高尿酸血症与痛风参考课件

高尿酸血症与痛高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风参考课件思考？l高尿酸血症=痛风？l痛风只是疼痛，没有其他危害？l得了痛风，能不能吃豆制品？l无症状高尿酸血症是否需要治疗？l痛风急性发作如何处理？间歇期如何处理？是否需要抗生素？l痛风合并伴随病时如何选择用药？l痛风用降尿酸药物的时机如何选择？如何选择降尿酸药物？l哪些药物影响尿酸代谢？思考？高尿酸血症=痛风？背景l发病率各地不一发病率各地不一l常常出现误诊常常出现误诊l治疗不规范治疗不规范l饮食治疗的误区饮食治疗的误区l何时给予降尿酸治疗存在争议何时给予降尿酸治疗存在争议l降尿酸治疗的目标与疗程存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议l发病机制尚未完全清楚发病机制尚未完全清楚背景发病率各地不一痛风（GOUT）痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其它组分如：腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。痛风（GOUT）痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉流行病学l常常见于于世世界界各各地地区区、各各民民族族，我我国国患患病病率率约为0.15%-0.67%0.15%-0.67%，发病率正逐年升高。病率正逐年升高。l痛痛风是是“重重男男轻女女”的的疾疾病病，男男性性多多于于女女性性，约95%的的痛痛风发生生在在男男性性，一一般般在在4040岁以以后后，且且患患病病率率随随年年龄而而增增加加，但但近近年年来来有有年年轻化化趋势，女女性性占占5%，多多出出现在在绝经以以后后，可可能能与与雌激素可促雌激素可促进尿酸排泄有关。尿酸排泄有关。l我我国国经济生生活活水水平平不不断断提提高高和和饮食食结构构改改变是是导致致痛痛风和和/或或高高尿尿酸酸血血症症患患病病率率不不断断上上升升的的主要原因。主要原因。流行病学常见于世界各地区、各民族，我国患病率约为0.15%-嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制痛风的发病机制痛痛风异异质性的疾病性的疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石痛风异质性的疾病高尿酸血症（HUA）l高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性超过420mol/L(7.0mg/dl)；女性超过360mol/L(6.0mg/dl)。l这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症（HUA）高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA分型诊断l分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因，给予针对性治疗。高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。l（1）尿 酸 排 泄 不 良 型：尿 酸 排 泄 少 于0.48mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。l（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51 mg/(kg.h)，尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。l（3）混合型：尿酸排泄超过0.51 mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。l临床研究结果显示，90的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。HUA分型诊断分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因，给予针对性HUA流行病学及危害l1.HUA 总体逐年升高，男性高于女性，具有一定地区差异，南方和沿海经济发达高发。几乎接近欧美发达国家，患病率可达50235%l2.目前我国约有HUA1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来有年轻化趋势。