肺部感染性疾病课件

肺部感染性疾病肺部感染性疾病1 1 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 肺部感染性疾病1 肺部感染性疾病肺部感染性疾病肺部感染性疾病2 2内容提要内容提要肺炎总论肺炎总论肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎其他常见肺炎临床特点其他常见肺炎临床特点各型肺炎治疗原则各型肺炎治疗原则肺脓肿（自学）肺脓肿（自学）支气管扩张（自学）支气管扩张（自学）肺部感染性疾病2内容提要肺部感染性疾病肺部感染性疾病3 3肺炎肺炎(Pneumonitis)(Pneumonitis)总论总论肺部感染性疾病3肺炎(Pneumonitis)总论肺部感染性疾病肺部感染性疾病4 4 概述概述定义：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及定义：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因以感染肺间质等在内的肺实质炎症。病因以感染为主，亦可见于理化因素、免疫损伤、过为主，亦可见于理化因素、免疫损伤、过敏及药物性肺炎。敏及药物性肺炎。广义的肺炎广义的肺炎:Pneumonitis 感染性肺炎：感染性肺炎：Pneumonia肺部感染性疾病4 概述肺部感染性疾病肺部感染性疾病5 52.2.流行病学：流行病学：-感染性肺炎感染性肺炎pneumonia2004年上海老年人年上海老年人CAP 的年发病率估计约为的年发病率估计约为 3.67%，为死亡原因第五位。为死亡原因第五位。美国老年人美国老年人CAP 年发病率约年发病率约5%10%,死死 因排位由第因排位由第6 位升至第位升至第4位。位。在美国肺炎年诊治费用支出约在美国肺炎年诊治费用支出约230 亿美元。亿美元。肺部感染性疾病52.流行病学：肺部感染性疾病肺部感染性疾病6 6按肺炎发病环境分类按肺炎发病环境分类:1.1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community-acquired pneumonia,CAP)Community-acquired pneumonia,CAP)是指入院前获得的肺炎，或入院后在平均潜伏期是指入院前获得的肺炎，或入院后在平均潜伏期 内发病的肺炎。内发病的肺炎。2.2.医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (Hospital Acquired PneumoniaHospital Acquired Pneumonia，HAP)HAP)是指入院是指入院48h48h后发生的肺炎，且入院时并未处于后发生的肺炎，且入院时并未处于 该种感染的潜伏期。该种感染的潜伏期。肺部感染性疾病6按肺炎发病环境分类:CAP与HAP的主要区别 CAP HAP1）既往多健康 均为其他疾病住院患者2）平均年龄小 老年相对多见3）临床肺炎症状典型 不典型4）致病菌以肺炎链球菌 G-杆菌耐药菌多见 非典型病原体为主 甚至为真菌感染5）治疗以大环内酯类、3、4代头孢、加酶抑制剂B内 抗球菌B内酰胺、酰胺及呼吸喹诺酮为主。必 及呼吸喹诺酮为主 要时应用碳青霉烯类6）预后良好 预后差CAP与HAP的主要区别 CAP 肺部感染性疾病肺部感染性疾病8 8肺炎的解剖学分类：肺炎的解剖学分类：大叶性大叶性 指整个肺叶或肺段的浸润性实变。指整个肺叶或肺段的浸润性实变。小叶性小叶性 指终末细支气管及远端肺泡炎性指终末细支气管及远端肺泡炎性 实变，呈双肺下野小片状分布实变，呈双肺下野小片状分布,又称又称 支气管肺炎。支气管肺炎。间质性间质性 炎症以间质为主，有肺泡壁细胞炎症以间质为主，有肺泡壁细胞 增生，间质水肿。增生，间质水肿。肺部感染性疾病8肺炎的解剖学分类：肺部感染性疾病肺部感染性疾病9 9欧洲社区获得性肺炎病原学调查欧洲社区获得性肺炎病原学调查*Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:Suppl.36,20-27肺部感染性疾病9欧洲社区获得性肺炎病原学调查*WoodheaSong JH et al.Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.CAP in Asia:Etiologic DistributionAtypical infection 25%Song JH et al.Int J Antimicro肺部感染性疾病肺部感染性疾病1111251251例中国成人例中国成人CAPCAP的细菌学调查的细菌学调查全国性多中心调查，全国性多中心调查，2003年年11月月30日日 2004年年5月月31日日%病例数病例数细细 菌菌12.3531流感嗜血杆菌10.3626肺炎链球菌56.6142未检出致病菌19.5624其他致病菌1.594铜绿假单胞菌4.3811金黄色葡萄球菌5.1813肺炎克雷伯杆菌100251合计1：其中：其中8例无细菌学检查资料例无细菌学检查资料肺部感染性疾病11251例中国成人CAP的细菌学调查全国性多肺部感染性疾病肺部感染性疾病1212肺炎的诊断要点：肺炎的诊断要点：不同程度的全身炎症反应或不同程度的全身炎症反应或感染中毒症状感染中毒症状呼吸道感染症状：呼吸道感染症状：咳嗽、咳痰、气短等咳嗽、咳痰、气短等胸部肺炎胸部肺炎影像学影像学（必须有！）（必须有！）感染性血象与骨髓象（常有）感染性血象与骨髓象（常有）病原学检测阳性（可以有，低于病原学检测阳性（可以有，低于50%50%）组织学证据（特殊感染非常重要）组织学证据（特殊感染非常重要）必要时的治疗反应（特别鉴别必要时的治疗反应（特别鉴别TBTB）肺部感染性疾病12肺炎的诊断要点：肺部感染性疾病肺部感染性疾病1313肺炎相关鉴别诊断肺炎相关鉴别诊断肺结核肺结核(浸润型浸润型)肺癌（阻塞性肺炎）肺癌（阻塞性肺炎）肺脓肿（急性）肺脓肿（急性）肺栓塞（肺梗塞）肺栓塞（肺梗塞）其他肺浸润性肺病（肺水肿、肺不张、及其他肺浸润性肺病（肺水肿、肺不张、及肺间质性疾病）肺间质性疾病）肺部感染性疾病13肺炎相关鉴别诊断肺部感染性疾病肺部感染性疾病1414重症肺炎的诊断标准：重症肺炎的诊断标准：-呼衰呼衰/循环衰竭循环衰竭/肾衰肾衰 1）呼吸频率30次/分 氧合指数（PaO2/FiO2）250 甚至需要机械通气治疗 2）收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 甚至感染性休克 3）急性肾功能衰竭（没有慢性肾衰的情况下，4小时尿量80ml或者血肌酐2mg/dl）4）两个或多个肺叶受累，48小时内胸片渗出面积 增长50%肺部感染性疾病14重症肺炎的诊断标准：1515肺部感染性疾病肺部感染性疾病病原学诊断病原学诊断 临床临床+下述六条之一下述六条之一 1.1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；2.2.2.2.痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数101010106 6 6 6cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml；3.3.3.3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；4.4.4.4.