髓母细胞瘤课件

髓母细胞瘤髓母细胞瘤1主要内容l诊断和治疗的原则l放射治疗技术主要内容2女，4岁，无诱因头痛3月，加剧伴恶心，呕吐 1月，1周前出现走路不稳。MRI 检查如图所示，外院已行开颅手术。女，4岁，无诱因头痛3月，加剧伴恶心，呕吐 1月，1周前出3问题l 本病例临床特点l MRI 的特点l 明确诊断后的后续处理及依据问题l 本病例临床特点4临 床 特 点l 儿童常见的颅内肿瘤之一l 小儿颅内肿瘤的20-30%l 占整个后颅窝肿瘤的40%l 高发年龄为510岁，l 20%左右发生在2岁以下l 男性略多于女性发病l CSF 播散率 30%-35%临 床 特 点5临 床 特 点典型的临床表现l 肿瘤占住后颅窝，堵塞第四脑室或中脑导水管引起的颅内压增高相关的症状：头疼，恶心，呕吐，视物模糊l 压迫小脑所致的平衡功能障碍：走路不稳，共济失调等。临 床 特 点6诊 断l 临床表现+影像学检查临床诊断手术病理证实l 影像学特点：部位：后颅窝/第四脑室占位病变MRI：边界清楚，呈均一或不均一信号，增强明显。CT：高密度病变，提示肿瘤血供丰富，l 根据病史及以上特点可考虑临床诊断诊 断l 临床表现+影像学检查临床诊断手术病理证实l 影7病 理 特 点A 经典型：细胞含有小圆形细胞核，呈片状排列B 结缔组织型：细胞呈结节性分布，常有胶原纤维包绕C 大细胞型：多核细胞，核仁显著，富含胞浆病 理 特 点8组织学来源原始神经外胚叶肿瘤（PNETs)幕上室管膜母细胞瘤神经母细胞瘤幕下髓母细胞瘤组织学来源幕上幕下9分 期 Changs 1969l T1：肿瘤小于3cm,局限于小脑蚓部或第四脑室顶部,很少累及小脑半球。l T2：肿瘤大于3cm,累及一个相邻的结构，或部分进入第四脑室。l T3a：肿瘤累及两个相邻的结构，或完全占据第四脑室并扩展至中脑导水管，第四脑室正中孔，Luschka孔，有脑水肿。l T3b：肿瘤起源于第四脑室底部并完全占据第四脑室。l T4：肿瘤经中脑导水管侵入第三脑室、中脑或向下侵及上颈髓。分 期 Changs 1969l T1：肿瘤小于3cm10M分期M0：无蛛网膜下腔和血源性转移。M1：脑脊液内有肿瘤细胞。M2：大脑组织内、小脑蛛网膜下腔、第三或第四脑室内有大结节种植。M3：脊髓蛛网膜下腔有大结节种植。M4：中枢神经系统外转移。M分期11髓母细胞瘤课件12治 疗 原 则治 疗 原 则13问 题l 影响预后的因素l 手术在治疗中的作用l 放疗在术后治疗中的作用l 化疗在术后治疗中的作用l 放化疗结合的进展和原则问 题l 影响预后的因素l 手术在治疗中的作用l 放疗在术14治 疗依据：患儿的临床分期和风险分期选择：手术、放疗、化疗的合理结合预期：提高肿瘤治愈率降低正常组织的损伤减少对生长发育、智力的影响治 疗依据：患儿的临床分期和风险分期15手 术l目的尽可能切除肿瘤；获得病理诊断解决颅高压带来的相关症状（解除对CSF的机械梗阻，V-P Shunt）l疗效单纯手术治疗不能根治髓母细胞瘤Cushing，1930 年，61例，只有1例存活3年Cushing H；Acta Pathol Microbiol Scand，1930,1:1-86手 术l目的l疗效16手术在综合治疗中的作用手术切除的程度对预后有明显的影响l 肿瘤全切（外科医师肉眼判断+术后影像学检查证实没有肿瘤残存）、肿瘤近全切（大于90%的肿瘤切除和术后影像检查肿瘤残存最大面积1.5cm2）l 比肿瘤次全切除（切除51-90%）、部分切除（切除11-50%）、活检术（切除1.5cm2，并有可能再次切除，应尽可能二次手术减瘤，以降低肿瘤负荷，改善临床分期l 术后瘤床的显微残存并不影响预后，因此扩展到脑干背面的病变，不必竭力清扫，以免损伤脑干背面的颅神经。手术后处理19手术后处理l 术中或术后10-15天脑脊液细胞学检查l 术前多数病例存在颅高压，腰穿检查风险较大。l 术后短期内脑脊液血细胞成分较多，影响脑脊液病理细胞学检查的准确性手术后处理20髓母细胞瘤课件21风险评估及其对术后治疗原则的指导意义风险评估及其对22风 险 评估风 险 评估23低危组的术后治疗原则l 术后放疗是必需治疗手段l 照射范围全脑全脊髓预防+后颅窝推量CSI:30-36Gy PF:50-55Gyl 与化疗联合：降低全中枢剂量 36Gy23.4Gy后颅窝剂量不能降低！