l3.HUA与代谢综合征，2型糖尿病，高血压，心血管事件及死亡，慢性肾病，痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。HUA流行病学及危害1.HUA 总体逐年升高，男性高于女性，5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核 无高尿酸血症无痛无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础和 最直接的病因尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风是否发生以及发生的频率与血尿酸水平显著正相关有效而长期控制血尿酸，才能从根本上避免痛风的发生和复发 无高尿酸血症无痛风高尿酸血症痛风l5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风l1%痛风患者血尿酸始终不高l1/3急性痛风发作时血尿酸不高l高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风l高尿酸血症生化类型l 痛风临床类型高尿酸血症痛风5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期痛风的自然病程痛风的自然病程 无症状高临床床表表现（一）、急性痛风性关节炎1发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧，饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染，可诱发急性发作。2起病方式 发作前可无先兆，常于深夜突然发病 数小时内发展至高峰。临床表现（一）、急性痛风性关节炎急性发作期l典典型型发发作作常常于于深深夜夜被被关关节节疼疼痛痛惊惊醒醒，进进行行性性加加剧剧，12h左左右右达达到到高高峰峰，呈呈撕撕裂裂样样、刀刀割割样样或或咬咬噬噬样样，难难以以忍忍受。受。l首首次次发发作作多多侵侵犯犯单单关关节节，50%以以上上的的患患者者发发生生在在第第一一跖跖趾趾关关节节，局局部部出出现现红红肿肿灼灼热热、皮皮肤肤紧紧绷绷、触触痛痛明明显显和和活活动动受受限限。以以后后病病程程中中，90%累累及及此此关关节节，足足背背、足足跟跟、踝踝、膝膝等关节亦可受累。等关节亦可受累。l部部分分患患者者可可有有发发热热、寒寒战战、头头痛痛、心心悸悸、恶恶心心等等全全身身症症状状，可可伴伴有有白白细胞升高、血沉增快。细胞升高、血沉增快。l多多于于数数天天或或2周周内内自自行行缓缓解解，恢恢复复正正常。常。急性发作期典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，进行性加剧，12h临床床表表现（二）、间歇发作期（二）、间歇发作期 多多数数患患者者在在初初次次发发作作后后1212年年内内复复发发，随随着着病病情情的的发发展展，发发作作次次数数逐逐渐渐增增多多，症症状状持持续续时时间间延延长长，无无症症状状间间歇歇期期缩缩短短，甚甚至至症症状状不不能完全缓解，受累关节逐渐增多。能完全缓解，受累关节逐渐增多。从从下下肢肢向向上上肢肢、从从远远端端小小关关节节向向大大关关节节发发展展，出出现现指指、腕腕、肘肘等等关关节节受受累累，少少数数可可影影响响到到肩肩、髋髋、骶骶髂髂、胸胸锁锁或或脊脊柱柱关关节节，可可累累及及关关节节周周围围滑滑囊囊、肌肌腱腱、腱腱鞘鞘等等，症症状状和和体体征征渐渐趋不典型。趋不典型。临床表现（二）、间歇发作期临床床表表现（三）、痛风石及慢性关节炎（三）、痛风石及慢性关节炎 由于未系统治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大增多，使关节发生僵直畸形。皮下痛风石的出现，是慢性期的标志。临床表现（三）、痛风石及慢性关节炎慢性痛风石病变期l痛痛风风石石形形成成：长长期期显显著著的的高高尿尿酸酸血血症症未未获获满满意意控控制制，体体内内尿尿酸酸池池扩扩大大，大大量量MSU晶晶体体沉沉积积于于皮皮下下、关关节节滑滑膜膜、软软骨骨、骨骨质质及及关关节节周周围。围。l好好发发部部位位：第第一一跖跖趾趾、指指、肘肘、膝膝、腕腕关关节节伸伸面面为为常常见见的的好好发发部部位位。出出现现在在耳耳廓廓的的痛痛风风石具有石具有特征性特征性。l痛痛风风石石特特点点：淡淡黄黄色色或或白白色色的的皮皮下下结结节节，表表面面皮皮肤肤菲菲薄薄，破破溃溃后后排排出出白白色色粉粉状状或或糊糊状状物物，经久不愈。经久不愈。l临临床床表表现现：持持续续关关节节肿肿痛痛、压压痛痛、畸畸形形及及功功能障碍能障碍。症状相对缓和，也可有急性发作。症状相对缓和，也可有急性发作。