高危胸痛的鉴别诊断课件

高危胸痛的鉴别诊断高危胸痛的鉴别诊断1胸痛病因心源性:ACSACS,稳定型心绞痛,心肌病,心肌炎,二尖瓣脱垂,急性心包炎肺源性:肺栓塞,COPDCOPD,自发性气胸,肺部炎症性病变,肿瘤,外伤性气胸,支气管扩张胸廓:外伤骨折,肋骨软骨炎,肋间神经痛(带状疱疹)胸膜腔:胸膜炎,胸膜间皮瘤血管源性:胸主动脉夹层,主动脉缩窄纵隔源性:淋巴瘤等消化系统源性:反流性食管炎,膈下脓肿等胸痛病因心源性:ACS,稳定型心绞痛,心肌病,心肌炎,二尖瓣2病因胸内结构病变心源性胸痛 非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病 病因胸内结构病变3病因胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统病变肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化肌肉病变 外伤、肌炎、皮肌炎骨骼及关节病变强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病 病因胸壁组织疾病4病因心血管系统疾病冠状动脉与心肌疾病心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病与先天性心血管病二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症急性心包炎胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肺动脉疾病肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤病因心血管系统疾病5病因呼吸系统疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸气管与支气管疾病支气管炎、支气管肺癌食管疾病食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤、食管憩室胸腺疾病病因呼吸系统疾病6病因纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、肝胆道疾病、脾梗死 病因纵隔疾病7实验室检查初始ECGECG:有助于确定中-高危的ACSACS患者血常规检查:感染肌钙蛋白和心肌酶学:心肌损害应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建 D-D-二聚体:急性肺栓塞动脉血气分析:肺功能实验室检查初始ECG:有助于确定中-高危的ACS患者8心肌损伤标记物注意时间特征肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)肌钙蛋白 I(Tn I)I(Tn I)肌红蛋白(3-6hr3-6hr除外心肌梗死)肌酸激酶MBMB同工酶(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白及CK-MBCK-MB(7hr7hr阴性预测性高,TnTTnT与TnITnI对诊断AMIAMI的特异性与敏感性高)心肌损伤标记物注意时间特征9影像学检查胸部X X线胸部CTCT、CTACTA、MRIMRI超声心动图对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大帮助心肌梗死的诊断心血管造影放射性核素影像学检查胸部X线10急性胸痛诊断思路病史体格检查辅助检查(ECGECG、胸片、酶学等)区分胸痛来源:心源性(冠状动脉)或 非心源性判断危险度急性胸痛诊断思路病史11胸痛的危险分类高危胸痛:指估计迅速危急及病人一辈子命的胸痛低危胸痛:指慢性胸痛或可不能马上威胁生命的胸痛胸痛的危险分类高危胸痛:指估计迅速危急及病人一辈子命的胸痛12高危胸痛识别 持续性胸痛伴呼吸困难,出冷汗,胸部重压感,放射至上腹、咽、肩背部,复发性胸痛神志差 R R 2424次/分,严重呼吸困难HRHR40 40 次/分或100100次/分,肢端发冷,颈静脉怒张ECG ECG:STST段抬高或压低,严重心律失常SatOSatO2 290%90%高危胸痛识别持续性胸痛伴呼吸困难,出冷汗,胸部重压感,放射13急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛:急性冠脉综合征 (UAP、AMI)高危非心源性疼痛:主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急性心包压塞 食管破裂急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛:14低危胸痛肺部疾病:大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病:胸膜炎、胸膜间皮瘤等纵隔病变:纵隔炎、纵隔气肿等心包疾病:心包炎等消化道疾病:反流性食管炎、胃或食道溃疡、胆囊炎等 颈或胸壁组织病变:带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝 织炎、肋骨损伤、颈椎病变等低危胸痛肺部疾病:大叶性肺炎、肺结核、肺癌等15胸痛诊断流程1 1、详细询问病史:性质、诱因、部位、放射、持续时 间、缓解方法、与既往异同、年龄、CADCAD危险 因素、其它病史2 2、体检:心肺 胸廓 上腹部为重点3 3、ECGECG4 4、怀疑心肌缺血:TnI/TnTTnI/TnT5 5、疑及其它疾病时选择辅助检查:胸片:疑ADAD、食管病、肺疾患、胸廓病、并存病 心脏超声:疑其它心脏病、肺栓塞、AMIAMI待定、ADAD 动脉血气 D-dimerD-dimer:疑PEPE胸痛诊断流程1、详细询问病史:性质、诱因、部位、放射、持续时16病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史病史年龄17胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位,部分尚有固定的放射区胸壁疾病多于固定部位,局部压痛带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分布,不越过中线,有明显的痛感 胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位,部分尚有固定的放18胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死:胸骨后或心前区,且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤:胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞:患侧剧烈胸痛 胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死:胸骨后或心前区,且放射到左肩19胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死:压榨样痛,伴压迫感或窒息感 主动脉夹层:侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤:胸部闷痛 肋间神经痛:阵发性的灼痛或刺痛肌痛:酸痛骨痛:酸痛或锥痛食管炎、膈疝:灼痛或灼热感胸痛的性质心绞痛或心肌梗死:压榨样痛,伴压迫感或窒息感20胸痛持续时间心绞痛:发作时间短暂,持续1-5min1-5min心肌梗死:疼痛持续时间长,且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞:疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血:疼痛为阵发性 胸痛持续时间心绞痛:发作时间短暂,持续1-5min21 影响胸痛的因素 心绞痛:诱发:用力或精神紧张时 缓解:含服硝酸甘油片 心肌梗死:含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症:运动时反而好转心包炎:咳嗽或深呼吸时加剧影响胸痛的因素心绞痛:22影响胸痛的因素胸膜炎:咳嗽或深呼吸时加剧自发性气胸:咳嗽或深呼吸时加剧胸壁疾病:局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病:吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病:转身时加剧影响胸痛的因素胸膜炎:咳嗽或深呼吸时加剧23胸痛的伴随症状 咳嗽和咯血:呼吸道疾病所致 吞咽困难:食管、纵隔疾病所致有特定体位缓解:心包炎:坐位及前倾位食管裂孔疝:立位血流动力学异常:低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛(心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸)胸痛的伴随症状咳嗽和咯血:呼吸道疾病所致24既往史有无类似胸痛发作史其他系统病史既往史有无类似胸痛发作史25胸壁疾病之胸痛特点临床特征:胸痛常固定于病变所在的部位,且此处有明显压痛 胸廓活动时胸痛加剧 胸壁疾病之胸痛特点临床特征:26呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征:疼痛持续 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁局部无压痛,部位较局限,但可沿神经分布向肩背或上腹部传导 多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状 常伴原发病的症状和体征 胸部体检与X X 线检查常可发现病变 呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征:27食道病变之胸痛特点可导致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 食管裂孔疝 食管憩室 食管癌 食管痉挛 贲门失弛缓症 食管破裂食道病变之胸痛特点可导致胸痛的食管疾病28胸部线胸部线片可在床旁快速进行,对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸、胸腔积液、心包积液均有特别高的特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象 胸部线胸部线片可在床旁快速进行,对急诊胸痛病人应常规进行29超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况:主动脉夹层、心脏压塞等急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的30 ACSACS之AMIAMI(1 1)临床表现先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病心电图改变STEMISTEMI:病理性Q Q波:坏死区;STST段抬高:损伤区;T T波倒置:缺血区NSTEMINSTEMI:普遍导联STST段压低0 0、1mV1mV,aVRaVR导联STST段抬高,对称性T T波倒置;仅有T T波倒置ACS之AMI(1)临床表现31 急性下壁心梗合并右束支阻滞急性前壁心梗合并右束支阻滞 ACSACS之AMIAMI(2 2)急性下壁心梗合并右束支阻滞急性前壁心梗合并右束支阻滞32ACSACS之AMIAMI(3 3)、aVF、V4-V6 ST段压低 ST段无压低,V1-V4 T波倒置 ACS之AMI(3)、aVF、ST段无压低,V1-V433ACSACS之AMIAMI(4 4)心肌酶肌红蛋白:2h2h升高,12h12h高峰,1-2d1-2d正常cTnIcTnI:3-4h3-4h升高,12-24h12-24h高峰,7-10d7-10d正常cTnTcTnT:3-4h3-4h升高,24-48h24-48h高峰,10-14d10-14d正常CK-MBCK-MB:4h4h升高,16-24h16-24h高峰,3-4d3-4d正常超声心动图心肌核素扫描ACS之AMI(4)心肌酶34ACSACS之AMIAMI(5 5)不典型心绞痛胸外疼痛、胃肠道症状意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑乏力、眩晕、晕厥心悸、心衰、休克、心律失常脑梗死、肢体动脉栓塞无症状脐以上部位痛均要常规行心电图检查ACS之AMI(5)不典型心绞痛35ACSACS之AMIAMI(6 