高尿酸血症与痛风未来的第四高课件

高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风未来的第四高未来的第四高高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风未来的第四高未来的第四高1痛风、高尿酸血症正来势汹汹！痛风、高尿酸血症正来势汹汹！痛风、高尿酸血症正来势汹汹！痛风、高尿酸血症正来势汹汹！2朱深银,周远大,杜冠华,医药导报年月第卷第期；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,():.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达亿，痛风患者约万！目前中国高尿酸血症患者达亿，痛风患者约万！痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率朱深银朱深银,周远大周远大,杜冠华杜冠华,医药导报年月第卷第期医药导报年月第卷第期；我国高尿我国高尿3高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害沉积于关节沉积于关节刺激血管壁刺激血管壁动脉粥样硬化动脉粥样硬化沉积于肾脏沉积于肾脏痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石损伤胰腺细胞损伤胰腺细胞关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症冠心病高血压冠心病高血压糖尿病糖尿病痛风性关节炎痛风性关节炎高血压、高血糖、高血脂高血压、高血糖、高血脂高尿酸高尿酸高尿酸血症的危害沉积于关节刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛高尿酸血症的危害沉积于关节刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛4痛风与多种疾病密切相关痛风与多种疾病密切相关美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛风与疾病患病率患病率（）痛风与多种疾病密切相关美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风与多种疾病密切相关美国第三次国家营养与健康调查研究了全美5痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大入选名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患者和并入选名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患者和并发症发生率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖尿病、发症发生率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖尿病、心衰、高血压、心梗以及肥胖的发生率也越高。心衰、高血压、心梗以及肥胖的发生率也越高。.痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大入选名正常对象，调查其痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大入选名正常对象，调查其6痛风增加肾病患者死亡率痛风增加肾病患者死亡率长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致痛风患者死亡。长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致痛风患者死亡。根据美国肾脏数据系统一项对重度肾病患者的调查显示，根据美国肾脏数据系统一项对重度肾病患者的调查显示，透析首年痛风发病透析首年痛风发病率为，年内为；痛风能使肾病患者死亡风险增加倍（），是最主要的危险率为，年内为；痛风能使肾病患者死亡风险增加倍（），是最主要的危险因素。因素。.().:.痛风增加肾病患者死亡率长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系痛风增加肾病患者死亡率长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系72024/7/5尿酸的产生和清除尿酸的产生和清除2023/8/12尿酸的产生和清除尿酸的产生和清除8血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍外源性嘌呤外源性嘌呤内源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制饮食限制别嘌呤醇别嘌呤醇肾衰肾衰苯溴马隆苯溴马隆肾小管肾小管尿酸尿酸加入血清尿酸加入血清尿酸血尿酸水平升高的原因尿酸生成过多尿酸排泄障碍外源性嘌呤内源性血尿酸水平升高的原因尿酸生成过多尿酸排泄障碍外源性嘌呤内源性9血尿酸水平血尿酸水平正常值范围高尿酸血症()()男性男性（)()女性更年期前女性更年期前()()更年期后更年期后同男性同男性同男性同男性不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数个标准差）男性尿酸水平比女性高约的高尿酸血症患者最终发展为痛风尿尿酸()(注意关注）血尿酸水平血尿酸水平10高尿酸血症约发展到痛风高尿酸血症约发展到痛风高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状高尿酸血症约发展到痛风高尿酸血症约发展到痛风11尿酸排泄不良尿酸排泄不良高尿酸血症高尿酸血症过度生成尿酸过度生成尿酸结晶形成结晶形成微晶释放微晶释放炎症级联反应炎症级联反应痛风发作痛风发作痛风的发病机制痛风的发病机制.,:;.