慢性痛风石病变期痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满意控制临床床表表现（四）、肾脏病变（四）、肾脏病变 1 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病 临临床床表表现现为为尿尿浓浓缩缩功功能能下下降降，出出现现夜夜尿尿增增多多、低低比比重重尿尿、小小分分子子蛋蛋白白尿尿、白白细细胞胞尿尿、轻轻度度血血尿尿及及管管型型等等。晚晚期期可可导导致致肾肾小小球球滤滤过过功功能能下下降降，出出现现肾肾功功能能不不全全及及高高血血压压、水水肿肿、贫贫血血等等 17%-25%17%-25%的痛风病人死于肾衰竭。的痛风病人死于肾衰竭。临床表现（四）、肾脏病变肾脏病变期2 2、尿酸性尿路结石、尿酸性尿路结石 尿尿酸酸性性肾肾结结石石，单单纯纯尿尿酸酸结结石石X X线线上上不不显显影影，当当尿酸钠并有钙盐时，尿酸钠并有钙盐时，X X线方可见结石阴影。线方可见结石阴影。l 在在痛痛风风患患者者的的发发生生率率在在20%20%以以上上，且且可可能能出出现现于于痛痛风风关关节节炎炎发发生生之之前前。较较小小的的结结石石可可无无明明显显症症状状；较较大大者者可可阻阻塞塞尿尿路路，引引起起肾肾绞绞痛痛、血血尿尿、排排尿尿困困难难、泌泌尿尿系感染、肾盂扩张、积水等系感染、肾盂扩张、积水等3 3、急性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病 大大量量尿尿酸酸结结晶晶沉沉积积于于肾肾小小管管、集集合合管管等等处处，造造成成急急性性尿尿路路梗梗阻阻。临临床床表表现现为为少少尿尿、无无尿尿、急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭。在在原原发发性性痛痛风风少少见见，多多由由恶恶性性肿肿瘤瘤及及其其放放化化疗疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。肾脏病变期2、尿酸性尿路结石辅助助检查 1、血尿酸的、血尿酸的测定定 a.以尿酸以尿酸酶法法应用最广；用最广；b.流行病学流行病学显示成人血尿酸示成人血尿酸值：男性男性约为3.57.0mg/dl，女性女性约为2.56.0mg/dl.c.MSU在血液中溶解度在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有，另有 4%5%与血与血浆蛋白可逆性蛋白可逆性结合，因此不分性合，因此不分性 别、年、年龄，血清中，血清中MSU大于大于7mg/dl，即，即为高尿高尿 酸血症。酸血症。d.血尿酸受多种因素影响而波血尿酸受多种因素影响而波动，应反复反复测定。定。辅助检查 1、血尿酸的测定 2、尿尿酸的、尿尿酸的测定定 a.多采用尿酸多采用尿酸酶法法测定。定。b.低低嘌呤呤饮食食5天。天。c.尿尿酸酸排排泄泄量量600mg/24h为尿尿酸酸生生成成过多多型型；600mg/24h为尿尿酸酸排排泄泄减减少少型型；但但不不能能除除外同外同时存在两方面缺陷的情况。存在两方面缺陷的情况。d.对有有痛痛风家家族族史史、年年龄较轻、血血尿尿酸酸水水平平明明显升高升高、伴有伴有肾结石石的患者更的患者更为必要。必要。e.意意义：可可初初步步判判定定高高尿尿酸酸血血症症的的生生化化分分型型，有有助助于于降降尿尿酸酸药物物选择及及判判断断尿尿路路结石石的的性性质。2、尿尿酸的测定 3、尿酸盐的测定、尿酸盐的测定 a.偏偏振振光光显显微微镜镜下下表表现现双双折折光光的的针针状状或或杆杆状状的的MSU晶体。晶体。b.在在急急性性发发作作期期关关节节滑滑液液、发发作作间间歇歇期期关关节节滑滑液液、痛痛风风石石的的抽抽吸吸物均可见此晶体。物均可见此晶体。c.普普通通显显微微镜镜观观察察效效果果较差。较差。3、尿酸盐的测定高尿酸血症与痛风参考课件 4、影像学检查、影像学检查 a.急急性性发发作作期期仅仅见见受受累累关关节节周周围围非非对对称称性性软软组织肿胀；组织肿胀；b.发发作作间间歇歇期期可可见见一一些些不典型的放射学改变不典型的放射学改变 c.慢慢性性痛痛风风石石病病变变期期可可见见偏偏心心性性圆圆形形或或卵卵圆圆形形囊囊性性变变，甚甚至至虫虫噬噬样样、穿穿凿凿样样缺缺损损，边边界界较较清清，相相邻邻的的骨骨皮皮质膨起或骨刺翘起。质膨起或骨刺翘起。4、影像学检查 5、超声波、超声波检查 a.受受累累关关节可可发现关关节积液液、滑滑膜膜增增生生、关关节软骨骨及及骨骨质破破坏坏、关关节内内或或周周围软组织的痛的痛风石、石、钙质沉沉积等。等。b.肾髓髓质特特别是是锥体体乳乳头部部散散在在强回回声声光光点点，则提提示示尿尿酸酸盐肾病病；也也可可发现X线下下不不显影的尿酸性尿路影的尿酸性尿路结石。石。c.