高危急性胸痛的早期识别课件

高危急性胸痛的早期识别1高危急性胸痛的早期识别1概概述述胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。2概述2胸痛的特点 胸痛病人多，约占年急诊量的胸痛病人多，约占年急诊量的5 5 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾一些严重疾一些严重疾一些严重疾病疼痛可能很轻病疼痛可能很轻病疼痛可能很轻病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点3胸痛的特点胸痛病人多，约占年急诊量的53胸痛的常见原因胸痛的常见原因4胸痛的常见原因4胸胸痛痛分分类类 发发病病情情况况：急急性性胸胸痛痛、慢慢性性胸胸痛痛 危危险险程程度度：致致命命性性胸胸痛痛、非非致致命命性性胸胸痛痛5胸痛分类发病情况：5致命性胸痛的鉴别诊断致命性胸痛的鉴别诊断6致命性胸痛的鉴别诊断6胸痛患者的诊疗程序7胸痛患者的诊疗程序7胸胸痛痛就就诊诊0监护监护个性化治疗个性化治疗15分钟内分钟内评估评估1小时内小时内危险分层危险分层溶栓溶栓PCICCU处理处理静脉通路静脉通路病史体征病史体征全导全导ECG动脉血氧动脉血氧心肌酶谱心肌酶谱胸片检查胸片检查其他化验其他化验心电监护心电监护急性心肌梗死急性心肌梗死进行性心肌缺血进行性心肌缺血高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病可能有其他疾病无危险性无危险性高危高危低中危低中危继续继续评价评价选择合适选择合适诊断治疗诊断治疗出院出院8胸痛就诊0监护15分钟内1小时内溶栓PCI处理静脉通路病史体诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断 下下面面介介绍绍临临床床中中几几种种常常见见、多多发发且且危危及及生生命命的的有有胸胸痛痛症症状状的的疾疾病病的的诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断。9诊断及鉴别诊断下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）10急性冠脉综合征（ACS）10A AC CS S概概述述 急急性性冠冠脉脉综综合合征征(A AC CS S)是是一一组组由由急急性性心心肌肌缺缺血血引引起起的的临临床床综综合合征征,包包括括急急性性心心肌肌梗梗死死(A AMMI I)及及不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛(U UA A),其其中中A AMMI I又又分分为为S ST T段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死(S ST TE EMMI I)及及非非S ST T段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死(N NS ST TE EMMI I)。11ACS概述急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的ACS危险因素 男性，年龄男性，年龄4040岁岁 绝经期后的妇女绝经期后的妇女 高血压高血压 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 生活方式生活方式 躯干部肥胖躯干部肥胖 家族史家族史12ACS危险因素男性，年龄40岁12缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？是否为非缺血性胸痛？PEPE：S S3 3、S S4 4及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP:CP:10%AMI10%AMI，21%UAP21%UAP，69%Non-ACS69%Non-ACS 部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦这个部位梗死，就会因缺血缺氧这个部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。13缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素13 至少两个导联至少两个导联STST段上移大于段上移大于0.2mv0.2mv胸前导联或大于胸前导联或大于0.1mv0.1mv肢体导联肢体导联的心动周期。的心动周期。特异性高特异性高 两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低 1mm1mm，特异性高特异性高 R R波主导的导联波主导的导联T T波倒置波倒置 1 1mmmm，特异性稍差特异性稍差 前胸导联前胸导联T T波深倒置提示波深倒置提示LADLAD近端狭窄近端狭窄 非特异性非特异性ST-TST-T改变（改变（1500mg(500mgL)L)；PaOPaO2 2下降。下降。二、二、X X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者性肺纹理减少等小的梗塞者x x光片完全正常。