低危组的术后治疗原则降低全中枢剂量 36Gy23.4Gy后24影响放疗疗效的因素l 剂量是影响生存率和局部控制率的主要因素之一l 后颅窝而言，照射剂量一般不能减少，对于年龄小于3岁的可给予45Gy,年龄在3岁以上的，不管是否接受化疗，都应该接受50Gy-55Gy的照射剂量影响放疗疗效的因素25影响放疗疗效的因素182例，肿瘤完全切除率54%，42%患者接受化疗中位 PF剂量55Gy,放疗与手术间隔45天影响预后的因素：单因素:PF 剂量(P=0.002),age 5 years(P=0.006),手术切除程度(P=0.043)多因素：PF 剂量(P=0.004)手术切除程度(P=0.045)RT与手术间隔时间(P=0.049)（2篇）Back,M.Australas Radiol，2005，49（4）：298-303影响放疗疗效的因素中位 PF剂量55Gy,放疗与手术间隔26CSI 剂量降低试验(低危组)CSI 剂量降低试验(低危组)27CSI 剂量降低试验前瞻性随机临床研究(126例),DFSCSI36Gy23.4GyP71%53%0.005（2yr）67%52%0.080（8yr）PF 54Gy1975年开始，1979年中期分析时有统计学差异，中止该研究Deutsch Pediatr Neurosur,1996;24:167-176ThomasJCO,2000,18(16):3004-11CSI 剂量降低试验36Gy23.4GyP71%53%28低危组R+C 降低CS 剂量l 65 case,3-10 yr,低危组患者l RT:PF 55.8Gy,CS 23.4Gy/13fl 化疗：VCR during RT lomustine,VCR,DDP adjuvantl 结果:PFS 86%+/-4%at 3 yr79%+/-7%at 5 years.Packer,JCO,1999,17(7):2127-36低危组R+C 降低CS 剂量l 65 case,3-1029l 失败模式：14例 失败原发灶2例原发灶+远转9例非原发灶3例l 耐受性50%的患者需要调整顺铂剂量Packer,JCO,1999,17(7):2127-36l 失败模式：2例原发灶+远转9例非原发灶 3例l 耐受性30低危组C+R 降低CS 剂量l 136 case,3-18 yr,低危组患者l 术后先化疗：2周期“8 in d1”+2周期VP-16/卡铂l“8 in d1”环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、羟基尿、甲基卞肼、阿糖胞苷、甲基强的松龙、环磷酰胺l RT:PF 55Gy,CS 25Gy，手术后90天开始l 结果：5yr OS73.8%+/-7.6%RFS 64.8%+/-8.1%Oyharcabal-Bourden，JCO,2005,23(21):4726-34低危组C+R 降低CS 剂量l 136 case,3-31低危组C+R 降低CS 剂量l 86case,3-21 yr,低危组患者l 手术后28天开始放疗，RT CSI 23.4GyPF 36Gy(3DCRT),瘤床+2cm 55.8Gyl 化疗 放疗后6周开始 方案：大剂量 CTX+DDP+VCR+外周血或骨髓干细胞移植Merchant，IJROBP,2008,70(3):782-787低危组C+R 降低CS 剂量l 86case,3-232低危组C+R 降低CS 剂量l 大剂量化疗CTX(4,000 mg/m2/周期),DDP(75 mg/m2/周期VCR(1.5-mg/m2 doses/周期两次)l 结果：5yr EFS 83.0%5.3%后颅窝失败率 4.9%2.4%Merchant，IJROBP,2008,70(3):782-787低危组C+R 降低CS 剂量l 大剂量化疗l 结果：533后颅窝剂量与局控Tarbell Cancer,1991,68(7):1600-4后颅窝剂量与局控34大脑免照？l CartonCSPFspinalCranial病例数39181局部复发 18(50%)16(88.8%)Carton,Mayo Clin Proc 1990,65:1077-1086大脑免照？