经纤维支气管镜或经纤维支气管镜或经纤维支气管镜或经纤维支气管镜或人工气道吸引人工气道吸引人工气道吸引人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数采集的下呼吸道分泌物病原菌数采集的下呼吸道分泌物病原菌数采集的下呼吸道分泌物病原菌数 101010106 6 6 6cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml；经；经；经；经BALBALBALBAL分离分离分离分离到病原菌数到病原菌数到病原菌数到病原菌数101010104 4 4 4cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml；或；或；或；或经防污染标本经防污染标本经防污染标本经防污染标本 刷刷刷刷(PSB)(PSB)(PSB)(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)(PBAL)(PBAL)(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分采集的下呼吸道分泌物分采集的下呼吸道分泌物分采集的下呼吸道分泌物分 离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必 须须须须101010103 3 3 3cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml；5.5.5.5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它 特殊病原体；特殊病原体；特殊病原体；特殊病原体；6.6.6.6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据15肺部感染性疾病病原学诊断 临床+下述六条之一肺部感染性疾病肺部感染性疾病1616 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal PneumoniaPneumococcal Pneumonia由肺炎链球菌引起，以突发寒战、高热、胸由肺炎链球菌引起，以突发寒战、高热、胸痛、咳嗽及咳铁锈色痰为特征，好发于男性痛、咳嗽及咳铁锈色痰为特征，好发于男性青壮年，典型者呈大叶性实变。青壮年，典型者呈大叶性实变。肺部感染性疾病16 肺炎球菌肺炎 肺部感染性疾病肺部感染性疾病1717肺炎球菌肺炎发病机理：肺炎球菌肺炎发病机理：某些某些诱因诱因（受寒、醉酒）使全身抵抗力下降（受寒、醉酒）使全身抵抗力下降或呼吸道抵抗力下降（上感）或呼吸道抵抗力下降（上感）,肺炎球菌繁殖肺炎球菌繁殖并向支气管、肺泡拨散，经并向支气管、肺泡拨散，经CohnCohn孔孔侵及全侵及全肺肺叶或肺段叶或肺段，在多糖性荚膜作用下，在多糖性荚膜作用下，引起引起肺泡肺泡渗出为主的炎症，无变性、坏死渗出为主的炎症，无变性、坏死。肺部感染性疾病17肺炎球菌肺炎发病机理：肺部感染性疾病肺部感染性疾病1818肺炎球菌肺炎临床症状：肺炎球菌肺炎临床症状：诱因诱因：淋雨、过度劳累、醉酒（呕吐）等：淋雨、过度劳累、醉酒（呕吐）等起病急骤，稽留高热伴寒战起病急骤，稽留高热伴寒战胸痛胸痛，可放射至肩、腹部，呼吸咳嗽加剧，可放射至肩、腹部，呼吸咳嗽加剧咳铁锈色痰咳铁锈色痰，亦可白粘痰；，亦可白粘痰；可以伴有明显呼吸困难可以伴有明显呼吸困难（与病变范围不一致）（与病变范围不一致）肺部感染性疾病18肺炎球菌肺炎临床症状：肺部感染性疾病肺部感染性疾病1919主要体征主要体征典型者呈大叶肺实变征典型者呈大叶肺实变征 急性病容，口周单纯疱疹急性病容，口周单纯疱疹 患侧肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音或实患侧肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音或实 音，呼吸音减弱及支气管呼吸音，咳出部分音，呼吸音减弱及支气管呼吸音，咳出部分 痰液后可有细小水泡音，胸膜摩擦音痰液后可有细小水泡音，胸膜摩擦音。肺部感染性疾病19主要体征典型者呈大叶肺实变征肺部感染性疾病肺部感染性疾病2020实验室检查实验室检查1.1.WBC WBC 升高升高 （一般不超过（一般不超过3 3万万/mm/mm3 3）中性）中性 WBC 80%WBC 80%以上，常有核左移、以上，常有核左移、中毒颗粒中毒颗粒1.1.病原学检查：病原学检查：痰涂片痰涂片G G+阳性菌、带荚膜阳性菌、带荚膜，培养，培养24-4824-48小小时可确定病原体。