向健耳侧转90，面朝下；，面朝下；E头向健耳向健耳侧转90；F端坐位端坐位93完整ppt(二)手术治疗n手手术治治疗适用于适用于顽固性固性BPPV病程在病程在1年以年以上，保守治上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神重影响的患者。前庭神经切断手切断手术和迷和迷路切除手路切除手术因影响听力和前庭功能，采用因影响听力和前庭功能，采用者者较少。目前常用的治少。目前常用的治疗方式如下方式如下:n利多卡因和利多卡因和链霉素鼓室内注射。霉素鼓室内注射。n后后壶腹神腹神经切断切断术和前庭神和前庭神经切断切断术。nPSG堵塞堵塞术94完整ppt