l CartonCSPFspinalCran35l Bouffet 等的研究想证明S+R+C能否减少中枢神经系统受照射的范围，所有的病例都接受 S+R+C治疗l RT:PF+spinal cord,16例l 6年DFS 18%，l 13例失败,其中9例（69.2%）在大脑l Bouffet 等的研究想证明S+R+C能否减少中枢神经36MB:RT时间-剂量关系A 30-YEAR REVIEW53例RT durationPF control 5yr45 days68%p=0.01RFS5yr45 days43%p=0.004Del Charco,IJROBP 1998,42(1):147-152MB:RT时间-剂量关系A 30-YEAR REVIEW37结 论l 放射治疗是髓母细胞瘤治疗中不可缺少的手段之一，失败的主要原因是放射治疗的剂量和照射范围不够所造成的l 全脑全脊髓照射是必需的l 术后R+C 减少全中枢照射剂量成为标准治疗模式l 尽量缩短放疗和手术的间隔和避免延长放疗治疗时间结 论l 放射治疗是髓母细胞瘤治疗中不可缺少的手段之一，失38低龄,M0,C+R 降低CS 剂量，降到多少合适？低龄,M0,C+R 降低CS 剂量，降到多少合适？39Jakacki,et al.A pilot study ofpreirradiation chemotherapy and 1800cGy craninalspinal irradiation in young childern with medulloblastomaIJROBP,2004,60(2):531536Jakacki,et al.A pilot stud40结 论全中枢照射1800cGy 不能有效的控制原发部位以外的复发结 论41髓母细胞瘤课件42高危组的术后治疗原则l 术后放疗+化疗强调化疗在高危组患者治疗中的作用l 3岁以下儿童：化疗作为单一辅助治疗，可以推迟放射治疗的时间，减少对生长和发育的影响高危组的术后治疗原则43提高生存率l 放疗：为标准剂量放疗l CCG:The Childrens Cancer Group(Evans AE)提高生存率443岁以下儿童 作为单一辅助治疗，或用以推迟放射治疗的应用3岁以下儿童 作为单一辅助治疗，或用以推迟放射治疗的应用455岁以下儿童 SFOP prospectivetrial in youngR1 术后影像学检查有残存Grill,Lancet Oncol 2005,6(8):573-805岁以下儿童 SFOP prospectivetrial46髓母细胞瘤课件47大于3岁高危组SFOP studyl 3-18岁l 高危因素：可测量的术后残存病灶；幕上或脊髓转移；脑脊液播散l 病人分组：R1 只有残存病灶M1:positive CSF(不管是否有残存)M2/M3 in the case of metastaticVerlooy,et al.European J Cancer,2006，42:3004-3014大于3岁高危组SFOP studyR1 只有残存病灶M48治 疗 方 案（C+R+C）化疗：术后化疗：手术后7天开始化疗两周期 8in1+2周期 VP-16 100 mg/m2/d+卡铂160 mg/m2/d d1-5.巩固化疗：放疗结束后30天，两周期 8in1与 2周期 VP-16 100mg/m2/d+卡铂 200mg/m2/d d1-3 交替Verlooy,et al.European J Cancer,2006，42:3004-3014治 疗 方 案（C+R+C）化疗：mg/m2/d+卡铂 2049治 疗 方 案（C+R+C）放疗：后颅窝：54Gy全脊髓 36Gy (CSF+)全脑30Gy (幕上有转移)幕上病灶加量到 54Gy脊髓病灶 L2 以下 加量10-14GyL2 以上 加量 4Gy术后残存孤立病灶，辅助化疗后达CR者，CSI 25.2GyVerlooy,et al.European J Cancer,2006，42:3004-3014治 疗 方 案（C+R+C）全脊髓 36Gy (CSF50病人特点Verlooy,et al.European J Cancer,2006，42:3004-3014病人特点51结果-放疗前化疗疗效Verlooy,et al.European J Cancer,2006，42:3004-3014结果-放疗前化疗疗效52结果-生存Verlooy,et al.European J Cancer,2006，42:3004-3014结果-生存Verlooy,et