同时进行药敏实验。血时可确定病原体。同时进行药敏实验。血培养阳性率为培养阳性率为5-15%5-15%。肺部感染性疾病20实验室检查肺部感染性疾病肺部感染性疾病2121胸部胸部X-ray:X-ray:早期肺充血征象早期肺充血征象肺纹理增强肺纹理增强实变期：先呈肺段分布的淡薄阴影，再呈均实变期：先呈肺段分布的淡薄阴影，再呈均匀一致的密度增高的肺实变阴影匀一致的密度增高的肺实变阴影,呈肺段或呈肺段或叶性分布。叶性分布。实变阴影内呈现支气管充气征，吸收消散过实变阴影内呈现支气管充气征，吸收消散过程中可呈现假性肺空洞程中可呈现假性肺空洞 肺部感染性疾病21胸部X-ray:肺部感染性疾病肺部感染性疾病2222右肺中叶外侧段肺炎肺部感染性疾病22右肺中叶外侧段肺炎肺部感染性疾病肺部感染性疾病2323右肺中叶外侧段肺炎(右侧位)肺部感染性疾病23右肺中叶外侧段肺炎(右侧位)肺部感染性疾病肺部感染性疾病2424右肺下叶肺炎肺部感染性疾病24右肺下叶肺炎肺部感染性疾病肺部感染性疾病2525右肺下叶肺炎(右侧位)肺部感染性疾病25右肺下叶肺炎(右侧位)肺部感染性疾病肺部感染性疾病2626肺炎链球菌肺炎诊断：肺炎链球菌肺炎诊断：1.1.诱因诱因2.2.典型症状体征典型症状体征3.3.X-ray X-ray 肺叶肺叶/肺段性实变肺段性实变4.4.痰中痰中G G+双球菌双球菌肺部感染性疾病26肺炎链球菌肺炎诊断：肺部感染性疾病肺部感染性疾病2727鉴别诊断：与鉴别诊断：与肺炎球菌性肺炎的区别肺炎球菌性肺炎的区别 1 1、干酪性肺炎干酪性肺炎特点：特点：先有低热先有低热 痰中鲜血丝，继咳出干酪样坏死物质痰中鲜血丝，继咳出干酪样坏死物质 痰中痰中TBTB菌阳性菌阳性 X-rayX-ray多见于肺尖或锁骨上下区密度不均多见于肺尖或锁骨上下区密度不均 匀，可伴空洞且向对侧下叶播散，吸收消匀，可伴空洞且向对侧下叶播散，吸收消 散慢。散慢。肺部感染性疾病27鉴别诊断：与肺炎球菌性肺炎的区别干酪性肺结核支气管路播散干酪性肺结核支气管路播散肺部感染性疾病肺部感染性疾病2929 2 2、金黄色葡萄球菌性肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎 Staphylococcus pneumoniaStaphylococcus pneumonia 婴幼儿或老年人婴幼儿或老年人 好发于呼吸道感染或金葡菌败血症者好发于呼吸道感染或金葡菌败血症者 弛张热型弛张热型 易并发肺脓肿、易并发肺脓肿、脓胸、气胸脓胸、气胸 X-ray X-ray 可见空洞可见空洞、肺大泡或蜂窝状改变肺大泡或蜂窝状改变 肺部感染性疾病29 2、金黄色葡萄球菌性肺炎肺部感染性疾病肺部感染性疾病3030金葡球菌肺炎（住院第一天）肺部感染性疾病30金葡球菌肺炎（住院第一天）肺部感染性疾病肺部感染性疾病3131金葡球菌肺炎(2天后)气胸气胸肺部感染性疾病31金葡球菌肺炎(2天后)气胸肺部感染性疾病肺部感染性疾病3232血源性肺脓肿肺部感染性疾病32血源性肺脓肿血源性金黄色葡萄球菌性肺炎血源性金黄色葡萄球菌性肺炎肺部感染性疾病肺部感染性疾病34343 3、肺炎克雷白杆菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎 Klebsiella PneumoniaKlebsiella Pneumonia见于老年人及各原因免疫功能低下者见于老年人及各原因免疫功能低下者痰呈棕红色胶冻样痰呈棕红色胶冻样 ，早期易出现衰竭，早期易出现衰竭 多见于右肺上叶、叶间隙下坠、多见于右肺上叶、叶间隙下坠、脓肿形成脓肿形成肺部感染性疾病343、肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎-实变型肺炎克雷伯杆菌性肺炎-实变型肺部感染性疾病肺部感染性疾病36364 4、支气管肺癌伴阻塞性肺炎特点：、支气管肺癌伴阻塞性肺炎特点：无明显中毒症状无明显中毒症状 刺激性咳嗽或反复痰中带血刺激性咳嗽或反复痰中带血 