尿酸排泄不良高尿酸血症过度生成尿酸尿酸排泄不良高尿酸血症过度生成尿酸结晶形成结晶形成12尿酸是痛风发作的根本原因尿酸是痛风发作的根本原因!高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关研究证实研究证实:血尿酸血尿酸（）时痛风的发生率为（）时痛风的发生率为血尿酸血尿酸（）时痛风的发生率仅为（）时痛风的发生率仅为高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关:血尿酸血尿酸 次急性关节炎发作 天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红肿胀或疼痛单侧发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症（）线上有不对称性关节内肿胀线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性.金标准(确诊项）痛风的诊断标准关节液中有尿酸盐结晶或单侧跗骨关节炎发作痛风的诊断标准关节液中有尿酸盐结晶或单侧跗骨关节炎发作20关于痛风的诊断建议关于痛风的诊断建议(一一)建建议议推荐力度和推荐力度和.关节炎急性发作时关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛小时达高峰和压痛小时达高峰,尤其是皮肤表面发红尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊虽对痛风诊断无特异性断无特异性,但高度提示晶体性炎症但高度提示晶体性炎症().有典型的痛风有典型的痛风(如复发性痛风足如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确单纯临床诊断应是准确的的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风但未证实晶体的存在不能确诊痛风().滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风().对不能确诊的炎性关节炎对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶酸盐结晶().无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期(),.,关于痛风的诊断建议关于痛风的诊断建议(一一)21建建议议推荐力度和推荐力度和.痛风与败血症可同时存在痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时故怀疑化脓性关节炎时,即使即使证实有尿酸盐晶体存在证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养也应行革兰染色和滑液培养().作为痛风最重要的危险因素作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或血尿酸的高低不能证实或排除痛风排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛而在痛风急性发作期风急性发作期,血尿酸水平可正常血尿酸水平可正常().某些痛风患者某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小年龄小于岁的发作者于岁的发作者)或有肾结石者或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定应行肾脏尿酸分泌测定().虽然放射线有助于鉴别诊断虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型且可显示慢性痛风的典型特征特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助但对早期或急性痛风的确诊无帮助().应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂肥胖、高脂血症、高血糖、高血压血症、高血糖、高血压)的危险因素的危险因素()关于痛风的诊断建议关于痛风的诊断建议(二二),.,22中国指南关于痛风的诊断中国指南关于痛风的诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用年美国风湿病学会急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用年美国风湿病学会()的分类标准进行诊断。同时的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。风等相鉴别。间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。作的病史及高尿酸血症。慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作年以上出现，慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的线检查及在痛风石抽吸物中持续不能缓解，结合骨关节的线检查及在痛风石抽吸物中发现晶体，可以确诊。发现晶体，可以确诊。