al.Europea53髓母细胞瘤课件54化疗在髓母细胞瘤治疗中的研究基础化疗在髓母细胞瘤治疗中的55问 题l髓母细胞瘤的发病年龄l放疗对生长发育的影响问 题l髓母细胞瘤的发病年龄56对生长的影响17例15 cm2 residual diseasemetastatic disease localised to neuraxisl RT:Rrisk-adapted CSI低危组 234 Gy高危组 360396 Gyl 化疗:4周期 CTXbased,大剂量化疗治疗方案低危组15 cm2 residual tumou67结 果与组织学的关系：5yr EFS:经典型 84%结缔组织型 77%大细胞型 53%结 果经典型 84%结缔组织型 77%大细胞型 53%68预后因素-风险分组预后因素-风险分组69结 果-EFS结 果-EFS70预后因素-Wnt预后因素-Wnt71预 后l 刘跃平,CAMS:1996-2001，64例，3年，5年OS分别为68.8%和57.8%;DFS 55.7%和51.4%l 手术方式和放射治疗的间隔显著影响DFS预 后72髓母细胞瘤课件73放射治疗放射治疗74l 术后放疗是治疗的一部分或全部l 靶区：整个中枢神经系统都是CTV,包括全脑脑膜全部脊髓的硬膜囊后颅窝：GTV,CSI 后推量l 术后放疗是治疗的一部分或全部包括全脑后颅窝：GTV,75常规放射治疗常规放射治疗76从失败模式看常规照射从失败模式看常规照射77失败原因一：前颅窝失败原因一：前颅窝78The cribriform plate in the anterior fossa is an important location because recurrences have been noted there,probably as a result of inappropriate concern for blocking the ocular lens out of the field.The most common site of failure is withinthe posterior fossa at the site of the primary tumor.Wara WM et al.Principle and practice of radiationoncology,3rd,Chapter 30,pp 777-828.The cribriform plate in the an79髓母细胞瘤课件80l 复发照片l 复发照片81前颅窝失败情况与原因Author筛板失败率理由Jereb8/52(15%）lower dose to CP1982Donnal5/29(17%)80%large eye block1992Miralbell47%of failuremarginal miss of CP1997Carrie25%of CP miss29/169(17%)miss CP1999Chojnacka4/158(2.5%)all the CP are shield,2004*11/17of supratentorial failure are marginal前颅窝失败情况与原因Author筛板失败率理由Jereb82全脑照射野前颅窝的涵盖度COVERAGE OF ANTERIOR FOSSA IN WHOLE-BRAIN IRRADIATIONGRIPP,S et al.Int.J.Radiat Oncol.Biol.Phys,2004,59(2):510-525全脑照射野前颅窝的涵盖度COVERAGE OF ANTERI83l Objection:the accuracy of identifying the Cribriform plate(CP)on the lateral radiographs.l Methods:5 radiation oncologist and 5radiologist,draw the CP on 30 human skull lateral radiographsl Objection:the accuracy of 84髓母细胞瘤课件85髓母细胞瘤课件86髓母细胞瘤课件87髓母细胞瘤课件88结 果误差例数比例2mm11639%2-5mm10234%5-10mm6120%10mm217%If the roof of the ethmoid cells formedprominent bony edge,mistaken CP is 37%结 果误差 例数比例2mm 116 39%2-5mm189髓母细胞瘤课件90结 论1.