可合光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病）见肺源性心脏病）26辅助检查一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgL)；2心心电电图图表表现现 急性肺栓塞的典型心电图改变：急性肺栓塞的典型心电图改变：QRSQRS电轴右偏肺型电轴右偏肺型P P波，波，SISI，QIIITIIIQIIITIII型型(即即I I 导联导联s s波加深，波加深，IIIIII导联有小导联有小Q Q波和波和T T波倒置波倒置)。但典型改变阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多但典型改变阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后于发病后524524小时内出现，数天至小时内出现，数天至3 3周后恢复。动态观察有助周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。于对本病的诊断。27心电图表现急性肺栓塞的典型心电图改变：27肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG（SQT）28肺动脉栓塞-ECG（SQT）28确诊方法 肺通气肺通气-灌注扫描灌注扫描 胸部胸部CT扫描扫描 肺动脉造影肺动脉造影29确诊方法 肺通气-灌注扫描29检检查查手手段段 四四、超超声声心心动动图图：可可见见心心室室增增大大，了了解解肺肺动动脉脉主主干干及及其其左左右右分分支支有有无无阻阻塞塞；五五、快快速速螺螺旋旋C CT T或或超超高高速速C CT T增增强强扫扫描描：可可显显示示段段以以上上的的大大血血管管栓栓塞塞的的情情况况；六六、核核磁磁共共振振(MMR Rl l)：可可显显示示肺肺动动脉脉或或左左右右分分支支的的血血管管栓栓塞塞。30检查手段四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右确确诊诊手手段段 放放射射性性核核素素肺肺通通气气灌灌注注(V VQQ)扫扫描描：目目前前 常常用用的的无无创创性性诊诊断断P PE E的的首首选选方方法法。典典型型的的改改 变变是是肺肺通通气气扫扫描描正正常常，而而灌灌注注呈呈典典型型缺缺损损(按按 叶叶段段分分布布的的V VQQ不不匹匹配配)。对对亚亚段段以以上上的的病病变变 的的阳阳性性率率9 95 5。V VQQ显显像像的的表表现现可可分分为为 (1 1)高高度度可可疑疑肺肺栓栓塞塞：肺肺通通气气扫扫描描正正常常。而而 灌灌注注呈呈典典型型缺缺损损(V VQQ不不匹匹配配)；(2 2)可可疑疑肺肺栓栓塞塞：通通气气和和灌灌注注均均缺缺损损，可可能能是是肺肺实实质质性性疾疾病病或或是是肺肺栓栓塞塞，诊诊断断意意义义不不大大。（3 3）基基本本排排除除肺肺栓栓塞塞：灌灌注注显显像像正正常常31确诊手段放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 31确确诊诊手手段段 肺肺动动脉脉造造影影(C CP PA A)：C CP PA A是是目目前前诊诊断断P PE E最最可可靠靠 的的方方法法，可可以以确确定定阻阻塞塞的的部部位位及及范范围围程程度度。有有一一定定创创伤伤性性。1 1、临临床床症症状状高高度度可可疑疑P PE E，肺肺通通气气，灌灌注注扫扫 描描不不能能确确诊诊。又又不不能能排排除除P PE E者者；2 2、准准备备做做肺肺栓栓子子摘摘除除或或下下腔腔静静脉脉手手术术者者。九九、下下肢肢深深静静脉脉检检查查：1 1、血血管管超超声声多多普普勒勒检检查查 2 2、放放射射性性核核素素静静脉脉造造影影可可发发现现下下肢肢血血栓栓形形成成。32确诊手段肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠3高高危危人人群群 1 1 重重大大手手术术后后。（搭搭桥桥）2 2 下下肢肢和和盆盆创创伤伤或或手手术术后后。（骨骨折折、）3 3 深深静静脉脉栓栓塞塞史史或或深深静静脉脉炎炎。（原原发发、置置管管）4 4 下下肢肢静静脉脉回回流流障障碍碍(如如严严重重静静脉脉曲曲张张)。5 5 长长期期卧卧床床不不起起。6 6 妊妊娠娠和和产产后后。7 7 其其它它：6 60 0岁岁、肥肥胖胖、血血液液高高凝凝状状态态，肿肿 瘤瘤 、口口服服避避孕孕药药物物等等。33高危人群 1 重大手术后。（搭桥）33可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程34可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程34可疑高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程35可疑高危肺动脉栓塞诊断流程35主动脉夹层36主动脉夹层36主主动动脉脉夹夹层层概概述述 主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤系系指指由由各各种种原原因因造造成成的的主主动动脉脉壁壁内内膜膜破破裂裂并并在在内内膜膜与与中中、外外层层之之间间，由由于于血血液液流流体体力力学学的的压压力力沿沿此此层层面面纵纵行行剥剥离离而而形形成成的的壁壁内内血血肿肿。37主动脉夹层概述主动脉夹层动脉瘤系指由各种原因造成的主动脉壁内DEBAKEY分分型型 D De eB Ba ak ke ey y 等等 (1 19 95 55 5 年年)根根据据解解剖剖、病病理理及及主主动动脉脉造造影影主主要要是是内内膜膜撕撕裂裂的的部部位位将将其其分分为为 3 3 型型。