年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志（）：中国指南关于痛风的诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用年美中国指南关于痛风的诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用年美23痛风临床分期痛风临床分期u无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期u急性发作期急性发作期u间歇期间歇期u慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期痛风临床分期无症状高尿酸血症期痛风临床分期无症状高尿酸血症期24痛风急性发作的处理原则痛风急性发作的处理原则尽最大可能、快速、高效控制发作尽最大可能、快速、高效控制发作不用药物等待其自限以及局部外用均不足取不用药物等待其自限以及局部外用均不足取药物越早治疗效果越好药物越早治疗效果越好在发作小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在小时以内在发作小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在小时以内正在进行的降尿酸治疗不应中断正在进行的降尿酸治疗不应中断即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗加强患者健康教育，开始自我治疗加强患者健康教育，开始自我治疗指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效痛风急性发作的处理原则尽最大可能、快速、高效控制发作痛风急性发作的处理原则尽最大可能、快速、高效控制发作25健康教育健康教育提高依从性，健康教育很重要！提高依从性，健康教育很重要！大多有身份或有钱的成功人士大多有身份或有钱的成功人士工作繁忙、自以为是工作繁忙、自以为是举例子，少讲道理举例子，少讲道理恐吓，使他们害怕触及心灵恐吓，使他们害怕触及心灵健康教育提高依从性，健康教育很重要！举例子，少讲道理健康教育提高依从性，健康教育很重要！举例子，少讲道理26健康教育健康教育低嘌呤饮食。低嘌呤饮食。多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。减肥减肥控制总热量、多运动（争取正常的控制总热量、多运动（争取正常的)。避免外伤、受凉、劳累。避免外伤、受凉、劳累。避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。积极治疗可导致高尿酸血症的相关危险因素（高血脂、高积极治疗可导致高尿酸血症的相关危险因素（高血脂、高血压、高血糖等）。血压、高血糖等）。告知患者治疗的目标告知患者治疗的目标健康教育低嘌呤饮食。健康教育低嘌呤饮食。27一、危险因素一、危险因素:、动物食品、动物食品:应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾 脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入 、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等 、酒类、酒类:应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、甜食、盐甜食、盐(包括酱油和调味肉汤）包括酱油和调味肉汤）健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响(一一)一、危险因素一、危险因素:健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响(一一)28二、保护因素：二、保护因素：、奶品：低脂脱脂奶制品、奶品：低脂脱脂奶制品、蔬菜、蔬菜、维生素、叶酸、维生素、叶酸、咖啡、咖啡三、其它三、其它、豆类和豆制品、豆类和豆制品、水果、水果、茶、茶健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响(二二)二、保护因素：健康教育：食物的影响二、保护因素：健康教育：食物的影响(二二)29痛风饮食指导痛风饮食指导调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良往将会造成营养不良.现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。痛风饮食指导调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。痛风饮食指导调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。30食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第一第一类类含含嘌嘌呤高的食物呤高的食物(每食物含每食物含嘌嘌呤呤)肝、肝、肾肾、胰、心、胰、心、脑脑、肉、肉馅馅、肉汁、肉、肉汁、肉汤汤、鲭鱼鲭鱼、凤凤尾尾鱼鱼、沙、沙丁丁鱼鱼、鱼鱼卵、小卵、小虾虾、淡菜、淡菜、鹅鹅、斑、斑鸡鸡、石、石鸡鸡、酵母；、酵母；第二第二类类含含嘌嘌呤中等的食物呤中等的食物(每食物含每食物含嘌嘌呤呤)鱼鱼类类鲤鱼鲤鱼、鳕鱼鳕鱼、大比目、大比目鱼鱼、鲈鱼鲈鱼、梭、梭鱼鱼、贝贝壳壳类类、鳗鱼鳗鱼及及鳝鱼鳝鱼；肉肉食食熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉、禽肉、禽类类：鸭鸭、鸽鸽子、子、鹌鹑鹌鹑、野、野鸡鸡、火、火鸡鸡；食物所含嘌呤参照表第一类含嘌呤高的食物食物所含嘌呤参照表第一类含嘌呤高的食物(每食物含嘌呤每食物含嘌呤)肝肝31食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第三第三类类含含嘌嘌呤呤较较少的食品少的食品(每食物含每食物含嘌嘌呤呤)鱼鱼蟹蟹类类青青鱼鱼、鲱鱼鲱鱼、鲑鱼鲑鱼、鲥鱼鲥鱼、金、金枪鱼枪鱼、白、白鱼鱼、龙虾龙虾、蟹、蟹、牡蛎牡蛎肉肉食食火腿、羊肉、火腿、羊肉、鸡鸡、熏肉；、熏肉；麦麦麸麸麦片、面包、粗粮；麦片、面包、粗粮；蔬蔬菜菜芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆豆类类、豆腐；、豆腐；食物所含嘌呤参照表第三类含嘌呤较少的食品食物所含嘌呤参照表第三类含嘌呤较少的食品(每食物含嘌呤每食物含嘌呤)鱼鱼32食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第四第四类类含含嘌嘌呤很少的食物呤很少的食物粮粮食食大米、小麦、小米、玉米面、精白粉、富大米、小麦、小米、玉米面、精白粉、富强强粉、通心粉、通心粉、面条、面包、粉、面条、面包、馒头馒头、苏苏打打饼饼干、黄油小点心；干、黄油小点心；蔬蔬菜菜萝萝卜、白菜、卷心菜、胡卜、白菜、卷心菜、胡萝萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、卜、芹菜、黄瓜、茄子、西西兰兰花、甘花、甘蓝蓝、芜芜青甘青甘蓝蓝、甘、甘蓝蓝菜、菜、莴莴笋、刀豆、南笋、刀豆、南瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；水水果果各种水果；各种水果；饮饮料料汽水、茶、咖啡、可可、巧克力；汽水、茶、咖啡、可可、巧克力；其其它它各种油脂、花生各种油脂、花生酱酱、洋菜、洋菜冻冻、果、果酱酱、干果等。