侧位平片不能够提供足够的信息来显示筛板的位置2.足够的影像学训练非常必要结 论1.侧位平片不能够提供足够的信91失败原因二 后颅窝失败原因二 后颅窝92髓母细胞瘤课件93常规照射野设计常规照射野设计94全中枢常规照射技术Bernier et al.Pediatr Blood Cancer,2004;42:447451全中枢常规照射技术95体 位l 体位及固定：患者取俯卧位，身下垫10cm厚的泡沫板，头枕船形枕，调整船形枕的前后垫块位置和角度，使患者的头处于下颌内收，后颈过伸位，模拟机下调整体位，使体中线呈直线，水平透视时，两侧外耳孔重叠，热塑膜固定。体 位96照射野设计-全脑照射野l 全脑照射野：l 两侧水平对穿野，下届在C4水平，上届开放致颅骨外3cm,l 为将来与脊髓野移动预留位置，l 右图为最后一次缩野后示意图照射野设计-全脑照射野97后颅窝照射野确定D点位置，C点为后床突，E点为枕骨粗隆，D点为CE连线的等分垂线与颅底和颅顶交点连线的中点上1cmCE连线的等分垂线与颅底和颅顶交点连线的中点也是小脑幕顶点的位置后颅窝照射野98全脊髓照射野全脊髓照射野99射野衔接l 全脑与全脊髓野的衔接l 脊髓野之间的衔接l 衔接方法：gap,移动窗，楔形挡块，楔形板，3-D计算射野衔接l 衔接方法：gap,移动窗，楔形挡块，楔形板100全脑与全脊髓野的衔接l 高位衔接 C2-3优点：减少由于深度不同造成的过量或欠量缺点：增加甲状腺，TMJ,咽、喉的剂量l 低位衔接 C5-6全脑与全脊髓野的衔接101髓母细胞瘤课件102放射治疗质量保证和质量控制l 法国SFOP-M7 研究，通过拍验证片来确定靶区的涵盖情况 全脑（前颅窝底，颞叶，后颅窝），脊髓轴l 与临床要求有大偏差的发生率 30%l 主要表现为靶区涵盖不全l50%的复发与靶区涵盖不全有关，1个部位涵盖不全 复发率17%，2个 28%，3个以上 67%Carrie C,Radiother Oncol 1992;24:7781.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:435439放射治疗质量保证和质量控制l50%的复发与靶区涵盖不全有关103放射治疗质量控制Radiotherapy in pediatric medulloblastoma:quality assessment of Pediatric oncology group trail 9031Miralbell,et al.IJROBP,2006 64(5)：1325-1330放射治疗质量控制Miralbell,et al.IJR104POG 9031的目的l To study the relative benefit of cisplatin and etoposide randomization of high-risk patients with medulloblastoma to preradiotherapy vs postradiotherapy treatmentl 本文的目的是检验放射治疗的质量对预后的影响POG 9031的目的105材料l 210例患者入组l 1990-1996 收治l 高危组患者l 照射野 推量区域 整个PFl 每一例患者的治疗体积和处方剂量偏差都重新评估材料106偏差的定义l 方法：后颅窝照射野投射到术前MRI像矢状位上，测量前后上下界与肿瘤的距离，来评价后颅窝推量照射技术的质量l 标准：合格：各边界与肿瘤的距离至少大于1.8cm,小偏差：各边界与肿瘤的距离在1.0-1.8cm之间大偏差：各边界与肿瘤的距离小于1.0cm偏差的定义合格：各边界与肿瘤的距离至少大于1.8cm,小107结 果结 果108偏差对预后的影响 NS偏差对预后的影响 NS109why?why?110解 释1高危组患者2偏差的定义1.0-1.8cm1.0 cm3三维适形治疗时，对CTV确定的指导意义，是否整个后颅窝都需要推量？解 释1 高危组患者2偏差的定义1.0-1.8cm3三维适111髓母细胞瘤课件112常规照射技术缺点l 由于与眼睛的关系，筛板区容易部分或全部漏照，或者处于低量区，导致复发l 后颅窝补量照射通常采用两侧对穿野，对内耳脑干等重要脏器功能造成损伤。