诊断痛断痛风患者患者经常伴常伴发的脂肪肝。的脂肪肝。5、超声波检查1977年年ACR急性痛急性痛风关关节炎分炎分类标准准l关关节节液液中中有有特特异异性性尿尿酸酸盐结晶，或盐结晶，或l用用化化学学方方法法或或偏偏振振光光显显微微镜镜证证实实痛痛风风石石中中含含有有尿酸钠结晶，或尿酸钠结晶，或l具具备备以以下下1212项项（临临床床、实实验验室室和和X X线线征征）等等中中6 6项者：项者：急性关节炎发作急性关节炎发作1次。次。炎症反应在炎症反应在1天内达到高峰。天内达到高峰。单关节炎发作。单关节炎发作。可见关节发红。可见关节发红。第一跖趾关节疼痛或肿胀。第一跖趾关节疼痛或肿胀。单侧第一跖趾关节受累。单侧第一跖趾关节受累。单侧跗骨关节受累。单侧跗骨关节受累。可疑痛风石。可疑痛风石。高尿酸血症。高尿酸血症。非对称关节内肿胀（非对称关节内肿胀（X线证实）。线证实）。无无骨骨质质侵侵蚀蚀骨骨皮皮质质下下囊囊肿肿（X线证实）。线证实）。关关节节炎炎发发作作时时关关节节液液微微生生物物培培养阴性。养阴性。1977年ACR急性痛风关节炎分类标准关节液中有特异性尿酸盐鉴别诊断断 1、丹毒 2、感染化脓性关节炎 3、类风湿关节炎 4、反应性关节炎 5、假性痛风鉴别诊断治疗路径l高尿酸血症治疗l痛风急性期的治疗l痛风间歇期和慢性期的治疗治疗路径高尿酸血症治疗 l改善生活方式l积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 l避免应用使血尿酸升高的药物 l碱化尿液l应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议 改善生活方式高尿酸血症的治疗建议改善生活方式l饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新鲜蔬菜（少菠菜），水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别避免饮用啤酒！红酒适量）l多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。l坚持运动，控制体重 改善生活方式饮食控制：高尿酸血症与痛风参考课件 100g食物中嘌呤的含量 甲类（015mg）：除乙类以外的各种谷类、除乙类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒 乙类（50150mg）：肉类、熏火腿、肉汁、鱼类、麦片、面包、粗粮、贝壳类、麦片、面包、青豆、豌豆、菜豆、黄豆类、豆腐 丙类（1501000mg）：动物内脏、浓肉汁、凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒 100g食物中嘌呤的含量积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 l积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。l二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 积极控制肥胖、MS避免应用使血尿酸升高的药物 l如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、烟酸等。l对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。有指征服用小剂量阿司匹林的HUA患者建议碱化尿液、多饮水。避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液尿液pH 5.5pH 6.5-pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pHpH维持在维持在6.5-6.96.5-6.9范围最为适宜，范围最为适宜，常用的碱性药物为碳酸氢钠常用的碱性药物为碳酸氢钠1g/1g/次，每日次，每日3 3次。次。碱碱 化化 尿尿 液液 为防治尿酸结石的重要措施。碱 化 尿 液降尿酸药物的选择l可根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用l抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆降尿酸药物的选择可根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、促进尿酸排泄的药物 l包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。l丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者l苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 促进尿酸排泄的药物 包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮苯溴马隆l用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。l注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石或慢性尿酸盐肾病的患者慎用，急性尿酸性肾病禁用。d.疗 效：通 常 情 况 下 服 用 苯 溴 马 隆 6-8天 血 尿 酸 值 达 到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。一年以上，可以有效溶解痛风石。苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周抑制尿酸生成-黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇l用法：初始剂量100mg/d，以后每24周增加 100mg，直至100200mg、tidlCcr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日lCcr15ml/min 禁用 l注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。抑制尿酸生成-黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇用法：初始剂量l别嘌呤醇相关的严重药疹与HLA-B*5801密切相关。亚裔人群中，该基因阳性率高，因此，一直为亚裔痛风患者用药顾虑。l2008年台湾地区已经发布指令，在服用别嘌呤醇之前必须进行HLA-B*580检测。l尚未广泛开展，有待进一步临床研究。l新型抑制尿酸合成药物如非布坦索，降尿酸作用与别嘌呤醇相当或者略优，药物导致的药疹明显低于别嘌呤醇，在中国尚未上市，价格昂贵。l尿酸酶可以将尿酸降解为可溶性尿囊素，提高溶解性，易于排泄。尿酸酶可以有效预防和治疗肿瘤溶解综合征，别嘌呤醇相关的严重药疹与HLA-B*5801密切相关。亚裔人2013年中国共识与2012年美国风湿病协会（ACR）痛风治疗指南区别l2012年ACR降尿酸首选别嘌呤醇及非布坦索l2013年中国共识首选苯溴马隆l原因：美国曾发现苯溴马隆服用后导致肝衰竭，FDA禁止使用，且美国人群中HLA-B*5801阳性率明显低于一些亚裔人群，药疹发生率较低。相反，在中国，别嘌呤醇引起的严重药疹发生率相对较高，苯溴马隆引起的严重肝肾功能损害较少，另外非布坦索未上市，故推荐降尿酸首选苯溴马隆。2013年中国共识与2012年美国风湿病协会（ACR）痛风HUA的干预治疗lHUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。l积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。HUA的干预治疗HUA治疗目标值：血尿酸357umol/L痛痛风治治疗目目的的l迅速有效地迅速有效地缓解和消除急性解和消除急性发作症状；作症状；l预防急性关防急性关节炎复炎复发；l纠正正高高尿尿酸酸血血症症，促促使使组织中中沉沉积的的尿尿酸酸盐晶晶体体溶溶解解，并防止新的晶体形成，从而逆并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛和治愈痛风；l理想血尿酸理想血尿酸值为300umol/l300umol/l。l治治疗其他伴其他伴发的疾病。的疾病。l手手术剔剔除除痛痛风石石，对毁损关关节进行行矫形形手手术，以以提提高高生活生活质量量。最佳治最佳治疗方案方案应包括非包括非药物治物治疗和和药物治物治疗两大方面。两大方面。痛风治疗目的迅速有效地缓解和消除急性发作症状；非非药物物治治疗 患者的教育、适当患者的教育、适当调整生活方式和整生活方式和饮食食 结构是痛构是痛风长期治期治疗的基的基础。具体同。具体同HUA。非药物治疗 药物物治治疗1、急性、急性发作期的治作期的治疗l及早、足量使用以下三种药物，症状缓解后减停l急性发作时，不开始给予降尿酸药l已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药l急性痛风发病后24小时内应给与药物治疗,甚至在痛风萌芽期服用1片秋水仙碱可制止痛风进一步发展。药物治疗1、急性发作期的治疗非非甾甾体体抗抗炎炎药（NSAIDs）l消除红肿热痛及改善肌肉关节功能的作用不亚于秋水仙碱。