、干果等。食物所含嘌呤参照表第四类含嘌呤很少的食物粮食物所含嘌呤参照表第四类含嘌呤很少的食物粮食大米、小麦、小食大米、小麦、小33痛风饮食指导痛风饮食指导痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原料。料。血中酒精浓度高达，血中乳酸会随着乙醇血中酒精浓度高达，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。阻，结果使血中尿酸增加。痛风饮食指导痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒中含有痛风饮食指导痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒中含有34u首先根据严重性进行分层处理首先根据严重性进行分层处理u 轻者可给与单药治疗（级证据）轻者可给与单药治疗（级证据）u 严重者起始即用上述药物的联合治疗（级证据）严重者起始即用上述药物的联合治疗（级证据）u 如秋水仙碱、秋水仙碱口服激素如秋水仙碱、秋水仙碱口服激素u 关节腔内注射激素秋水仙碱或关节腔内注射激素秋水仙碱或u激素作为一线用药激素作为一线用药u 口服、静脉注射、关节腔注射口服、静脉注射、关节腔注射(级证据）级证据）u初始联合治疗无效者可改用抑制剂（超适应症使用）初始联合治疗无效者可改用抑制剂（超适应症使用）推荐急性期处理推荐急性期处理.;():首先根据严重性进行分层处理首先根据严重性进行分层处理推荐急性期处理推荐急性期处理35秋水仙碱使用方法秋水仙碱使用方法初始一次剂量初始一次剂量或或小时后单次附加或小时后单次附加或小时后继续使用（最大，每日次）小时后继续使用（最大，每日次）强调服药小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已显强调服药小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降著下降疗程天疗程天秋水仙碱使用方法初始一次剂量秋水仙碱使用方法初始一次剂量或或36选择无需考虑哪一种更有效选择无需考虑哪一种更有效批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他都有效批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他都有效关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（）关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（）依托考昔（安康信）有循证医学证据。依托考昔（安康信）有循证医学证据。选择无需考虑哪一种更有效选择无需考虑哪一种更有效37糖皮质激素糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射可采用口服、肌注、静脉或关节内注射方法：方法：口服泼尼松开始，用天，停药口服泼尼松开始，用天，停药方法：方法：开始，用天，开始，用天，在天内逐渐减量并停药在天内逐渐减量并停药糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射38新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸传统治疗认为：降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂传统治疗认为：降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量。量起始逐渐加量。痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。.;():新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸传统治疗认为：降尿新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸传统治疗认为：降尿39急性期发作期过后急性期发作期过后预防急性关节炎的再次发作预防急性关节炎的再次发作纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平 （预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成损害）（预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成损害）痛风石经皮破溃者可手术剔除痛风石经皮破溃者可手术剔除急性期发作期过后预防急性关节炎的再次发作急性期发作期过后预防急性关节炎的再次发作40重视预防发作治疗重视预防发作治疗对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防 已经发作已经发作发作后接着用抗炎药发作后接着用抗炎药 无发作无发作 所有患者在初始降尿酸治疗时所有患者在初始降尿酸治疗时只要有任何痛风持续活动临床证据应继续用抗炎药物只要有任何痛风持续活动临床证据应继续用抗炎药物 作为预防作为预防 重视预防发作治疗对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防重视预防发作治疗对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防41预防痛风发作方法预防痛风发作方法一线预防用药：一线预防用药：口服低剂量秋水仙碱（，每日次）口服低剂量秋水仙碱（，每日次）低剂量的（口服萘普生，每日次），低剂量的（口服萘普生，每日次），必要时加用护胃剂。