l 下丘脑-垂体区，部分颞叶，甲状腺等都处在照射范围内，导致功能损害常规照射技术缺点113对 策1.筛板区另加一个电子线野补量15GyJereb et al,Cancer,1984,54:602-6042.3D-CRT and IMRT3.质子治疗对 策1.筛板区另加一个电子线野补量15GyJereb e1143D/IMRT适形放射治疗和质子治疗3D/IMRT适形放射治疗和质子治疗115目 的1提高靶区剂量涵盖度2降低功能脏器剂量（内耳，甲状腺）3 探讨后颅窝，瘤床照射范围和剂量4前提：根据风险分期，选择与化疗的联合应用目 的1 提高靶区剂量涵盖度2 降低功能脏器剂量（内耳，甲状1163D-CRT 替代常规PF照射野3D-CRT 替代常规PF照射野117CT-based 放疗计划和 体位固定P=0.04583例 OS79.7%58.3%Kocsis,Strahlenther Onkol,2003,179(12):854-9CT-based 放疗计划和 体位固定83例 OS79.7%118P=0.03683例RFS68.7%52.3%P=0.03683例RFS68.7%1193D-CRT 后颅窝剂量3D-CRT 后颅窝剂量1203D-CRT 内耳剂量3D-CRT 内耳剂量121后颅窝推量的范围后颅窝推量的范围122放射治疗质量控制Radiotherapy in pediatric medulloblastoma:quality assessment of Pediatric oncology group trail 9031Miralbell,et al.IJROBP,2006 64(5)：1325-1330放射治疗质量控制Miralbell,et al.IJR123材料l 210例患者入组l 1990-1996 收治l 高危组患者l 照射野 推量区域 整个PFl 每一例患者的治疗体积和处方剂量偏差都重新评估材料124偏差的定义l 方法：后颅窝照射野投射到术前MRI像矢状位上，测量前后上下界与肿瘤的距离，来评价后颅窝推量照射技术的质量l 标准：合格：各边界与肿瘤的距离至少大于1.8cm,小偏差：各边界与肿瘤的距离在1.0-1.8cm之间大偏差：各边界与肿瘤的距离小于1.0cm偏差的定义合格：各边界与肿瘤的距离至少大于1.8cm,小125偏差对预后的影响 NS偏差对预后的影响 NS126解 释1高危组患者2偏差的定义1.0-1.8cm1.0 cm3三维适形治疗时，对CTV确定的指导意义，是否整个后颅窝都需要推量？解 释1 高危组患者2偏差的定义1.0-1.8cm3三维适1273D-CRT在髓母细胞瘤治疗中的作用单位收治年代病例数放疗化疗DFS%OS%MSKCC1994-2002低风险27，高风险 5CSI 23.4-36Gy瘤 床 55.8-59.4 GyCTV=GTV+1-2cm PTV=CTV+0.5cmDDP+VC R+CCNU or Cyclo845yr855yrSJCRH1996-200273低风险CSI23.4Gy,PF 36Gy,瘤床 55.8 Gy CTV=GTV+1-2cm PTV=CTV+0.5cmDDP Cyclo VCR924yr M-SFOP1998-200148/55 低风险CSI 36Gy,100cGy/f bid 瘤床68Gy,100cGy/f bidNo81 3yr893yr3D-CRT在髓母细胞瘤治疗中的作用MSK1994-DDP+128后颅窝推量的范围后颅窝推量的范围129材料与方法l 小于19岁的低危组患者48例l 治疗CSI36Gy/36f100cGy/f Bid后颅窝 68Gy/68f100cGy/f Bidl 推量范围包括术后瘤床及参考术前包绕肿瘤的组织,外放1.5 cm的安全界，如果肿瘤与第四脑室有受侵，包括全部的第四脑室，同时包括延髓池（the cerebellomedullary cistern）材料与方法CSI 36Gy/36f100cGy/f Bi130结 果l 中位随访期 45.7 ml 3 yr OS 89%，PFS 81%l 前颅窝区无复发l 后颅窝推量体积外无复发结 果131Concurrent chemotherapy and reduced-dose cranial spinal irradiation followed by confromal posterior fossa tumr bed boost for average-risk medulloblastoma:efficacy and patterns of failureDouglas,IJROBP 2004,58(4):1161-1164Concurrent chemotherapy and re132治疗方案-放射治疗l剂量：CSI 23.4Gy/13f,1.8Gy/f瘤床 3-DCRT 32.4Gy/18fl靶区定义GTV:根据术前T1WI 增强相的靶体积并参考术后影像改变的情况作适当调整.