6)胸痛症状持续、怀疑急性心梗,但心电图为非诊断性,应每隔5-10min5-10min重复检查1818导联心电图急性下壁心梗应马上加做右胸导联,因为V V4R4R导联STST段抬高约半数在起病10h10h后消失,易导致右心梗漏诊ACS之AMI(6)胸痛症状持续、怀疑急性心梗,但心电图为非36ACSACS之AMIAMI(7 7)心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中,部分病人的胸痛症状断断续续,不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高危胸痛的警惕性,放病人回家,应留院观察 部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不明显,一定要细心、慎重,以免漏诊ACS之AMI(7)心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中,部37肺栓塞(1 1)体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死;常见诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。肺栓塞(1)体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺38肺栓塞(2 2)临床表现:从无症状到突然死亡 常见症状:呼吸困难和疼痛,发生率80%;胸膜性疼痛:邻近胸膜纤维素炎症;膈胸膜受累 可向肩或腹部放射;胸骨后疼痛似心肌梗死;慢性肺梗塞:可有咯血、焦虑,估计为疼痛或低氧血症所致;晕厥:常是肺梗塞的征兆！肺栓塞(2)临床表现:从无症状到突然死亡39肺栓塞(3 3)1 1、呼吸系统体征:呼吸增快;紫绀;肺部湿啰音或哮鸣音;肺野偶可闻肺血管杂音;胸膜摩擦音或胸腔积液体征;2 2、循环系统体征:心动过速;血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动;P2P2亢进或分裂;三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现;3 3、发热:约40%40%患者低-中等度发热,少数早期高热。肺栓塞(3)1、呼吸系统体征:40肺栓塞诊断(4-14-1)病史:长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉炎、在用避孕药 临床特点:起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯 血、HRHR、RRRR、紫绀、晕厥、休克辅助检查:血气、D-dimerD-dimer、胸片、心电图特别检查:通气/灌注扫描、肺动脉造影、肺CTPACTPA 、MRMR 肺栓塞诊断(4-1)病史:长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉41 肺栓塞诊断(4-24-2)心电图呈S SQ QT T图形,电轴右偏,可见肺型P P波及右束支传导阻滞图形;X X线楔状阴影;动脉血气:低氧血症和低碳酸血症,D-DimerD-Dimer500g/L500g/L;多排强化CTCT可确诊！D-Dimer D-Dimer 对急诊排除肺栓塞有帮助,短期2 2次测定均低500g/L500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞;500g/L500g/L不能确诊肺栓塞,其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-DimerD-Dimer也升高。肺栓塞诊断(4-2)心电图呈SQT图形,电轴右偏,可42 肺血栓栓塞症SIQIIITIII:I导联深大S波,III导联病理性Q波及倒置T波肺血栓栓塞症SIQIIITIII:I导联深大S波,III导43 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症44主动脉夹层(1 1)概念:指各种原因造成主动脉壁内膜破裂,主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴扩展,形成主动脉壁的两层分离状态。中动脉中层囊样退行性变促发因素:高血压、动脉粥样硬化和增龄 死亡率高主动脉夹层(1)概念:指各种原因造成主动脉壁内膜破裂,主动脉45 主动脉夹层中动脉中层囊样退行性变促发因素:高血压、动脉粥样硬化和增龄 症状:复杂、多样主动脉夹层中动脉中层囊样退行性变46 主动脉夹层各种压迫症状主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞脑、脊髓神经系统症状,喉返神经(声嘶)破入胸、腹腔、气管、支气管、食道肠系膜动脉引起急腹症肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压髂动脉引起下肢缺血、坏死主动脉夹层各种压迫症状47有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层:疼痛:胸痛、背痛、腹痛,突发、剧烈、持续,部位提示裂口晕厥、休克、虚脱灌注不足(CNSCNS、肠系膜、心肌、肢体缺血)血压变化(增高、降低、两侧不对称)主动脉夹层(2 2)有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层:主动脉夹层(2)48主动脉夹层(3 3)注意 发病的突然性 早期症状和体征的波动性(包括神经症状)疼痛的持续性和移行性重视 病史和认真查体早期识别关键 特别是周围血管的检查 包括腹部听诊 放宽 影像学检查胸片 ECG-ECG-常规 CTA TEECTA TEE需放宽主动脉夹层(3)注意发病的突然性49 胸片情况胸片情况50主动脉夹层诊断(4 4)X X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG UCG CTCT、核磁(MRI)MRI)主动脉造影诊断的准确率9595主动脉夹层诊断(4)X线见上纵隔或主动脉影增宽51 主动脉夹层 型 型 a型 b型主动脉夹层型型52 主动脉夹层X X线胸部平片超声心动图螺旋CTCT、CTACTA、MRAMRADSADSA主动脉夹层X线胸部平片53特别提醒 出汗-ACS-ACS！