抗生素治疗吸收缓慢抗生素治疗吸收缓慢 X-ray X-ray 典型者呈典型者呈“S S”征征 痰脱落细胞学阳性痰脱落细胞学阳性 纤支镜可见肿瘤纤支镜可见肿瘤肺部感染性疾病364、支气管肺癌伴阻塞性肺炎特点：肺部感染性疾病肺部感染性疾病3737右肺中叶阻塞性肺炎CT纵隔窗支气管充气征肺部感染性疾病37右肺中叶阻塞性肺炎CT纵隔窗支气管充气征铜绿假单胞菌性肺炎铜绿假单胞菌性肺炎嗜肺军团菌性肺炎嗜肺军团菌性肺炎肺炎分层治疗与抗菌药物选择肺炎分层治疗与抗菌药物选择 -2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南推荐指南推荐CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用或单用呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病*或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007肺炎分层治疗与抗菌药物选择 -2007年I肺部感染性疾病肺部感染性疾病4141一、肺炎球菌肺炎治疗一、肺炎球菌肺炎治疗1.1.抗生素治疗抗生素治疗 首选青霉素首选青霉素G 80G 80万单位万单位 tidtid，肌注，或，肌注，或400400 万，万，BidBid静点。静点。或林可霉素或林可霉素 2g/D2g/D或克林美或克林美0.9g,Bid0.9g,Bid静点；静点；亦可选用先锋霉素亦可选用先锋霉素 2-4g Bid 2-4g Bid 静点，疗静点，疗 程程5-75-7天天肺部感染性疾病41一、肺炎球菌肺炎治疗肺部感染性疾病肺部感染性疾病4242肺炎球菌肺炎治疗（二）肺炎球菌肺炎治疗（二）2.2.支持治疗支持治疗 卧床休息卧床休息 多饮水多饮水,必要时静脉补液必要时静脉补液 易消化易消化,半流食半流食肺部感染性疾病42肺炎球菌肺炎治疗（二）肺部感染性疾病肺部感染性疾病4343肺炎球菌肺炎治疗（三）肺炎球菌肺炎治疗（三）3.3.对症治疗对症治疗高热高热 冰袋、冰帽、冰毯结合酒精浴药物冰袋、冰帽、冰毯结合酒精浴药物气促、紫绀者鼻导管吸氧气促、紫绀者鼻导管吸氧胸痛剧烈者可用可待因口服胸痛剧烈者可用可待因口服烦躁、谵妄者烦躁、谵妄者10%10%水合氯醛口服或灌肠水合氯醛口服或灌肠腹胀者腹部热敷、肛管排气等腹胀者腹部热敷、肛管排气等肺部感染性疾病43肺炎球菌肺炎治疗（三）肺部感染性疾病肺部感染性疾病4545二、葡萄球菌肺炎抗生素治疗特点二、葡萄球菌肺炎抗生素治疗特点MSSA：半合成青霉素半合成青霉素，如新青，如新青；亦可用；亦可用一一 代头孢菌素与氨基糖甙类联合代头孢菌素与氨基糖甙类联合，-先锋先锋+丁胺卡钠（丁胺卡钠（阿米卡星）阿米卡星）耐甲氧西林金葡球菌耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)MRSA)肺炎者应用肺炎者应用 -万古霉素万古霉素 1-2g/d1-2g/d，或替考拉宁，或替考拉宁，或利奈唑胺或利奈唑胺肺部感染性疾病45二、葡萄球菌肺炎抗生素治疗特点肺部感染性疾病肺部感染性疾病4646三、肺炎支原体肺炎（一）三、肺炎支原体肺炎（一）Mycoplasmal PneumoniaMycoplasmal Pneumonia1.1.占各种肺炎占各种肺炎10-30%10-30%2.2.好发于秋冬季节好发于秋冬季节,经呼吸道传播经呼吸道传播3.3.发病与菌体致敏有关发病与菌体致敏有关4.4.临床上起病缓慢临床上起病缓慢,剧烈刺激性咳嗽且迁延剧烈刺激性咳嗽且迁延 难愈是其临床特征难愈是其临床特征肺部感染性疾病46三、肺炎支原体肺炎（一）肺部感染性疾病肺部感染性疾病4747肺炎支原体肺炎（二）肺炎支原体肺炎（二）5.X-ray5.X-ray肺内多种形态浸润影肺内多种形态浸润影,呈阶段性分布呈阶段性分布,以双肺下野为多以双肺下野为多3-43-4周消散周消散6.WBC6.WBC正常或稍高正常或稍高,2,2周后周后2/32/3冷凝集试验阳性冷凝集试验阳性,血清抗原、抗体检测辅助诊断血清抗原、抗体检测辅助诊断7.7.