如术腔塌陷，GTV相应缩小CTV:GTV+2cm外放，并根据周围解剖结构适当调整,后来调整为GTV+1.0cmPTV:CTV+0.5 cm治疗方案-放射治疗l剂量：CSI 23.4Gy/13f,133化疗方案l CSI：VCR 1.5 mg/m2 每周一次l 3DCRT:VCR:1.5 mg/m2,lomustine,cisplatin(75 mg/m2)x 8 周期（23例）或VCR(1.5 mg/m2),cisplatin(75 mg/m2),CTX(1000 mg/m2 (10例)化疗方案l CSI：CTX(1000 mg/m2 (1134结 果DFS结 果DFS135首次失败局部和后颅窝5年控制率94%首次失败1363DCRT治疗后的失败模式Radiotherapy and Oncology 84(2007)26333DCRT治疗后的失败模式1373DCRT治疗后的失败模式95例患者，治疗：S+C+RRT:3DCRT 剂量：按治疗原则5yr OS 73.3%DFS 65.8%失败：32/95 多灶21 孤立11失败与剂量的关系：原位复发多见，在95100%等剂量线内Radiotherapy and Oncology 84 (2007)26333DCRT治疗后的失败模式RT:3DCRT 剂量：138失败部位失败部位1393D计划与实测剂量的关系假体验正Hood et al.Correlation of 3D-planned and measured dosimetry of photon and electron craniospinal radiation in a pediatric anthropomorphic phantomRadiotherapy and Oncology 77(2005)1111163D计划与实测剂量的关系140髓母细胞瘤课件141髓母细胞瘤课件142髓母细胞瘤课件143结果l 3D-RTP显示的剂量分布与TLD实测的基本一致。l 但是，前颅窝实测的剂量明显低于3D-RTP显示的剂量，前颅窝低量可能仍然是一个潜在危险，3D-RTP系统不能很好预报该区域的剂量l 与X-ray 相比，电子线照射脊髓 能够减少正常组织的受量。但电子线的能量选择非常重要，必须使全脊髓在治疗深度内结果l 3D-RTP显示的剂量分布与TLD实测的基本一致。144调强放射治疗技术l 优势体现在对靶区涵盖度和正常组织的保护Parker，IJROBP，2007，69（1）：251-257调强放射治疗技术145调强放射治疗技术l 正常组织的保护Parker，IJROBP，2007，69（1）：251-257调强放射治疗技术146调强放射治疗技术l 对正常组织的保护Parker，IJROBP，2007，69（1）：251-257调强放射治疗技术147新技术-质子治疗新技术-质子治疗148对内耳的保护Clair,IJROBP,2004,58(3):727734对内耳的保护149DVHDVH150脊髓照射野X ray常规IMRTProton脊髓照射野151脊髓照射野3D-CRTelectrons;3D-CRTphotons;Protons.脊髓照射野3D-CRT152其他重要脏器的保护其他重要脏器的保护153全中枢常规照射技术Bernier et al.Pediatr Blood Cancer,2004;42:447451全中枢常规照射技术154仰卧位治疗技术l Parker,et al.Radiother and Oncol,2006,78:217222l South M,et al.IJROBP,2008,71(2):477483仰卧位治疗技术l South M,et al.IJRO155仰卧位照射技术l 优势：1.