必要时加用护胃剂。对秋水仙碱和都不耐受或有禁忌或无效者：对秋水仙碱和都不耐受或有禁忌或无效者：低剂量泼尼松或泼尼松龙（低剂量泼尼松或泼尼松龙（日）日）预防痛风发作方法一线预防用药：预防痛风发作方法一线预防用药：42预防痛风发作的疗程预防痛风发作的疗程预防多久？预防多久？若有任何临床证据表明痛风病情仍活动若有任何临床证据表明痛风病情仍活动 或和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物或和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物 疗程：无痛风石疗程：无痛风石血尿酸达标后月血尿酸达标后月 有痛风石有痛风石血尿酸达标后月血尿酸达标后月降尿酸治疗初期痛风发作频率极高，即使已经预防，前六降尿酸治疗初期痛风发作频率极高，即使已经预防，前六个月仍然很高，应加倍重视预防治疗，以免产生个月仍然很高，应加倍重视预防治疗，以免产生“越治疗，越治疗，越发作越发作”的误解，进而进入的误解，进而进入“拒绝治疗尿酸居高不下毁坏拒绝治疗尿酸居高不下毁坏性痛风石性关节炎性痛风石性关节炎”的怪圈。的怪圈。预防痛风发作的疗程预防多久？预防痛风发作的疗程预防多久？43水平水平（）（）（年）：所有的患者（年）：所有的患者在周时的平均测量值在周时的平均测量值降低血尿酸水平可以减少痛风的发作降低血尿酸水平可以减少痛风的发作痛风发作的病例比痛风发作的病例比.,:.水平水平（）（）（年）：所有的患者（年）：所有的患者在周时的平均测量值降低血尿在周时的平均测量值降低血尿44降尿酸至降尿酸至 ，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。血尿酸水平血尿酸水平 (年年)没没有痛风发作。有痛风发作。,.降尿酸至降尿酸至可降低痛风发作的风险可降低痛风发作的风险对例痛风病人长达三年的对例痛风病人长达三年的45.,();痛风的痛风的“目标治疗目标治疗”（）（）年痛风治疗建议血尿酸控制目标：降尿酸治疗的目标是促进年痛风治疗建议血尿酸控制目标：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：单钠的饱和点：()()年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：复发性、间歇期及慢年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：复发性、间歇期及慢性痛风血尿酸水平应长期维持在性痛风血尿酸水平应长期维持在()()（血尿酸水平低于该水（血尿酸水平低于该水平时体内痛风石可以溶解）平时体内痛风石可以溶解）年中国痛风指南血尿酸控制目标：为减少或清除体内沉积的年中国痛风指南血尿酸控制目标：为减少或清除体内沉积的晶体应该使血尿酸晶体应该使血尿酸()()年痛风治疗指南血尿酸控制目标：年痛风治疗指南血尿酸控制目标：所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸()()血尿酸控制血尿酸控制()()更更佳佳（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）.,();痛风的痛风的“目标治疗目标治疗”（）年痛风治疗（）年痛风治疗462024/7/5无症状高尿酸血症：心血管专家共识无症状高尿酸血症：心血管专家共识治疗目标值：血尿酸治疗目标值：血尿酸()给予药物治疗；给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值无心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值 给予药物治疗。给予药物治疗。积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。最终治疗目标最终治疗目标初级治疗目标初级治疗目标有心血管危险因素有心血管危险因素开始治疗开始治疗所有对象所有对象开始治疗开始治疗胡大一等，无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识第版年2023/8/12无症状高尿酸血症：心血管专家共识治疗目标值无症状高尿酸血症：心血管专家共识治疗目标值47降尿酸药物种类降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸排泄类药物抑制尿酸生成类药物黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸排泄类药排泄类药48l价格低廉，历史长价格低廉，历史长l从从“源头源头”控制尿酸控制尿酸l可用于肾结石、肾功能不全的患者可用于肾结石、肾功能不全的患者l在西方在西方,长期作为首选药物长期作为首选药物l消化道不良反应消化道不良反应l别嘌醇高敏反应综合征（别嘌醇高敏反应综合征（）别嘌醇别嘌醇双刃剑双刃剑价格低廉，历史长别嘌醇价格低廉，历史长别嘌醇双刃剑双刃剑49轻者轻者固定性红斑型固定性红斑型麻疹样红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型荨麻疹型玫瑰糠疹型玫瑰糠疹型别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征轻者别嘌醇高敏反应综合征轻者别嘌醇高敏反应综合征50重者重者重症多形红斑型（）重症多形红斑型（）大疱性表皮坏死松解型（）大疱性表皮坏死松解型（）剥脱性皮炎型剥脱性皮炎型别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征重者别嘌醇高敏反应综合征重者别嘌醇高敏反应综合征512024/7/5别嘌醇的使用应该从小剂量开始，特别是肾功能不别嘌醇的使用应该从小剂量开始，特别是肾功能不全患者：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严全患者：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。