憋气PEorACSPEorACS 剧痛ADDADD 双侧测压 心脏听诊特别提醒5455自发性气胸 胸痛特点:胸痛突然发生;胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处,有时向同侧肩、背或上腹部放射;疼痛随深呼吸而加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困难,严重者可发绀和休克,但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊 55自发性气胸胸痛特点:胸痛突然发生;胸痛位于患侧腋下、锁 气 胸分类:闭合性、交通性、张力性症状:胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍体征:气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动及语颤减弱、叩诊过清音或鼓音,心、肝浊音界减小,呼吸音减弱甚至消失气胸分类:闭合性、交通性、张力性56 气 胸单侧气胸 液气胸 双侧气胸气胸单侧气胸57纵隔气肿 病因:多并发于自发性气胸,也可由外伤等原因导致 症状:纵隔气肿较严重时可引起胸痛,疼痛常位于胸骨后区,并放射至背、颈、肩以及臂等处;剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速 体征:颈部及前胸部可出现皮下气肿 纵隔气肿病因:多并发于自发性气胸,58病因 急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、代谢疾病、物理因素邻近器官疾病症状纤维蛋白性心包炎心前区尖锐疼痛,放射至颈部、左肩臂、左肩胛、上腹部,与呼吸有关心包摩擦音 急性心包炎病因急性心包炎59症状渗出性心包炎呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏力、烦躁心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压减小、奇脉、大循环淤血心脏压塞 心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升Beck三联征:低血压、心音低弱、颈静脉怒张 急性心包炎症状急性心包炎60检查胸部X X线心电图超声心动图MRIMRI心包穿刺 急性心包炎检查急性心包炎61 急性心包炎急性心包炎62 主动脉窦动脉瘤先天性,少数真菌、梅毒所致多发右冠状动脉窦,向右心室穿破穿破时“三联征”颈静脉搏动动脉脉搏减弱连续性杂音主动脉窦动脉瘤先天性,少数真菌、梅毒所致63 主动脉窦动脉瘤中年以下患者,胸痛突发,压迫、窒息感,并呼吸困难心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭心前区震颤,胸骨左缘第3 3、4 4肋间-级以上收缩期与舒张期杂音主动脉瓣关闭不全的周围血管征X X线肺血流增多,心脏扩大,“,“二尖瓣”型心主动脉窦动脉瘤中年以下患者,胸痛突发,压迫、窒息感,并呼吸64钝性损伤锐器伤火器伤剧烈呕吐致自发性食管破裂 食管破裂病因钝性损伤食管破裂病因65早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气促及呼吸困难等食管损伤后症状与损伤部位有关:颈段:主要为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑;胸段:主要为胸骨后或上胸部剧痛;食管穿孔进入胸膜腔时,可引起液气胸,患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状;腹段:可出现上腹部腹膜炎症状食管破裂症状早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气66(1)(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史;(2)(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并发热、气促及呼吸困难,颈部可扪及皮下气肿等;(3)(3)食管破裂穿孔后症状;(4)(4)外周血白细胞计数增高;(5)X(5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气;(6)(6)食管碘油造影时可确定破裂部位;(7)(7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体),口服美蓝后胸穿出蓝色液体 食管破裂诊断要点(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史;食管破67 胸痛诊疗过程 病人反应社区医生救护中心医院绿色通道救护车4 4、救护车:快速到达、快识别、快处理、快转送5 5、医院绿色通道:畅通1 1、病人反应:马上就诊？在家等待？2 2、社区医生(全科医生):快速识别、诊断和紧急救治,呼叫“120120”转运高危病人3 3、救护中心:快速反应、快速调遣能力,对高危胸痛病人实施优先救治快通道胸痛诊疗过程病人反应社区医生救护中心医院救护车4、救护68冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用是老年患者一项重要的基本检查;对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准;对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值;对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影,对差不多明确的冠心病患者也应作冠脉造影。冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用是老年患者一项重要的基69感谢您的聆听！感谢您的聆听！70