型型：内内膜膜撕撕裂裂位位于于升升主主动动脉脉而而剥剥离离血血肿肿扩扩展展至至主主动动脉脉弓弓和和胸胸降降主主动动脉脉，甚甚至至可可达达骼骼总总动动脉脉，也也包包括括少少数数内内膜膜破破裂裂在在左左弓弓下下方方而而逆逆行行剥剥离离至至升升主主动动脉脉者者。型型：内内膜膜撕撕裂裂同同型型而而剥剥离离血血肿肿只只限限于于升升主主动动脉脉和和弓弓部部者者。型型：内内膜膜撕撕裂裂位位于于主主动动脉脉峡峡部部，左左锁锁骨骨下下动动脉脉远远侧侧者者，以以后后又又将将型型分分为为 a a 和和b b 型型。a a 型型即即内内膜膜剥剥离离只只限限降降主主动动脉脉而而止止于于膈膈上上者者；b b 型型则则为为内内膜膜剥剥离离越越过过膈膈肌肌裂裂孔孔而而侵侵及及腹腹主主动动脉脉者者 。38DeBakey分型 DeBakey 等(1955 年)根据主动脉夹层39主动脉夹层39易患因素 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 难以控制的高血压难以控制的高血压 主动脉缩窄主动脉缩窄 主动脉狭窄主动脉狭窄 马凡氏综合征马凡氏综合征40易患因素动脉粥样硬化40临床特点 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。由于可以发生卒中、由于可以发生卒中、AMIAMI、肢体缺血、充血性心力衰肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。竭等继发性疾病可掩盖原发病情。如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。虑有主动脉夹层的可能性。患者休克表现但血压升高，尤应注意。患者休克表现但血压升高，尤应注意。41临床特点疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。41 胸片：纵膈增宽胸片：纵膈增宽 对比增强对比增强CTCT扫描扫描检查方法检查方法42 胸片：纵膈增宽检查方法42检查方法 核磁共振核磁共振 动脉造影动脉造影43检查方法 核磁共振43急性心包炎44急性心包炎44临床特点 疼痛性质疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。：刺痛，锐痛，严重，持续。疼痛部位疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。疼痛特点疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。存在存在心包摩擦音心包摩擦音提示诊断，但缺乏不能排除。提示诊断，但缺乏不能排除。心电图、心电图、心脏彩超心脏彩超有助于诊断。有助于诊断。45临床特点疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。45心电图表现：心电图表现：约约60%80%病例有心电图改变。多数于胸痛病例有心电图改变。多数于胸痛后数小时或几日内出现。可呈现后数小时或几日内出现。可呈现PR段压低，反映心房受损伤主要段压低，反映心房受损伤主要为为ST段抬高、段抬高、T波改变。波改变。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或或STII、STIII抬高。可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为抬高。可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或或STII、STIII抬高。抬高。ST段抬高可持续数周，随后恢复到正常。段抬高可持续数周，随后恢复到正常。ST-T改变可分为四个阶段：第改变可分为四个阶段：第1阶段阶段ST段升高伴段升高伴T波直立；第波直立；第2阶段阶段ST段回到基线；段回到基线；T波变低平；第波变低平；第3阶段多导联发生阶段多导联发生T波倒置，可持波倒置，可持续续23个月；第个月；第4阶段阶段ST-T恢复正常。但一些病例呈现慢性持续性恢复正常。但一些病例呈现慢性持续性ST-T改变，因心包无明显电活动，改变，因心包无明显电活动，ST-T改变是心外膜下改变是心外膜下心肌心肌受累受累的表现。的表现。QRS波群一般无变化，不出现波群一般无变化，不出现Q波。但由于波。但由于心包积液心包积液可出可出现现QRS波群波群低电压低电压。46心电图表现：约60%80%病例有心电图改变。多数于胸痛后心电图表现47心电图表现47气 胸48气 胸48临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDSAIDS病人。病人。疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。如如发发展展成成张张力力性性气气胸胸则则出出现现严严重重呼呼吸吸困困难难，颈颈静静脉脉怒怒张张，气气管管移移位位，低血压。低血压。听诊：一侧呼吸音降低。听诊：一侧呼吸音降低。49临床特点可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。49诊 断 可引起可引起STST改变及改变及T T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。波倒置，易误诊为缺血性心脏病。确诊确诊：胸片。：胸片。张力性气胸张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。免挪动患者。50诊 断可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。50