治疗仍以红霉素、阿奇霉素首选。青霉素治疗仍以红霉素、阿奇霉素首选。青霉素G G、头孢霉素对支原体无效。高耐药地区呼吸喹头孢霉素对支原体无效。高耐药地区呼吸喹诺酮类首选。诺酮类首选。肺部感染性疾病47肺炎支原体肺炎（二）肺部感染性疾病肺部感染性疾病4848四、病毒性肺炎四、病毒性肺炎1.1.常见病毒常见病毒:腺病毒、流感病毒、呼吸道腺病毒、流感病毒、呼吸道 合胞病毒、水痘、带状疱疹、单纯疱疹、合胞病毒、水痘、带状疱疹、单纯疱疹、鼻病毒及巨细胞病毒及鼻病毒及巨细胞病毒及SARSSARS病毒等。病毒等。2.2.常为常为间质性肺炎或多发淡薄斑片影间质性肺炎或多发淡薄斑片影3.3.好发冬春流行季节好发冬春流行季节,局部症状轻局部症状轻,全身重。全身重。4.4.治疗治疗:利巴韦林利巴韦林(广谱广谱),),阿昔洛韦阿昔洛韦(疱疹疱疹/水痘水痘),),阿糖腺甘阿糖腺甘(广谱广谱)；甲乙型流感选奥司他韦；甲乙型流感选奥司他韦肺部感染性疾病48四、病毒性肺炎2013.2.252013.2.28男，男，87岁（上海首例死亡人岁（上海首例死亡人H7N9禽流感患者）禽流感患者）主诉：主诉：“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1周，发热周，发热3天天”入院。入院。入院日期入院日期2013-2-26，死亡日期，死亡日期2013-3-42013.2.252013.2.28男，87岁（上海首例死亡2013.2.262013.2.26肺部感染性疾病肺部感染性疾病5151阿姆斯特丹郊区风车之都阿姆斯特丹郊区风车之都 2011.9月月肺部感染性疾病51阿姆斯特丹郊区风车之都 2011.9月肺部感染性疾病肺部感染性疾病5252HAP病原菌分布（病原菌分布（304例例,311株菌）株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)-北京协和等14家教学医院肺部感染性疾病52HAP病原菌分布（304例,311株菌）耐药细菌是耐药细菌是21世纪世纪临床医学的巨大挑战临床医学的巨大挑战耐药细菌是21世纪临床医学的巨大挑战中国是全球耐药最严重的国家之一中国是全球耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药最严重的国家之一，也是细菌耐药率增长最快的国家。某些耐药菌年增长率达22%！大陆抗菌药物不规范使用严重！75%的季节性流感患者使用了抗菌药物。LANCET 2009 VOL373中国是全球耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药最严重的国家2006至至2011分离率前十位的细菌分离率前十位的细菌2006至2011分离率前十位的细菌 鲍曼不动杆菌耐药率鲍曼不动杆菌耐药率-2012中国微生物检测 鲍曼不动杆菌耐药率-2012中国微生物检测铜绿假单胞菌耐药率铜绿假单胞菌耐药率-2012中国微生物检测铜绿假单胞菌耐药率-2012中国微生物检测肺部感染性疾病肺部感染性疾病5858一、肺炎克雷白杆菌肺炎抗生素治疗一、肺炎克雷白杆菌肺炎抗生素治疗：首选首选第二、三代头孢第二、三代头孢联合氨基糖类抗生素，联合氨基糖类抗生素，如头孢派酮或头孢他啶与阿米卡星联合。如头孢派酮或头孢他啶与阿米卡星联合。也可选半合成青霉素与阿米卡星联合，含氟也可选半合成青霉素与阿米卡星联合，含氟喹诺酮类亦有效。喹诺酮类亦有效。对对ESBL+菌应首选碳靑霉烯类抗菌素菌应首选碳靑霉烯类抗菌素。肺部感染性疾病58一、肺炎克雷白杆菌肺炎抗生素治疗：肺部感染性疾病肺部感染性疾病5959二、绿脓杆菌性肺炎的有效抗菌治疗二、绿脓杆菌性肺炎的有效抗菌治疗 HAP/HCAPHAP/HCAP绿脓杆菌性肺炎是老年人最难治的肺炎绿脓杆菌性肺炎是老年人最难治的肺炎,死亡死亡率达率达80%,80%,为为ICUICU患者主要死亡原因患者主要死亡原因.治疗有效药物为治疗有效药物为:-:-内酰胺类内酰胺类,氨基糖甙类及氨基糖甙类及含氟喹诺酮类含氟喹诺酮类.