重药疹与药物剂量相关。年版中国痛风诊疗指南提出应该从剂量起始。年版中国痛风诊疗指南提出应该从剂量起始。首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行之前，应进行*检测。检测。预防别嘌醇高敏反应综合征预防别嘌醇高敏反应综合征2023/8/12别嘌醇的使用应该从小剂量开始，特别是肾功能别嘌醇的使用应该从小剂量开始，特别是肾功能52（非布司他）（非布司他）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被批准新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度（期和期）不需调整剂量。对轻中度（期和期）不需调整剂量。对严重（期和期），还没有研究对严重（期和期），还没有研究 。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。国内已上市国内已上市 价格昂贵、等待各地招标、未进医保价格昂贵、等待各地招标、未进医保（非布司他）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被批准（非布司他）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被批准53（非布司他）（非布司他）较别嘌呤醇达标率更高较别嘌呤醇达标率更高肾功能不全：肾功能不全：可以使用，不需要调整剂量可以使用，不需要调整剂量尚未发现严重的超敏反应尚未发现严重的超敏反应别嘌呤醇和非布司他不能联合使用别嘌呤醇和非布司他不能联合使用（非布司他）较别嘌呤醇达标率更高（非布司他）较别嘌呤醇达标率更高545-磷酸核糖磷酸核糖PRPP合成酶合成酶1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖（PRPP）次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸（IMP）鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸（GMP）腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸（AMP）次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷嘌呤核苷嘌呤核苷磷酸化酶磷酸化酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶核糖转移酶（HGPRT）黄嘌呤黄嘌呤鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核苷鸟嘌呤鸟嘌呤嘌呤核苷嘌呤核苷磷酸化酶磷酸化酶鸟嘌呤鸟嘌呤脱氨酶脱氨酶尿酸尿酸黄嘌呤黄嘌呤氧化酶氧化酶黄嘌呤黄嘌呤氧化酶氧化酶非布司他非布司他选择性选择性抑制抑制非布司他治疗降血尿酸的机理非布司他治疗降血尿酸的机理.,.,.5-磷酸核糖磷酸核糖PRPP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖次黄嘌呤核苷酸鸟磷酸核糖次黄嘌呤核苷酸鸟5556非布司他降尿酸效果优于别嘌醇非布司他降尿酸效果优于别嘌醇项研究证明项研究证明降尿酸效果优于别嘌醇降尿酸效果优于别嘌醇起始剂量为的降尿酸效果与别嘌醇相似起始剂量为的降尿酸效果与别嘌醇相似个个三三期期临临床床研研究究，仅仅一一项项研研究究中中包包括括,每每一一项项研究中都包括研究中都包括和别嘌醇和别嘌醇研研究究中中,血血清清肌肌酐酐且且的的患患者者()每每日日服服用用别别嘌醇嘌醇研研究究中中,别别嘌嘌醇醇组组中中肌肌酐酐清清除除率率且且的的患患者者()每每日日服服用用别别嘌嘌醇醇，其其他他所所有有的的患患者者每每日日服服用用别别嘌醇嘌醇与别嘌醇比较与别嘌醇比较.末次测量血清尿酸水平末次测量血清尿酸水平的患者比例的患者比例别嘌醇别嘌醇个月个月(),.,.56非布司他降尿酸效果优于别嘌醇非布司他降尿酸效果优于别嘌醇项研究证明项研究证明降尿酸效降尿酸效56非布司他对轻中度肾功能损害的疗效优于别嘌醇非布司他对轻中度肾功能损害的疗效优于别嘌醇对于轻中度肾功能损伤的痛风患者对于轻中度肾功能损伤的痛风患者优于别优于别嘌醇嘌醇轻中度肾功能损伤的患者可以用任何剂量轻中度肾功能损伤的患者可以用任何剂量的进行治疗的进行治疗与别嘌醇和与别嘌醇和比较比较与别嘌醇比较与别嘌醇比较*研究研究.别嘌醇组中肌酐清除率别嘌醇组中肌酐清除率且且的患者的患者()每日服用别嘌醇每日服用别嘌醇末次测量血清尿酸水平末次测量血清尿酸水平的患者比例的患者比例别嘌醇别嘌醇个月个月(),.非布司他对轻中度肾功能损害的疗效优于别嘌醇非布司他对轻中度肾功能损害的疗效优于别嘌醇对于轻中度肾功能对于轻中度肾功能57促尿酸排泄药促尿酸排泄药禁忌症：禁忌症：肾结石肾结石尿尿酸尿尿酸 尿量少尿量少n丙磺舒丙磺舒n苯磺唑酮苯磺唑酮n苯溴马隆苯溴马隆n国外期临床试验中国外期临床试验中促尿酸排泄药禁忌症：丙磺舒促尿酸排泄药禁忌症：丙磺舒58痛风：最难治的可治愈性关节疾病痛风：最难治的可治愈性关节疾病患者依从性差患者依从性差治疗周期长治疗周期长降血尿酸初期增加痛风降血尿酸初期增加痛风发作的可能（预防）发作的可能（预防）教育不够（患者？医师教育不够（患者？医师？）？）痛风：最难治的可治愈性关节疾病痛风：最难治的可治愈性关节疾病患者依从性差治疗周期长患者依从性差治疗周期长59痛风就像火柴痛风就像火柴痛风就像火柴痛风就像火柴60谢谢谢谢!谢谢谢谢!61