所有指南都推荐NSAIDs为首选药物，开始用最大量，完全缓解后再维持24 h，然后逐渐减量。依托考昔已被批准用于急性痛风性关节炎的治疗。非选择性NSAIDs 活动性溃疡禁用，伴肾功能不全慎用。选择性NSAIDs 注意其心血管系统的不良反应。非甾体抗炎药（NSAIDs）消除红肿热痛及改善肌肉关节功能的秋秋水水仙仙碱碱l传统给药方法是首次口服1mg，然后每2 h05 mg，直至出现下列3个停药指标之一：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心、呕吐和腹泻等；24 h总量达6 mg。然而秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，大约80的患者在尚未达到适当药效之前就已因不良反应而停药。l自2010年Terkekaub等 证实低剂量秋水仙碱对早期痛风发作的疗效与大剂量秋水仙碱相似，且更为安全之后，目前一般都推荐用小剂量，如建议首次秋水仙碱1mg，1 h后再用05 mg，12h以后每天1次或2次，每次05 mg，直至痛风消退，或者秋水仙碱05 mg，每天l一2次。秋水仙碱糖皮糖皮质激素激素 通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单/少关节的急性发作，可局部注射长效糖皮质激素，但因排除合并感染。多关节或严重的急性发作，可口服、肌注、静脉使用糖皮质激素，如泼尼松2030mg/d，34 d后逐渐减量停服。为避免停药后症状“反跳”，停药时加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。糖皮质激素 通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾抗炎药物的选择l非甾体抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素都是合适的一线药物，选择何种药物依照患者病情、既往对药物的反应、有无其他合并症、药物的疗效和安全性而定。l通常一般先选用NSAIDs，如对NSAIDs有禁忌，则选用秋水仙碱。这种偏好完全基于习惯和经验，因为这2种药物并未做过对比试验。l应根据关节炎的严重程度和受累关节数目选用治疗方案。对于轻中度发作，特别是累及1个或几个小关节，或l2个大关节的病例，推荐单药治疗。可口服NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素。对重度、多关节受累或1-2个大关节受累的病例推荐联合治疗。联用的2个药物可均为全量，或根据情况，一个药物全量，另一个药物用预防量。l推荐的联合方案有NSAIDs和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。考虑到不良反应，全身用糖皮质激素不与NSAIDs相联合。如单药治疗反应不佳可转换为另一种单药治疗，或变为联合治疗。抗炎药物的选择非甾体抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质间歇歇期期和和慢慢性性期期的的治治疗（1 1）、预预防防急急性性发发作作：有有急急性性发发作作趋趋势势或或开开始始服用降尿酸药物时，给予秋水仙碱。服用降尿酸药物时，给予秋水仙碱。（2 2）、长期有效的控制血尿酸水平。）、长期有效的控制血尿酸水平。治治疗疗目目标标：使使血血尿尿酸酸6mg/dl6mg/dl，以以减减少少或清除体内沉积的或清除体内沉积的MSUMSU晶体。晶体。（3 3）、治疗方法：使用降尿酸药物。）、治疗方法：使用降尿酸药物。间歇期和慢性期的治疗使使用用降降尿尿酸酸药药物物的的时时机机l经饮食控制血尿酸仍9mg/dl。l每年急性发作在两次以上者l多关节受累l有痛风石或肾功能损害者l有痛风家族史者l尿酸性肾结石l有痛风的放射学改变使用降尿酸药物的时机经饮食控制血尿酸仍9mg/dl。降降尿尿酸酸药物物的的选择l肾功能正常或有轻度损害，无肾结石或24小时尿尿酸排泄量在600 mg以下时，用促进尿酸排泄的药物l在中度以上肾功能障碍，肾结石或24小时尿尿酸明显升高时应用别嘌呤醇。l在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者，可合用以上2种药物，以防止渐进性痛风的并发症。降尿酸药物的选择肾功能正常或有轻度损害，无肾结石或24小时尿降尿酸药物的使用原则l急性发作平息2周后，小剂量开始，逐渐加 量，据目标水平在数月内调整至最小有效剂量，长期甚至终身维持。l在开始使用降尿酸药物同时，服用小剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以起到预防急性关节炎复发的作用。