体位舒服2.容易接受3.方便麻醉l 目标人群小小孩仰卧位照射技术1.体位舒服2.容易接受3.方便麻醉156体位和固定1.头枕低密度板2.头颈肩面罩固定3.真空袋固定体位和固定1.头枕低密度板157CT模拟和射野设计CT模拟和射野设计158髓母细胞瘤课件159髓母细胞瘤课件160中枢系统外转移概述：髓母细胞瘤是最容易发生CNS外转移的脑肿瘤最常见的转移部位：骨，颈部淋巴结和骨髓 原发年龄越小，发生率越高中枢系统外转移概述：髓母细胞瘤是最容易发生CNS外转移的脑161中枢系统外转移 多发生在治疗后3年内 腹腔转移V-P Shunt 有关 Large cell/间变髓母容易出现转移l 有效的化疗药物VCR,adriamycin,DDP,VP16l 预后差，大多在发生后1年内死亡中枢系统外转移162中枢系统外转移-发生率中枢系统外转移-发生率163侧脑室-腹腔分流术目的：解除CSF机械性梗阻引起的脑水肿和颅高压不利:容易引起脑肿瘤的CNS外播散侧脑室-腹腔分流术不利:容易引起脑肿瘤的CNS外播散164侧脑室-腹腔分流术Rickert Neurosurgery 1998;42:1378-82ParkJ Neurosurg 1983;58:543-52.侧脑室-腹腔分流术ParkJ Neurosurg 1983165侧脑室-腹腔分流术A long-term ventricular drainage for patients with germ cell tumors or medulloblastoma-新型引流管Matsumoto J.et al.Surgical Neurology，2006，65：74 80侧脑室-腹腔分流术166引流示意图引流示意图167侧脑室-腹腔分流术EVD,external ventricular drainagePLTVD,percutaneous long-tunneled ventricular drainage侧脑室-腹腔分流术168髓母细胞瘤课件169成人髓母l 少见，占原发CNS肿瘤 3%l 发生部位多见于大脑半球l 25-40%结缔组织型（demoplastic ）MDM2低表达 和TP53突变少，生长慢，多表现为晚期复发；儿童 15%成人髓母170成人髓母预后因素IJROBP,2007,68,433-440成人髓母预后因素171成人髓母预后因素成人髓母预后因素172结 果中位随访期 7年，中位生存期 13年结 果173影响预后因素影响预后因素174复发模式l 复发率 74/254l 时间：中位：手术后2年l 部位：后颅窝 35例，单独后颅窝 25例孤立幕上复发 12例孤立脊髓复发 8例中枢神经系统外 9例脊髓合并中枢外 4例不详6例复发模式l 复发率 74/254l 时间：中位：手术后175结 论预后大致同儿童髓母，后颅窝剂量不能低于50Gy低危组患者可以考虑同步放化，并降低CSI 剂量辅助化疗作用不明确结 论176髓母细胞瘤课件177MB-分子生物学进展l 目前MB根据临床特点进行风险评估分组，选择风险适配的治疗方案l 5年生存率 低危组 80%-90%高危组 60%MB-分子生物学进展高危组 60%178MB-分子生物学进展缺点：l 治疗相关毒副作用高（the neurological effects of the tumour,S,RT,the additive effects of chemol MB相关的分子生物学有助于了解MB并且应用到诊断和分型，并指导治疗MB-分子生物学进展179遗传与分子生物学遗传与分子生物学180MB信号传导途径MB信号传导途径181Take it homeTake it home182髓母细胞瘤课件183重要的参考文献l Med Pediatr Oncol,2002,39(2):99-108l Curr Probl Cancer 2002;26:317-356l European Journal of Paediatric Neurology 2003;7:5366l Seminars in Onclolgy,2004:31:666-675l Critical Reviews in Oncology/Hematology，2004，50：121128lLancet Neurol2007;6:107385重要的参考文献lLancet Neurol2007;6:184谢谢！谢谢！185