如泰能如泰能,头孢他啶头孢他啶(复达欣复达欣)头孢头孢哌酮钠哌酮钠,哌拉西林钠哌拉西林钠;阿米卡星阿米卡星,妥布霉素及环妥布霉素及环丙沙星等。丙沙星等。肺部感染性疾病59二、绿脓杆菌性肺炎的有效抗菌治疗肺部感染性疾病肺部感染性疾病6060起始经验治疗晚发型或具有多耐药病原菌危险因起始经验治疗晚发型或具有多耐药病原菌危险因起始经验治疗晚发型或具有多耐药病原菌危险因起始经验治疗晚发型或具有多耐药病原菌危险因素的素的素的素的HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP和和和和HCAPHCAPHCAPHCAP患者和所有重症感染患者患者和所有重症感染患者患者和所有重症感染患者患者和所有重症感染患者 20052005年年ATS-HAP/VAP/HCAPATS-HAP/VAP/HCAP治疗指南要点治疗指南要点 肺部感染性疾病60起始经验治疗晚发型或具有多耐药病原菌危险因肺部感染性疾病肺部感染性疾病6161三、军团菌肺炎（一）三、军团菌肺炎（一）LegionariesLegionariesdiseasedisease1.1.由嗜肺军团菌引起由嗜肺军团菌引起2.2.经供水系统、空调、雾化吸入引起，偶有经供水系统、空调、雾化吸入引起，偶有 小流行（费城退伍军人会）小流行（费城退伍军人会）3.3.年老体弱年老体弱,有基础疾病者易患有基础疾病者易患4.4.呈化脓性支气管炎呈化脓性支气管炎,大叶性炎症伴小脓肿大叶性炎症伴小脓肿 形成形成,与其他菌混合感染成难治性肺炎与其他菌混合感染成难治性肺炎肺部感染性疾病61三、军团菌肺炎（一）肺部感染性疾病肺部感染性疾病6262军团菌肺炎（二）军团菌肺炎（二）5.5.临床特点临床特点:亚急性起病，除畏寒发热外，肌亚急性起病，除畏寒发热外，肌 痛明显；可有胸痛、腹痛、腹泻及神经症痛明显；可有胸痛、腹痛、腹泻及神经症 状，如焦虑、迟钝或谵妄状，如焦虑、迟钝或谵妄6.X-ray6.X-ray呈多样性改变呈多样性改变,如实变、空洞、肺脓如实变、空洞、肺脓 肿，吸收慢，多在肿，吸收慢，多在1-21-2月月7.PCR7.PCR方法为主诊断军团菌肺炎方法为主诊断军团菌肺炎8.8.治疗以大环内酯类、氧氟沙星类或利福平治疗以大环内酯类、氧氟沙星类或利福平 或或呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类，疗程，疗程2-32-3周周肺部感染性疾病62军团菌肺炎（二）肺部感染性疾病肺部感染性疾病6363真菌性肺炎真菌性肺炎1.1.常见真菌常见真菌:念珠菌、曲霉菌念珠菌、曲霉菌、奴卡菌、隐球、奴卡菌、隐球 菌、荚膜组织胞浆菌与放线菌。菌、荚膜组织胞浆菌与放线菌。2.2.病理上呈过敏性或化脓性炎症病理上呈过敏性或化脓性炎症,或肉芽肿或肉芽肿3.X-ray3.X-ray无特异性无特异性(大大/小叶小叶,浸润浸润/结节结节/肿块肿块)4.4.常继发于长期大量广谱抗菌素常继发于长期大量广谱抗菌素/糖皮素糖皮素/免免 疫抑制剂应用后。或与留置导管有关疫抑制剂应用后。或与留置导管有关肺部感染性疾病63真菌性肺炎肺部感染性疾病肺部感染性疾病6464酵母Yeasts霉菌Moulds念珠隐球曲菌接合菌临床常见致病真菌及形态肺部感染性疾病64酵母Yeasts霉菌Moulds念珠隐球曲肺部感染性疾病肺部感染性疾病6565一、肺念珠菌病一、肺念珠菌病 CandidiasisCandidiasis1.1.支气管炎型支气管炎型:稠厚糊状痰稠厚糊状痰,憋喘气短明显憋喘气短明显,2.2.肺炎型肺炎型:白色泡膜痰或胶冻状白色泡膜痰或胶冻状,有酵臭味有酵臭味,可咳血可咳血3.3.诊断诊断:连续连续3次以上痰培养发现念珠菌次以上痰培养发现念珠菌,涂片涂片 见见大量菌丝大量菌丝或动物接种证明其致病力或动物接种证明其致病力.肺部感染性疾病65一、肺念珠菌病 Candidiasis肺部感染性疾病肺部感染性疾病6666二、肺曲菌病二、肺曲菌病 Pulmonary AspergillosisPulmonary Aspergillosis1.1.