l监测不良反应l目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl降尿酸药物的使用原则急性发作平息2周后，小剂量开始，逐渐加肾脏病病变的的治治疗别嘌醇降尿酸醇降尿酸、碱化尿液碱化尿液并并保持尿量保持尿量。慢慢性性尿尿酸酸盐肾病病 同同慢慢性性肾炎炎。应避避免免使使用用影影响响尿尿酸酸排排泄泄的的利利尿尿剂，如如：噻嗪类及及速速尿尿、利利尿尿酸酸等。等。尿尿酸酸性性尿尿路路结石石 经合合理理的的降降尿尿酸酸处理理，大大部部分分可可溶溶解解或或自自行行排排出出；体体积大大且且固固定定者者可可行行体体外外冲冲击碎石、内碎石、内镜取石或开放手取石或开放手术取石。取石。急急性性尿尿酸酸性性肾病病 同同急急性性肾功功能能衰衰竭竭。但但应迅迅速速有效减低血尿酸，除有效减低血尿酸，除别嘌醇外，亦可尿酸醇外，亦可尿酸酶使用。使用。肾脏病变的治疗别嘌醇降尿酸、碱化尿液并保持尿量。治疗流程治疗流程 治疗流程比较2012年ACR痛风治疗指南（ACR指南）和中华医学会风湿病学分会痛风诊疗指南（中国指南）1、ACR指南推荐的一线降尿酸药物是别嘌醇和非布索坦，非布索坦首次作为一线药物推荐，丙磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药用于降尿酸治疗;而中国指南没有推荐非布索坦（中国未上市），中国指南推荐的苯溴马隆，ACR指南没有推荐（美国没有被批准上市）。有尿路结石史和尿酸升高者，ACR指南推荐禁用促尿酸排泄药物;中国指南推荐前者慎用，后者没有提及。2、开始降尿酸时间，ACR指南建议在开始有效的抗炎治疗后就可以开始降尿酸治疗;中国指南建议在急性发作平熄。3、ACR指南建议在高危人群（包括汉族人群）中，开始别嘌醇治疗前检测HLA.B5801基因，避免AHS;而中国指南没有提及。比较2012年ACR痛风治疗指南（ACR指南）和中华医学会风 4、在急性痛风性关节炎抗炎治疗药物选择上，ACR指南推荐NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种药物作了同等推荐，建议医师根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择;中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。5、ACR指南强调分层治疗，痛风性关节炎根据疼痛的程度及受累关节数确定严重程度，决定选用单药治疗还是联合治疗，对联合治疗方案也做了建议;中国指南没有强调分层治疗。6、ACR 指南将小剂量强的松或强的松龙用于对秋水仙碱和NSAIDs不能耐受、有禁忌证、无效的患者预防 痛 风 复 发;中 国 指 南 没 有 提 及。由于种族差异，生活方式的不同，医疗环境及可供选择的药物不一样，ACR痛风指南是否能适用于中国临 床 实 践，还 需 要 临 床 医 生 验 证。4、在急性痛风性关节炎抗炎治疗药物选择上，A总结：强化治疗强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈l高尿酸血症与痛高尿酸血症与痛风的的发病率逐年升高病率逐年升高l痛痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源生的主要原因是占体内尿酸来源80%80%的内源性尿酸，的内源性尿酸，l80%80%90%90%高尿酸血症高尿酸血症发生的直接机制是生的直接机制是肾脏排泄减少排泄减少l最佳治最佳治疗方案是非方案是非药物治物治疗+药物治物治疗 l关关注注高高尿尿酸酸血血症症对高高危危人人群群进行行将将尿尿酸酸治治疗，目目标：357 357 umol/Lumol/L以下；以下；l使使用用立立加加利利仙仙时注注意意大大量量饮水水，保保持持尿尿量量2000ml2000ml及及碱碱化化尿液，使尿尿液，使尿pHpH维持于持于6.56.5左右左右l降尿酸需要降尿酸需要长期甚至期甚至终身使用身使用l通通过纠正高尿酸血症，逆正高尿酸血症，逆转和治愈痛和治愈痛风l理想血尿酸理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下总结：强化治疗 追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高思考？l高尿酸血症=痛风？l痛风只是疼痛，没有其他危害？l得了痛风，能不能吃豆制品？l无症状高尿酸血症是否需要治疗？l痛风急性发作如何处理？间歇期如何处理？是否需要抗生素？l痛风合并伴随病时如何选择用药？l痛风用降尿酸药物的时机如何选择？如何选择降尿酸药物？l哪些药物影响尿酸代谢？思考？高尿酸血症=痛风？谢谢