主要由烟曲菌引起主要由烟曲菌引起,内毒素致病内毒素致病2.2.有四种临床类型有四种临床类型 包括包括:支气管肺炎型支气管肺炎型 变态反应型曲菌病变态反应型曲菌病(哮喘样哮喘样)曲菌球曲菌球(反复咯血反复咯血)继发性肺曲菌病继发性肺曲菌病(肺肉芽肿与化脓肺肉芽肿与化脓)肺部感染性疾病66二、肺曲菌病 肺部感染性疾病肺部感染性疾病6767肺曲菌病治疗（二）肺曲菌病治疗（二）选用两性霉素选用两性霉素B B、伏立康唑、伊曲康唑或、伏立康唑、伊曲康唑或卡泊芬净等，疗程卡泊芬净等，疗程1-31-3月月肾功能不良者及高龄患者应避免两性肾功能不良者及高龄患者应避免两性B,B,可可选用两性霉素选用两性霉素B B脂质体或上述其他药物。脂质体或上述其他药物。肺部感染性疾病67肺曲菌病治疗（二）肺部感染性疾病68制霉菌素两性霉素B(1958)灰黄霉素5-FC咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑 L-AmB ABCD ABLC特比萘芬粪壳菌素伏立康唑泊沙康唑XMP卡泊芬净米卡芬净雷夫康唑阿尼芬净药物数量肺曲霉菌感染治疗肺曲霉菌感染治疗-抗真菌药物与治疗指南肺部感染性疾病68制霉菌素两性霉素B(1958)灰黄霉素5肺部感染性疾病肺部感染性疾病6969 典型曲霉菌肺炎的典型曲霉菌肺炎的 影像学特点影像学特点肺部感染性疾病69 典型曲霉菌肺炎的肺部感染性疾病肺部感染性疾病7070A round consolidation(arrow)in left upper lober was shown by chest X ray(真菌真菌)团块状阴影团块状阴影肺部感染性疾病70A round consolidation肺部感染性疾病肺部感染性疾病71716 68 8-y ye ea ar r-o ol ld d mma an n w wi it th h c ch hr ro on ni ic c b br ro on nc ch hi it ti is s a an nd d r re ec cu ur rr re en nt t e ep pi is so od de es s o of f mmi il ld d h he emmo op pt ty ys si is s.(真真菌菌性性)rounded area of consolidation with associated cavitation in left upper lobe肺部感染性疾病7168-year-old man with 肺部感染性疾病肺部感染性疾病727254-year-old man with chronic bronchitis 54-year-old man with chronic bronchitis and recurrent episodes of hemoptysisand recurrent episodes of hemoptysispresence of bilateral,multiple,ill-defined nodules of various sizes.Cavitation with presence of air air crescentcrescent,not seen on conventional radiography,was easily shown by CT.肺部感染性疾病7254-year-old man with 肺部感染性疾病肺部感染性疾病7373总总 结结1、肺炎分为CAP 与HAP（及HCAP）2、主要致病原为细菌，其次病毒、真菌3、指南：按照既往病史、严重程度界定治 疗环境（门诊、住院或ICU）4、重症肺炎指发生一个以上重要器官衰竭5、影像学与细菌学是重要诊疗依据，特别 是真菌性肺炎。肺部感染性疾病73总 结1、肺炎分为CAP 与HAP（及肺部感染性疾病肺部感染性疾病7474 宁静致远宁静致远 厚德载物厚德载物 上善如水上善如水旧金山金门大桥旧金山金门大桥肺部感染性疾病74 宁静致远 厚德载物 上善如水旧金